Convegno Collegio IPASVI Provincia di Bergamo Giornata internazionale dell'Infermiere, 12 maggio 2014

1. Io infermiere mi curo di te: La
documentazione sanitaria quale strumento di
valorizzazione e tutela dell’infermiere a
favore di una migliore assistenzaCollegio IPASVI
BERGAMO Lunedì 12 maggio 2014
La corretta documentazione delle
attività infermieristiche:
Responsabilità ed implicazioni giuridiche
Cristiano Radice
Infermiere legale e forense
Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche

2. Evoluzione storica
 A partire dagli anni ‘70 vigeva l’obbligo per
l’infermiere professionale di annotare sulle schede
cliniche gli abituali rilievi di competenza e di
conservare la documentazione clinica fino al
momento della consegna agli archivi centrali.
 Era inoltre previsto l’obbligo di registrare su un
apposito diario le prescrizioni mediche, le
consegne e le osservazioni eseguite durante il
turno di servizio.
D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 – Modifiche al R.D. 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli
infermieri professionali e infermieri generici

3. Evoluzione storica
La cartella infermieristica è la
rappresentazione in forma scritta degli atti
compiuti dagli infermieri su o comunque in
relazione ad un determinato soggetto nel corso
di un dato ricovero ospedaliero.
Nella stessa sono inseriti anche dati di carattere
progettuale, vale a dire la pianificazione
dell’intervento assistenziale di competenza
infermieristica sul ricoverato.
Rodriguez (1994)

4. Il «nuovo» infermiere
D.Lgs. 502/1992
D.M. 270/2004
Formazione
Legge 42/1999
Legge 251/2000
Esercizio professionale
D.M. 739/1994
Legge 43/2006

5. Legge 42/1999
Legge 26 febbraio 1999, n. 42 – Disposizioni in materia di professioni sanitarie
Il campo proprio di attività e di responsabilità
delle professioni sanitarie è determinato dai
contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei
relativi profili professionali e degli
ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di
laurea e di formazione post-base, nonché degli
specifici codici deontologici, fatte salve le
competenze previste per le professioni mediche
[…], nel rispetto reciproco delle specifiche
competenze professionali.

6. D.M. 739/1994
D.M. 14 settembre 1994, n. 739 – Regolamento concernente l’individuazione della figura e del
relativo profilo professionale dell’infermiere
L’infermiere è il
responsabile dell’assistenza
generale infermieristica.

7. D.M. 739/1994
 La professione infermieristica entra così a far parte
delle professioni intellettuali, per l’esercizio delle
quali è necessaria l’iscrizione in appositi albi o
elenchi (Art. 2229 C.C.).
 L’infermiere diventa titolare del proprio atto
sanitario, divenendo così responsabile del processo
decisionale che ha determinato l’esecuzione di
quello specifico atto.

8. Responsabilità professionale
Il dovere da parte del professionista sanitario
di rispondere delle proprie azioni nell’ambito
della specifica attività professionale.
RESPONSABILITA’
PENALE
RESPONSABILITA’
CIVILE
RESPONSABILITA’
AMMINISTRATIVA
RESPONSABILITA’
DEONTOLOGICA

9. Responsabilità professionale
La responsabilità del professionista
sanitario si traduce in un sostanziale
obbligo di garanzia, richiamato dagli Artt.
2 e 32 della Costituzione.
Corte di Cassazione, Sentenza n. 447/2000
Ciascun professionista sanitario è portatore di
una posizione di protezione nei confronti
delle persone assistite, caratterizzata dal dovere
di tutelarne la dignità e il diritto alla salute.

10. Obbligo di garanzia
La Repubblica riconosce e garantisce i diritti
inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle
formulazioni sociali ove si svolge la sua personalità,
e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di
solidarietà politica, economica e sociale. (Art. 2)
La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività… (Art. 32)

11. La salute secondo l’O.M.S.
La salute è uno stato di completo benessere
fisico, psichico e sociale, caratterizzata da un
armonico equilibrio funzionale, fisico e
psichico dell’organismo dinamicamente
integrato nel suo ambiente naturale e sociale.
Carta di Ottawa (1986)

12. La responsabilità penale
Deriva dalla violazione di una Legge
dello Stato o di una norma del diritto.
Rifiuto di atti di ufficio
(Art. 328 C.P.)
Omissione di referto
(Art. 365 C.P.)
Rivelazione di segreto
professionale
(Art. 622 C.P.)

