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Nuevo Escenario
 para la Salud
  DR. CARLOS JAVIER REGAZZONI
La teoría de los paradigmas
    Nivel	
  de	
  problemá2ca	
  social	
  


                                               Paradigma	
  I	
                                      Paradigma	
  II	
  




                                                                                                                           t
  Problema	
  en	
                                        Acción	
  del	
      Agotamiento	
  
      plenitud	
                                          paradigma	
         del	
  paradigma	
  

  Joel Barker. “Paradigmas”: Conjunto de ideas que determinan una forma efectiva de
   resolver problemas.
Problemática en Ascenso

•  Nueva Problemática:
 – Longevidad saludable
 – Enfermedades complejas y crónicas
 – Costos y Financiamiento
 – Inequidad

•  Falta de Paradigma Adecuado
1 LONGEVIDAD
 Nuevos Escenarios para la Salud
Longevidad y Salud

•  AUMENTO DE LA
   ESPERANZA DE VIDA
   o  C o n c e n t r a c i ó n d e l a s
      defunciones en torno a la
      senilidad
Esperanza de vida al nacer
                                                                         Australia	
  
Esperanza	
  de	
  vida	
  al	
  nacer,	
  OECD,	
  ambos	
  sexos	
  
                                                                         Austria	
  
           90	
  
                                                                         Belgium	
  
           80	
                                                          Czech	
  Republic	
  
                                                                         France	
  
           70	
                                                          Germany	
  
                                                                         Hungary	
  
           60	
  
                                                                         Japan	
  
           50	
                                                          Mexico	
  
años	
  




                                                                         Netherlands	
  
           40	
                                                          New	
  Zealand	
  
                                                                         Norway	
  
           30	
  
                                                                         Poland	
  
           20	
                                                          Portugal	
  
                                                                         Slovak	
  Republic	
  
           10	
                                                          Sweden	
  
                                                                         Switzerland	
  
           00	
  
                                                                         Turkey	
  
                                                                         United	
  States	
  
y        World life expectancy more than dou-                      “hypothetical table promised an ultimate




                                                                                                                         Downloaded from www.sciencemag.org on
 e     bled over the past two centuries, from                       figure of 64.75 years” for the expectation
x-     roughly 25 years to about 65 for men and                     of life both for males and for females. At


                                      Duración de la Vida
 e     70 for women (4). This transformation of                     the time, U.S. life expectancy was about
 e     the duration of life greatly enhanced the                    57 years. Because Dublin did not have da-
v-     quantity and quality of people’s lives. It                   ta for New Zealand, he did not realize that
 y     fueled enormous increases in economic                        his ceiling had been pierced by women
 ),
 p
 n
                                 95
                                        Australia                                           UN
                                                                                                                      La expectativa de
                                                                                                                      vida podría estar
                                 90     Iceland                                             World Bank
 g                                      Japan                                               Olshansky et al.
 n                                      The Netherlands                                     UN
                                                                                            Fries, Olshansky et al.
                                 85

                                                                                                                      lejos de su límite
r-                                      New Zealand non-Maori                               Coale Coale & Guo
                                        Norway
n-                                      Sweden
                                                                                            World Bank, UN
                                                                                            Bourgeois-Pichat, UN
 e                               80                                                         Siegel
                                        Switzerland
      Life expectancy in years




                                                                                                                      •  La esperanza de vida
                                                                                            Bourgeois-Pichat
 h                                                                                          UN, Frejka

 s                               75
e.                                                                                                                       aumenta:
i-                               70
                                                                                            Dublin
                                                                                            Dublin & Lotka
e,                                                                                                                                                           –  linealmente, 3 meses/año
ar                               65                                                         Dublin
                                                                                                                                                                desde hace 160 años.
 -
r-
                                 60
                                                                                                                      •  Nadie demostró que la
 d
ut                               55                                                                                      edad de fallecimiento no
 g
e-                               50                                                                                      aumente.
 s
                                 45
                                  1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 2040                              Jim Oeppen and James W. Vaupel. Broken
s-                                                                Year                                                Limits to Life Expectancy. Science
 e                                                                                                                    2002;296:1029
 d     Fig. 1. Record female life expectancy from 1840 to the present [suppl. table 2 (1)]. The linear-re-
 e     gression trend is depicted by a bold black line (slope = 0.243) and the extrapolated trend by a
Compresión de la Mortalidad
                                                                               C	
  
Nº	
  Defunciones	
  




                                                        A	
            B	
  




                                                     Edad	
  
                        •  Avance	
  de	
  la	
  edad	
  media	
  de	
  mortalidad.	
  
                        •  Menor	
  dispersión.	
  
Mortalidad Humana
                     Probabilidad	
  de	
  Morir	
  




                                                                           EDAD	
  
Strehler	
  BL,	
  Mildvan	
  AS.	
  Science	
  1960;	
  132:14-­‐21	
  
Curvas de defunciones
               Defunciones,	
  ambos	
  sexos,	
  cada	
  100.000,	
  año	
  2009.	
  Elaboración	
  
                                                                     propia	
  en	
  base	
  a	
  WHO	
  
20.000	
  


16.000	
  
                              Argen2na	
  
12.000	
                      Japón	
  
                              Angola	
  
 8.000	
  


 4.000	
  


       0	
  
Curvas de defunciones
                                                   Defunciones,	
  ambos	
  sexos,	
  c/100.000,	
  a	
  parGr	
  de	
  los	
  35	
  años.	
  
                                                                                     Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  WHO	
  (Japón	
  2009)	
  
                                     20000	
  
Defunciones	
  cada	
  100.000	
  




                                     16000	
  

                                     12000	
              Argen2na	
  2009	
  
                                                          Japón	
  
                                      8000	
  

                                      4000	
  

                                           0	
  




      •  La	
  Argen2na	
  2ene	
  un	
  exceso	
  de	
  muertes	
  en	
  jóvenes	
  
Longevidad y Salud

•  LONGEVIDAD
   PROLONGADA
   o  D i s m i n u c i ó n d e l a
      mortalidad a edades
      avanzadas
Retraso de la mortalidad
RE|Vol 464|25 March 2010



            95
                              Sweden                                                                              1,800
                              USA                                                                                                  Swedes 100+
                              Japan
                                                            •  Postérgase mortalidad                              1,600
                                                                                                                                   Japanese 105+

            90

                                                               a edades avanzadas.                                1,400




                                                                            Number of females aged 100+ or 105+
            85
                                                            •  X5 y X10                                           1,200
                        X5

                                                                –  Edad a 1,000que quedan
                                                                           la
 Age (yr)




            80
                                                                   5 y 10 años de vida
                                                                            800

            75
                                                                   promedio.
                                                                                                                   600



            70
                        X10
                                                            •  Argentina 2000:                                     400


                                                                –  X5=89 años                                      200



                                                                –  X10=79 años
            65
                                                                                                                     0
                                                                                                                      1861 1875   1900    1925     195
                 1861         1900            1950   2000
                                                                                                                                              Year
                                       Year
1 | The postponement of mortality. Historical trends in X5 and
                                           Vaupel JW. Biodemography Figure 2 | The emergence of the extremely old. T
                                                                    of human ageing. Nature 2010;464:536-542
two strains of S. cerevisiae were used to       yeast, death rates may
                                                                              estimate mortality trajectories (Fig.0.01 Be-
                                                                              0.1
                                                                                                                    3F).      again.
                                         0.05
                                                                              cause the yeast were kept under conditions         The trajectories in




                                                                                                                                                Downloaded from www.sciencemag.org on August 11, 2011
10     120
              Probabilidad de Morir      0.00
                                                0   20 40 60 80 100 120 140
                                                         Age (days)
                                                                              thought to preclude reproduction, death
                                                                              rates were calculated from changes in the
                                                                              size0of 20 40 60 80 100 120 140 0.001 they
                                                                              0.0     the surviving cohort. Although
                                                                                           Age (days)
                                                                                                                        0
                                                                                                                              For instance, human
                                                                                                                              ages rises to heights t
                                                                                                                              gevity outliers found i
                                                                                                                                30
                                                                                                                              Age (days)
                                                                                                                                           60

  death                         Nematodes                                   Yeast
                                                                             Humans                                         Automobiles
                                                                                                                                Medflies
s from                                                 1.5 1.0                                             1.0
                                                                                                            0.20
males.             1.0 E                                          FA                                                G B
 gation
        Probabilidad	
  rate Morir	
  




nd 13                                                         1.0
 ntries)                                                                                                    0.15
period            0.1                                  1.0
                        de	
  




s 80 to



                                                                              Death rate
 s 110                                                     0.1
                 Death




                                                                                                            0.10
 serva-
2, but
                 0.01                                  0.5                                                0.01
 ighest
mortal-                                                                                                     0.05
hough
 assive
                                                              0.1
erson-          0.001                                  0.0 0.01                                       0.001 0.00
   were               0      10       20     30     40          0 80 30       60      90
                                                                                      110 120
e who                             Age (days)    EDAD	
                  90     100
                                                                          Age (days)
                                                                           Age (years)
                                                                                              120                 0 0 2 204 406 60 80 100 120 140
                                                                                                                                  8 10 12 14
                                                                                                                            Age (years)
                                                                                                                               Age (days)
 expo-                                                     Fig. 3. Age trajectories of death                                  Nematodes
 at best fits the data at ages 80 to 84 is shown in Death rates were Death rates from of a locally weighted procedure with a 1.
                                                           rates (48). (A) smoothed by use
                  •  La probabilidad de morir desacelera luego de
at best fits the entire data set is shown in blue (16). window of 8122 for human Death rates, determined from survival data from
                                                           age 80 to days (52). (E) females.                   1.0 E
he logarithm of death rate as a quadratic function populationline is for an for genetically homogeneous lines of nematode
                                                           The red samples, aggregation
at ages 105 and higher; it is shown in green. (B) worms, Caenorhabditis elegans, raised under experimental conditions
                     los 80 años.                          of 14 countries (Japan and 13
  1,203,646 medflies, Ceratitis capitata (17 ). The similar to (53) but with density controlled (21). Age trajectories for the
                                                           Western European countries)
  the blue curve for males. The prominent shoulder wild-type worm are shown as a solid red line (on a logarithmic scale given
                                                           with reliable data, over the period               0.1                                   1.
 n arrow, is associated with the death of protein- to fromleft) and 1990 dashed red to (on an arithmetic scale given to the
                                                            the 1950 to as a for ages 80 line
                                                                                                               h rate
                                                                                   Vaupel	
  JW,	
  et	
  al.	
  Science	
  1998;280:855-­‐860	
  
 g to produce eggs (51). Until day 30, daily death right); the experimentfor ages 110 550,000 worms. Trajectories for the
                                                           109 and to 1997 included about
P robab i l i d a d de m orir, de s a c e l e ra
             Probabilidad	
  anual	
  de	
  morir	
  por	
  rango	
  etario.	
  ArgenGna,	
  
