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IntroductionIntroduction
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USA, National Cancer Database
40.388 patients
Fedeli & al, J of Urol, 2011
Habitudes GéographiquesHabitudes Géographiques
Jahnson & al, Scan J Urol, 2009
Registre des cancers suédois
N = 1426, T2+ ...
Traitement ConservateurTraitement Conservateur
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bons résultats en cas de pré...
Traitement Conservateur :Traitement Conservateur :
EvolutionEvolution
1960-90
RT Seule
1985-00
RT-CT
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1985-00
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RT vs CystectomieRT vs Cystectomie
ESSAIS COMPARATIFS
Radiothérapie SeuleRadiothérapie Seule
Taux de Réponse Complète : 40-55%
Survie Globale à 5 ans : 20-40%
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Facteurs PronostiquesFacteurs Pronostiques
Résultats RTRésultats RT--CTCT
Etudes poolées RTOG 8802, 8903, 9506,
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Larges Séries :Larges Séries :
Résultats à Long Terme T2Résultats à Long Terme T2--T4T4
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Place de la ChimiothérapiePlace de la Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
• AdjuvanteAdjuvante
• Quelles drogues ...
CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante
• Ph III, 976 patients
• 3 CMV vs 0
puis ttt curatif
p 0.07 p 0.022
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CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante
RTOG 8903, Phase III
2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP
Essai négatif
Shipley & al, JCO, 1998
CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante
Lancet 2003; 361: 1927–34
CT ConcomitanteCT Concomitante
• RT-CT > RT dans le contrôle locorégional
Copin & al, JCO, 1996
CT ConcomitanteCT Concomitante
Phase III, BC2001
360 patients, 2001 –2008
T2-4aNx bladder cancer
XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32
...
CT ConcomitanteCT Concomitante
n Réponse Complète (%)
RT Exclusive 98 57
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RT + Cisplatin 115 81
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CT Concomitante &CT Concomitante & GemcitabineGemcitabine
Protocole n Survie à
5 ans
Patients avec vessie
fonctionnelle (%...
Autres ProcédésAutres Procédés
• HYPOXIE
• Phase II comparant :
– RT
– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)– RT + CON (Carboge...
Les différentes étapes de laLes différentes étapes de la
RadiothérapieRadiothérapie
RCP
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RadiothérapieRadiothérapie
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RadiothérapieRadiothérapie
RadiothérapieRadiothérapie
RadiothérapieRadiothérapie
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RadiothérapieRadiothérapie
RadiothérapieRadiothérapie
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• Epargne grêle et moelle osseuse
• Meilleure conformation• Meilleure conformation
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• IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/-
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RadiothérapieRadiothérapie
• +/- augmentation de la dose
• +/- boost intégré
Radiothérapie & ComplicationsRadiothérapie & Complications
157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13
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Radiothérapie & QOLRadiothérapie & QOL
• Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints
évaluables
• Questionnaires : EORTC QLQ-C3...
Chirurgie de RattrapageChirurgie de Rattrapage
• MGH, Boston :
1986-2007,
n = 386 RT-CT n = 91 cystectomies de rattrapage
...
Schéma Thérapeutique TypeSchéma Thérapeutique Type
RTUV la + large possible
RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP
Réévaluation ...
ConclusionConclusion
Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes
RT-CT = alternative dans une population sélect...
