1. UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CRISTIANE CAROLINA MACHADO
CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA –
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO
Palhoça
2011
2. CRISTIANE CAROLINA MACHADO
CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA –
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO
Projeto de Conclusão de Estágio apresentado à
disciplina de Estágio Supervisionado em
Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da
Universidade do Sul de Santa Catarina, como
requisito parcial da disciplina.
Orientadora: Prof ª Amada Alcaraz da Silva.
Palhoça
2011
3. CRISTIANE CAROLINA MACHADO
CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA –
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO
Este Projeto de Conclusão de Estágio foi
julgado e aprovado em sua forma parcial pela
disciplina de Estágio Supervisionado em
Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 04 de outubro de 2011.
______________________________________________
Prof ª e orientadora Amanda Alcaraz da Silva
Universidade do Sul de Santa Catarina.
______________________________________________
Danielle Esser da Silva
_______________________________________________
Fernanda Machado Nappi
4. .
Dedico este Projeto de Conclusão de
Estágio a Deus por me iluminar durante
toda a minha jornada acadêmica.
5. AGRADECIMENTOS
A Deus por me iluminar nas horas difíceis e tornar possível esta caminhada.
Aos meus pais, Elza e Adalizar, que sempre deram o melhor exemplo de vida
digna a todos os seus filhos, que me incentivaram a estudar e cuidaram da minha filha
enquanto estava ausente.
Ao meu marido Gabriel, por me dar apoio, auxílio, carinho e seguir ao meu lado
nessa jornada acadêmica.
A minha filha Karen por ter um coração imenso ao aceitar a minha ausência e
ainda me motivar a continuar.
A minha orientadora, Professora Amanda Alcaraz da Silva, pelas orientações
dadas durante o estágio.
As minhas colegas de estágio Camila e Francielli por todos os momentos de
aprendizado que passamos juntas.
A coordenadora do Curso de Nutrição, Fernanda Gavioli pela atenção dada
durante o estágio.
Em especial a todos os professores de graduação pelos exemplos de ética
profissional e ensinamentos passados.
A paciente que participou deste trabalho, tornando possível a sua realização,
meus respeitos, carinho e gratidão.
A todas as pessoas que não foram citadas, porem não esquecidas, que de alguma
forma, contribuíram para a realização deste trabalho.
6. “O que nós somos é o presente de Deus a nós. O
que nós nos tornamos é o nosso presente a
Deus”. (Eleanor Powell).
7. RESUMO
Durante o estágio Obrigatório Supervisionado em Nutrição Clínica, no Hospital Infantil
Joana de Gusmão, foi realizado estudo de caso clínico de um paciente pediátrico com
queimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombros e
de espessura total na axila (terceiro grau). A lesão totalizou 8% de superfície corporal
queimada, e o agente causal foi fogo. Para diagnosticar o estado nutricional foram
realizadas avaliação antropométrica, bioquímica e física e inquérito alimentar
(recordatório alimentar 24 horas e dia alimentar habitual no domicílio). Os indicadores
Z escore para IMC/idade, Estatura/Idade, Peso/ Idade apontaram que o paciente estava
eutrófico. Não houve perda de peso durante o acompanhamento nutricional. De acordo
com os dados do recordatório 24 horas, o consumo de carboidratos e proteínas estava
acima da recomendação, já o de energia estava abaixo, na situação em que a paciente
encontrava-se é importante manter uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. A ingestão
de cálcio, ferro, zinco, vitaminas A, C e E ficou abaixo do recomendado, no entanto o
consumo de magnésio ficou acima do limite tolerável de ingestão. Com base na
fisiopatologia e diagnóstico clínico nutricional foi prescrita dieta via oral, de
consistência normal, hipercalórica (1.590 Kcal/ dia - 72,27 Kcal/Kg/dia), hiperproteica
(74 g/dia - 3,36g/Kg/dia), normoglicídica (198,75g/dia – 9,03g/kg/dia), normolipídica
(47,7g – 2,16g/kg/dia), fracionada em 6 refeições, com uso de suplemento alimentar
hipercalórico e hiperprotéico. Durante o acompanhamento foi possível verificar a
evolução do quadro do paciente, que aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários e
intestinais normais, porém, antes do acompanhamento ficou 5 dias sem evacuar e
cicatriz: ação normal. Conclui-se que a terapia nutricional é fundamental para a
recuperação do paciente queimado, tendo como objetivo, acelerar a evolução da cicatriz
e manter o estado nutricional do paciente.
Palavras – chaves: Pediatria. Queimadura. Prescrição dietoterápica.
8. LISTA DE FIGURAS
Figura 01 - Regra dos nove, método Wallace.................................................................17
Figura 02 - Classificação das queimaduras.....................................................................20
Figura 03 - Esquema da fisiopatologia............................................................................22
9. LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Regra dos nove, método de Wallace.............................................................17
Quadro 2 - Escala de valores para avaliação do resultado e de sobrevida de
Tobiasen...........................................................................................................................18
Quadro 3 - Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais................24
Quadro 4 - Dados Antropométricos.................................................................................24
Quadro 5 - Resultado dos indicadores, com base nas curvas da OMS, 2007..................25
Quadro 6 - Dados bioquímicos do paciente em estudo...................................................26
Quadro 7 - Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e
conduta dietoterápica.......................................................................................................27
Quadro 8 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................31
Quadro 9 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................32
Quadro 10 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................33
Quadro 11 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................34
Quadro 12 - Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra...........................35
Quadro 13 - Micronutrientes...........................................................................................35
Quadro 14 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................37
Quadro 15 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................38
Quadro 16- Macronutrientes, energia e fibras. Recordatório alimentar 24 horas no
HIJG.................................................................................................................................39
Quadro 17- Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJG........................40
Quadro 18 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................45
Quadro 19 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................46
Quadro 20 - Macronutrientes, energia e fibras Dieta prescrita pela aluna......................49
Quadro 21 - Micronutrientes. Dieta prescrita pela aluna.................................................49
10. SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................12
1.1 OBJETIVOS..............................................................................................................13
1.1.1 Objetivo geral........................................................................................................13
1.1.2 Objetivos específicos.............................................................................................13
2 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICO
QUEIMADO..................................................................................................................14
2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE........................................................................14
2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA E ATUAL..............................................14
2.3 HÁBITOS INTESTINAIS........................................................................................15
2.4 FISIOPATOLOGIA..................................................................................................15
2.4.1Queimaduras..........................................................................................................15
2.4.2 Epidemiologia das queimaduras.........................................................................16
2.4.3 Classificação das queimaduras............................................................................16
2.4.3.1 Quanto à extensão...............................................................................................17
2.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade................................19
2.4.3.3 Tratamento das queimaduras...............................................................................20
2.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura.............................................21
2.4.5 Esquema de Fisiopatologia..................................................................................22
2.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças...............................................23
2.5 AVALIAÇÃO FÍSICA.............................................................................................24
2.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ....................................................................24
2.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA.................................................................................26
2.8 MEDICAÇÃO..........................................................................................................26
2.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL...................................................27
2.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS........................................27
2.11 INQUÉRITO ALIMENTAR..................................................................................32
2.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio.................................................................32
2.11.1.2 Análise dos dados..............................................................................................35
2.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital...................................................36
2.11.2.1 Análise dos dados..............................................................................................40
11. 2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA........41
2.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL.............................................43
2.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA...............................................43
2.14.1 Analise dos dados................................................................................................50
2.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS........................................................................50
2.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO.........................................50
3 CONCLUSÃO.............................................................................................................51
REFERÊNCIAS ............................................................................................................52
APÊNDICES..................................................................................................................55
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...56
APÊNDICE B – CURVAS DE CRESCIMENTO MINISTÉRIO DA SAÚDE
(2007)..............................................................................................................................58
12. 12
1 INTRODUÇÃO
Queimadura é toda lesão causada por agentes térmicos, elétricos, radioativos ou
químicos que agem no tecido de revestimento do corpo humano, destruindo assim
parcialmente ou totalmente a pele, podendo por sua vez atingir camadas mais profundas,
como tecidos, músculos, tendões e ossos. Geralmente, uma lesão procede da
transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo e pode ser causada por
fagulha, chama, contato, escaldadura (água, gordura), inalação, substância química ou
qualquer fonte térmica, os tipos de lesões mais comuns em crianças ocorrem por
escaldaduras. Para o tratamento dos pacientes queimados há necessidade de uma equipe
multidisciplinar, envolvendo anestesistas, cirurgiões, equipe de enfermagem e
nutricionistas. (NETTINA, 2007).