                                                 hombres,	
  2009,	
  2000,	
  y	
  1990	
  
                                                      Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  WHO	
  
    1	
  
 0,9	
  
 0,8	
  
                             2009	
  
 0,7	
  
 0,6	
                       2000	
  

 0,5	
                       1990	
  
 0,4	
  
 0,3	
  
 0,2	
  
 0,1	
  
    0	
  
Expectativa a los 65
ExpectaGva	
  de	
  vida	
  a	
  los	
  65-­‐69	
  años	
  de	
  edad,	
  ambos	
  
sexos,	
  variación	
  porcentual,	
  tres	
  períodos	
  
Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  WHO	
  
                                                                                         122	
  
                                                                                         120	
  
                    Argen2na	
                                                           118	
  
                                                                                         116	
  




                                                                                                   Variación	
  porcentual	
  
                    Brasil	
                                                             114	
  
                    Canadá	
                                                             112	
  
                                                                                         110	
  
                    Japón	
                                                              108	
  
                                                                                         106	
  
                                                                                         104	
  
                                                                                         102	
  
                                                                                         100	
  
                  1990	
                              2000	
                  2009	
  
Centenarios
        Canadá	
  
                                                                                                      102	
  
                    Canadá	
  
                                                                                                                  103	
  
                                 Canadá	
  
                                                                                                                            103	
  
        Japón	
  
                                                                                                      104	
  
                    Japón	
  
                                                                                                                  105	
  
                                 Japón	
  
                                                                                                                            106	
  

                                      =Año	
  de	
  nacimiento	
  de	
  la	
  cohorte	
  
  •  Cohortes y edad a la cual el 50% estará vivo
Christensen	
  K.	
  Ageing	
  popula2ons:	
  the	
  challenges	
  ahead	
  Lancet	
  2009;	
  374:	
  1196–1208	
  
Longevidad y Salud

•  ESPERANZA DE VIDA
   FINAL
   o  L a e s p e r a n z a d e v i d a
      aumenta por mayor
      longevidad
Esperanza de vida y Senectud
                                                                          ParGcipación	
  de	
  los	
  grupos	
  etarios	
  en	
  el	
  incremento	
  de	
  la	
  
                                                                               esperanza	
  de	
  vida	
  máxima	
  para	
  mujeres,	
  1850-­‐2007	
  
                                                                               Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  Christensen	
  K	
  et	
  al,	
  Lancet	
  2009;374:1196-­‐1208	
  
                                                          100%	
  
ParGcipación	
  en	
  la	
  ganancia	
  total	
  de	
  




                                                           90%	
                                                                                     >80	
  años	
  
                                                           80%	
  
        esperanza	
  de	
  vida	
  




                                                           70%	
  
                                                           60%	
                                                                                      65	
  a	
  79	
  
                                                                                                                               50	
  a	
  64	
  
                                                           50%	
                                          15	
  a	
  49	
  
                                                           40%	
  
                                                           30%	
               0	
  a	
  14	
  años	
  
                                                           20%	
  
                                                           10%	
  
                                                             0%	
  
                                                             1850-­‐1900	
        1900-­‐25	
             1925-­‐50	
          1950-­‐75	
           1975-­‐90	
          1990-­‐2007	
  
Longevidad y Salud

•  ENVEJECIMIENTO

   o  L o n g e v i d a d y m e n o r
      fecundidad llevan al
      envejecimiento poblacional
Edad Media, Evolución
                                                                                          Edad	
  Media	
  
            Popula2on	
  Division	
  of	
  the	
  Department	
  of	
  Economic	
  and	
  Social	
  Affairs	
  of	
  the	
  
            United	
  Na2ons	
  Secretariat,	
  World	
  Popula2on	
  Prospects:	
  The	
  2008	
  Revision,	
  
                                                                                  hlp://esa.un.org/unpp	
  
50,00	
  
45,00	
  
40,00	
  
35,00	
                                                                                            Argen2na	
  
30,00	
                                                                                            Bolivia	
  
25,00	
                                                                                            	
  Brazil	
  
20,00	
                                                                                            Chile	
  
15,00	
                                                                                            Colombia	
  
10,00	
                                                                                            South	
  America	
  
 5,00	
  
                                                                                                   Europe	
  
 0,00	
  
Fecundidad en descenso
                                                         ArgenGna	
  Tasa	
  de	
  Fecundidad	
  (hijos/mujer)	
  
                                                                                                     Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  INDEC	
  
                                      8	
  
                                      7	
  
Hijos/vida	
  férGl	
  femenina	
  




                                      6	
  
                                      5	
  
                                      4	
  
                                      3	
  
                                      2	
  
                                      1	
  
                                      0	
  
                                              1869	
     1895	
     1914	
     1947	
     1960	
       1970	
      1980	
       1991	
       2001	
  
Población Mayor: Argentina
55.000.000	
  
50.000.000	
  
45.000.000	
  
40.000.000	
  
35.000.000	
  
                                                                              Población	
  total	
  
30.000.000	
  
25.000.000	
  
                                                                              Población	
  65	
  años	
  y	
  
20.000.000	
                                                                  más	
  
15.000.000	
  
10.000.000	
  
 5.000.000	
                                           15,6%	
     19%	
  
                   10,5%	
     11,9%	
     13,6%	
  
           0	
  
                   2010	
      2020	
      2030	
      2040	
      2050	
  
                                           Años	
  
Longevidad y Salud

•  POSTERGACIÓN DE LA
   DISCAPACIDAD
   o  Compresión de la
      morbilidad
Compresión de la Morbilidad
Enfermedad postergable                                                              Longevidad postergable
                                                                                          100	
  




                                                                                                                   Sobrevivientes	
  
                                                                                               80	
  
Postergada	
              Sano	
  




                                                                                                                        (%)	
  
                                                                                               60	
  
                                                                                                                                                      A	
        B	
  
                                                                                               40	
  
     Precoz	
                               Enf.	
                                             20	
  
                                                                                                                                                      Edad	
  
                                                                                                   0	
  




                                       	
   	
         	
   	
  	
  	
                 	
   	
  	
  	
          	
   	
  	
  	
  	
  	
  
                                                                         	
   	
  	
                  	
  A	
  
                                     	
   	
  	
       	
   	
  	
  	
                  	
   	
  	
  	
          	
   	
  	
  	
  	
  B	
  	
  	
  




         Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 303:130-135
Envejecimiento, Riesgo, y
       Discapacidad
      •  1.741	
  alumni	
  Univ	
                            Reevaluados	
  	
  
      •  Edad	
  ≈43	
  años	
  
      •  77%	
  varones	
  

                                                         Nivel	
  inicial	
  de	
  discapacidad	
                •  Discapacidad	
  Anual	
  
                                                         Health	
  Assesment	
  Ques.onaire	
                    •  Muerte	
  

                                                         Nivel	
  inicial	
  de	
  Riesgo	
  
                                                         •  BMI	
  
                                                         •  Tabaquismo	
  
                                                         •  Ejercicio	
  
                                                         	
  
                    1962	
                                                  1986	
                                                               1994	
  

Vita	
  AJ,	
  Terry	
  RB,	
  Hubert	
  HB,	
  Fries	
  JF.	
  Aging,	
  health	
  risks,	
  and	
  cumula2ve	
  disability.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  1998;	
  
                                                                                                                                       338:1035-­‐1041	
  
0.30




                                                                                                                                           Disabilidad Acumulada
                             0.25
                                                                                                   High risk
          Disability Index


                             0.20


                             0.15
                                                                           Moderate risk

                             0.10

                                                                              Low risk
                             0.05


                             0.00
                                    63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
                                                                         Age (yr)
Figure 2. Disability Index According to Age at the Time of the Last Survey and Health Risk in 1986.
Average disability increased with age in all three risk groups, but the progression to a given level of
disability was postponed by approximately seven years in the low-risk group as compared with the
high-risk group. The horizontal line indicates a disability index of 0.1, which corresponds to minimal
disability.
  Vita	
  AJ,	
  Terry	
  RB,	
  Hubert	
  HB,	
  Fries	
  JF.	
  Aging,	
  health	
  risks,	
  and	
  cumula2ve	
  disability.	
  N	
  
  engl	
  J	
  med	
  1998;	
  338:1035-­‐1041	
  
Envejecimiento, Riesgo, y
       Discapacidad
•  Hay predictores de discapacidad (riesgo)
      –  Tabaquismo
      –  Sedentarismo
      –  BMI
•  A menor riesgo, la discapacidad se post-
   pone
•  A mayor discapacidad, peor progresión

 Vita	
  AJ,	
  Terry	
  RB,	
  Hubert	
  HB,	
  Fries	
  JF.	
  Aging,	
  health	
  risks,	
  and	
  cumula2ve	
  disability.	
  N	
  engl	
  J	
  med	
  
 1998;	
  338:1035-­‐1041	
  
Evolución del paciente mayor
                                                                                                Probabilidad	
  de	
  cambio	
  de	
  estado	
  en	
  pac.	
  Mayores	
  
                                                                                                                                    Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  Lubitz	
  J	
  et	
  al,	
  2003	
  

                                                               90	
  
Probabilidad	
  (%)	
  	
  de	
  cambiar	
  de	
  estado	
  




                                                               80	
  
                                                               70	
  
                                                               60	
  
           el	
  año	
  siguiente	
  




                                                               50	
                                                                                                            Sano	
  
                                                               40	
  
                                                                                                                                                                               Ins2tucionalizado	
  
                                                               30	
  
                                                                                                                                                                               Fallecido	
  
                                                               20	
  
                                                               10	
  
                                                                 0	
  
                                                                              Sano	
  75	
         Ins2tución	
             Sano	
  85	
         Ins2tución	
  
                                                                                                       75	
                                          85	
  
                                                                         Lubitz	
  J,	
  Cai	
  L,	
  Kramarow	
  E,	
  Lentzner	
  H.	
  Health,	
  life	
  expectancy,	
  and	
  health	
  care	
  spending	
  
                                                                                                                                            in	
  the	
  elderly.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2003;	
  349:1048-­‐55	
  
Llegar a los 100
                Enfermedad	
  
42%	
                                    Sobrevivientes	
  
                    <80	
  

                Enfermedad	
  
45%	
                                      Retrasados	
  
                    >80	
  

                    No	
  
13%	
                                       Escapados	
  
                Enfermedad	
  


   –  No todos los centenarios contraen una
      enfermedad crónica asociada a la edad en el
      mismo momento de su vida.
Terry, D.F. et al. Cardiovascular advantages among the offspring of centenarians. J. Gerontol. A Biol. Sci.
                                                                        Med. Sci. 2003; 58, M425–M431
Longevidad y Salud

•  MEDICINA Y BIENESTAR

   o  L a l o n g e v i d a d s a l u d a b l e
      depende de la medicina y
      el bienestar general
Medicamentos y Longevidad
                                Efecto de los medicamentos sobre la longevidad
                        2,4
                                       Longevidad ganada con medicación
                                       Resto de longevidad ganada
Años de vida ganados




                        1,8
                                                        0,79
                                                                            0,70
                        1,2
                                        0,62
                                                           0,56

                        0,6
                       0,45
                                          0,30
                               0,12
                        0,0
                               1988
      1990
   1992
    1994
    1996
   1998
   2000
Salud y Economía: Argentina
                                                                    Variación	
  porcentual	
  de	
  PBI	
  y	
  Mortalidad	
  InfanGl,	
  1993=base	
  100	
  
                                                                                                                 Elaboración	
  propia	
  sobre	
  datos	
  de	
  INDEC	
  
                                                        180	
  
Variación	
  porcentual	
  respecto	
  de	
  1993	
  




                                                        160	
  
                                                        140	
  
                                                        120	
  
                                                        100	
  
                                                          80	
  
                                                          60	
  
                                                          40	
                                                                       PBI	
  
                                                          20	
                                                                       Mortalidad	
  Infan2l	
  

                                                            0	
  
Longevidad y Salud

•  CONCLUSIÓN

   o  Más bienestar y más
      medicina
2 COMPLEJIDAD
 Nuevos Escenarios para la Salud
Cambio de Patología
Causas de Muerte por grupos!                        Traumaticas"
América Latina, WHO!

                        10000"
                         9000"
Muertes en .000s/año!