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Radiothérapie Amiens Vessie

  1. 1. RADIORADIO--CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE DES CANCERS DE VESSIEDES CANCERS DE VESSIE Dr Alexandre Coutte Service Radiothérapie – CHU Amiens DIU Carcinomes Urothéliaux Amiens, 09/03/2013
  2. 2. IntroductionIntroduction Aphorisme : « le traitement de référence des cancers infiltrants est la Cystectomie Radicale » Vieillissement compliance aux ttt, phases d’hospi parfois destabilisatrices, comorbidités
  3. 3. «« Traitements de l’AgeTraitements de l’Age »» USA, National Cancer Database 40.388 patients Fedeli & al, J of Urol, 2011
  4. 4. Habitudes GéographiquesHabitudes Géographiques Jahnson & al, Scan J Urol, 2009 Registre des cancers suédois N = 1426, T2+ (ttt curatifs) 1141 CYS (80%), 285 RT (20%) Leliveld & al, World J Urol, 2010 Etude de cohorte néerlandaise n = 548, 1997-2002, T2+ 205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)
  5. 5. Traitement ConservateurTraitement Conservateur Nombreuses études randomisées montrant de très bons résultats en cas de préservation d’organe : Sein LarynxLarynx Canal Anal Œsophage Reste pour certaines localisations le problème de la préservation de la fonctionnalité de l’organe…
  6. 6. Traitement Conservateur :Traitement Conservateur : EvolutionEvolution 1960-90 RT Seule 1985-00 RT-CT CDDP 1985-00 CT Néoadjuvante 2000-… RT-CT Nouvelles CT Facteurs RTUV Facteurs biologiques RT RT-CT MCVx2 RT-CT RT-CT bidRT Gemzar Taxol
  7. 7. RT vs CystectomieRT vs Cystectomie ESSAIS COMPARATIFS
  8. 8. Radiothérapie SeuleRadiothérapie Seule Taux de Réponse Complète : 40-55% Survie Globale à 5 ans : 20-40% Facteurs pronostiques favorables :Facteurs pronostiques favorables : T2 > T3 > T4 > N1 Tumeur unifocale < 5 cm Sans CIS Sans hydronéphrose Hb > 10 g/dl RTUV préalable macroscopiquement complète
  9. 9. Facteurs PronostiquesFacteurs Pronostiques
  10. 10. Résultats RTRésultats RT--CTCT Etudes poolées RTOG 8802, 8903, 9506, 9706, 9906 et 0233 :9706, 9906 et 0233 : • 5 phases II et 1 phase III • 486 patients • 57% de survie à 5 ans • 75% de réponse complète …/… Mak, ASCO 2012
  11. 11. Larges Séries :Larges Séries : Résultats à Long Terme T2Résultats à Long Terme T2--T4T4 Erlangen (2) Massachusetts General Hospital (1) 45 52 n = 348 n = 326 RADIOTHRADIOTH 0 20 40 60 80 100 Univ of South California (4) Univ of Bern (3) 48 47 Survie à 5 ans (%) (1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya (2) Krause & al, Anticanc Res, 2011 (3) Madersbacher & al, JCO, 2003 (4) Stein & al, World J Urol, 2006 n = 413 n = 633 CHIRURGIECHIRURGIE
  12. 12. Place de la ChimiothérapiePlace de la Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante • AdjuvanteAdjuvante • Quelles drogues ? CBDCA CDDP CDDP-5FU GEMZAR GEMZAR-CDDP TAXOL • Autres procédés
  13. 13. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante • Ph III, 976 patients • 3 CMV vs 0 puis ttt curatif p 0.07 p 0.022 puis ttt curatif • 16% de réduction du risque de mortalité • Résultats différents selon ttt curatif p 0.417 p 0.019 RADIOTHERAPYRADIOTHERAPY CYSTECTOMYCYSTECTOMY Griffith & al, JCO, 2011
  14. 14. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante RTOG 8903, Phase III 2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP Essai négatif Shipley & al, JCO, 1998
  15. 15. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante Lancet 2003; 361: 1927–34
  16. 16. CT ConcomitanteCT Concomitante • RT-CT > RT dans le contrôle locorégional Copin & al, JCO, 1996
  17. 17. CT ConcomitanteCT Concomitante Phase III, BC2001 360 patients, 2001 –2008 T2-4aNx bladder cancer XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32 RT +/- Mitomycin C & 5-FU Suivi médian = 69.9 mois James & al, NEJM, 2012
  18. 18. CT ConcomitanteCT Concomitante n Réponse Complète (%) RT Exclusive 98 57 RT + Carboplatin 69 64 RT + Cisplatin 115 81 RT + Cisplatin + 5FU 45 87 Rodel & al, IJROBP, 2002
  19. 19. CT Concomitante &CT Concomitante & GemcitabineGemcitabine Protocole n Survie à 5 ans Patients avec vessie fonctionnelle (%) Caffo & al Cancer, 2011 54 Gy /1.8 CDDP 100 / 3w Gem 400 / w 25 70.1 85 Oh & al 60 Gy / 2 24 76 75Oh & al IJROBP, 2009 60 Gy / 2 Gem 2x27 / w 24 76 75 Choudhury & al JCO, 2011 52.5 Gy / 2.625 Gem 100 / w 50 65 64 Azria & al 63 Gy CDDP 80 / 3w Gem 2x25 En cours En cours En cours