13. Rifiuto di atti di ufficio
Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che,
indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per
ragioni di giustizia o di sicurezza, di ordine pubblico o
di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo,
è punito […].
Omissione di referto
Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione
sanitaria prestata la propria assistenza o opera in casi
che possono presentare i caratteri di un delitto per il
quale si debba procede d’ufficio, omette o ritarda di
riferirne all’Autorità[…] è punito […].
Artt. 361 e 362 C.P.

14. Rivelazione di segreto
professionale
Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o
ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto,
lo rivela senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio
o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare
nocumento […]
Dati sensibili sono i dati personali idonei a rivelare
l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose,
filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche,
l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, politico o sindacale,
nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di
salute e la vita sessuale (D.Lgs. 196/2003).

15. La responsabilità civile
Consiste nell’obbligo risarcitorio di
chi ha causato un danno ingiusto.
 Colpa generica:
 negligenza, ossia il non fare qualcosa che doveva
essere fatto in una determinata circostanza
 imprudenza, ossia l’aver posto in essere un
comportamento che non doveva essere agito in una
determinata circostanza
 imperizia, ossia l’aver agito senza la necessaria
competenza tecnico-scientifica.
 Colpa specifica:
 inosservanza di leggi, regolamenti e discipline.

16. Evoluzione normativa
 Le già citate norme legislative hanno portato ad
un profondo cambiamento nelle nozioni di pubblico
ufficiale e di incaricato di pubblico servizio.
 Ad oggi infatti, un sanitario può assumere la veste
di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio
a seconda dell’attività concretamente svolta.
 È necessario pertanto distinguere le attività
tecnico-assistenziali da quelle più propriamente
amministrative ed organizzative o che comportino
poteri autoritativi e certificativi.

17. Pubblico ufficiale
Art. 357 C.P.
Sono pubblici ufficiali coloro i quali
esercitano una pubblica funzione
legislativa, giudiziaria o amministrativa.
È pubblica la funzione amministrativa disciplinata
da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e
caratterizzata dalla formazione e dalla
manifestazione della volontà della Pubblica
Amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di
poteri autoritativi o certificativi.

18. Incaricato di pubblico servizio
Art. 358 C.P.
Sono incaricati di pubblico servizio coloro
i quali, a qualunque titolo, prestano un
pubblico servizio.
Per pubblico servizio deve intendersi un’attività
disciplinata nelle stesse forme della pubblica
funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei
poteri tipici di quest’ultima, e con esclusione dello
svolgimento di semplici mansioni di ordine e della
prestazione di opera meramente materiale.

19. Legge 251/2000
Legge 10 agosto 2000, n. 251 – Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche,
della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica
L’infermiere svolge con autonomia
professionale attività dirette alla prevenzione,
alla cura e alla salvaguardia della salute
individuale e collettiva, espletando le funzioni
individuate dalle norme istitutive del relativo
profilo professionale, nonché dello specifico
codice deontologico, utilizzando
metodologie di pianificazione
per obiettivi dell’assistenza.

20. La cartella infermieristica
Strumento informativo di
natura orizzontale che
contiene la pianificazione
assistenziale e raggruppa
una serie di informazioni
relative all’assistenza
infermieristica destinata alla
singola persona assistita.
Casati (2005); Casati e Maricchio (2009); Benci (2011)

21. La cartella infermieristica
Casati (2005); Casati e Maricchio (2009)
 Continuità, personalizzazione e qualità
dell’assistenza infermieristica
 Integrazione del gruppo professionale
(linguaggio comune, classificazioni, …)
 Documentazione delle attività, della
specificità professionale e degli ambiti
di responsabilità infermieristica, anche
a supporto nelle controversie legali
 Valutazione del carico di lavoro
infermieristico e fonte di dati utili per
la ricerca infermieristica

22. La cartella infermieristica
Ogni rappresentazione, comunque formata, del
contenuto di atti, anche interni, della Pubblica
Amministrazione o, comunque, utilizzati ai fini
dell’attività amministrativa.
 L’atto pubblico è il documento redatto, con le
richieste formalità, da un notaio o da un altro pubblico
ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel
luogo dove l’atto è formato (Art. 2699 C.C.).
 L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso
[…] delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che
il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o
da lui compiuti (Art. 2700 C.C.).
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari
in materia di documentazione amministrativa

23. Falso materiale e ideologico
 Il pubblico ufficiale o l’incaricato
di un pubblico servizio che,
nell’esercizio delle sue funzioni,
forma in tutto o in parte, un atto
falso o altera un atto vero è
punito […] (Art. 476 C.P.).
 Il pubblico ufficiale o l’incaricato
di un pubblico servizio che attesti
falsamente fatti dei quali l’atto è
destinato a provarne la verità, è
punito […] (Art. 479 C.P.).