                         8000"                      Enfermedades no
                                                    comunicables"
                         7000"
                         6000"
                         5000"
                         4000"                      Enfermedades
                         3000"                      comunicables,
                         2000"                      condiciones
                         1000"                      maternas y
                                                    neonatales y
                            0"                      nutricionales"
                            2008"   2015"   2030"
Causas de Mortalidad, 2030




Figure 5. Projections of Global Deaths (Millions) for Selected Causes, for Three Scenarios: Baseline, Optim
doi: 10.1371/journal.pmed.0030442.g005

of demographic change are labelled ‘‘population growth’’ and                 highest and where HIV/A
‘‘population ageing’’ in Figure 7. The total projected change                remain largely constant
Factores de Riesgo en la Arg e n ti a
                       Prevalencia	
  (%)	
  	
  de	
  Detección	
  de	
  HTA,	
  DLP,	
  DBT	
  
            "Programa	
  de	
  Vigilancia	
  de	
  la	
  Salud	
  y	
  Control	
  de	
  Enfermedades"	
  VIGI+A	
  e	
  INDEC,	
  
45,0	
                                                      Encuesta	
  Nacional	
  de	
  	
  Factores	
  de	
  Riesgo	
  2005.	
  

40,0	
               Hipertensión	
  arterial	
                 Hipercolesterolemia	
                    Diabetes	
  
35,0	
  

30,0	
  

25,0	
  

20,0	
  

15,0	
  

10,0	
  

  5,0	
  

  0,0	
  
Tabaquismo
                                                 Prevalencia	
  de	
  Tabaquismo	
  
                                 Elaboración	
  propia	
  según:	
  	
  VIGI+A	
  e	
  INDEC,	
  ENFR	
  2005	
  
                    Formosa	
  
                    Santa	
  Fe	
  
                    Misiones	
  
                           Jujuy	
  
Ciudad	
  de	
  Buenos	
  Aires	
  
                          Chaco	
  
                  Entre	
  Ríos	
  
    San2ago	
  del	
  Estero	
  
                  Corrientes	
  
                Buenos	
  Aires	
  
              Total	
  del	
  país	
  
                    Córdoba	
  
                   Mendoza	
  
                    San	
  Juan	
  
                            Salta	
  
                   Río	
  Negro	
  
                      La	
  Rioja	
  
                   Tucumán	
  
                  Catamarca	
  
                     San	
  Luís	
  
                    Neuquén	
  
                       Chubut	
  
                   La	
  Pampa	
  
         Tierra	
  del	
  Fuego	
  
                  Santa	
  Cruz	
  
                                         0	
             10	
              20	
                    30	
          40	
         50	
  
                                                  (%)	
  Mayores	
  de	
  18	
  años	
  que	
  	
  fuman	
  actualmente	
  
3 COSTOS
 Nuevos Escenarios para la Salud
Costo y Salud

•  AUMENTO INCESANTE

   o  El gasto en salud
      tiende a aumentar
Gasto y Eficiencia
                                                                          Gasto	
  en	
  Salud	
  y	
  Mortalidad<5	
  años;	
  100=año	
  2000	
  
                                                                                      -­‐Gasto	
  en	
  salud,	
  PPP-­‐U$/capita,	
  total,	
  y	
  Mortalidad	
  en	
  <5	
  años-­‐	
  WHO	
  
                                             170	
  
                                                                Hungría	
  2008	
         Brasil	
  2008	
           Argen2na	
  2008	
  
Gasto	
  en	
  salud/cápita	
  $-­‐PPP	
  




                                             160	
  

                                             150	
  

                                             140	
                                                          Chile	
  2008	
  

                                             130	
  

                                             120	
  

                                             110	
  
                                                                                                                                                            Base,	
  año	
  2000	
  
                                             100	
  
                                                       55	
           60	
       65	
           70	
         75	
          80	
             85	
        90	
          95	
             100	
  
                                                                                                         Mortalidad	
  en	
  <5	
  años	
  
Gasto en salud

NO H AY N I N G U N A R A Z Ó N PA R A
DEFINIR ARBITRARIAMENTE UN
NIVEL DE GASTO EN SALUD.


SI   E S O B L I G AT O R I O P R E T E N D E R
O B T E N E R M AY O R VA L O R P O R D I C H O
GASTO.



           Fuchs	
  VR.	
  Health	
  care	
  expenditure	
  reexamined.	
  Ann	
  Intern	
  Med	
  2005;	
  143:	
  76-­‐8	
  
Gasto en Salud
•  Efectos del Aumento del Gasto en Salud
  –  Sobre las cuentas públicas
      •  Quita	
  fondos	
  a	
  otras	
  áreas	
  
  –  Sobre la economía real
      •  Aumenta	
  los	
  costos	
  de	
  bolsillo	
  en	
  un	
  área	
  que	
  altera	
  la	
  
         dinámica	
  económica	
  
           –  No	
  sigue	
  leyes	
  de	
  mercado	
  
                »  Asimetría	
  de	
  información	
  
                »  Es	
  imprescindible	
  
                »  El	
  decisor	
  (médico)	
  incen2vado	
  por	
  un	
  sector	
  más	
  que	
  
                     otro	
  
           –  Afecta	
  a	
  trabajador	
  y	
  empleador	
  

  Orszag PR. How health care can save or sink America. Foreign Affairs 2011; July/August
         Fuchs VR. Health care expenditure reexamined. Ann Intern Med 2005; 143: 76-8
Costo y Salud

•  HAY SUBTRATAMIENTO

   o  E l s u b t r a t a m i e n t o s e a s o c i a a
      un costo de oportunidad
      desaprovechado
Calidad de Atención en Adultos

                               The Health Insurance Experiment
                               A Classic RAND Study Speaks to the Current
                               Health Care Reform Debateondiciones	
  
                                                    30	
  C
                                                           seleccionadas	
  agudas	
  
                                                                                                     PARA CADA CONDICIÓN:

                               A
     RAND RESEARCH AREAS
                                          fter decades of evolution and crónicas	
  
                                                                      y	
  
         •        6.712	
  personas	
                                           Key findings: •  Medición de tratamiento
                 THE ARTS

              CHILD POLICY                experiment, the U.S. health care
         •        Adultos	
  
              CIVIL JUSTICE

               EDUCATION
                                          system has yet to solve a funda-
                                                                                                           recibido
                                                                                • In a large-scale, multiyear experiment,
                                          mental challenge: delivering quality
         •                                                   439	
  ordable                          •  Comparación con tratamiento
                  12	
  ciudades	
  USA	
   Americans at an affindicadores	
  de	
  care used fewer health services
 ENERGY AND ENVIRONMENT
                                                                                     participants who paid for a share of their
  HEALTH AND HEALTH CARE    health care to all
                                                                                     health
         •        Contacto	
  explored and older ideas revisited. One de	
  atención	
  comparison group given free care.
                                 tel.	
                      calidad	
  
                            price. In the coming years, new solutions will
                                                                                                           recomendado
    INTERNATIONAL AFFAIRS

       NATIONAL SECURITY                                                             than a
                            be
                  Acceso	
  a	
   that has returned to prominence is cost
   POPULATION AND AGING

         •  PUBLIC SAFETY

 SCIENCE AND TECHNOLOGY
                            idea                                                • Cost sharing reduced the use of both
                  Historias	
  clínicas	
  care expense and responsibil-
         SUBSTANCE ABUSE

         TERRORISM AND
                            sharing, which involves shifting a greater
                            share of health
                                                                                     highly effective and less effective services
                                                                                     in roughly equal proportions. Cost sharing
      HOMELAND SECURITY
                            ity onto consumers. Recent public discussion             did not significantly affect the quality of
     TRANSPORTATION AND
          INFRASTRUCTURE

WORKFORCE AND WORKPLACE
                                                         Tratamientos	
  y	
  
                            of cost sharing has often cited a landmark               care received by participants.
                                                       medidas	
  preven2vas	
  
                            RAND study: the Health Insurance Experi-
                                                                                                    1998	
  
                                                                                 • Cost sharing in general had no adverse                               2000	
  
                            ment (HIE). Although it was completed over
                                                                                     effects on participant health, but there
                            two decades ago, in 1982, the HIE remains
                                                                                     were exceptions: free care led to improve-
                            the only long-term, experimental study of cost
                                                                                     ments in hypertension, dental health,
                            sharing and its effect on service use, quality of
                                                                                     vision, and selected serious symptoms. These
                            care, and health. e purpose of this research
                McGlynn	
  EA,	
  Asch	
  SM,	
  Adams	
  main eesey	
  J,	
  Hicks	
  Jsickest andwere concentratedKerr	
  EA.	
  The	
  Quality	
  of	
  Health	
  
                            brief is to summarize the HIE’s J,	
  K findings
                                                                                     improvements
                                                                                     the
                                                                                          ,	
  DeCristofaro	
  A,	
   among
                                                                                                       poorest patients.
                Care	
  Delivered	
  to	
  Adults	
  for today’sUnited	
  States.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2003;348:2635-­‐45.	
  
                            and clarify its relevance in	
  the	
   debate.
                            Our goal is not to conclude that cost sharing is
Calidad de Atención
                                                                   Proporción	
  del	
  tratamiento	
  teóricamente	
  recomendado,	
  
                                                                 efecGvamente	
  recibido	
  por	
  los	
  pacientes.	
  EE.UU.,	
  12	
  áreas	
  
                                                                                                                metropolitanas,	
  2003	
  
                              The Healthpropia	
  s/RAND,	
  The	
  First	
  Na2onal	
  Report	
  Card	
  on	
  Quality	
  of	
  Health	
  Care	
  in	
  America	
  
                                    Elab	
   Insurance Experiment
            100%	
            A Classic RAND Study Speaks to the Current
                              Health Care Reform Debate
                90%	
  


                              A
     RAND RESEARCH AREAS
                                           fter decades of evolution and
                80%	
                   45,1	
                              45,1	
   Key findings:                                              43,9	
  
                                                                                                               46,5	
  
                  THE ARTS

              CHILD POLICY                 experiment, the U.S. health care
                                           system has yet to solve a funda-
                70%	
  
              CIVIL JUSTICE

               EDUCATION                                                           • In a large-scale, multiyear experiment,
 ENERGY AND ENVIRONMENT
                                           mental challenge: delivering quality
                                                                                     participants who paid for a share of their
                              health care to all Americans at an affordable
                60%	
  
   HEALTH AND HEALTH CARE

     INTERNATIONAL AFFAIRS
                              price. In the coming years, new solutions will
                                                                                     health care used fewer health services
        NATIONAL SECURITY                                                            than a comparison group given free care.
                              be explored and older ideas revisited. One
                50%	
  
    POPULATION AND AGING

                              idea that has returned to prominence is cost
                                                   No	
  recibido	
  
             PUBLIC SAFETY

  SCIENCE AND TECHNOLOGY
                                                                                   • Cost sharing reduced the use of both
                              sharing, which involves shifting a greater
                40%	
  
          SUBSTANCE ABUSE

          TERRORISM AND       share of health care expense and responsibil-
                                                                                     highly effective and less effective services
                                                                                     in roughly equal proportions. Cost sharing
       HOMELAND SECURITY


                30%	
  
      TRANSPORTATION AND
           INFRASTRUCTURE

WORKFORCE AND WORKPLACE
                                                   Recibido	
  
                              ity onto consumers. Recent public discussion
                              of cost sharing has often cited a landmark
                                                                                     did not significantly affect the quality of
                                                                                     care received by participants.
                              RAND study: the Health Insurance Experi-
                20%	
         ment (HIE). Although it was completed over           • Cost sharing in general had no adverse
                                                                                     effects on participant health, but there
                              two decades ago, in 1982, the HIE remains
                10%	
         the only long-term, experimental study of cost
                                                                                     were exceptions: free care led to improve-
                                                                                     ments in hypertension, dental health,
                              sharing and its effect on service use, quality of
                   0%	
       care, and health. e purpose of this research
                                                                                     vision, and selected serious symptoms. These
                                                                                     improvements were concentrated among
                                     General	
                        Prevención	
  
