1. Caso Clínico Ilustrativo
Cristhian Mauricio Bueno Lara
Residente Segundo Año Medicina Interna
UNAB FOSCAL

2. Historia clínica
Nombre: CLMM
Edad: 28 años
Sexo: Femenino
Residente y procedente: Bucaramanga, Santander
Ocupación: Ama de casa
Informante: Paciente
Identificación

3. Historia clínica
Paciente de 28 años de edad quien acude a consulta
de urgencia por presentar cuadro clínico de 3 días
de evolución caracterizado por múltiples episodios
de emesis de contenido alimentario asociado a
cefalea pulsátil de predominio parieto-occipital.
Concomitantemente sensación de astenia y
adinamia.
Motivo de consulta y enfermedad actual

4. Historia clínica
Patológicos: Lupus eritematoso sistémico (Diagnóstico e inicio de
tratamiento : 2009) – Inicio de síntomas de LES: Último trimestre de
embarazo (2008).
Quirúrgicos: Sin procedimientos quirúrgicos
Farmacológicos: Recibió metrotexate 15 mg/Semanales. Prednisolona 7.5
mg cada día. (Suspendió medicación hace 18 meses por iniciativa propia)
Familiares: Madre con diabetes mellitus tipo 2.
Ginecológicos: G1P1A0V1 Fecha de parto: Enero 2008
Antecedentes

5. Embarazo y Lupus
Efectos del embarazo
sobre la actividad de
la enfermedad
Efecto de la
enfermedad sobre la
salud materna
Efecto de la
enfermedad sobre la
salud fetal• No escalas validadas para uso exclusivo en
maternas.
• Menor tasa de recaídas en el 3er trimestre y
postparto.
• Recaídas dependen de actividad previa a
embarazo.
European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)
Patient No________
Date____________
1. Generalised manifestations
Any of the following: 0.5
Fever = Documented basal morning temperature of 37.5°C not due to an infective
process.
Fatigue = A subjective feeling of extraordinary tiredness.
2. Articular manifestations
Any of the following: 1
Arthritis = Non-erosive arthritis involving at least 2 peripheral joints (wrist,
metacarpophalangeal or proximal, interphalangeal joints).
Evolving arthralgia = New onset or worsening of specific localised pain without
objective symptoms in at least two peripheral joints.
3a. Active muco-cutaneous manifestations
Any of the following: 0.5
Malar rash = Fixed erythema, flat or raised over the malar eminences, and tending to
spare the naso-labial folds.
Generalized rash = A maculo-papular rash not induced by drugs, that may be located
anywhere on the body, and that is not strictly dependent on sun exposure.
Discoid rash = Erythematosus, raised patches with adherent keratotic scaling and
follicular plugging.
Skin vasculitis = Including digital ulcers, purpura, urticaria, bullous lesions.
Oral ulcers = Oral or naso-pharyngeal ulcers, usually painless, observed by a
physician.
3b. Evolving mucocutaneous
If any of the above muco-cutaneous manifestations are new or have worsened since
the last 1 manifestations observation, add 1 point.
4. Myositis* Confirmed by raised muscle enzymes and/or EMG examination and/or
histology. 2
5. Pericarditis Documented by ECG or rub or evidence of pericardial effusion on
ultrasound 1
6. Intestinal manifestations
Any of the following: 2

6. Historia clínica
Osteomuscular: Poliartralgia simétrica
Genitourinario: Oliguria de 1 semana de evolución.
Revisión por sistemas

7. Historia clínica
Signos vitales: TA: 135/80 mmHg FC: 66xmin FR: 17xmin
SatO2:98% FiO2: 0.21. Peso: 61 Kg.
Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómica, pupilas
isocóricas con adecuada respuesta a estimulo luminoso.
No ingurgitación yugular. No soplos carotideos.
Cardiopulmonar: Expansibilidad simétrica. Ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular
presente sin sobreagregados.
Examen físico

8. Historia clínica
Abdomen: Ruidos intestinales presentes, abdomen
blando, depresible, sin dolor a la palpación, no se
evidencias masas o megálias.
Extremidades: Edema grado 2 con fóvea en miembros
inferiores, pulsos tibiales posteriores y pedios presentes.
Neurológico: Alerta, orientada en 3 esferas, sin signos
indicativos de irritación meníngea, no otros hallazgos
indicativos de síndromes neurológicos.
Examen físico

9. Historia clínica
Exámenes

10. Historia clínica
Exámenes
Proteínas en orina de 24 horas: 711 mg

11. Clasificación de la actividad
SELENA SLEDAI

12. SELENA SLEDAI: 18
Actividad severa
✔
✔
✔
✔
SELENA SLEDAI en el paciente

13. Abordaje por problemas
Lupus Eritematoso Sistémico de Actividad
Severa (SELENA SLEDAI: 18 puntos)
- Nefritis Lúpica

14. Nefritis Lúpica
2012
2012

15. Nefritis Lúpica
2012

16. Proteinuria persistente > 0.5 gr por día ó 3 + por tiras
reactivas
Presencia de cilindros hemáticos, de
hemoglobina, granulares, tubulares ó mixtos.
Criterio revisado 2012: Relación
proteinuria/creatinina en una muestra > 0.5
Criterio revisado 2012: Sedimento urinario activo: > 5
eritrocitos por campo de alto poder, >5 leucocitos en
campo de alto poder en ausencia de infección ó
cilindros celulares limitados a eritrocitos ó leucocitos.
Definición
Nefritis Lúpica

17. Nefritis Lúpica
Lupus Eritematoso Sistémico
5’000.000 personas
Nefritis Lúpica
60% = 3’000.000
Nefritis Lúpica diagnóstico oportuno
35% = 1’050.000

18. Historia clínica
Biopsia renal
No fue sugerida durante estancia
intrahospitalaria

19. Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?
¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le
puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias
entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la
enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?