No Brasil, em 2010, ocorreram cerca de um milhão de acidentes ocasionados por
queimaduras e aproximadamente 2.500 destes indivíduos foram a óbito. A estimativa é
que 58% das vitimas são crianças e o principal agente causal é liquido/alimento
aquecido. (JUNIOR, 2010).
Os traumas por queimadura são a segunda causa de morte em crianças menores
de cinco anos de idade e a mais comum de óbito por acidente doméstico. (KARA,
2008). É importante destacar que o paciente em estudo apresenta a idade considerada de
risco pelo autor, 5 anos.
A importância do tratamento do paciente queimado na fase aguda implica na
estabilização dos sinais vitais, desbridamento da ferida, suporte nutricional, antibióticos,
prevenção e tratamento de complicações como infecções e lesões no pulmão. Os
traumas por queimaduras são responsáveis por seqüelas irreversíveis e pode levar o
paciente à morte. (PICCOLO et al. 2002).
A nutrição fez com que o tratamento de queimaduras evoluísse, levando em
consideração o Hipermetabolismo descontrolado, que interfere diretamente na sobrevida
e no sucesso das terapias médicas adotadas. A intervenção nutricional deve ser iniciada
precocemente com o intuito de diminuir os efeitos adversos à resposta hipermetabólica,
e com isto, contribuir no aceleramento do processo de cicatrização, minimizando assim
a resposta inflamatória, controlando depleção corporal e diminuindo a
morbimortalidade. Normalmente para recuperação plena é necessário prescrever dieta
hipercalórica e hiperprotéica. (LIMA e SERRA, 2004).
13. 13
Para seleção do caso clínico foi considerado o tempo de acompanhamento
nutricional realizado pela estagiária, tendo em vista que quanto maior o período de
acompanhamento maior a chance de implementação de adaptações e alterações
dietéticas, além de evolução do processo de cicatrização da ferida e do estado
nutricional durante a internação.
Na introdução apresenta-se a descrição do tema do estudo de caso, os objetivo geral
e específicos. Nos próximos itens, aborda-se apresentação do estudo do caso clínico,
que contempla os seguintes assuntos: identificação do paciente, história de internação,
fisiopatologia, avaliação clínico-nutricional, medicação, diagnóstico do estado
nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, avaliação da ingestão alimentar,
recomendações nutricionais e conduta dietoterápica, orientações nutricionais, desfecho
do tratamento dietoterápico e conclusão.
1.1OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Elaborar prescrição dietoterápica para um paciente queimado internado no
Hospital Infantil Joana de Gusmão que fica localizado na cidade de Florianópolis/SC.
1.1.2 Objetivos específicos
Avaliar e diagnosticar o estado clinico-nutricional;
Pesquisar fisiopatologia;
Realizar conduta e prescrição dietoterápica;
Preparar orientações nutricionais;
14. 14
2 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICO
QUEIMADO
2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
C.A.O, sexo feminino, nascida em 23 de agosto de 2005, atualmente com 5 anos
e 11 meses, é natural e procedente de Florianópolis – SC. Reside no bairro Ingleses,
com o tio, tia e 2 irmãos. Profissão do tio engenheiro eletricista e da tia professora do
ensino fundamental. A casa onde a criança mora atualmente é de alvenaria possui água
encanada e esgoto tratado. Antes do acidente a paciente vivia com a mãe e quatro
irmãos.
Para realização do estudo de caso, foi entregue a tia, tutora do paciente um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), para leitura e
posteriormente autorização para realizar o estudo de caso com a menor.
2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA, ATUAL, SINAIS E SINTOMAS
O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011, em consequência de
queimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombros
esquerdo e direito e de espessura total na axila esquerda (terceiro grau), totalizando 8%
de superfície corporal queimada (SCQ), sendo o agente causal fogo. A história da lesão
registrada em prontuário médico, de acordo com o relato da mãe, era de que a criança
estava acompanhada dela, em um sítio próximo da sua casa, e no local a mãe estava
queimando cobre (trabalho com reciclagem). No momento em que a criança se abaixou
sobre a chama, a blusa iniciou a queimar e a paciente saiu correndo em chamas. Pouco
tempo depois a mãe conseguiu apagar as chamas e procurou atendimento médico no
Hospital Infantil Joana de Gusmão.
Na segunda semana de internação a mãe ausentou-se do hospital e a tia materna
se apresentou como tutora da paciente. Segundo relato da tia, a queimadura da criança
15. 15
ocorreu porque a mãe ateou fogo na casa com os cinco filhos no local, o sexto filho não
estava em casa.
2.3 HÁBITOS INTESTINAIS E URINÁRIOS
Anterior ao trauma, a criança apresentava hábitos urinários e intestinais normais,
por outro lado, durante o acompanhamento nutricional no hospital permaneceu 5 dias
sem evacuar.
2.4 FISIOPATOLOGIA
2.4.1 Queimaduras
Queimaduras são lesões nos tecidos orgânico causadas por trauma de origem
térmica, decorrente da exposição a chamas, eletricidade (raio, corrente elétrica), frio
extremo, radiações (aparelho de raios-X, sol, raios ultravioletas e nucleares), substâncias
químicas (acido base, gasolina, álcool), atritos ou fricção, líquidos, superfícies quentes e
biológicos (medusa, água viva, lagarta de fogo). (SMELTZER, 2002).
Para classificar o grau de destruição tecidual é fundamental conhecer a anatomia
da pele, que por sua vez, é formada por duas camadas: a epiderme e a derme, sendo que
cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferentes. A epiderme é a camada que
fica em contato com o meio externo, é fina e avascular, ela é renovada a cada seis
semanas. As funções básicas da epiderme são manter a integridade da pele e atuar como
uma barreira física. A derme fica localizada abaixo da epiderme e é formada de tecido
conjuntivo, de fibras de colágenos e elásticas, nervos sensitivos e motores, de vasos
sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas. Sua função é
oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. (HESS, 2002).
A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, representando cerca de
10% do peso corporal. Está frequentemente exposta a agressões mecânicas e físicas, que
16. 16
podem ter consequências físicas (cicatrizes) permanentes ou não. As principais funções
da pele são proteção, termorregulação, sensibilidade, excreção, metabolismo e imagem
corporal. (HESS, 2002).
2.4.2 Epidemiologia das queimaduras
Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (2009), no Brasil acontece um
milhão de casos a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência e 40 mil
demandam hospitalização.
Nos serviços especializados no atendimento de lesões por queimaduras, 10% dos
pacientes evoluem para óbito, sendo que as principais causas são: pneumonia, sepse,
edema pulmonar e falência múltipla de órgãos. Essas complicações estão relacionadas
com a nutrição insuficiente, principalmente nos pacientes com mais de 20% de
superfície corporal queimada (SCQ). (MACEDO, 2005).
Em um estudo realizado no Hospital infantil Joana de Gusmão em
Florianópolis/SC, Damas (2003) avaliou 14 crianças queimadas internadas no período
de janeiro de 1991 a dezembro de 2002 e observou que dos 14 pacientes, 11 eram
meninos e 3 meninas, sendo 50% pré-escolares. Sete acidentes (50%) ocorreram na
cozinha e a taxa de mortalidade foi de 1,79%. A maioria dos pacientes apresentou SCQ
> 60% (72%) e queimaduras de 3º grau (79%).
O paciente atendido pela estagiária apresenta algumas características citadas em
algumas referências pesquisadas, por ser uma criança pré-escolar e por ter apresentado
queimaduras de terceiro grau.
2.4.3 Classificação das queimaduras
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a extensão da superfície
corpórea afetada, calculada em porcentagem da área total lesionada (ATSQ). Além da
área atingida, deve-se avaliar a profundidade das lesões que podem ser de primeiro,
segundo ou terceiro grau. (VANNUCCHI, 2006).