                              brief is to summarize the HIE’s main findings                       Agudo	
  
                                                                                     the sickest and poorest patients.                      Crónico	
  
                              and clarify its relevance for today’s debate.
                                                                           Tipo	
  de	
  tratamiento	
  	
  
                              Our goal is not to conclude that cost sharing is
                              good or bad but to illuminate its effects so that
Calidad de Atención
                                                                   Proporción	
  del	
  tratamiento	
  teóricamente	
  recomendado,	
  
                                                                 efecGvamente	
  recibido	
  por	
  los	
  pacientes.	
  EE.UU.,	
  12	
  áreas	
  
                                                                                                                metropolitanas,	
  2003	
  
                              The Healthpropia	
  s/RAND,	
  The	
  First	
  Na2onal	
  Report	
  Card	
  on	
  Quality	
  of	
  Health	
  Care	
  in	
  America	
  
                                    Elab	
   Insurance Experiment
            100%	
            A Classic RAND Study Speaks to the Current
                              Health Care Reform Debate
             90%	
  


                              A
             80%	
             35	
          41	
           42	
          42	
  
                                           fter decades of evolution and
                                                                                      45	
  
     RAND RESEARCH AREAS

                  THE ARTS
                                           experiment, the U.S. health care        Key findings:      50	
            55	
           55	
  
             70%	
  
              CHILD POLICY

              CIVIL JUSTICE
                                           system has yet to solve a funda-                                                                  60	
  
                                                                                   • In a large-scale, multiyear experiment,
             60%	
  
               EDUCATION

 ENERGY AND ENVIRONMENT
                                           mental challenge: delivering quality
                                                                                     participants who paid for a share of their
   HEALTH AND HEALTH CARE     health care to all Americans at an affordable
                                                                                     health care used fewer health services                               90	
  
             50%	
  
     INTERNATIONAL AFFAIRS

        NATIONAL SECURITY
                              price. In the coming years, new solutions will
                                                                                     than a comparison group given free care.
                              be explored and older ideas revisited. One
             40%	
  
    POPULATION AND AGING

             PUBLIC SAFETY
                              idea that has returned to prominence is cost         • Cost sharing reduced the use of both
  SCIENCE AND TECHNOLOGY


             30%	
  
          SUBSTANCE ABUSE
                                                  No	
  recivido	
  
                              sharing, which involves shifting a greater             highly effective and less effective services
          TERRORISM AND       share of health care expense and responsibil-          in roughly equal proportions. Cost sharing
             20%	
                                Recivido	
  
       HOMELAND SECURITY

      TRANSPORTATION AND      ity onto consumers. Recent public discussion           did not significantly affect the quality of
           INFRASTRUCTURE
                              of cost sharing has often cited a landmark             care received by participants.
             10%	
  
WORKFORCE AND WORKPLACE

                              RAND study: the Health Insurance Experi-
                              ment (HIE). Although it was completed over           • Cost sharing in general had no adverse
              0%	
            two decades ago, in 1982, the HIE remains              effects on participant health, but there
                                                                                     were exceptions: free care led to improve-
                              the only long-term, experimental study of cost
                                                                                     ments in hypertension, dental health,
                              sharing and its effect on service use, quality of
                                                                                     vision, and selected serious symptoms. These
                              care, and health. e purpose of this research           improvements were concentrated among
                              brief is to summarize the HIE’s main findings           the sickest and poorest patients.
                              and clarify its relevance for today’s debate.
                              Our goal is not to conclude that cost sharing is
                              good or bad but to illuminate its effects so that
Mamografía
                           Mamograha	
  en	
  los	
  úlGmos	
  dos	
  años	
  según	
  provincia.	
  	
  
            Localidades	
  de	
  5.000	
  y	
  más	
  habitantes.	
  Total	
  del	
  país.	
  Noviembre	
  de	
  2009.	
  Se	
  toma	
  
             como	
  población	
  de	
  referencia	
  a	
  mujeres	
  de	
  40	
  años	
  y	
  más	
  que	
  se	
  realizaron	
  por	
  lo	
  
                                                                     menos	
  una	
  mamograxa	
  en	
  los	
  úl2mos	
  2	
  añ	
  
100%	
  
 90%	
  
 80%	
  
 70%	
  
 60%	
  
 50%	
  
 40%	
  
 30%	
                                                                                       Mamograxa	
  No	
  
 20%	
                                                                                       Mamograxa	
  Sí	
  
 10%	
  
   0%	
  
Oportunidad de Tratar
                    HTA	
  


      No:	
  75,4%	
  


                Si:	
  24,6%	
  


              Tratamiento	
  


                     Si:	
  38,5%	
  


                    No:	
  61,5%	
  
Costo y Salud

•  DETERMINANTES

   o  E l g a s t o e n s a l u d c a m b i a
      con la demografía
Contribución relativa de diferentes
         servicios de salud al crecimiento total del
                   gasto, USA 1996-2017


                                                                                                                         Otros	
  
                                                                                                                         17.8%	
  
                                                                                  Hospitales	
                                                                    Other	
  Personal	
  
                                                                                   28.6%	
                                                                         Health	
  Care	
  
                                                                                                                                                                      12.1%	
  

                                                                                                                                                                  Home	
  Health	
  
                                                                                 Médicos	
                                                                               Care	
  
                                                                                  21.0%	
                                                                               1.8%	
  
                                                                                                                 Medicamentos	
                                Nursing	
  Home	
  
                                                                                                                    14.3%	
                                        Care	
  
                                                                                                                                                                   4.4%	
  

Notes:	
  Percentages	
  may	
  not	
  total	
  100%	
  due	
  to	
  rounding.	
  Other	
  Personal	
  Health	
  Care	
  includes,	
  for	
  example,	
  dental	
  and	
  other	
  professional	
  health	
  services,	
  
durable	
  medical	
  equipment,	
  etc.	
  Other	
  Health	
  Spending	
  includes,	
  for	
  example,	
  administra2on	
  and	
  net	
  cost	
  of	
  private	
  health	
  insurance,	
  public	
  health	
  ac2vity,	
  
research,	
  and	
  structures	
  and	
  equipment,	
  etc.	
  	
  
Source:	
  Kaiser	
  Family	
  Founda2on	
  calcula2ons	
  using	
  NHE	
  data	
  from	
  Centers	
  for	
  Medicare	
  and	
  Medicaid	
  Services,	
  Office	
  of	
  the	
  Actuary,	
  Na2onal	
  Health	
  Sta2s2cs	
  
Group,	
  at	
  hlp://www.cms.hhs.gov/Na2onalHealthExpendData/	
  (see	
  Historical;	
  Na2onal	
  Health	
  Expenditures	
  by	
  type	
  of	
  service	
  and	
  source	
  of	
  funds,	
  CY	
  
1960-­‐2006;	
  file	
  nhe2006.zip).	
  
Causas de Gasto Total
                      Gasto	
  Total,	
  10	
  primeras	
  causas,	
  Adultos,	
  US	
  2008	
  
                  Center	
  for	
  Financing,	
  Access,	
  and	
  Cost	
  Trends,	
  AHRQ,	
  Household	
  Component	
  of	
  
      50	
                                                          the	
  Medical	
  Expenditure	
  Panel	
  Survey,	
  2008	
  
109 U$S
      40	
  
                                                                        Mujeres	
                   Hombres	
  
      30	
  

      20	
  

      10	
  

          0	
  
GASTO                    R E L AT I V O E N S A L U D Y E D A D
                           Gasto relativo per cápita en salud, por grupo etario,
                                                                    EE.UU 1999
                                                                                  Edad 35-44 años=1
Gasto relativo                                                     Meara E, White C, Cutler DM, 2003
6	
  

5	
  

4	
  

3	
  

2	
  

1	
  

0	
  
        0-­‐5	
     6-­‐14	
     15-­‐24	
     25-­‐34	
     35-­‐44	
     45-­‐54	
     55-­‐64	
     65-­‐74	
     75+	
  
Causas de la demanda
                                                              Modificación	
  de	
  la	
  acGvidad	
  anual,	
  según	
  drivers	
  
                                                                                                     demográfico	
  y	
  otros	
  
                                        Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a	
  Dash	
  P,	
  Llewellyn	
  C,	
  Richardson	
  B.	
  Developing	
  a	
  
                                                               regional	
  health	
  system	
  strategy.	
  McKinsey	
  Quarterly	
  2011	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
                                6	
  
                                          Otros
Variación	
  anual	
  (%)	
  




                                5	
  
                                          Demografía
                                4	
  
                                3	
  
                                2	
  
                                1	
  
                                0	
  
Causas de Gasto, >65 años
                           Gasto	
  Total,	
  Primeras	
  causas,	
  Mayores,	
  US	
  2008	
  
                       Center	
  for	
  Financing,	
  Access,	
  and	
  Cost	
  Trends,	
  AHRQ,	
  Household	
  Component	
  
109 U$S                                                           of	
  the	
  Medical	
  Expenditure	
  Panel	
  Survey,	
  2008	
  

   50	
  

   40	
  

   30	
  

   20	
  

   10	
  

     0	
  
             Enf.	
  Cardíaca	
          Cáncer	
           Osteoartri2s	
   Hipertensión	
  	
   Trauma	
  Asoc	
  
Gasto en Medicamentos
                                                                    Drogas	
  más	
  prescriptas,	
  Ambulatorio,	
  Adultos,	
  US	
  2008	
  
                                                                Center	
  for	
  Financing,	
  Access,	
  and	
  Cost	
  Trends,	
  AHRQ,	
  Household	
  and	
  Pharmacy	
  
                                                                                         Components	
  of	
  the	
  Medical	
  Expenditure	
  Panel	
  Survey,	
  2008	
  
(%)	
  del	
  total	
  prescripto	
  ambulatorio	
  




                                                       25                                                                    Gasto	
  	
  
                                                                                                                        Ambulatorio	
  
                                                              22,5	
  
                                                       20
                                                                                                                                                     Top	
  5	
  
                                                       15                                                                                             33%	
  
                                                                                     15,1	
  
                                                       10                                                   12,3	
  

                                                                                                                                    8,7	
                    8,4	
  
                                                        5

                                                        0
                                                            DBT y DLP         Analgésicos,    Cardiovascular Gastrointestinal                        Psicotrópicos
                                                                             Anticonvulsivos,
                                                                              Antiparkinson
Drogas más vendidas
            Clases	
  terapéuGcas	
  de	
  mayor	
  facturación,	
  mundo,	
  	
  proyección	
  2015	
  
                 Elaboración	
  propia	
  en	
  base	
  a:	
  IMS.	
  The	
  Global	
  Use	
  of	
  Medicines:	
  Outlook	
  
                     Through	
  2015.	
  Report	
  by	
  the	
  IMS	
  Ins2tute	
  for	
  Healthcare	
  Informa2cs	
  
        Glaucoma
        Antivirales
         Alzheimer
                                     Proporción del mercado
     Eritropoyesis
                                      global, 2015=U$S1012!
             ADHD
      Analgésicos
     Osteoporosis
Esclerosis Múltiple
  Anti-epilépticos
   Antidepresivos
    Anti-ulcerosos
   Antiagregantes
                                                                    41%	
  
    Antipsicóticos
           Anti HIV
                                                              Resto	
  
     Autoinmunes
     Angiotensina
         Colesterol
     Respiratorias
          Diabetes
        Oncología
                       0	
               20	
            40	
               60	
                  80	
               100	
  
                                                     U$S	
  miles	
  de	
  millones	
  
Top Ten año 2014
FARMA	
             USO	
                DROGA	
                                    LAB	
                     U$S	
  X109	
  