  20. 20. Autres ProcédésAutres Procédés • HYPOXIE • Phase II comparant : – RT – RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide) • RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32 • Pas de différence sur critère principal (contrôle cysto à 6 mois) • Autres critères significatifs Hoskin & al, JCO, 2010
  21. 21. Les différentes étapes de laLes différentes étapes de la RadiothérapieRadiothérapie RCP Consultation 1 Scanner de Simulation « Centrage » Eventuels examens complémentaires Prescription Cs Accompagnement Paramédicale Prescription Contourage Dosimétrie Evaluation du plan de traitement Transfert des données Mise en traitement & vérification IP & dosimétrie in vivo Surveillance en cours de RxT Surveillance à distance
  22. 22. RadiothérapieRadiothérapie GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée) CTV : CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio- obturateurs bilatéraux +obturateurs bilatéraux + CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière PTV : CTV + 10-15 mm dans toutes directions PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal
  23. 23. RadiothérapieRadiothérapie
  24. 24. RadiothérapieRadiothérapie
  25. 25. RadiothérapieRadiothérapie
  26. 26. RadiothérapieRadiothérapie
  27. 27. RadiothérapieRadiothérapie
  28. 28. RadiothérapieRadiothérapie
  29. 29. RadiothérapieRadiothérapie
  30. 30. RadiothérapieRadiothérapie
  31. 31. RadiothérapieRadiothérapie PTV1 PTV2
  32. 32. RadiothérapieRadiothérapie Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4 champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques) – Ant – Lat droit – Lat gauche – PostPost Jamais de bolus Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv) Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par rapport au PTV
  33. 33. RadiothérapieRadiothérapie
  34. 34. RadiothérapieRadiothérapie 1 an
  35. 35. RadiothérapieRadiothérapie • IMRT • Epargne grêle et moelle osseuse • Meilleure conformation• Meilleure conformation
  36. 36. RadiothérapieRadiothérapie • IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/- bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance Meijer & al, Radioth Oncol, 2012
  37. 37. RadiothérapieRadiothérapie • +/- augmentation de la dose • +/- boost intégré
  38. 38. Radiothérapie & ComplicationsRadiothérapie & Complications 157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13 ans (suivi médian 5.2 ans) 22% Grade 1 10% Grade 2 7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI) 0% Grade 4 0% Grade 5 Efsathiou & al, JCO, 2009
  39. 39. Radiothérapie & QOLRadiothérapie & QOL • Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints évaluables • Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA • Fonction vésicale : – Très satisfaisante dans 2/3 des cas Lagrange & al, IJROBP, 2010
  40. 40. Chirurgie de RattrapageChirurgie de Rattrapage • MGH, Boston : 1986-2007, n = 386 RT-CT n = 91 cystectomies de rattrapage n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance n = 1142 n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance 16% de complications majeures < 90 jours 21% de réadmissions < 90 jours 2.2% de mortalité < 90 jours Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02) Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05) 13% 26% 2% Eswaraa & al, J of Urol, 2012 Donat & al, European Urol, 2009
  41. 41. Schéma Thérapeutique TypeSchéma Thérapeutique Type RTUV la + large possible RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP Réévaluation intercallée si RC : RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDPRT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP Cas particuliers : Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001) Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites évolutives ou récidives
  42. 42. ConclusionConclusion Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes RT-CT = alternative dans une population sélectionnée Résultats encourageants pour une toléranceRésultats encourageants pour une tolérance acceptable Progrès = Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ? Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT

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