17. 17
2.4.3.1 Quanto à extensão
Para calcular a SCQ, utiliza-se um o método de Wallace, conhecido também
como a Regra dos Nove (Quadro 1). Esta regra utiliza valor igual a nove ou múltiplo de
nove às partes queimadas e estima o percentual atingido pela lesão. (SMELTZER et al.,
2006).
Regiões do corpo Porcentagem
Cabeça 9%
Braços (cada) 9%
Tronco (face anterior e posterior) 36%
Pernas (cada) 18%
Genitália 1%
Quadro 1- Regra dos nove, método de Wallace.
Fonte: SMELTZER et al., 2006.
No presente estudo de caso clínico a SCQ era de 8%, sendo 3% na região da face
esquerda, 3% na axila esquerda, e 2% no ombro esquerdo e direito.
É importante observar que existe uma diferença considerável entre a criança e o
adulto, no cálculo da área corporal queimada, pois, eles têm proporções diferentes. A
criança apresenta a cabeça proporcionalmente maior e as pernas mais curtas quando
comparado ao do adulto. Por esse motivo, a regra dos nove é modificada para pacientes
pediátricos. (Ilustração 02).
Figura 01 – Regra dos nove adaptada para crianças, método Wallace.
Fonte: SMELTZER et al., 2006.
18. 18
Analisar a porcentagem da área corporal e a profundidade da queimadura, sexo,
faixa etária, é de extrema importância no tratamento de queimados, pois, esses fatores
são fortes indicadores da gravidade da lesão, e apresentam estreita relação com a
mortalidade. O tratamento deve ser esquematizado de acordo com a extensão e
profundidade da lesão, quando a área de superfície corporal total é muito grande
aumenta o risco de complicações e de morte. (IRON, 2005).
Foi desenvolvida por Tobiasen (1982) apud Lima (2005) uma tabela de valores
que pode ser empregada para calcular o tratamento e a previsibilidade de resultados,
quanto ao estado do paciente queimado. No Quadro 2 está demonstrada a escala de
valores para avaliação do resultado e de sobrevida de Tobiasen.
Sexo Escore
Feminino 1
Masculino 0
Faixa etária Escore
<20 1
21-40 2
41-60 3
61-80 4
>80 5
Inalação de tóxicos 1
Queimadura da derme 1
Superfície corporal queimada Porcentagem
<10 1
11-20 2
21-30 3
31-40 4
41-50 5
51-60 6
61-70 7
71-80 8
19. 19
Superfície corporal queimada Porcentagem
81-90 9
>90 10
Escore total de queimado Sobrevida
2-3 99%
4-5 98%
6-7 80-90%
8-9 50-70%
10-11 20-40%
12-13 <10 %
Fonte: Tobiasen, (1982) apud Lima, 2005.
O escore do paciente do atual estudo, segundo Tobiasen é de 99% de sobrevida.
2.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade:
Queimaduras de primeiro grau ou Queimadura de Espessura Superficial (Figura
02): são as menos graves (cicatrização 48 a 72 horas), a pele queimada torna-se
vermelha, dolorida, não sangra e atinge somente a epiderme. A área queimada
torna-se branca ao tocá-la ligeiramente, mas não se formam bolhas, podem ser
causadas por queimadura solar.
Queimaduras de segundo grau ou Queimadura de Espessura Parcial Profunda
(Figura 02): provocam um dano mais profundo, formam-se bolhas na pele,
atinge a epiderme e a derme, com presença de Flictenas (Bolhas), a cura é
espontânea, porém lenta (cicatrização em 10 a 21 dias), podem ser causadas por
líquidos quentes ou chama.
Queimaduras de terceiro grau ou Queimadura de Espessura Total (Figura 02):
provoca uma lesão grave e ainda mais profunda, a superfície cutânea pode estar
branca e amolecida ou negra, carbonizada e endurecida atingindo a derme e a
epiderme, ou seja, todo o apêndice da pele não cicatriza espontaneamente,
20. 20
necessita de enxerto. As queimaduras de terceiro grau podem ser causadas por
exposição a objetos quentes, produtos químicos, chamas ou corrente elétrica de
alta voltagem.
Queimaduras de quarto grau: atingem músculos, tendões, articulações, ossos,
cavidades e são consideradas gravíssimas. (PICOLLO, 2007).
No presente estudo de caso, a classificação da lesão é de espessura parcial
profunda (segundo grau) na região da face e ombros e de espessura total (terceiro grau)
na axila esquerda.
Figura 02: Classificação das queimaduras.
Fonte: Google imagens, 2011.
2.4.3.3 Tratamentos das queimaduras
Os traumas por queimaduras são responsáveis por sequelas permanentes, tanto
físicas quanto psicológicas, podendo levar o paciente a morte, porém, os conhecimentos
novos que se incorporam na medicina moderna, como: a eficiência das equipes
multidisciplinares, maior agressividade nos planos terapêuticos, maior conhecimento da
21. 21
fisiopatologia e precoce abordagem cirúrgica com o desbridamento e enxertia de pele
apontam melhores resultados e um progressivo aumento na sobrevida. (KNOBEL,
2007).
Além do tratamento realizado com enxertia de pele, também há possibilidade de
um tratamento mais avançado, que se dá através da utilização de pele artificial. A
composição dessa pele constitui-se de um material artificial composto por duas
camadas, sendo que a primeira camada externa é composta por uma membrana de
silicone, já a segunda camada interna é altamente porosa e composta por colágeno de
origem bovina e glicosaminoglicano (condroitina-6-sulfato). (MOIEMEN, 2001).
A pele artificial é um produto, que possibilita uma eficiente barreira bacteriana,
permitindo a recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambiente
ideal para a regeneração da pele natural, age com rapidez nos vários tratamentos de
lesões cutâneas, como queimaduras, úlceras isquêmicas, cortes profundos, áreas
doadoras de enxertos, entre outros. (SOMEYA et al., 2004).
2.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura
As queimaduras de terceiro e quarto grau, representam uma das formas mais
graves e complicadas de traumatismo, com elas surgem graves alterações hormonais,
metabólicas e imunológicas. A resposta hipermetabólica se caracteriza por uma resposta
hiperdinâmica, que inclui aumento da temperatura corporal, do consumo de glicose e
oxigênio, glicogenólise, elevação da formação de CO2, lipólise e proteólise.
(HERMEEN, 2001).
O Hipermetabolismo implica em severo catabolismo proteico, diminuição da
imunidade e naturalmente no retardo da cicatrização da ferida. O metabolismo proteico
é drasticamente alterado, os aminoácidos constituem a principal fonte energética na fase
aguda da lesão, devido ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo. (PICCOLO,
2002).
A gravidade da lesão e o Hipermetabolismo exigem tratamento rápido e
agressivo, com precoce fechamento das feridas, desbridamento e enxertia de pele, bem
como prescrição de uma alimentação adequada. A via de administração da dieta pode
22. 22
ser oral, enteral ou ambas, tendo como finalidade aumentar a imunidade e
consequentemente o processo de cura. (MARCHESAN, 2003).
2.4.5 Esquema de Fisiopatologia
Ateamento de fogo à moradia
Queimadura
Espessura Parcial Profunda: face e ombro
QUEIMADURA
Espessura Total: axila
Aumento da produção
TMB Espessura Total: Axila
de radicais livres
Dieta
Hipercalórica e Hipeprotéica Tratamento com Suplementação alimentar de
enxerto - pele vitaminas e minerais: A, C e E,
artificial Integra®
Selênio, Zinco e Ferro.
Figura 03: Esquema da fisiopatologia.
Fonte: SOMEYA et al., 2004, adaptado por Machado, 2011.
PICCOLO, 2002, adaptado por Machado, 2011.
GARÓFOLO, 2005, adaptado por Machado, 2011.