Avasta2n	
          Cáncer	
             Bevacizumab	
                              Roche	
                   8,9	
  
Humira	
            Artri2s	
            Adalimumab	
                               Abol	
                    8,5	
  
Enbrel	
            Artri2s	
            Etanercept	
                               Pfizer	
                   8	
  
Crestor	
           Colesterol	
         Rozuvasta2na	
                             AstraZeneca	
             7,7	
  
Remicade	
   Artri2s	
                   Infliximab	
                                Merck	
                   7,6	
  
Rituxan	
           Cáncer	
             Rituximab	
                                Roche	
                   7,4	
  
Lantus	
            Diabetes	
           Insulina	
  Glargina	
                     Sanofi-­‐Aven2s	
   7,1	
  
Advair	
            Asma/EPOC	
   Flu2casona-­‐Sameterol	
                          GSK	
                     6,8	
  
Hercep2n	
   Cáncer	
                    Trastuzumab	
                              Roche	
                   6,4	
  
Novolog	
           Diabetes	
           Insulina-­‐Aspartato	
                     Novo	
  Nordisk	
   5,7	
  
                                                                                                TOTAL	
   74,1	
  
                                                                      Total	
  Global	
  Drug	
  Sales	
   1.000	
  (*)	
  

             FACTBOX-­‐World's	
  top-­‐selling	
  drugs	
  in	
  2014	
  vs	
  2010.	
  Thomson-­‐Reuters	
  
             (*)	
  Global	
  drug	
  sales	
  to	
  top	
  $1	
  trillion	
  in	
  2014:	
  IMS.	
  Thomson	
  Reuters	
  
Concentración	
  del	
  gasto	
  en	
  salud,	
  USA	
  2005	
  

                                                                      100%	
                                                                                                    96,5%	
  
             Porcentaje	
  del	
  gasto	
  total	
  en	
  salud	
  




                                                                                                                                                       80,6%	
  
                                                                       80%	
                                                           74,4%	
  
                                                                                                                      65,5%	
  
                                                                       60%	
                          50,2%	
  

                                                                       40%	
  
                                                                                   22,7%	
  
                                                                       20%	
  
                                                                                                                                                                                                            3,5%	
  
                                                                         0%	
  
                                                                                  Top	
  1%	
        Top	
  5%	
     Top	
  10%	
   Top	
  15%	
   Top	
  20%	
   Top	
  50%	
                           Bolom	
  
                                                                                                                                                                                                          50%	
  
                                                                                                  Porcentaje	
  de	
  la	
  población	
  rankeada	
  según	
  nivel	
  de	
  gasto	
  
Note:	
  Dollar	
  amounts	
  in	
  parentheses	
  are	
  the	
  annual	
  expenses	
  per	
  person	
  in	
  each	
  percen2le.	
  Popula2on	
  is	
  the	
  civilian	
  nonins2tu2onalized	
  popula2on,	
  
including	
  those	
  without	
  any	
  health	
  care	
  spending.	
  Health	
  care	
  spending	
  is	
  total	
  payments	
  from	
  all	
  sources	
  (including	
  direct	
  payments	
  from	
  individuals,	
  private	
  
insurance,	
  Medicare,	
  Medicaid,	
  and	
  miscellaneous	
  other	
  sources)	
  to	
  hospitals,	
  physicians,	
  other	
  providers	
  (including	
  dental	
  care),	
  and	
  pharmacies;	
  health	
  
insurance	
  premiums	
  are	
  not	
  included.	
  	
  
Source:	
  Kaiser	
  Family	
  Founda2on	
  calcula2ons	
  using	
  data	
  from	
  U.S.	
  Department	
  of	
  Health	
  and	
  Human	
  Services,	
  Agency	
  for	
  Healthcare	
  Research	
  and	
  Quality,	
  
Medical	
  Expenditure	
  Panel	
  Survey	
  (MEPS),	
  2005.	
  
Concentración del Gasto
ParGcipación	
  en	
  el	
  Gasto	
  en	
  Salud,	
  según	
  canGdad	
  de	
  
población.	
  US,	
  población,	
  2005-­‐2006;	
  MEPS	
  (Cohen,	
  Rohde,	
  2009)	
  

                                                                           Porcentaje	
  de	
  la	
  población	
  según	
  nivel	
  de	
  gasto	
  (percenGlo)	
  
                                                                       0     Top 1%         Top 5%           Top 10% Top 25% Top 50%                                 100
                                                           100	
  
  Porcentaje	
  del	
  Gasto	
  Total	
  en	
  Salud	
  




                                                             90	
  
                                                             80	
  
                                                                                                                                81,9
                                                             70	
                                                                                         95,7
                                                             60	
                                             59,5                        81,9
                                                             50	
  
                                                                                               44                         59,5
                                                             40	
  
                                                                                                           44
                                                             30	
  
                                                                            18,7
                                                             20	
                         18,7
                                                             10	
  
                                                                                        Top 1%         Top 5%          Top 10% Top 25% Top 50%
                                                               0	
  
Predictores de Riesgo
                                                                                          ParGcipación	
  en	
  el	
  Gasto	
  en	
  Salud,	
  según	
  Edad.	
  
                                                                                                	
  US,	
  población,	
  2005-­‐2006;	
  MEPS	
  (Cohen,	
  Rohde,	
  2009)	
  
Porcentaje	
  de	
  población	
  según	
  grupo	
  etario	
  




                                                                100%	
  
                                                                 90%	
        13,2	
  
                                                                 80%	
                                                                       26,8	
  
                                                                              25,3	
  
                                                                 70%	
                                                  35,1	
  
                                                                 60%	
                        45,1	
                                                           65	
  y	
  más	
  
                                                                 50%	
                                                                                         45-­‐64	
  
                                                                 40%	
                                                                                         30-­‐44	
  
                                                                                              36,6	
  
                                                                 30%	
                                                                                         18-­‐29	
  
                                                                 20%	
                                                                                         0-­‐17	
  
                                                                 10%	
  
                                                                   0%	
  
                                                                            Población     Top 5%                  Top 6-10%               Top 11-25%
                                                                             General     P e r c e n G l o 	
   d e 	
   G a s t o 	
  
Costo y Salud

•  GASTO O INVERSIÓN

   o  El gasto en salud posee
      réditos sociales
Gasto en Salud y Mortalidad
                                                                             Simulación: gasto en salud y mortalidad infantil 
                                                                        Elaboración propia, en base a INDEC y Censo 2001
                        Mortalidad Infantil (<1año/1.000 nv)
                                                                20,5
                                                                  20
                                                                19,5
                                                                  19
                                                                18,5
                                                                 18
                                                                17,5
                                                                  17
                                                                16,5
                                                                 16
                                                                15,5
                                                                             7
           8
             9
                         10
                                                                                      Gasto en Salud (% del PBI)

Aumentar el gasto en salud 1% del PBI, baja la mortalidad
infantil 0,6%
IMF	
   Working	
   Paper.	
   Fiscal	
   Affairs	
   Department.	
   Social	
   Spending,	
   Human	
   Capital,	
   and	
   Growth	
   in	
   Developing	
  
Countries:Implica2ons	
  for	
  Achieving	
  the	
  MDGs.	
  By	
  Emanuele	
  Baldacci,	
  Benedict	
  Clements,	
  Sanjeev	
  Gupta,	
  and	
  
Qiang	
  Cui.	
  November	
  2004	
  
Gasto en Salud y Riqueza !
                                                                     GDP	
  PER	
  CAPITA	
  Y	
  GASTO	
  PER	
  CAPITA	
  EN	
  SALUD,	
  OECD	
  2007	
  
                                               8000	
  
                                                                                                  EE.UU.	
  
Gasto	
  en	
  Salud/año/cápita,	
  $PPP	
  




                                               7000	
  

                                               6000	
  

                                               5000	
  

                                               4000	
                                                                                      Luxemburgo	
  

                                               3000	
  

                                               2000	
  
                                                                                                                  R²	
  =	
  0,56879	
  
                                               1000	
  
                                                                                                                 OECD	
  Economic	
  Data	
  2009,	
  OECD	
  
                                                    0	
  
                                                            0	
     20000	
          40000	
             60000	
                 80000	
                100000	
  
                                                                                     PBI	
  per	
  cápita,	
  $PPP	
  
Costo y Salud

•  E N LÍNE A CO N DI NÁ MI C A
   SOC IO-DE MO G RÁF I CA
   o  E l g a s t o s e c o n c e n t r a e n
      lo más frecuente: añosos
      y cardiovascular
Relación crítica
                                                    Salud	
  




            Longevidad	
                                                         Gasto	
  


Lubitz	
  J,	
  Cai	
  L,	
  Kramarow	
  E,	
  Lentzner	
  H.	
  Health,	
  life	
  expectancy,	
  and	
  health	
  care	
  spending	
  
                                                                   in	
  the	
  elderly.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2003;	
  349:1048-­‐55	
  
H e a l t h , L i f e E x p e c t a n c y, a n d H e a l t h
 Care Spending among the Elderly


                                                                                Nagi	
  score	
  
                                                                                                                    Limitaciones:
                                                                                     IADL	
                       •  Nagi +1
                      1992	
  –	
  1998:	
  3/año:	
  
                                                                                                                  •  IADL+1
                       Medicare	
  Current	
                                          ADL	
  
                       beneficiary	
  Survey	
                                                                     •  ADL+1
                                                                          Ins2tucionalizado	
                     •  Instit.+
                                                                                                                  •  Muerto+
                                                                                   Muerto	
  
 N=16.964,
 Medicare
 >69 años


      Lubitz	
  J,	
  Cai	
  L,	
  Kramarow	
  E,	
  Lentzner	
  H.	
  Health,	
  life	
  expectancy,	
  and	
  health	
  care	
  spending	
  
                                                                         in	
  the	
  elderly.	
  N	
  Engl	
  J	
  Med	
  2003;	
  349:1048-­‐55	
  
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Nuevo escenario para la salud

