Presentación sobre las últimas evidencias acerca del cribado del cáncer colorrectal

1. Screening de cáncer
colorrectal (CCR) y su
importancia en Atención
Primaria
Carlos F. González García
Residente de 1º Año de Medicina Familiar y Comunitaria
Unidad Docente Sur
Centro de Salud ‘El Greco’

3. Implantación de este cribado en España
- Aún es una propuesta a las CCAA 
implantación progresiva
- A población entre 50-69 años
- Hoy en día, sólo el 17% de la población diana
está cubierta (Cataluña, C. Valenciana, Murcia,
Cantabria, País Vasco, Canarias, Castilla y
León, La Rioja); Madrid NO
- Objetivo: 50% en 2015 y 100% en 2023
- Sangre oculta en heces (SOH) cuesta unos 2€

4. Introducción (algunos datos)
- Cáncer muy común (a nivel mundial: 2º más frecuente en mujeres y 3º en
hombres) y letal (9% de muertes por cáncer en el mundo; 2º cáncer más letal
en España, tras el de pulmón)
- Prevalencia de vida: 5%
- Raro antes de los 40 años (90% aparece > 50 años)
- La gran mayoría (> 90%) de los CCR se originan a partir de pólipos
adenomatosos (a diferencia de los hiperplásicos, que no evolucionan a
formas malignas)
- Pólipo adenomatoso  Displasia  Neoplasia (desde inicio hasta fin de este
proceso, a su libre evolución: 10 años)
- DX definitivo del CCR: anatomopatológico (Colonoscopia con toma de
biopsias)

5. Etiología
- Factor de riesgo más importante: EDAD AVANZADA (25% de todos
los mayores de 50 años tiene al menos un adenoma de colon).
Además, es más frecuente en varones
- Otros factores de riesgo (interacción entre ellos):
- Genéticos/Hª familiar (Alto riesgo  25% de los CCR):
- Síndrome de Lynch (=Ca de colon hereditario no polipósico; 2-6% de todos los
CCR)
- Poliposis adenomatosa familiar (=cientos/miles de pólipos colorrectales; <1%
de todos los CCR)
- Ambientales / Otros (Dieta, ejercicio, tabaco, obesidad, EII,...)
- PERO:
=> ¡El 75% de los CCR aparece en personas SIN factores de riesgo!

6. Además, clínica muy
inespecífica
- Dolor abdominal de larga duración (¡es, sorprendentemente, el síntoma
más frecuente! Pocas veces se sospecha CCR ante este síntoma; suelen
ser filiados como “colon irritable”)
- Anemia (incluso leve) micro- o normocítica, e hipocroma, que,
normalmente, no mejora con administración de hierro (¡mucho ojo en
anemias de estas características en > 60 años!)
- Rectorragia de larga duración (> 6 semanas)
- Cambios en hábito intestinal (diarrea o, menos frecuentemente,
estreñimiento)
- Astenia
- En ocasiones y, en estadíos más avanzados, masa abdominal y/o
obstrucción intestinal

7. En definitiva...
- Hay que “buscar” el CCR en fase
asintomática o ante el mínimo síntoma de
sospecha
- Es en Atención Primaria donde somos
responsables de llevar a cabo cualquier
método de screening en asintomáticos

8. Es una evidencia...
- El screening del CCR disminuye su incidencia
y su mortalidad
- Existe una fuerte correlación directa entre precocidad
de diagnóstico y disminución de mortalidad del CCR (si
detección a tiempo, supervivencia del 90%)
- El hallazgo de lesiones precancerosas (pólipos
adenomatosos) y su extirpación lo evita
- La extirpación quirúrgica de un CCR puede ser
curativa

9. Sin embargo...
- 33% de CCRs son diagnosticados de forma tardía
- A su vez, 33% de los CCRs diagnosticados acaban
en muerte
- Las tasas de screening a nivel mundial siguen
siendo subóptimas  Objetivo: ¡aumentarlas!