23. 23
2.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças
Seguem algumas orientações da Sociedade Brasileira de Queimaduras (2008),
para evitar acidentes domésticos com crianças:
Evitar guardar alimentos como doces, biscoitos e salgados, em prateleiras ou
armários em cima do fogão;
Não usar toalhas compridas na mesa de refeições, evitando assim que a criança
possa puxá-la e derramar sobre si alimentos quentes;
Evitar fumar ou transportar substâncias quentes, quando tiver com um bebê ou
crianças por perto;
Colocar isqueiros, fósforos, álcool e outras substâncias inflamáveis e corrosivas,
em armários altos e fechados, longe do alcance de crianças;
Não utilizar garrafas de conteúdo alimentar para outros fins, tais como guardar
detergentes ou outras substâncias (químicas, por exemplo);
Testar e misturar à água do banho da criança, colocando primeiro a água fria e
depois a quente, utilizar termômetro de banheira para certificar a sua
temperatura;
Agitar, misturar e provar os alimentos aquecidos no micro-ondas antes de dar à
criança, uma vez que frequentemente não alcançam uma temperatura uniforme;
Manter aparelhos, tais como, máquinas de barbear e depilar, secadores de
cabelo, aquecedores afastados da água e longe das crianças;
Colocar as panelas nos bicos de trás e com os cabos voltados para a parede ou
interior do fogão enquanto estiver cozinhando;
Evitar a presença de crianças na cozinha enquanto estiver cozinhando;
Proteger as tomadas elétricas com protetores;
Proteger a lareira com grades;
Não abandonar o ferro de passar roupa ligada;
Evitar a exposição solar nas horas de maior calor (10h30min às 17h00min) e
sempre proteger as crianças com protetor solar;
Explicar o que ocorre a criança se ela colocar a mão no ferro, entre outros, para
que a mesma possa gradualmente adquirir a noção de perigo.
24. 24
2.5 AVALIAÇÃO FÍSICA
A avaliação física se dá através da observação do aspecto geral do paciente, o
reconhecimento dos sinais e sintomas clínicos de alteração do estado nutricional é de
extrema importância, pode ser realizado de forma prática, simples e econômica.
Consiste em avaliar as alterações que podem estar relacionadas com possíveis carências
nutricionais, evidenciando-se por meio de alterações da pele, unhas, cabelos, mucosas e
os olhos. (DELGADO, 2001).
Quadro 3 apresenta a avaliação física realizada pela estagiária durante o
acompanhamento nutricional.
Região Corporal Características Normais Características Alteradas
Pele Sem dermatose Sem alteração
Cabelos Brilhosos Sem alteração
Unhas Brilhosas e fortes Sem alteração
Edema Não apresentava Sem alteração
Paciente não apresentava sinais de desnutrição
Quadro 3 – Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais.
Fonte: Machado, 2011.
Segundo dados registrados no prontuário médico, o estado da cicatriz encontra-
se Integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos sem complicações.
2.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A avaliação do estado nutricional é realizada com objetivo de identificar o
diagnóstico nutricional, possibilitando assim uma intervenção adequada para auxiliar na
recuperação do indivíduo, através de terapia nutricional. (VASCONCELOS, 2005).
A partir da coleta das variáveis como peso, estatura e idade (Quadro 4), foi
possível classificar o estado nutricional de acordo com os indicadores peso por idade
(P/I), estatura para idade (E/I) e Índice de Massa Corporal para Idade (IMC/I) ( Quadro
25. 25
5), empregando as curvas de crescimento da OMS (2007) e os pontos de corte propostos
pelo Ministério da Saúde (2007).
Variáveis Valores
Peso 22 Kg
Estatura 1,17 m
Idade 5anos e 11 meses
Quadro 4: Dados Antropométricos.
Fonte: Machado, 2011.
No Quadro 5 estão apresentados os indicadores analisados, escore Z e a
classificação do estado nutricional segundo a Organização Mundial da Saúde (2007)
(APÊNDICE B).
Indicadores Escores Z Diagnóstico Referências
Nutricional
Peso para idade Entre escores Z 0 e Peso Adequado para Curvas da
(P/I) +1 idade OMS, 2007.
Estatura para idade Entre escores Z 0 e Estatura adequada para Curvas da
(E/I) +1 idade OMS, 2007.
IMC/I = 16,17 Entre escores Z 0 e Eutrofia Curvas da
kg/m2 +1 OMS, 2007.
Quadro 5 – Diagnóstico nutricional de acordo com os indicadores P/I, E/I e IMC/I.
Fonte: Machado, 2011.
Não foi possível coletar CB e PCT, pois, o paciente encontrava-se com braços
direito e esquerdo enfaixados.
26. 26
2.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Hemograma Completo Resultados Valores de Referência
15/08/2011
Hemácias (RBC) 4,56 4,0 a 5,3
Hemoglobina (HGB) 12,0 11,5 a 14,5/dl
Hematócrito (HCT) 33,2 33,0 a 43,0 %
VCM (MCV) 72 46 a 90
CHM (MCH) 26,3 25 a 31pg
CHCM (MCHC) 36 32 a 36 g/dl
RDW (RDW – CV) 13,0 11,5 a 15,0%
Leucócitos Totais 13.800 ↑ 4.000 a 12.000/mm³
Bastonetes 276 0 a 1000/mm3
Segmentados 1488 1.200 a 6.000/mm3
Eosinófilos 552 0 a 700/mm3
Linfócitos típicos 2070 1.000 a 5.500/mm3
Monócitos 414 0 a 1.000/mm3
Plaquetas 307.000 150.000 a 450.000/mm3
Quadro 6: Dados bioquímicos do paciente.
Fonte: Prontuário médico.
O valor dos leucócitos totais encontrava-se acima do valor de referência, esse
aumento pode estar relacionado com infecções, desordens inflamatórias, períodos pós-
operatórios e queimaduras. (LEÃO, 2007).
2.8 MEDICAÇÃO
As indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e
conduta dietoterápica, estão sumarizados no Quadro 7.
27. 27
Medicamento Indicação Efeitos Interação Conduta
colaterais Drogas Dietoterápica
Nutrientes
Dipirona Atua como Náuseas, Aumenta a Evitar ingerir
analgésico e vômitos, dor excreção alimentos
antitérmico e abdominal e urinaria de assados na
está indicado diarreia. vitaminas B6, C brasa.
no caso de dor. e K.
Como são
metabolizados
pelo fígado, é
recomendável
evitar alimentos
assados na
brasa, pois
liberam
Hidrocarbonetos
policíclicos que
são indutores
enzimáticos e
podem reduzir
o efeito da
Dipirona.
Quadro 7: Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e conduta dietoterápica.
Fonte: Reis, 2004
2.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL
Paciente com peso, estatura e IMC adequados para idade associado à
leucocitose.
2.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Abaixo constam as três equações utilizadas para calcular necessidade energética
para pacientes pediátricos queimados. Equação de Curreri (1986), Davies e Liejedahl
(1971) e Galveston (1990) apud material HIJG, (2011).
28. 28
Cálculo da Taxa de Metabolismo Basal
TMB: (22,5 x P) + 499
TMB: (22,5 x22) + 499
TMB: 994 Kcal/dia
Onde P = Peso
Fórmula de Curreri:
(49 Kcal x %SCQ) + TMB
(49 x 8) + 994
392 + 994
1.386 Kcal/dia
Onde % SCQ = Porcentagem da superfície corporal queimada.
Fórmula de Davies e Liejedahl
Kcal/dia = (60 Kcal x P) + (35 Kcal x % SCQ)
= (60 x 22) + (35x 8)
= 1.320 + 280 = 1.600 Kcal/ dia
Fórmula de Galveston
Para calcular a fórmula de Galveston indicada para crianças de 1 a 11 anos, é
necessário primeiramente calcular a Superfície Corporal (CS) e a Superfície Corporal
Queimada (SCQ), através das seguintes fórmulas:
SC = (P x 4) + 7 / P + 90
SC = (22 x 4) + 7 / 22 + 90
SC = (95) / 112
SC = 0,84
29. 29
SCQ = SC x % SCQ / 100
SCQ = 0,84 x 8 / 100
SCQ = 6,72 / 100
SCQ = 0,06
Fórmula de Galveston
= (1.800 x SC) + (1.300 Kcal x SCQ)
= (1.800 x 0,84) + (1.300 x 0,06)
= (1.512) + (78)
= 1.590 Kcal/ dia
Ao realizar os cálculos das três fórmulas, adota-se o valor mediano(Padronizado
pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula de
Galveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/ dia, recomendando-se assim 72 Kcal/Kg/dia.