  • 1. Nuevo Escenario para la Salud DR. CARLOS JAVIER REGAZZONI
  • 2. La teoría de los paradigmas Nivel  de  problemá2ca  social   Paradigma  I   Paradigma  II   t Problema  en   Acción  del   Agotamiento   plenitud   paradigma   del  paradigma     Joel Barker. “Paradigmas”: Conjunto de ideas que determinan una forma efectiva de resolver problemas.
  • 3. Problemática en Ascenso •  Nueva Problemática: – Longevidad saludable – Enfermedades complejas y crónicas – Costos y Financiamiento – Inequidad •  Falta de Paradigma Adecuado
  • 4. 1 LONGEVIDAD Nuevos Escenarios para la Salud
  • 5. Longevidad y Salud •  AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA o  C o n c e n t r a c i ó n d e l a s defunciones en torno a la senilidad
  • 6. Esperanza de vida al nacer Australia   Esperanza  de  vida  al  nacer,  OECD,  ambos  sexos   Austria   90   Belgium   80   Czech  Republic   France   70   Germany   Hungary   60   Japan   50   Mexico   años   Netherlands   40   New  Zealand   Norway   30   Poland   20   Portugal   Slovak  Republic   10   Sweden   Switzerland   00   Turkey   United  States  
  • 7. y World life expectancy more than dou- “hypothetical table promised an ultimate Downloaded from www.sciencemag.org on e bled over the past two centuries, from figure of 64.75 years” for the expectation x- roughly 25 years to about 65 for men and of life both for males and for females. At Duración de la Vida e 70 for women (4). This transformation of the time, U.S. life expectancy was about e the duration of life greatly enhanced the 57 years. Because Dublin did not have da- v- quantity and quality of people’s lives. It ta for New Zealand, he did not realize that y fueled enormous increases in economic his ceiling had been pierced by women ), p n 95 Australia UN La expectativa de vida podría estar 90 Iceland World Bank g Japan Olshansky et al. n The Netherlands UN Fries, Olshansky et al. 85 lejos de su límite r- New Zealand non-Maori Coale Coale & Guo Norway n- Sweden World Bank, UN Bourgeois-Pichat, UN e 80 Siegel Switzerland Life expectancy in years •  La esperanza de vida Bourgeois-Pichat h UN, Frejka s 75 e. aumenta: i- 70 Dublin Dublin & Lotka e, –  linealmente, 3 meses/año ar 65 Dublin desde hace 160 años. - r- 60 •  Nadie demostró que la d ut 55 edad de fallecimiento no g e- 50 aumente. s 45 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 2040 Jim Oeppen and James W. Vaupel. Broken s- Year Limits to Life Expectancy. Science e 2002;296:1029 d Fig. 1. Record female life expectancy from 1840 to the present [suppl. table 2 (1)]. The linear-re- e gression trend is depicted by a bold black line (slope = 0.243) and the extrapolated trend by a
  • 8. Compresión de la Mortalidad C   Nº  Defunciones   A   B   Edad   •  Avance  de  la  edad  media  de  mortalidad.   •  Menor  dispersión.  
  • 9. Mortalidad Humana Probabilidad  de  Morir   EDAD   Strehler  BL,  Mildvan  AS.  Science  1960;  132:14-­‐21  
  • 10. Curvas de defunciones Defunciones,  ambos  sexos,  cada  100.000,  año  2009.  Elaboración   propia  en  base  a  WHO   20.000   16.000   Argen2na   12.000   Japón   Angola   8.000   4.000   0  
  • 11. Curvas de defunciones Defunciones,  ambos  sexos,  c/100.000,  a  parGr  de  los  35  años.   Elaboración  propia  en  base  a  WHO  (Japón  2009)   20000   Defunciones  cada  100.000   16000   12000   Argen2na  2009   Japón   8000   4000   0   •  La  Argen2na  2ene  un  exceso  de  muertes  en  jóvenes  
  • 12. Longevidad y Salud •  LONGEVIDAD PROLONGADA o  D i s m i n u c i ó n d e l a mortalidad a edades avanzadas
  • 13. Retraso de la mortalidad RE|Vol 464|25 March 2010 95 Sweden 1,800 USA Swedes 100+ Japan •  Postérgase mortalidad 1,600 Japanese 105+ 90 a edades avanzadas. 1,400 Number of females aged 100+ or 105+ 85 •  X5 y X10 1,200 X5 –  Edad a 1,000que quedan la Age (yr) 80 5 y 10 años de vida 800 75 promedio. 600 70 X10 •  Argentina 2000: 400 –  X5=89 años 200 –  X10=79 años 65 0 1861 1875 1900 1925 195 1861 1900 1950 2000 Year Year 1 | The postponement of mortality. Historical trends in X5 and Vaupel JW. Biodemography Figure 2 | The emergence of the extremely old. T of human ageing. Nature 2010;464:536-542
  • 14. two strains of S. cerevisiae were used to yeast, death rates may estimate mortality trajectories (Fig.0.01 Be- 0.1 3F). again. 0.05 cause the yeast were kept under conditions The trajectories in Downloaded from www.sciencemag.org on August 11, 2011 10 120 Probabilidad de Morir 0.00 0 20 40 60 80 100 120 140 Age (days) thought to preclude reproduction, death rates were calculated from changes in the size0of 20 40 60 80 100 120 140 0.001 they 0.0 the surviving cohort. Although Age (days) 0 For instance, human ages rises to heights t gevity outliers found i 30 Age (days) 60 death Nematodes Yeast Humans Automobiles Medflies s from 1.5 1.0 1.0 0.20 males. 1.0 E FA G B gation Probabilidad  rate Morir   nd 13 1.0 ntries) 0.15 period 0.1 1.0 de   s 80 to Death rate s 110 0.1 Death 0.10 serva- 2, but 0.01 0.5 0.01 ighest mortal- 0.05 hough assive 0.1 erson- 0.001 0.0 0.01 0.001 0.00 were 0 10 20 30 40 0 80 30 60 90 110 120 e who Age (days) EDAD   90 100 Age (days) Age (years) 120 0 0 2 204 406 60 80 100 120 140 8 10 12 14 Age (years) Age (days) expo- Fig. 3. Age trajectories of death Nematodes at best fits the data at ages 80 to 84 is shown in Death rates were Death rates from of a locally weighted procedure with a 1. rates (48). (A) smoothed by use •  La probabilidad de morir desacelera luego de at best fits the entire data set is shown in blue (16). window of 8122 for human Death rates, determined from survival data from age 80 to days (52). (E) females. 1.0 E he logarithm of death rate as a quadratic function populationline is for an for genetically homogeneous lines of nematode The red samples, aggregation at ages 105 and higher; it is shown in green. (B) worms, Caenorhabditis elegans, raised under experimental conditions los 80 años. of 14 countries (Japan and 13 1,203,646 medflies, Ceratitis capitata (17 ). The similar to (53) but with density controlled (21). Age trajectories for the Western European countries) the blue curve for males. The prominent shoulder wild-type worm are shown as a solid red line (on a logarithmic scale given with reliable data, over the period 0.1 1. n arrow, is associated with the death of protein- to fromleft) and 1990 dashed red to (on an arithmetic scale given to the the 1950 to as a for ages 80 line h rate Vaupel  JW,  et  al.  Science  1998;280:855-­‐860   g to produce eggs (51). Until day 30, daily death right); the experimentfor ages 110 550,000 worms. Trajectories for the 109 and to 1997 included about
  • 15. P robab i l i d a d de m orir, de s a c e l e ra Probabilidad  anual  de  morir  por  rango  etario.  ArgenGna,   hombres,  2009,  2000,  y  1990   Elaboración  propia  en  base  a  WHO   1   0,9   0,8   2009   0,7   0,6   2000   0,5   1990   0,4   0,3   0,2   0,1   0  
  • 16. Expectativa a los 65 ExpectaGva  de  vida  a  los  65-­‐69  años  de  edad,  ambos   sexos,  variación  porcentual,  tres  períodos   Elaboración  propia  en  base  a  WHO   122   120   Argen2na   118   116   Variación  porcentual   Brasil   114   Canadá   112   110   Japón   108   106   104   102   100   1990   2000   2009  
  • 17. Centenarios Canadá   102   Canadá   103   Canadá   103   Japón   104   Japón   105   Japón   106   =Año  de  nacimiento  de  la  cohorte   •  Cohortes y edad a la cual el 50% estará vivo Christensen  K.  Ageing  popula2ons:  the  challenges  ahead  Lancet  2009;  374:  1196–1208  
  • 18. Longevidad y Salud •  ESPERANZA DE VIDA FINAL o  L a e s p e r a n z a d e v i d a aumenta por mayor longevidad
  • 19. Esperanza de vida y Senectud ParGcipación  de  los  grupos  etarios  en  el  incremento  de  la   esperanza  de  vida  máxima  para  mujeres,  1850-­‐2007   Elaboración  propia  en  base  a  Christensen  K  et  al,  Lancet  2009;374:1196-­‐1208   100%   ParGcipación  en  la  ganancia  total  de   90%   >80  años   80%   esperanza  de  vida   70%   60%   65  a  79   50  a  64   50%   15  a  49   40%   30%   0  a  14  años   20%   10%   0%   1850-­‐1900   1900-­‐25   1925-­‐50   1950-­‐75   1975-­‐90   1990-­‐2007  
  • 20. Longevidad y Salud •  ENVEJECIMIENTO o  L o n g e v i d a d y m e n o r fecundidad llevan al envejecimiento poblacional
  • 21. Edad Media, Evolución Edad  Media   Popula2on  Division  of  the  Department  of  Economic  and  Social  Affairs  of  the   United  Na2ons  Secretariat,  World  Popula2on  Prospects:  The  2008  Revision,   hlp://esa.un.org/unpp   50,00   45,00   40,00   35,00   Argen2na   30,00   Bolivia   25,00    Brazil   20,00   Chile   15,00   Colombia   10,00   South  America   5,00   Europe   0,00  
  • 22. Fecundidad en descenso ArgenGna  Tasa  de  Fecundidad  (hijos/mujer)   Elaboración  propia  en  base  a  INDEC   8   7   Hijos/vida  férGl  femenina   6   5   4   3   2   1   0   1869   1895   1914   1947   1960   1970   1980   1991   2001  
  • 23. Población Mayor: Argentina 55.000.000   50.000.000   45.000.000   40.000.000   35.000.000   Población  total   30.000.000   25.000.000   Población  65  años  y   20.000.000   más   15.000.000   10.000.000   5.000.000   15,6%   19%   10,5%   11,9%   13,6%   0   2010   2020   2030   2040   2050   Años  
  • 24. Longevidad y Salud •  POSTERGACIÓN DE LA DISCAPACIDAD o  Compresión de la morbilidad
  • 25. Compresión de la Morbilidad Enfermedad postergable Longevidad postergable 100   Sobrevivientes   80   Postergada   Sano   (%)   60   A   B   40   Precoz   Enf.   20   Edad   0                                          A                                  B       Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 303:130-135
  • 26. Envejecimiento, Riesgo, y Discapacidad •  1.741  alumni  Univ   Reevaluados     •  Edad  ≈43  años   •  77%  varones   Nivel  inicial  de  discapacidad   •  Discapacidad  Anual   Health  Assesment  Ques.onaire   •  Muerte   Nivel  inicial  de  Riesgo   •  BMI   •  Tabaquismo   •  Ejercicio     1962   1986   1994   Vita  AJ,  Terry  RB,  Hubert  HB,  Fries  JF.  Aging,  health  risks,  and  cumula2ve  disability.  N  Engl  J  Med  1998;   338:1035-­‐1041  
  • 27. 0.30 Disabilidad Acumulada 0.25 High risk Disability Index 0.20 0.15 Moderate risk 0.10 Low risk 0.05 0.00 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Age (yr) Figure 2. Disability Index According to Age at the Time of the Last Survey and Health Risk in 1986. Average disability increased with age in all three risk groups, but the progression to a given level of disability was postponed by approximately seven years in the low-risk group as compared with the high-risk group. The horizontal line indicates a disability index of 0.1, which corresponds to minimal disability. Vita  AJ,  Terry  RB,  Hubert  HB,  Fries  JF.  Aging,  health  risks,  and  cumula2ve  disability.  N   engl  J  med  1998;  338:1035-­‐1041  
