ACTUALITÉS 2016
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PATHOLOGIE ORL
Dr Alexandre COUTTE
Radiothérapie – CHU Sud Amiens
CRONOR – 05/11/2016
Head & Neck Radiotherapy
IMRT
Chemotherapy
Fractionation
TEP & MRI
Induction CT
Biotherapy
Immunotherapy
SBRT
RT-CT
MACH-NC Metanalyse
 Mise à jour (+2574 patients)
 19246 patients / 100 études R
 Bénéfice en survie limité à la C...
INDUCTION (1) GORTEC 2007-02
RT-CT
HNSCC localement évolué inop
TPF  RT-Erbitux
Geoffrois, ASCO 2016, OS 6000
179
181
INDUCTION (2)
Va pour l’induction, et après ?
 Phase III, 519 TPF, 105 non randomisés…
 RT-CT (CDDP 100mg/m² x3) vs RT-C...
RT-CETUXIMAB (1) GORTEC 2007-01
 « petits » N (au contraire du 2007-02)
 Essai positif au prix d’une majoration des toxi...
RT-CETUXIMAB (2)
RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB rétrospectif
 n=186 oropharynx, 2006-2014
 CETUXIMAB : sujets + âgés, CDDP : T ...
RT-CETUXIMAB (3)
KRASv ET RTOG-0522
 RT-CT vs RT-CT-CETUX : essai négatif
 940 patients  413 analysés pour KRASv
 La p...
CAVITE ORALE
 Standard = chir +/- RT +/- CT
 47% langue mobile, 91% stade IV, 60% N2b-N3
 n = 140, 21 récidives LR dont...
RT POSTOPERATOIRE
Protocoles adjuvants cavités orales
 n=900, 0% R1, 54% RC+, 90% T3-4, 48% N2-3
 Pas de différence en c...
University of California, dose reduction ORO HPV+
 Phase II, n=45
CBDCA-Taxol x2 54 Gy + Taxol hebdo (répondeurs)
60 Gy +...
DELINEATION (1)
 Base de données du DAHANCA, n = 942 traités de 2005 à 2012
 RCMI (77%) accélérée (6f/semaine) + Nimoraz...
DELINEATION (2)
GTV delineation of laryngopharyngeal carcinoma on PET is
more accurate than on CT and MRI
 37 larynx/hypo...
DEFLATION THERAPEUTIQUE
DIMINUTION DE LA DOSE
PROPHYLACTIQUE
 Phase III 50 vs 40 Gy,
n=200
 Suivi médian = 34 mois
 Moi...
TECHNIQUE
Essai COSTAR : RT adjuvante parotidienne et
épargne cochléaire
 n=110 : randomisation 54 3D vs 56 IMRT
 60 Gy ...
FACTEURS PRONOSTIQUES
 Compression médullaire > … > VADS > … > prostate LR ?
 On ne fait bien que ce que l’on fait souve...
TOXICITES
PLEXUS BRACHIAL
 Dmoy < 68,7 Gy et Dmax < 72,96 Gy
 n=68, suivi médian court (2 ans) !!!!!
 Difficultés de co...
REIRRADIATION & PROTONS
 Réirradiation IMRT
 n=412
 Dose med = 60 Gy, CT = 76%
 Récidive = 74%, intervalle 2 RT = 2.4 ...
CAVUM & GEMZAR
Phase III récidivants ou méta
Phase II localement avancé
 n=112
 Suivi médian = 67 mois
 Contrôle loco...