Proteínas:
Foi padronizada pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG, a utilização da
fórmula de Davies (1994) apud material do HIJG (2011) para calcular a necessidade de
proteína diária.
PTN = (3g x P) + 1g x %SCQ
PTN = (3 x 22) + 1x 8
PTN = 66 + 8
PTN = 74 g/dia-3,36g/kg/dia
296 Kcal, corresponde à 18% da necessidade energética total (NET).
30. 30
Carboidratos:
A distribuição adota em porcentagem para os carboidratos foi de 50% a 60% do
valor energético total (protocolo adotado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG).
50% = 795 Kcal/dia,198,75g/dia.
60% = 954 Kcal/dia, 238,5g/dia.
A porcentagem de carboidratos adotada para o caso foi 55%, totalizando 795
Kcal/dia-198,75g/dia.
Lipídeos:
A porcentagem de lipídeos adotada foi de 25% a 30% do NET.
25% = 397.5 Kcal/dia, 44,16g/dia.
30% = 477 Kcal/dia, 53g/dia.
A porcentagem de lipídeos adotada foi de 27% do VET.
27% = 429,3 Kcal/dia, 47,7 g/dia.
31. 31
Necessidade Hídrica
Para determinar a necessidade de ingestão hídrica diária dos pacientes
queimados, o HIJG, utiliza a regra de Holliday e Segar (1957). Para o atual paciente,
será utilizada a regra para crianças com o peso acima do valor de 20 Kg. Conforme o
cálculo abaixo:
1500+[( P -20) x 20]
1500+[(22-20) x 20]
1500+ (2x 20)
1540 ml/dia
Necessidade de Micronutrientes:
A recomendação de vitaminas para crianças entre 4 e 8 anos de acordo com a
DRI (2001) está demonstrado no Quadro 8.
Vitamina Recomendação
Vitamina A 400 µg
Vitamina C 25 mg
Vitamina E 7 mg
Quadro 8: Necessidades diária de micronutrientes.
Fonte: DRI, 2001.
No Quadro 9 seguem as recomendações de minerais para crianças entre 4 a 8
anos da DRI (2001).
32. 32
Minerais Recomendações
Cálcio 800 mg/dia
Cobre 440 µg/dia
Ferro 10 mg/dia
Magnésio 130 mg/dia
Selênio 30 µg/dia
Zinco 5 mg
Quadro 9: Necessidades diária de micronutrientes.
Fonte: DRI, 2001.
Recomendações de Fibras:
A quantidade adequada de fibras que deve ser ingerida por dia para crianças
entre 4 e 8 anos é de 25g de fibra alimentar. (DRI, 2002).
2.11 INQUÉRITO ALIMENTAR
2.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio
O dia alimentar habitual no domicílio foi obtido através de uma entrevista com a
a tia da criança, e sua posterior análise foi embasada na necessidade energética e de
nutrientes de uma criança saudável, ou seja, antes da injúria.
Para adequar o consumo alimentar diário, foram calculadas as necessidades de
macronutrientes e de energia de acordo com a fórmula da DRI, 2002.
Segue abaixo os valores obtidos:
EER = 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + [FA x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m])] +
20 (kcal para deposição energética) =
EER = 135,3 – (30,8 x 5) + [ 1.0 x ( 10,0 x 22 + 934 x 1,17 )] + 20
EER = 135,3 – 154 +[ 1.0 x ( 220 + 1092,78)] +20
33. 33
EER = 135,3 – 154 + [ 1.0 x 1332,78]
EER = – 18,7 + 1332,78
EER = 1314,08 Kcal/ dia
Onde:
I = Idade
P = Peso
FA = Fator de atividade física
E = Estatura
Proteínas: 0,95g/kg/dia: 22 x 0,95 = 20,9g – 83,6 kcal/dia – 6,36% VET
Carboidrato: 40,99 Kcal/Kg/dia – 225,49g/dia – 68,64% VET
Lipídio: 14,93 Kcal/Kg/dia – 36,50g/dia – 25% VET
Os Quadros 10 e 11 estão demonstrado o dia alimentar habitual no domicílio.
Refeição/ Horário Alimento Medida caseira Quantidade – ml/g
Desjejum Pão de trigo 1 unidade 50 g
9h00min
Margarina 1 colher chá 10g
Café 1 copo 100ml
Açúcar 1 colher chá 5g
Lanche da manhã
Não realiza
Almoço Feijão 1 concha grande 165ml
12h00min
Arroz 2 colheres de servir 153g
Frango frito com 1 pedaço médio 130g
pele
Tomate crú Meio 75g
Lanche da Tarde Bolacha recheada 10 unidades 150g
16h00min de chocolate
Jantar Feijão 1 concha 165ml
19h40min
Arroz 2 colheres de servir 153g
Ovo frito 2 unidades 100g
34. 34
Ceia Não realiza VET: 2.375,91kcal
PTN: 306,24
Quadro 10: Dieta alimentar habitual no domicílio.
Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo
caseira – ml/g Kcal (g) (g) (g)
Desjejum
Pão de 1 50 g 144,5 28,7 3,24 0,10
trigo unidade
Margarina 1 colher 10g 72 2,49 0,53 0,12
chá
Café 1 copo 100ml 9,32 1,48 0,62 0,10
Açúcar 1 colher 5g 19,94 4,98 0,0 0,0
chá
Almoço
Feijão 1 concha 165ml 289,98 41,68 9,91 9,96
grande
Arroz 2 153g 296,44 59,41 3,51 1,76
colheres
de servir
Frango 1 pedaço 130g 335,1 0,0 37,96 29,6
frito com médio
pele
Tomate Meio 75g 16,12 3,13 0,65 0,22
crú
Lanche da Tarde
Bolacha 10 150g 390 52,60 2,92 17
recheada unidades
de
chocolate
Jantar
Feijão 1 concha 165ml 289,98 41,68 9,91 9,96
Arroz 2 153g 296,44 59,41 3,51 1,76
colheres
de servir
Ovo frito 2 100g 216.09 0,0 3,80 28,02
unidades
VET: PTN: 295,56 x 4 = 76,56 x 98,6 x 9
2.375,91kcal 306,24 4= =
1182,24 306,24 887,40
Quadro 11: Dieta alimentar habitual no domicílio.
Fonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011.
35. 35
A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 12 e
13.
Macronutrientes, Porcentagem Porcentagem/ Kcal dieta Porcentagem
energia e fibras recomendada valor de adequação
e Kcal consumido
Energia 1314,08 2.375,91 kcal 2.375,91 kcal 180,80%
Carboidratos 68,64% 49,76 1182,24 72,49%
Proteínas 6,36% 12,89 306,24 202,67%
Gorduras 25% 37,35 887,40 149,4%
Fibras 25g 16g - 64%
Quadro 12 – Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra.
Valores obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008.
Micronutrientes Recomendação Consumo Porcentagem UL
diária alimentar no de adequação
domicílio
Cálcio (Ca) 800 mg/d 190,21 mg 23,77% 2,5mg/d
Ferro (Fe) 10 mg/d 9,57 mg 95,70% 40mg/d
Zinco (Zn) 10 mg/d 7,28 mg 72,80% 12mg/d
Magnésio (Mg) 110 mg/d 269,12 mg 244,65% 110mg/d
Selênio (Se) 20 mcg/d 35mcg 175% 150mcg/d
Vitamina A 500 mcg/d 322,21 mcg 64,44% 900mcg/d
Vitamina C 45 mg/d 18,60 mg 41,33% 650mg/d
Vitamina E 7 mg/d 17,94 mg 256,28% 300mg/d
Quadro 13 – Valores de micronutrientes.
Valores de consumo obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008.
2.11.1.2 Análise dos dados
De acordo com os valores de adequação demonstrados no Quadro 12 observa-se
que o consumo de carboidratos está abaixo da recomendação e o de proteínas e lipídios
está acima. Apesar do estado nutricional da paciente ser eutrófico, é importante relatar
que a ingestão alterada de energia e lipídeos, pode modificar o quadro de eutrofia,
36. 36
ocasionando assim riscos futuros à saúde da criança como obesidade, dislipidemias,
hipercolesterolemia, doenças cardiovasculares. (CLAUDINO, 2002).