  • 28. Envejecimiento, Riesgo, y Discapacidad •  Hay predictores de discapacidad (riesgo) –  Tabaquismo –  Sedentarismo –  BMI •  A menor riesgo, la discapacidad se post- pone •  A mayor discapacidad, peor progresión Vita  AJ,  Terry  RB,  Hubert  HB,  Fries  JF.  Aging,  health  risks,  and  cumula2ve  disability.  N  engl  J  med   1998;  338:1035-­‐1041  
  • 29. Evolución del paciente mayor Probabilidad  de  cambio  de  estado  en  pac.  Mayores   Elaboración  propia  en  base  a  Lubitz  J  et  al,  2003   90   Probabilidad  (%)    de  cambiar  de  estado   80   70   60   el  año  siguiente   50   Sano   40   Ins2tucionalizado   30   Fallecido   20   10   0   Sano  75   Ins2tución   Sano  85   Ins2tución   75   85   Lubitz  J,  Cai  L,  Kramarow  E,  Lentzner  H.  Health,  life  expectancy,  and  health  care  spending   in  the  elderly.  N  Engl  J  Med  2003;  349:1048-­‐55  
  • 30. Llegar a los 100 Enfermedad   42%   Sobrevivientes   <80   Enfermedad   45%   Retrasados   >80   No   13%   Escapados   Enfermedad   –  No todos los centenarios contraen una enfermedad crónica asociada a la edad en el mismo momento de su vida. Terry, D.F. et al. Cardiovascular advantages among the offspring of centenarians. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2003; 58, M425–M431
  • 31. Longevidad y Salud •  MEDICINA Y BIENESTAR o  L a l o n g e v i d a d s a l u d a b l e depende de la medicina y el bienestar general
  • 32. Medicamentos y Longevidad Efecto de los medicamentos sobre la longevidad 2,4 Longevidad ganada con medicación Resto de longevidad ganada Años de vida ganados 1,8 0,79 0,70 1,2 0,62 0,56 0,6 0,45 0,30 0,12 0,0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
  • 33. Salud y Economía: Argentina Variación  porcentual  de  PBI  y  Mortalidad  InfanGl,  1993=base  100   Elaboración  propia  sobre  datos  de  INDEC   180   Variación  porcentual  respecto  de  1993   160   140   120   100   80   60   40   PBI   20   Mortalidad  Infan2l   0  
  • 34. Longevidad y Salud •  CONCLUSIÓN o  Más bienestar y más medicina
  • 35. 2 COMPLEJIDAD Nuevos Escenarios para la Salud
  • 36. Cambio de Patología Causas de Muerte por grupos! Traumaticas" América Latina, WHO! 10000" 9000" Muertes en .000s/año! 8000" Enfermedades no comunicables" 7000" 6000" 5000" 4000" Enfermedades 3000" comunicables, 2000" condiciones 1000" maternas y neonatales y 0" nutricionales" 2008" 2015" 2030"
  • 37. Causas de Mortalidad, 2030 Figure 5. Projections of Global Deaths (Millions) for Selected Causes, for Three Scenarios: Baseline, Optim doi: 10.1371/journal.pmed.0030442.g005 of demographic change are labelled ‘‘population growth’’ and highest and where HIV/A ‘‘population ageing’’ in Figure 7. The total projected change remain largely constant
  • 38. Factores de Riesgo en la Arg e n ti a Prevalencia  (%)    de  Detección  de  HTA,  DLP,  DBT   "Programa  de  Vigilancia  de  la  Salud  y  Control  de  Enfermedades"  VIGI+A  e  INDEC,   45,0   Encuesta  Nacional  de    Factores  de  Riesgo  2005.   40,0   Hipertensión  arterial   Hipercolesterolemia   Diabetes   35,0   30,0   25,0   20,0   15,0   10,0   5,0   0,0  
  • 39. Tabaquismo Prevalencia  de  Tabaquismo   Elaboración  propia  según:    VIGI+A  e  INDEC,  ENFR  2005   Formosa   Santa  Fe   Misiones   Jujuy   Ciudad  de  Buenos  Aires   Chaco   Entre  Ríos   San2ago  del  Estero   Corrientes   Buenos  Aires   Total  del  país   Córdoba   Mendoza   San  Juan   Salta   Río  Negro   La  Rioja   Tucumán   Catamarca   San  Luís   Neuquén   Chubut   La  Pampa   Tierra  del  Fuego   Santa  Cruz   0   10   20   30   40   50   (%)  Mayores  de  18  años  que    fuman  actualmente  
  • 40. 3 COSTOS Nuevos Escenarios para la Salud
  • 41. Costo y Salud •  AUMENTO INCESANTE o  El gasto en salud tiende a aumentar
  • 42. Gasto y Eficiencia Gasto  en  Salud  y  Mortalidad<5  años;  100=año  2000   -­‐Gasto  en  salud,  PPP-­‐U$/capita,  total,  y  Mortalidad  en  <5  años-­‐  WHO   170   Hungría  2008   Brasil  2008   Argen2na  2008   Gasto  en  salud/cápita  $-­‐PPP   160   150   140   Chile  2008   130   120   110   Base,  año  2000   100   55   60   65   70   75   80   85   90   95   100   Mortalidad  en  <5  años  
  • 43. Gasto en salud NO H AY N I N G U N A R A Z Ó N PA R A DEFINIR ARBITRARIAMENTE UN NIVEL DE GASTO EN SALUD. SI E S O B L I G AT O R I O P R E T E N D E R O B T E N E R M AY O R VA L O R P O R D I C H O GASTO. Fuchs  VR.  Health  care  expenditure  reexamined.  Ann  Intern  Med  2005;  143:  76-­‐8  
  • 44. Gasto en Salud •  Efectos del Aumento del Gasto en Salud –  Sobre las cuentas públicas •  Quita  fondos  a  otras  áreas   –  Sobre la economía real •  Aumenta  los  costos  de  bolsillo  en  un  área  que  altera  la   dinámica  económica   –  No  sigue  leyes  de  mercado   »  Asimetría  de  información   »  Es  imprescindible   »  El  decisor  (médico)  incen2vado  por  un  sector  más  que   otro   –  Afecta  a  trabajador  y  empleador   Orszag PR. How health care can save or sink America. Foreign Affairs 2011; July/August Fuchs VR. Health care expenditure reexamined. Ann Intern Med 2005; 143: 76-8
  • 45. Costo y Salud •  HAY SUBTRATAMIENTO o  E l s u b t r a t a m i e n t o s e a s o c i a a un costo de oportunidad desaprovechado
  • 46. Calidad de Atención en Adultos The Health Insurance Experiment A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debateondiciones   30  C seleccionadas  agudas   PARA CADA CONDICIÓN: A RAND RESEARCH AREAS fter decades of evolution and crónicas   y   •  6.712  personas   Key findings: •  Medición de tratamiento THE ARTS CHILD POLICY experiment, the U.S. health care •  Adultos   CIVIL JUSTICE EDUCATION system has yet to solve a funda- recibido • In a large-scale, multiyear experiment, mental challenge: delivering quality •  439  ordable •  Comparación con tratamiento 12  ciudades  USA   Americans at an affindicadores  de  care used fewer health services ENERGY AND ENVIRONMENT participants who paid for a share of their HEALTH AND HEALTH CARE health care to all health •  Contacto  explored and older ideas revisited. One de  atención  comparison group given free care. tel.   calidad   price. In the coming years, new solutions will recomendado INTERNATIONAL AFFAIRS NATIONAL SECURITY than a be Acceso  a   that has returned to prominence is cost POPULATION AND AGING •  PUBLIC SAFETY SCIENCE AND TECHNOLOGY idea • Cost sharing reduced the use of both Historias  clínicas  care expense and responsibil- SUBSTANCE ABUSE TERRORISM AND sharing, which involves shifting a greater share of health highly effective and less effective services in roughly equal proportions. Cost sharing HOMELAND SECURITY ity onto consumers. Recent public discussion did not significantly affect the quality of TRANSPORTATION AND INFRASTRUCTURE WORKFORCE AND WORKPLACE Tratamientos  y   of cost sharing has often cited a landmark care received by participants. medidas  preven2vas   RAND study: the Health Insurance Experi- 1998   • Cost sharing in general had no adverse 2000   ment (HIE). Although it was completed over effects on participant health, but there two decades ago, in 1982, the HIE remains were exceptions: free care led to improve- the only long-term, experimental study of cost ments in hypertension, dental health, sharing and its effect on service use, quality of vision, and selected serious symptoms. These care, and health. e purpose of this research McGlynn  EA,  Asch  SM,  Adams  main eesey  J,  Hicks  Jsickest andwere concentratedKerr  EA.  The  Quality  of  Health   brief is to summarize the HIE’s J,  K findings improvements the ,  DeCristofaro  A,   among poorest patients. Care  Delivered  to  Adults  for today’sUnited  States.  N  Engl  J  Med  2003;348:2635-­‐45.   and clarify its relevance in  the   debate. Our goal is not to conclude that cost sharing is
  • 47. Calidad de Atención Proporción  del  tratamiento  teóricamente  recomendado,   efecGvamente  recibido  por  los  pacientes.  EE.UU.,  12  áreas   metropolitanas,  2003   The Healthpropia  s/RAND,  The  First  Na2onal  Report  Card  on  Quality  of  Health  Care  in  America   Elab   Insurance Experiment 100%   A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate 90%   A RAND RESEARCH AREAS fter decades of evolution and 80%   45,1   45,1   Key findings: 43,9   46,5   THE ARTS CHILD POLICY experiment, the U.S. health care system has yet to solve a funda- 70%   CIVIL JUSTICE EDUCATION • In a large-scale, multiyear experiment, ENERGY AND ENVIRONMENT mental challenge: delivering quality participants who paid for a share of their health care to all Americans at an affordable 60%   HEALTH AND HEALTH CARE INTERNATIONAL AFFAIRS price. In the coming years, new solutions will health care used fewer health services NATIONAL SECURITY than a comparison group given free care. be explored and older ideas revisited. One 50%   POPULATION AND AGING idea that has returned to prominence is cost No  recibido   PUBLIC SAFETY SCIENCE AND TECHNOLOGY • Cost sharing reduced the use of both sharing, which involves shifting a greater 40%   SUBSTANCE ABUSE TERRORISM AND share of health care expense and responsibil- highly effective and less effective services in roughly equal proportions. Cost sharing HOMELAND SECURITY 30%   TRANSPORTATION AND INFRASTRUCTURE WORKFORCE AND WORKPLACE Recibido   ity onto consumers. Recent public discussion of cost sharing has often cited a landmark did not significantly affect the quality of care received by participants. RAND study: the Health Insurance Experi- 20%   ment (HIE). Although it was completed over • Cost sharing in general had no adverse effects on participant health, but there two decades ago, in 1982, the HIE remains 10%   the only long-term, experimental study of cost were exceptions: free care led to improve- ments in hypertension, dental health, sharing and its effect on service use, quality of 0%   care, and health. e purpose of this research vision, and selected serious symptoms. These improvements were concentrated among General   Prevención   brief is to summarize the HIE’s main findings Agudo   the sickest and poorest patients. Crónico   and clarify its relevance for today’s debate. Tipo  de  tratamiento     Our goal is not to conclude that cost sharing is good or bad but to illuminate its effects so that