24. La documentazione sanitaria
 La documentazione sanitaria testimonia gli
eventi e le attività che si verificano durante i
processi di assistenza, costituendo un bene di
straordinaria importanza sul piano clinico,
scientifico e didattico, oltre che giuridico, sia per
il cittadino che per il professionista sanitario.
 La risposta ai bisogni di salute del cittadino si
esplica attraverso un complesso di attività e
di prestazioni, che nel loro insieme definiscono
il processo di cura.
Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica, 2° edizione (2007)

25. Cartella di ricovero
Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica, 2° edizione (2007)
È un fascicolo che, per ogni episodio di
ricovero, consta di una pluralità di documenti,
recanti informazioni relative alla persona
assistita e alle attività clinico-assistenziali
poste in essere da personale a ciò abilitato.
Contiene informazioni sufficienti ad identificare il
paziente, supportare la diagnosi, giustificare il
trattamento, documentare il decorso e i risultati del
trattamento e promuovere la continuità delle cure
tra i professionisti sanitari.

26. La cartella infermieristica
 Raccolta delle informazioni
 Identificazione dei bisogni di AI
 Formulazione degli obiettivi di AI
 Pianificazione delle azioni di AI
 Diario infermieristico
 Valutazione dei risultati conseguiti
 Ulteriori sezioni e moduli
(valutazione del rischio e decorso delle
LDP, del rischio di cadute, dei parametri
vitali, dei presidi, …)
Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica, 2° edizione (2007)

27. La cartella infermieristica
La valutazione dei risultati conseguiti deve
essere effettuata sia durante il percorso di cura
del paziente, sia alla conclusione della degenza,
per definire il grado di autonomia raggiunto
dalla persona nel soddisfacimento dei suoi bisogni,
evidenziando quali interventi infermieristici
dovrebbero essere attuati per garantire la
continuità dell’assistenza.
Queste indicazioni dovrebbero essere
riportate nella lettera di dimissione.
Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica, 2° edizione (2007)

28. Documentazione sanitaria
ambulatoriale
Regione Lombardia, Manuale della Documentazione Sanitaria (2013)
È un fascicolo nel quale sono registrate, da
personale abilitato, le informazioni sanitarie
e amministrative relative all’insieme degli
episodi ambulatoriali afferenti ad uno
specifico episodio o percorso di diagnosi,
cura e riabilitazione.
L’introduzione delle macroattività ambulatoriali
richiede dal punto di vista documentale l’adozione
di standard sempre più elevati, corrispondenti
a quelli della cartella di ricovero.

29. Caratteristiche della
documentazione sanitaria
 Completezza, correttezza formale e concisione
 Precisione, accuratezza e veridicità
 Chiarezza, pertinenza e leggibilità
 Organizzazione e logicità delle diverse parti
 Contestualità e sistematicità
 Rintracciabilità, conservazione ed archiviazione

30. Responsabilità
deontologica
Il codice deontologico fissa le norme dell’agire
professionale e definisce i principi guida che
strutturano il sistema etico in cui si svolge la
relazione con la persona assistita.
Autonomia di scelta e responsabilità nel
rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo
e dei principi etici della professione.
Codice Deontologico dell’infermiere (2009) – Artt. 3, 4, 5 e 6

31. Responsabilità
deontologica
Codice Deontologico dell’infermiere (2009) – Art. 3
L’infermiere ascolta, informa, coinvolge
l’assistito e valuta con lui i bisogni
assistenziali, anche al fine di esplicitare il
livello di assistenza garantito e di
facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.

32. Responsabilità
deontologica
Codice Deontologico dell’infermiere (2009) – Artt. 26 e 28
L’infermiere nella raccolta, gestione e nel
passaggio dei dati si limita a ciò che è
attinente all’assistenza […], rispetta il segreto
professionale non solo per obbligo giuridico,
ma per intima convinzione e come espressione
concreta del rapporto di fiducia con l’assistito.

33. Responsabilità
deontologica
Codice Deontologico dell’infermiere (2009) – Art. 27
L’infermiere garantisce la continuità
assistenziale anche contribuendo alla
realizzazione di una rete di rapporti
interprofessionali e di una efficace
gestione degli strumenti informativi.

34. Cristiano Radice
cristiano.radice@yahoo.it