A principal função dos carboidratos é fornecer energia, quando é consumido em
quantidades insuficientes, pode provocar queda no desempenho escolar da criança,
como falta de disposição e concentração para o desenvolvimento intelectual e
desempenho físico, os carboidratos são poupadores de proteínas, pois, em uma situação
de baixas reservas de carboidratos, as proteínas são mobilizadas como fonte de glicose
pelo processo de gliconeogênese. É um meio dispendioso e caro de se obter energia.
(HIRCHBRUCH, 2002).
A ingestão de fibras não alcançou a recomendação, as fibras alimentares
possuem funções benéficas para o trato gastrintestinal como prevenir doenças do
intestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer, doenças cardíacas e controle
do peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A ingestão de cálcio, ferro e zinco não alcançou a recomendação para a idade, o
cálcio é um mineral importante para a formação e manutenção dos ossos e dentes,
durante a fase de crescimento, é importante que o consumo de cálcio seja adequado para
que não haja comprometimento no desenvolvimento e crescimento durante a infância. O
ferro permite o transporte de oxigênio pelo sangue, evitando assim a anemia, quando a
criança ingere quantidades inferiores que o recomendável está sujeita a desenvolver
anemia. (OLSON, 2003).
Os valores de adequação de consumo das vitaminas A e C estão abaixo do
recomendado, a vitamina A possui diversas funções a principal delas está relacionada
com a visão, desenvolvimento dos ossos, ação protetora na pele e mucosa e no
fortalecimento do sistema imune, já a vitamina C é necessária para o metabolismo de
absorção do ferro, formação de colágeno e combate os radicais livres. (BIESEK, 2005).
2.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital
Nos Quadros 14 e 15 estão demonstrando o recordatório alimentar 24 horas no
hospital.
37. 37
Refeição Alimento Medida caseira Quantidade
ml/g
Café da manhã Pão de trigo 1 unidade 50g
8h00min
Queijo mussarela 1 fatia 15g
Café Meia xícara 30ml
Leite integral Meia xícara 30ml
Açúcar 1 colher de chá 5g
Lanche da manhã Maçã 1 unidade 120g
10:30min
Banana 1 unidade 50g
Almoço Arroz branco 1 colher 76,5g
12:30min de servir
Filé de frango sem 1 pedaço médio 100g
pele grelhado
Feijão 1/2 concha 80ml
Salada de alface 1 folha 5g
Lanche da tarde Café com leite 1 xícara 75ml
16:00min integral com açúcar
Pão de trigo 2 unidades 100g
Margarina 1 colher de sopa 10g
Janta Creme de verduras 1 prato fundo 300ml
20:30min com carne
(batata, cenoura e
abóbora)
VET: 1.349,73kcal
PTN (Total): 272,24
Quadro 14: Recordatório alimentar 24 horas no HIJG.
Calculado no software Dietwin® Profissional,
38. 38
Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo
Kcal (g) (g) (g)
caseira ml/g
Café da manhã
Pão de trigo 1 unidade 50g 144,5 28,7 3,24 0,10
Queijo 1 fatia 15g 30 0,50 3,0 2,0
mussarela
Café Meia 30ml 2,79 0,44 3,0 0,18
xícara
Leite Meia 30ml 15,9 3,53 0,93 0.90
integral xícara
Açúcar 1 colher de 5g 19,94 4,98 0,0 0,0
chá
Lanche da manhã
Maçã 1 unidade 120g 52,80 8,42 0,40 0,60
Banana 1 unidade 50g 50,25 9,40 1,19 0,10
Almoço
Arroz 1 colher 76,5g 148,22 29,70 1,75 0,88
branco de servir
Filé de 1 pedaço 100g 115,1 0,0 26,18 15,81
frango sem médio
pele
grelhado
Feijão 1/2 concha 80ml 144,99 20,84 4,95 4,98
Salada de 1 folha 5g 0,86 0,12 0,08 0,0
alface
Lanche da tarde
Café com 1 xícara 60ml 25,63 5,95 3,93 1,08
leite integral
com açúcar
39. 39
Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo
Kcal (g) (g) (g)
caseira ml/g
Pão de trigo 2 unidades 100g 289 57,4 6,48 0,20
Margarina 1 colher de 10g 72 2,49 0,53 0,12
sopa
Janta
Creme de 1 prato 300ml 237,75 22,53 12,40 6,10
verduras fundo
com carne
(batata,
cenoura e
abóbora)
195 x 4 = 68,06 x 33,05 x
4= 9=
780 272,24 297,45
VET:
1.349,73kcal
Quadro 15: Recordatório alimentar 24 horas no HIJG
Fonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011
A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 16 e
17.
Macronutrientes, Recomendaçã Ingestão no Kcal dieta Porcentagem
energia e fibras o (kcal/%) hospital de adequação
(kcal/%)
Energia 1.590 Kcal 1.349,73 Kcal 1.349,73 Kcal 84,88%
Carboidratos 55% 57,79 780,00 105,07%
Proteínas 18% 20,17 272,24 112,05%
Gorduras totais 27% 22,04 297,45 81,62%
Fibra 25g 29,72g - 118,88%
Quadro 16 – Valores de energia, macronutrientes e fibras do recordatório alimentar 24 horas.
Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
40. 40
Micronutrientes Recomendação Ingestão no Porcentagem UL
diária hospital de adequação
Cálcio (Ca) 800 mg/d 374,47mg 46,80% 2,5mg/d
Ferro (Fe) 10mg/d 6 mg 60% 40mg/d
Zinco (Zn) 10mg/d 5,29mg 52,90% 12mg/d
Magnésio (mg) 110mg/d 309,35mg 281,22% 110mg/d
Selênio (Se) 20mcg/d 119,67mcg 598,35% 150mcg/d
Vitamina A 500mcg/d 348,79mcg 69,75% 900mcg/d
Vitamina C 45mg/d 69,29mg 153,97% 650mg/d
Vitamina E 7mg/d 8,37mg 119,57% 300mg/d
Quadro 17 – Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJG
Calculada no software Dietwin® Profissional.
2.11.2.1 Análise dos dados
Apesar do paciente aceitar bem a dieta ofertada pelo hospital, a ingestão diária
de energia não atingiu o valor de recomendação para situação estresse (queimadura)
apresentando um risco para perda de peso.
A recomendação carboidratos e proteínas está acima do recomendado, já o
consumo de lipídeos está abaixo.
O paciente queimado grave é hipercatabólico e hipermetabólico o que afeta
diretamente no estado e na necessidade nutricional, sendo ainda um paciente com
grandes complicações clínicas, sendo assim, é fundamental uma terapia nutricional
individualizada e equilibrada, para que o mesmo não desencadeie perdas graves de peso
corporal e massa muscular, tendo como resultado final a instalação da desnutrição
energético-proteica. (PICCOLO, 2002).
A partir do Quadro 17 é possível analisar que consumo de cálcio, ferro e zinco
estão abaixo do recomendado. As vitaminas A, C e E, foram consumidas abaixo do
recomendado. Enquanto a ingestão de magnésio e fibras ultrapassou a quantidade
recomendada, é importante relatar que ingerir fibra acima da recomendação poderá
41. 41
desencadear desconforto intestinal como formação de gases e diminuição da absorção
de vários micronutrientes, entre eles o cálcio, o zinco e o ferro. (STURMER, 2001).
O cálcio é importante para o processo de coagulação sanguínea e o zinco
estimula a cicatrização, combate a produção de espécies reativas de oxigênio e estimula
o sistema imune. As vitaminas A e E são antioxidante, estabilizam a membrana celular e
protegem as células. (SILVA, 2005).
2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA
O principal objetivo da terapêutica nutricional para casos de queimadura é
diminuir a deterioração clínica do paciente com a finalidade de prevenir a infecção,
reduzir o número de intervenções cirúrgicas, acelerar a cicatrização e o tempo de
permanência hospital. A reconstrução e a reparação de tecidos humanos necessitam
quantidades adequadas de energia, proteínas, minerais e vitaminas para alimentar os
seus mecanismos fisiológicos. (MACEDO, 2005).
Os pacientes queimados necessitam de suporte nutricional com grandes
quantidades de energia, bem como suporte nutricional individualizado, instalado
precocemente, e utilizar o trato gastrointestinal, evitando assim translocação bacteriana.