  • 48. Calidad de Atención Proporción  del  tratamiento  teóricamente  recomendado,   efecGvamente  recibido  por  los  pacientes.  EE.UU.,  12  áreas   metropolitanas,  2003   The Healthpropia  s/RAND,  The  First  Na2onal  Report  Card  on  Quality  of  Health  Care  in  America   Elab   Insurance Experiment 100%   A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate 90%   A 80%   35   41   42   42   fter decades of evolution and 45   RAND RESEARCH AREAS THE ARTS experiment, the U.S. health care Key findings: 50   55   55   70%   CHILD POLICY CIVIL JUSTICE system has yet to solve a funda- 60   • In a large-scale, multiyear experiment, 60%   EDUCATION ENERGY AND ENVIRONMENT mental challenge: delivering quality participants who paid for a share of their HEALTH AND HEALTH CARE health care to all Americans at an affordable health care used fewer health services 90   50%   INTERNATIONAL AFFAIRS NATIONAL SECURITY price. In the coming years, new solutions will than a comparison group given free care. be explored and older ideas revisited. One 40%   POPULATION AND AGING PUBLIC SAFETY idea that has returned to prominence is cost • Cost sharing reduced the use of both SCIENCE AND TECHNOLOGY 30%   SUBSTANCE ABUSE No  recivido   sharing, which involves shifting a greater highly effective and less effective services TERRORISM AND share of health care expense and responsibil- in roughly equal proportions. Cost sharing 20%   Recivido   HOMELAND SECURITY TRANSPORTATION AND ity onto consumers. Recent public discussion did not significantly affect the quality of INFRASTRUCTURE of cost sharing has often cited a landmark care received by participants. 10%   WORKFORCE AND WORKPLACE RAND study: the Health Insurance Experi- ment (HIE). Although it was completed over • Cost sharing in general had no adverse 0%   two decades ago, in 1982, the HIE remains effects on participant health, but there were exceptions: free care led to improve- the only long-term, experimental study of cost ments in hypertension, dental health, sharing and its effect on service use, quality of vision, and selected serious symptoms. These care, and health. e purpose of this research improvements were concentrated among brief is to summarize the HIE’s main findings the sickest and poorest patients. and clarify its relevance for today’s debate. Our goal is not to conclude that cost sharing is good or bad but to illuminate its effects so that
  • 49. Mamografía Mamograha  en  los  úlGmos  dos  años  según  provincia.     Localidades  de  5.000  y  más  habitantes.  Total  del  país.  Noviembre  de  2009.  Se  toma   como  población  de  referencia  a  mujeres  de  40  años  y  más  que  se  realizaron  por  lo   menos  una  mamograxa  en  los  úl2mos  2  añ   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   Mamograxa  No   20%   Mamograxa  Sí   10%   0%  
  • 50. Oportunidad de Tratar HTA   No:  75,4%   Si:  24,6%   Tratamiento   Si:  38,5%   No:  61,5%  
  • 51. Costo y Salud •  DETERMINANTES o  E l g a s t o e n s a l u d c a m b i a con la demografía
  • 52. Contribución relativa de diferentes servicios de salud al crecimiento total del gasto, USA 1996-2017 Otros   17.8%   Hospitales   Other  Personal   28.6%   Health  Care   12.1%   Home  Health   Médicos   Care   21.0%   1.8%   Medicamentos   Nursing  Home   14.3%   Care   4.4%   Notes:  Percentages  may  not  total  100%  due  to  rounding.  Other  Personal  Health  Care  includes,  for  example,  dental  and  other  professional  health  services,   durable  medical  equipment,  etc.  Other  Health  Spending  includes,  for  example,  administra2on  and  net  cost  of  private  health  insurance,  public  health  ac2vity,   research,  and  structures  and  equipment,  etc.     Source:  Kaiser  Family  Founda2on  calcula2ons  using  NHE  data  from  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services,  Office  of  the  Actuary,  Na2onal  Health  Sta2s2cs   Group,  at  hlp://www.cms.hhs.gov/Na2onalHealthExpendData/  (see  Historical;  Na2onal  Health  Expenditures  by  type  of  service  and  source  of  funds,  CY   1960-­‐2006;  file  nhe2006.zip).  
  • 53. Causas de Gasto Total Gasto  Total,  10  primeras  causas,  Adultos,  US  2008   Center  for  Financing,  Access,  and  Cost  Trends,  AHRQ,  Household  Component  of   50   the  Medical  Expenditure  Panel  Survey,  2008   109 U$S 40   Mujeres   Hombres   30   20   10   0  
  • 54. GASTO R E L AT I V O E N S A L U D Y E D A D Gasto relativo per cápita en salud, por grupo etario, EE.UU 1999 Edad 35-44 años=1 Gasto relativo Meara E, White C, Cutler DM, 2003 6   5   4   3   2   1   0   0-­‐5   6-­‐14   15-­‐24   25-­‐34   35-­‐44   45-­‐54   55-­‐64   65-­‐74   75+  
  • 55. Causas de la demanda Modificación  de  la  acGvidad  anual,  según  drivers   demográfico  y  otros   Elaboración  propia  en  base  a  Dash  P,  Llewellyn  C,  Richardson  B.  Developing  a   regional  health  system  strategy.  McKinsey  Quarterly  2011               6   Otros Variación  anual  (%)   5   Demografía 4   3   2   1   0  
  • 56. Causas de Gasto, >65 años Gasto  Total,  Primeras  causas,  Mayores,  US  2008   Center  for  Financing,  Access,  and  Cost  Trends,  AHRQ,  Household  Component   109 U$S of  the  Medical  Expenditure  Panel  Survey,  2008   50   40   30   20   10   0   Enf.  Cardíaca   Cáncer   Osteoartri2s   Hipertensión     Trauma  Asoc  
  • 57. Gasto en Medicamentos Drogas  más  prescriptas,  Ambulatorio,  Adultos,  US  2008   Center  for  Financing,  Access,  and  Cost  Trends,  AHRQ,  Household  and  Pharmacy   Components  of  the  Medical  Expenditure  Panel  Survey,  2008   (%)  del  total  prescripto  ambulatorio   25 Gasto     Ambulatorio   22,5   20 Top  5   15 33%   15,1   10 12,3   8,7   8,4   5 0 DBT y DLP Analgésicos, Cardiovascular Gastrointestinal Psicotrópicos Anticonvulsivos, Antiparkinson
  • 58. Drogas más vendidas Clases  terapéuGcas  de  mayor  facturación,  mundo,    proyección  2015   Elaboración  propia  en  base  a:  IMS.  The  Global  Use  of  Medicines:  Outlook   Through  2015.  Report  by  the  IMS  Ins2tute  for  Healthcare  Informa2cs   Glaucoma Antivirales Alzheimer Proporción del mercado Eritropoyesis global, 2015=U$S1012! ADHD Analgésicos Osteoporosis Esclerosis Múltiple Anti-epilépticos Antidepresivos Anti-ulcerosos Antiagregantes 41%   Antipsicóticos Anti HIV Resto   Autoinmunes Angiotensina Colesterol Respiratorias Diabetes Oncología 0   20   40   60   80   100   U$S  miles  de  millones  
  • 59. Top Ten año 2014 FARMA   USO   DROGA   LAB   U$S  X109   Avasta2n   Cáncer   Bevacizumab   Roche   8,9   Humira   Artri2s   Adalimumab   Abol   8,5   Enbrel   Artri2s   Etanercept   Pfizer   8   Crestor   Colesterol   Rozuvasta2na   AstraZeneca   7,7   Remicade   Artri2s   Infliximab   Merck   7,6   Rituxan   Cáncer   Rituximab   Roche   7,4   Lantus   Diabetes   Insulina  Glargina   Sanofi-­‐Aven2s   7,1   Advair   Asma/EPOC   Flu2casona-­‐Sameterol   GSK   6,8   Hercep2n   Cáncer   Trastuzumab   Roche   6,4   Novolog   Diabetes   Insulina-­‐Aspartato   Novo  Nordisk   5,7   TOTAL   74,1   Total  Global  Drug  Sales   1.000  (*)   FACTBOX-­‐World's  top-­‐selling  drugs  in  2014  vs  2010.  Thomson-­‐Reuters   (*)  Global  drug  sales  to  top  $1  trillion  in  2014:  IMS.  Thomson  Reuters  
  • 60. Concentración  del  gasto  en  salud,  USA  2005   100%   96,5%   Porcentaje  del  gasto  total  en  salud   80,6%   80%   74,4%   65,5%   60%   50,2%   40%   22,7%   20%   3,5%   0%   Top  1%   Top  5%   Top  10%   Top  15%   Top  20%   Top  50%   Bolom   50%   Porcentaje  de  la  población  rankeada  según  nivel  de  gasto   Note:  Dollar  amounts  in  parentheses  are  the  annual  expenses  per  person  in  each  percen2le.  Popula2on  is  the  civilian  nonins2tu2onalized  popula2on,   including  those  without  any  health  care  spending.  Health  care  spending  is  total  payments  from  all  sources  (including  direct  payments  from  individuals,  private   insurance,  Medicare,  Medicaid,  and  miscellaneous  other  sources)  to  hospitals,  physicians,  other  providers  (including  dental  care),  and  pharmacies;  health   insurance  premiums  are  not  included.     Source:  Kaiser  Family  Founda2on  calcula2ons  using  data  from  U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  Agency  for  Healthcare  Research  and  Quality,   Medical  Expenditure  Panel  Survey  (MEPS),  2005.  
  • 61. Concentración del Gasto ParGcipación  en  el  Gasto  en  Salud,  según  canGdad  de   población.  US,  población,  2005-­‐2006;  MEPS  (Cohen,  Rohde,  2009)   Porcentaje  de  la  población  según  nivel  de  gasto  (percenGlo)   0 Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 100 100   Porcentaje  del  Gasto  Total  en  Salud   90   80   81,9 70   95,7 60   59,5 81,9 50   44 59,5 40   44 30   18,7 20   18,7 10   Top 1% Top 5% Top 10% Top 25% Top 50% 0  
  • 62. Predictores de Riesgo ParGcipación  en  el  Gasto  en  Salud,  según  Edad.    US,  población,  2005-­‐2006;  MEPS  (Cohen,  Rohde,  2009)   Porcentaje  de  población  según  grupo  etario   100%   90%   13,2   80%   26,8   25,3   70%   35,1   60%   45,1   65  y  más   50%   45-­‐64   40%   30-­‐44   36,6   30%   18-­‐29   20%   0-­‐17   10%   0%   Población Top 5% Top 6-10% Top 11-25% General P e r c e n G l o   d e   G a s t o  
  • 63. Costo y Salud •  GASTO O INVERSIÓN o  El gasto en salud posee réditos sociales
  • 64. Gasto en Salud y Mortalidad Simulación: gasto en salud y mortalidad infantil Elaboración propia, en base a INDEC y Censo 2001 Mortalidad Infantil (<1año/1.000 nv) 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 16,5 16 15,5 7 8 9 10 Gasto en Salud (% del PBI) Aumentar el gasto en salud 1% del PBI, baja la mortalidad infantil 0,6% IMF   Working   Paper.   Fiscal   Affairs   Department.   Social   Spending,   Human   Capital,   and   Growth   in   Developing   Countries:Implica2ons  for  Achieving  the  MDGs.  By  Emanuele  Baldacci,  Benedict  Clements,  Sanjeev  Gupta,  and   Qiang  Cui.  November  2004  
  • 65. Gasto en Salud y Riqueza ! GDP  PER  CAPITA  Y  GASTO  PER  CAPITA  EN  SALUD,  OECD  2007   8000   EE.UU.   Gasto  en  Salud/año/cápita,  $PPP   7000   6000   5000   4000   Luxemburgo   3000   2000   R²  =  0,56879   1000   OECD  Economic  Data  2009,  OECD   0   0   20000   40000   60000   80000   100000   PBI  per  cápita,  $PPP  
  • 66. Costo y Salud •  E N LÍNE A CO N DI NÁ MI C A SOC IO-DE MO G RÁF I CA o  E l g a s t o s e c o n c e n t r a e n lo más frecuente: añosos y cardiovascular
  • 67. Relación crítica Salud   Longevidad   Gasto   Lubitz  J,  Cai  L,  Kramarow  E,  Lentzner  H.  Health,  life  expectancy,  and  health  care  spending   in  the  elderly.  N  Engl  J  Med  2003;  349:1048-­‐55  
  • 68. H e a l t h , L i f e E x p e c t a n c y, a n d H e a l t h Care Spending among the Elderly Nagi  score   Limitaciones: IADL   •  Nagi +1 1992  –  1998:  3/año:   •  IADL+1 Medicare  Current   ADL   beneficiary  Survey   •  ADL+1 Ins2tucionalizado   •  Instit.+ •  Muerto+ Muerto   N=16.964, Medicare >69 años Lubitz  J,  Cai  L,  Kramarow  E,  Lentzner  H.  Health,  life  expectancy,  and  health  care  spending   in  the  elderly.  N  Engl  J  Med  2003;  349:1048-­‐55