20. Biopsia renal en Nefritis Lúpica

21. Biopsia renal en Nefritis Lúpica

22. Biopsia renal en Nefritis Lúpica

23. Historia clínica
- Inicio de terapia de reemplazo renal
(Hemodiálisis)
- Metilprednisolona bolos de 500 mg cada día por
3 días.
- Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días durante 3
meses.
Tratamiento

24. Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?
¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le
puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias
entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la
enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?

25. Corticoides Sistémicos
Prednisona
Metilprednisolona

26. Diálisis y Nefritis Lúpica
- Mojcik CF, Klippel JH. End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am J Med96; 101: 100–
107
- Coplon NS, Diskin CJD, Petersen J et al. The long-term clinical course of systemic lupus erythematosus
in end-stage renal disease. N Engl J Med 1983; 308: 186–190
1973: Couplon & colegas evidencian mejoría de
pronóstico a corto plazo en pacientes con nefritis
lúpica.
Sobrevida a 5 años 80 -90%
Disminución de la actividad lúpica durante el
tiempo de diálisis.

27. ✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Menor frecuencia serológica y
clínica de reactivación del lupus
2012

28. Diálisis y Nefritis Lúpica
Anke Rietveld and Jo H. M. Berden. Renal replacement therapy in lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant
(2008) 23: 3056–3060
Pacientes con altas dosis de corticoides:
Disminución del 69% al 15%
Pacientes con medicación citotóxica:
Disminución del 72% al 7%
10 – 20% de los pacientes recuperan parcialmente
función renal a 4 meses.

29. Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo
- Riesgo de doblar niveles de creatinina = RR: 0.59
(IC: 0.40 – 0.80)
- Corticoides Vs Corticoides + Ciclofosfamida
Mortalidad = RR: 0.87 (IC: 0.5 – 1.51)
- Falla ovárica = RR: 2.18 (IC: 1.1 – 4.34)
Ciclofosfamida
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative
Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104

30. - Reducción de mortalidad por cualquier causa =
RR: 0.35 (IC: 0.14 – 0.86)
- Progresión a TRR y remisión completa =
No diferencias con otros regímenes.
Micofenolato Mofetilo
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative
Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo

31. 2013

32. Tratamiento con glucocorticoides
acompañados de una de las siguientes
opciones terapéuticas:
• Ciclofosfamida (1B)
• Micofenolato mofetilo (1B)
En afroamericanos e hispánicos:
Corticoide + Micofenolato (Inducción y
mantenimiento) Evaluar otras opciones de
acuerdo a respuesta.
Corticoide + Ciclofosfamida a dosis bajas
2010
Respuesta del 32% Vs 60.7%; P:0.003 (Ciclofosfamida Vs Micofenlato)

33. Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative
Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
Otros fármacos
Criclosporina
Azatioprina
Rituximab
Abetimus
Tacrolimus

34. Clase III - IV

35. Clase V

36. Historia clínica
La paciente presenta favorable evolución clínica
durante estancia intrahospitalaria, se considera alta
con seguimiento por servicios de nefrología y
reumatología.
Evolución intrahospitalaria

37. Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?
¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le
puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias
entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la
enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?

38. Disminución de progresión de
nefritis lúpica
IECA y ARA2
2005
Disminución de los niveles de proteinuria > 50% 2008
Disminución del riesgo de actividad: HR: 0.56 (IC: 0.34 – 0.9)

39. Disminución de progresión de
nefritis lúpica
2010

40. Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?
¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le
puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias
entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la
enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?

41. Pronóstico
Lupus
Eritematoso
Sistémico
Sobrevida a 10
años:
92%
Lupus
Eritematoso
Sistémico
+
Nefritis Lúpica
Sobrevida a 10
años:
88%
American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus
Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808

42. Pronóstico
¿De que mueren los pacientes
con nefritis lúpica?
2012
Infecciones
50.0%
Cardiovascular
20.8%
Malignidad
12.5%

43. Pronóstico
2013
TFG: ≥ 60 ml/min/1.73m2
4% en ESRD a 10 años
TFG: < 60 ml/min/1.73m2
24% en ESRD a 10 años

44. Trasplante renal y Nefritis lúpica

45. Conclusiones
La biopsia renal debe ser realizada a todo
paciente con criterios correspondientes nefritis
lúpica a menos que tenga una condición que la
contraindique.
El tratamiento debe ser dirigido por el reporte
histopatológico de la biopsia renal.

46. Ciclofosfamida y micofenolato son los
inmunosupresores con mayor evidencia en el manejo
de la nefritis lúpica. Su asociación a corticoides
sistémicos ha sido asociada a mejores desenlaces.
El diagnóstico temprano ha sido vinculado con
menor progresión de la enfermedad por lo cual se
hace énfasis en seguimiento periódico por
especialidades correspondientes y estudios de
tamizaje.
Conclusiones

47. GRACIAS