CONCLUSION
 La lente agonie de l’induction (GORTEC 2007-02)
 « Combo » RT-CT-CETUX en alternative au standard RT-CDDP
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Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL

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  • Cetuximab a amélioré l'immunité adaptative via ADCC, et permet l'amorçage croisé CTL par les cellules dendritiques La signalisation KRAS et le let-7 modifié sont critiques dans l'immunité
  • Radiothérapie Amiens - Actualités 2016 en pathologie ORL

    1. 1. ACTUALITÉS 2016 en PATHOLOGIE ORL Dr Alexandre COUTTE Radiothérapie – CHU Sud Amiens CRONOR – 05/11/2016
    2. 2. Head & Neck Radiotherapy IMRT Chemotherapy Fractionation TEP & MRI Induction CT Biotherapy Immunotherapy SBRT
    3. 3. RT-CT MACH-NC Metanalyse  Mise à jour (+2574 patients)  19246 patients / 100 études R  Bénéfice en survie limité à la CT concomitante (p < 0.0001) HR 0.83 [0.79; 0.87]  Correspondant à un bénéfice absolu à 5 ans de 6.5 %  L’addititon de l’induction n’a pas de traduction en survie globale HR 0.97 [0.91; 1.03] Blanchard, ESMO 2016, 950O
    4. 4. INDUCTION (1) GORTEC 2007-02 RT-CT HNSCC localement évolué inop TPF  RT-Erbitux Geoffrois, ASCO 2016, OS 6000 179 181
    5. 5. INDUCTION (2) Va pour l’induction, et après ?  Phase III, 519 TPF, 105 non randomisés…  RT-CT (CDDP 100mg/m² x3) vs RT-CETUX (x8)  42% n’ont pas reçu 3 cycles de CDDP  Résultats équivalents ? Attente résultats à long terme Hitt, ASCO 2016, OS 6001 Caractéristiques TPF, n=519 (%) Cis+RT, n=205 (%) Cet+RT, n=202 (%) Age: Médian (extrêmes) années 57 (29–73) 56 (40–73) 58 (29–71) ECOG: 0/1 26/74 24/76 30/70 Siège: Oropharynx / HPV Hypopharynx Larynx Cavité orale 43 23 17 17 44 / 18 21 19 17 43 / 18 21 19 17 T : T1–3/T4 35/65 35/65 42/58 N : N0-1/N2/N3 24/63/12 22/63/14 23/64/12
    6. 6. RT-CETUXIMAB (1) GORTEC 2007-01  « petits » N (au contraire du 2007-02)  Essai positif au prix d’une majoration des toxicités (22 vs 42% d’hospi)  Alternative au CDDP ? Efficacité CETUX dans cette population majoritairement HPV- ? Bourhis, ASCO 2016, OS 6003
    7. 7. RT-CETUXIMAB (2) RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB rétrospectif  n=186 oropharynx, 2006-2014  CETUXIMAB : sujets + âgés, CDDP : T + élevé RT-CDDP vs RT-CETUXIMAB phase II  n=70 toutes localisations, 2011-2014  CDDP>CETUX en terme de compliance et tox (obj principaux)  Efficacité idem Bhattasali, ASTRO 2016, A 187 Magrini, JCO, 2016 ATTENTE RTOG-1016 ORO HPV+
    8. 8. RT-CETUXIMAB (3) KRASv ET RTOG-0522  RT-CT vs RT-CT-CETUX : essai négatif  940 patients  413 analysés pour KRASv  La présence du KRASv semble influencer la réponse au CETUXIMAB  Association magique KRASv/p16+/CETUXIMAB ? Weidhaas, ASTRO 2016
    9. 9. CAVITE ORALE  Standard = chir +/- RT +/- CT  47% langue mobile, 91% stade IV, 60% N2b-N3  n = 140, 21 récidives LR dont 10 chirurgies de sauvetage  6,4% de décès toxiques et 19% d’ORN  Préservation d’organe avec taux de contrôle superposables aux séries chirurgicales  Alternative sous réserve d’un schéma de RT-CT plus « traditionnel » ? Melotek, ASTRO 2016, A 190
    10. 10. RT POSTOPERATOIRE Protocoles adjuvants cavités orales  n=900, 0% R1, 54% RC+, 90% T3-4, 48% N2-3  Pas de différence en contrôle LR sauf T3-4 R+ (en faveur RT-CT) Oropharynx HPV+ post-op : 60 = 66 Gy ?  Rétro 1998-2013  100% RT-CT  Bras équilibrés Laskar, ASCO 2016, OS 6004 Chin, Head and Neck, 2016 Population globale
    11. 11. University of California, dose reduction ORO HPV+  Phase II, n=45 CBDCA-Taxol x2 54 Gy + Taxol hebdo (répondeurs) 60 Gy + Taxol hebdo (non répondeurs)  Suivi médian = 22 mois  2yPFS = 91%  Pas de nécessité de recourir à une alimentation entérale à 3 mois University of North Carolina, dose reduction ORO HPV+  Phase II, n=43  IMRT 60 Gy + CDDP hebdo 30 mg/m²  Objectif principal = pCR (Bx + curage modifié) = 86%  Suivi médian = 21.3 mois  Faibles toxicités, alimentation entérale = 39% (médiane = 15 semaines) HPV Chen, ASTRO 2016 Chera, ESTRO 2016, OC 0453