Depois do trauma há um aumento da taxa de metabolismo basal, esse aumento tem
relação com o tamanho da superfície corporal queimada, podendo atingir 150% a 200%
acima das necessidades nutricionais. A taxa de metabolismo atinge o pico entre o
segundo e o quinto dia após a queimadura, e tende a voltar ao normal entre o décimo e o
decimo quinto dia. (VANUCCHI, 2007).
A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados ao paciente crítico o
estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica e deve atender às
demandas individuais, considerando-se a idade, a estatura, o peso, o estresse
metabólico, profundidade e a extensão da lesão e o estado nutricional prévio.
(FEREIRA, 2007).
No presente trabalho, as fórmulas utilizadas para calcular a necessidade
energética, levaram em consideração à superfície corporal queimada, tendo como o
objetivo de garantir um aporte energético maior ao paciente.
42. 42
As funções das proteínas de dão através da participação da coagulação
sanguínea, da formação de anticorpos, do crescimento e reparo dos tecidos. O
Hipermetabolismo é acompanhado pelo catabolismo excessivo de proteínas e excreção
de nitrogênio urinário aumentado. Na prescrição dietoterápica para pacientes queimados
não basta apenas uma reposição calórica, prevenir ou reverter o intenso balanço
nitrogenado negativo é extremamente necessário que haja uma oferta correta de
proteínas. (VINHA, 2008).
No atual estudo de caso recomenda-se uma dieta Hiperproteica com 3,36g de
proteínas/kg/dia e um suplemento Hiperprotéico (Fortini®) com a finalidade de
potencializar a cicatrização da lesão.
Segundo Baynes (2007), uma das funções dos carboidratos é regulação do
metabolismo proteico, poupando consequentemente proteínas. O suprimento adequado
de carboidratos impede que as proteínas sejam utilizadas para a produção de energia,
equilibrando consequentemente a sua função de construção de tecidos. O baixo
consumo de carboidrato pode levar a degradação muscular e falha na cicatrização do
paciente queimado.
Com a finalidade de garantir um aporte adequado de carboidratos para o
paciente em estudo foi estipulado que 55% do valor energético total virão carboidratos.
Os lipídeos são nutrientes orgânicos, sua função principal é fornecer energia às
células outras funções são armazenar energia (reserva alimentar) dissolver algumas
vitaminas (lipossoluveis e carotenóides) e manter a temperatura corporal. Os lipídios
são componentes de membranas e são importantes para síntese de prostagladina, que
regulam o metabolismo celular, processo vascular e inflamatório. A deficiencia de
acidos graxos essenciais prejudica o processo de cicatrização, por outro lado o aporte
excessivo do mesmo pode ocasionar ao paciente, efeitos imunossupressores.
(MOREIRA 2007).
Dessa forma a prescrição da dieta é normolipídica.
As fibras alimentares possuem funções benéficas para o trato gastrintestinal
como prevenir doenças do intestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer,
doenças cardíacas e controle do peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Para o paciente do presente estudo foi prescrito 25g/ dia de fibras.
Os minerais e vitaminas são essenciais para o metabolismo dos nutrientes e nas
reações fisiológicas. A deficiência desses elementos poderá dificultar o processo de
43. 43
cicatrização da lesão. O déficit pode provocar doenças ou disfunções e o excesso,
intoxicações. (MOREIRA, 2007).
Por isso, para potencializar o tratamento do paciente em estudo foram prescritos
minerais (selênio, zinco, ferro, magnésio, e cálcio) e vitaminas (A, C, E) devido a sua
importância no processo de cicatrização.
Ao efetuar os cálculos da necessidade diária energética, foram calculadas as três
fórmulas que são indicadas para pacientes queimados, posteriormente adota-se a
mediana entre as três fórmulas (Padronizado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do
HIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula de Galveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/
dia - 72 Kcal/Kg/dia.
Foi padronizado pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG o emprego da
equação de Davies (1994) a fim de determinar a quantidade diária de proteínas. Os
valores alcançados foram de 296 Kcal/dia (18%) - 74 g/dia – 3,36g/kg/dia.
Em relação aos carboidratos foram utilizados 55% do valor energético diário,
recomendando-se assim, 795 Kcal/dia, 198,75g/dia. A recomendação diária de lipídeos
para o paciente foi 27% valor energético diário da dieta, totalizando: 27% = 429.3
Kcal/dia, 47,7 g de lipídeos dia. Necessidade hídrica de 1540 ml/dia.
2.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL
Dieta livre, hipercalórica e hiperprotéica, administrada por via oral.
2.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA
Dieta com consistência normal, por via oral, hipercalórica (1590 Kcal/dia –
72,27 kcal/kg/dia), hiperprotéica (74g/dia - 3,36g/kg/dia), normolipídica,
normoglicídica, aporte adequado de fibras (25g/ dia), minerais e vitaminas (vitamina A,
C, E, zinco, cobre, selênio, ferro e magnésio) e fracionada em 6 vezes ao dia.
Suplemento alimentar hipercalórico e hiperprotéico no período da manhã – 10h30min.
44. 44
A dieta elaborada pela estagiária está demonstrada nos Quadros 18 e 19.
Refeição Alimento Medida caseira Quantidade
ml/g
Café da manhã Pão de trigo 1 unidade 50g
8h00min
Requeijão 2 colheres chá cheia 10g
Café, infusão 10% Meia xícara 30ml
Leite, de vaca, Meia xícara 30ml
integral
Açúcar, refinado 2 colheres de chá 8g
Banana 1 unidade 30g
Lanche da manhã Fortini ® 1 pote 200ml
10:30min
Almoço Salada de alface 1 folha 15g
12:30min
Tomate picado ¼ unidade pequena 30g
Cenoura ralada 1 porção pequena 30g
Abóbora cozida 1 colher de sopa 18g
cheia
Macarrão cozido 1 colher de mesa 70g
cheia
Molho ao sugo 2 colheres de sopa 40g
cheias
Frango, peito, sem 1 pedaço pequeno 80g
pele, grelhado
Suco de laranja lima 1 copo 100ml
45. 45
Refeição Alimento Medida caseira Quantidade
Lanche da tarde Vitamina de mamão 1 copo 80ml
16:00min e banana com leite
Refeição Alimento Medida caseira Quantidade
ml/g
Pão de trigo 1 unidade 50g
Margarina 1 colher de chá cheia 8g
Jantar Beterraba, crua 1 colher de sopa 20g
20:30min ralada cheia
Cenoura, crua ralada 1 porção pequena 30g
Filé de peixe 1 pedaço médio 100g
(pescada) grelhado
Arroz parboilizado 1 xícara 60g
tipo 1 ®
Feijão, preto, cozido 1 concha pequena 40g
Chuchu, cozido 1 colher de sopa 30g
cheia
Suco de uva natural 1 copo 80ml
Ceia Salada de frutas 1 pote de sobremesa 90g
9:30min completa (banana,
mamão, maçã,
Ingestão Hídrica 6 copos
(água)
VET: 1631,61kcal
PTN (Total):
296,72Kcal
Quadro 18: Dieta prescrita pela aluna.
Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
47. 47
Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo
Kcal (g) (g) (g)
caseira ml/g
Frango, 1 pedaço 80g 100,1 0,0 13,18 9,81
peito, sem pequeno
pele,
grelhado
Suco de 1 copo 100ml 54 13,10 0,60 0,40
laranja lima
Lanche da tarde
Vitamina de 1 copo 80ml 62 11,92 0,64 0,64
mamão e
banana com
leite
integral
Pão de trigo 1 50g 144,5 28,7 3,24 0,10
unidades
Margarina 1 colher 8g 32 2,09 0,43 0,10
de chá
Jantar
Beterraba, 1 colher 20g 18,96 3,0 1,2 0,4
crua ralada de sopa
cheia
Cenoura, 1 porção 30g 25,84 5,70 0,80 0,15
crua ralada pequena
Filé de 1 pedaço 100g 104 0,0 15,90 9,64
peixe médio
(pescada)
grelhado
Arroz 1 xícara 60g 70 21,77 1,80 0,10
parboilizado
tipo 1 ®
48. 48
Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo
Kcal (g) (g) (g)
caseira ml/g
Feijão, 1 concha 40g 128 10,60 7,80 5,0
preto, pequena
cozido
Chuchu, 1 colher 30g 15 5,8 0,50 0,10
cozido de sopa
cheia
Suco de uva 1 copo 80ml 50 10,97 0,10 0,0
natural
Ceia
Salada de 1 pote de 90g 70 10,7 0,51 0,19
frutas sobremesa
completa
(banana,
mamão,
maçã,
Ingestão 6 copos
Hídrica
(água)
246,72 x 4 = 74,18 x 49,37 x
4= 9=
986,88 296,72 444,33
VET:
1631,61kcal
PTN
(Total):
296,72Kcal
Quadro 19: Dieta prescrita pela aluna.
Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
49. 49
A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 20 e
21.
Macronutrientes, Porcentagem Porcentagem/ Kcal dieta Porcentagem
energia e fibras recomendada valor de adequação
e Kcal consumido
Energia 1590 Kcal/dia - 1631,61kcal 102,61%
Carboidratos 55% 59,38% 968,88 107,96%
Proteínas 18% 18,18% 296,72 101%
Gorduras totais 27% 27,23% 444,33 100,85%
Fibra 25g 25,79g - 103,16%
Quadro 20 – Macronutrientes, energia e fibras. Dieta prescrita pela aluna.
Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
Micronutrientes Recomendação Dieta Porcentagem UL
diária prescrita pela de adequação
estagiária
Cálcio (Ca) 800 mg/d 951,54mg 118,94% 2,5mg/d
Ferro (Fe) 10 mg/d 17,64mg 176,4% 40mg/d
Zinco (Zn) 10 mg/d 11,7mg 117% 12mg/d
Magnésio 110mg/d 107,34mg 97,58% 110mg/d
Selênio (Se) 20mcg/d 42,66mcg 213,3% 150mcg/d
Vitamina A 500 mcg/d 805,35mcg 161,07% 900mcg/d
Vitamina C 45 mg/d 487mg 1082,22% 650mg/d
Vitamina E 7 mg/d 11,68mg 166,85% 300mg/d
Quadro 21 – Valores e adequação de micronutrientes.
Calculada no software Dietwin® Profissional.
50. 50
2.14.1 Análise dos dados
Com base na necessidade calórica total obtida através da fórmula de Galveston
(1990), e demais nutrientes, a dieta prescrita pela aluna atingiu as necessidades
recomendadas a este paciente. As recomendações de todos os minerais foram
ultrapassadas, porém nenhum valor foi além do limite máximo permitido pela UL.
2.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
Consumir leite integral 3x ao dia (ajuda aumentar o aporte proteico);
Consumir alimentos ricos em ferro (ajuda na recuperação) como: feijão, folhosos
escuros, carnes, peixes e miúdos;
Consumir frutas ricas em vitamina C (ajuda na absorção do ferro e aumenta a
resistência a infecções e ajuda na cicatrização) como: morango, limão e laranja;
Consumir alimentos ricos em vitamina E como: óleo de girassol, palma, milho,
soja. Semente de girassol, germe de trigo. Outras fontes de vitamina E são grãos
integrais, peixe e vegetais verdes folhosos;
Consumir água durante o dia, (6 copos);
Ingerir frutas, verduras e legumes todos os dias;
Realizar as preparações das refeições assadas, grelhadas ou cozidas;
Realizar 6 refeições ao dia;
2.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO
O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011 e foi acompanhado pela
estagiária por 5 dias. Durante o acompanhamento foi possível verificar a evolução do
quadro, que por sua vez aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários e intestinais
51. 51
normais, cicatriz: integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos sem
complicações, manteve o peso corporal durante o acompanhamento.
52. 52
3 CONCLUSÃO
O estudo de caso possibilitou o contato com a prática, contribuiu para uma
melhor formação profissional dando experiência na área hospitalar para o acadêmico de
nutrição.
Através do caso clínico foi possível conhecer a história pregressa e atual do
paciente C.A. O, possibilitando compreender a fisiopatologia da queimadura bem como
relaciona-la com a nutrição.
Por meio das medidas antropométricas, bioquímica, física e recordatório 24
horas foi possível elaborar um diagnóstico nutricional, que por vez o paciente estava se
alimentando bem, atendendo assim as necessidades energéticas, de macro e
micronutrientes. Foi possível prescrever uma conduta dietoterápica personalizada para
o mesmo. O paciente apresentou o estado nutricional de eutrofia em todos os
indicadores como P/I, E/I, IMC/I, não apresentando perda de peso durante o
acompanhamento.
As necessidades nutricionais levaram em consideração o trauma e a superfície
corporal queimada, que por sua vez exige uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. A
conduta nutricional teve como objetivo manter o peso da paciente e acelerar a
cicatrização.
Conclui-se que a nutrição clínica contribuiu para diagnosticar o estado
nutricional, possibilitando assim intervenções com a finalidade de estimular uma
alimentação saudável, neste sentido é fundamental a presença do profissional
Nutricionista dentro de Hospitais, com a finalidade de realizar prevenção e tratamento
de doenças, estabelecendo assim práticas de monitoramento nutricional e intervenções
especificas.
53. 53
REFERÊNCIAS
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57. 57
APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
Pró-Reitoria Acadêmica
Campus Grande Florianópolis
Curso de Nutrição - Estágio Supervisionado em Nutrição Social
ESTUDO DE CASO COM PACIENTE QUEIMADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu (nome do participante) _________________________________, carteira de
identidade nº ________,declaro que estou esclarecido (a) sobre os objetivos e
procedimentos da pesquisa ´´O Estágio Supervisionado em Nutrição Social:
Representações, Expectativas e Recursos dos Alunos da Oitava Fase do Curso de
Graduação em Nutrição da Unisul/Pedra Branca (ANO 2011),desenvolvida por
integrantes do Grupo de Pesquisa,Educação e Práticas em Saúde Coletiva da
UNISUL.Concordo em participar como entrevistado e autorizo a publicação e/ou
apresentação dos resultados da pesquisa,desde que sejam respeitados s princípios
éticos que me foram apresentados pelos pesquisadores,a saber:
O participante tem o livre arbítrio para participar ou desistir, a qualquer
momento, do processo da pesquisa;
O anonimato do participante será mantido em todos os registros da pesquisa;
Não serão publicados dados que possam identificar o participante, bem como
pessoas por ele citadas;
A privacidade do participante será respeitada durante o todo o processo de
pesquisa, evitando a exposição desnecessária ou situação que possa causar
constrangimentos;
Não serão publicados dados cuja divulgação o participante não autorize;
O participante não será exposto a riscos de nenhuma natureza que possam ferir
sua integridade física, mental e emocional;
Serão respeitadas as expressões culturais e emocionais dos participantes em
relação ao conteúdo do estudo;
O processo da pesquisa não poderá interferir no cotidiano da vida do
participante e nem do local onde está sendo realizada a pesquisa;
Todos os momentos de integração pesquisador-sujeito serão acordados com
antecedência entre ambos e avaliados a cada fim de encontro;
58. 58
O estudo será apresentado de forma fidedigna, sem distorções de dados;
Os resultados da pesquisa serão apresentados aos sujeitos participantes
envolvidos no estudo sob a forma de relatório, apresentação pública ou outra
modalidade, conforme acordado entre as partes;
Autorizo para:
FOTOS ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________
GRAVAÇÃO ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________
OBSERVAÇAO: Caso o participante não consiga ler o conteúdo desse texto, ou
não compreenda os termos nele estabelecidos, necessitará de um representante,
por ele designado, que assinará o documento após acordado com o participante.
Telefones para contato: 48-3279 1145 (Pedra Branca); 48-3621 3365 (Tubarão)
_______________________ _________________________
Participante ou Representante Cristiane C. Machado.
______________________________
Prof. Amanda Alcarraz
(Coordenador da Pesquisa) ____/___/__
Fonte de referência do modelo do Termo consentimento Livre e esclarecido:
Patrício ZM. O processo ético e estético de pesquisar: um movimento qualitativo
transformando conhecimentos e a qualidade de vida individual-coletiva.
Florianópolis: UFSC; 2004. p.