    12. 12. DELINEATION (1)  Base de données du DAHANCA, n = 942 traités de 2005 à 2012  RCMI (77%) accélérée (6f/semaine) + Nimorazole (75%) + cisplatine hebdo 40mg/m² (39%, stades III-IV dits « fit »)  Règles de délinéation : – CTV haut risque (66-68Gy)= GTV (T+/-N) + 10mm – CTV risque intermédiaire (60Gy) = CTV haut risque + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) envahi(s) – CTV bas risque (50Gy) = CTV risque intermédiaire + 2mm + niveau(x) ganglionnaire(s) à risque d’envahissement > 10% : niveau I pour les cancers de la cavité orale, niveaux II-III pour toutes les localisations, niveau IV pour les localisations hypopharyngées (ou en cas d’atteinte du niveau III des localisations laryngées ou oropharyngées), niveau VI en cas d’atteinte sous-glottique, rétropharyngée pour les envahissements de la paroi pharyngée postérieure. Irradiation cervicale prophylactique bilatérale à l’exception des tumeurs oropharyngées ou de la cavité orale bien latéralisées.  376 récidives  2 récidives Rph (pour 1 patient, l’espace Rph n’a pas été couvert)  7 récidives Ib (pour 1 patient, la zone Ib n’a pas été couverte) LIMITATION DES VOLUMES ???? Kjems, IJROBP 2016
    13. 13. DELINEATION (2) GTV delineation of laryngopharyngeal carcinoma on PET is more accurate than on CT and MRI  37 larynx/hypo  CT-IRM-TEP en position + contention  chir  Surestimation du GTV en CT > IRM > TEP  Couverture médiane du GTV : 93% (CT), 90% (IRM), 87% (TEP)  Les marges pour couvrir > 95% du GTV nécessiteraient 5.6 (CT), 8.7 (IRM) et 6.2 mm(TEP)  Relance du débat sur la marge (5-10mm)  Relance du débat sur l’imagerie de fusion Ligtenberg, ESTRO 2016, PV 0515
    14. 14. DEFLATION THERAPEUTIQUE DIMINUTION DE LA DOSE PROPHYLACTIQUE  Phase III 50 vs 40 Gy, n=200  Suivi médian = 34 mois  Moins de toxicité bras 40 Gy  Contrôle maladie idem DIMINUTION DU VOLUME PROPHYLACTIQUE  Phase II réduction de volumes vs volumes standards, n=100  Suivi médian = 12 mois  Toxicité idem  Contrôle maladie idem  Bras volume réduit : 1 récidive régionale dans le volume qui aurait été contouré en standard Nevens, Radioth Oncol, 2016 Schatteman, ESTRO 2016, OC 0452
    15. 15. TECHNIQUE Essai COSTAR : RT adjuvante parotidienne et épargne cochléaire  n=110 : randomisation 54 3D vs 56 IMRT  60 Gy (R0) et 65 Gy (R1)  Critère principal = perte auditive > 10 dB  Dmoy 3D = 56,2 Gy Dmoy IMRT = 35,7 Gy  Pas de différence  contourage ? contraintes ? Nutting, ASCO 2016, OS 6006
    16. 16. FACTEURS PRONOSTIQUES  Compression médullaire > … > VADS > … > prostate LR ?  On ne fait bien que ce que l’on fait souvent ? Murphy, JCO 2016 Bossi, ASCO 2016, PD 6022
    17. 17. TOXICITES PLEXUS BRACHIAL  Dmoy < 68,7 Gy et Dmax < 72,96 Gy  n=68, suivi médian court (2 ans) !!!!!  Difficultés de contourage  Pas de compromis ? MUCITES  Phase III, n=270, doxepin vs DLA vs placebo, RT +/- CT (80%)  Placebo < doxepin & DLA  Pas de toxicité  vs LLT ? Thomas, Rad Oncol, 2015 Miller, ASTRO 2016
    18. 18. REIRRADIATION & PROTONS  Réirradiation IMRT  n=412  Dose med = 60 Gy, CT = 76%  Récidive = 74%, intervalle 2 RT = 2.4 ans  Réirradiation IMRT vs SBRT  n=217 vs 197  Groupes non équilibrés  Tox aigues > en IMRT, tox tardive idem  IMRT > SBRT pour volumes > 25cc et rT3-4  Réirradiation Protons  n=60  16% G3 tox tardive et 2% nut entérale  1yOS=84% Caudell, ASTRO 2016 Vargo, ASTRO 2016 Phan, IJROBP, 2016
    19. 19. CAVUM & GEMZAR Phase III récidivants ou méta Phase II localement avancé  n=112  Suivi médian = 67 mois  Contrôle locorgional à 5 ans > 90% Zhang, ASCO 2016, OS 6007 & Lancet, 2016 Wu, ASTRO 2016
    20. 20. CONCLUSION  La lente agonie de l’induction (GORTEC 2007-02)  « Combo » RT-CT-CETUX en alternative au standard RT-CDDP (GORTEC 2007-01)  Le variant KRAS pour sélectionner les patients RT-CETUX ?  La déflation thérapeutique : • Encore HPV ! • Volumes prophylactiques • Doses prophylactiques  Et pour prévenir la mucite : doxepin, DLA ?  La réirradiation doit être moderne mais résistera-t-elle à l’arrivée bruyante de l’immunothérapie ?

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