10. Método adecuado de screening frente a CCR
(Guía de práctica clínica de Canadá  Marzo
2013)
- Screening ha de ocurrir tras estratificar riesgos:
1) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos, entre 50 y 74
años de edad:
- Sangre oculta en heces (SOH)  método inicial de screening de 1era línea
 Si - Repetir SOH al año O a los 2 años
Si - SOH anual / bianual
 Si + Colonoscopia
Si Pólipo adenomatoso: Resecar y
estudiar

11. Si CCR: Tratamiento (Cirugía, RT,
QT,...)
Pólipo adenomatoso
Si benigno: Revisión colonoscópica (al
año -o a los 3 años, según
autor- si es un pólipo
‘normal’
; a los 5 años si es ‘pequeño’
(tampoco consenso en eso)2) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos,
mayores de 74 años: Según factores individuales.
3) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos,
mayores de 85 años: NO screening

12. 4) Personas con factores de riesgo, sin importar la
edad:
 Familiar de primer grado con CCR antes de los 60 años ó 2
o más familiares de primer grado con CCR, sin importar a
qué edad:
 Colonoscopia cada 5 años desde los 40 ó 10 años antes de la
edad del familiar afectado a menor edad
 Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con gran afectación
colónica desde hace más de 8 años o afectando al hemicolon
izquierdo desde hace más de 15 años o si aparece una EII
de novo en mayores de 50 años:
 Colonoscopia anual o bianual con múltiples biopsias para
descubrir displasias ocultas

13. - No se conocen complicaciones importantes de la técnica de SOH; sin
embargo, una de sus limitaciones es que está contraindicada ante una
rectorragia franca, que muchas veces es el único síntoma de CCR que
presenta el paciente (en ese caso, realizar colonoscopia)
- Alternativas eficaces a SOH como método de screening de CCR (en
orden decreciente de eficacia):
- Colonoscopia cada 10 años (gold standard para descubrir y extirpar
pólipos; es el método dx más sensible)  de 1era elección en pacientes
sometidos con regularidad a colonoscopias por otros motivos
- Sigmoidoscopia flexible cada 5años
- Colonografía por TAC (=colonoscopia virtual): controversia respecto a su
eficacia. En lo que sí hay consenso es en que esta técnica es especialmente
útil en pacientes muy concretos, que presenten masas obstructivas que
impiden la visualización normal del colon con una colonoscopia tradicional, o
en caso de que existan contraindicaciones frente a colonoscopia (edad muy
avanzada, anticoagulación oral, riesgo de perforación, riesgo por la
sedación asociada,...)
Ventajas, limitaciones y alternativas

14. - Métodos de screening con eficacia NO demostrada:
- Enema opaco (con bario)
- Tacto rectal
- Antígeno carcinoembrionario (CEA)
- ...
- Es imprescindible para asegurar el éxito en el proceso
de cribaje de este cáncer una gran experiencia y calidad
por parte de los endoscopistas, radiólogos y demás
profesionales que llevan a cabo las distintas técnicas

15. Problemas y reflexiones
- Screening SÍ (SOH es prueba fácil y económica), pero ¿CÓMO?
 Metaanálisis (USA, Febrero 2012): la prueba de SOH parece que no es
tan eficaz como se pensaba. No está demostrada su validez (no existe
suficiente evidencia) como buen método de screening frente a CCR. De
hecho, sólo el 60% de los CCRs cursan con SOH +.
 Por otro lado, de Febrero 2012 en adelante, nuevas técnicas más
modernas de SOH (por ejemplo FIT, “Fecal immunochemical testing”), se
supone que más eficaces
 Colonoscopia es gold standard, pero no exenta de complicaciones
- Falta de evidencia en numerosos aspectos:
 SOH ¿anual o bianual?
 Pólipo “normal” y pólipo “pequeño”
 Revisión de pólipos “normales” ¿al año o a los 3 años?
- En España, ¿por qué se cribará sólo hasta los 69 años?
- ¿Cómo hacer que el screening sea universal, accesible a la mayor
población posible? ¿Objetivo del 100% en 2023?

16. Programa “FLU-FIT”
- Una opción novedosa (Junio 2013) para intentar implementar el
screening frente a CCR en un número mayor de personas de una
población
- Como no se consigue “movilizar” a toda la población para
realizar screening de CCR, se aprovechó, en ciertos lugares
concretos de USA, campaña de vacunación frente a gripe
estacional para entregar kits doméstico de SOH  aumento de
tasa de screening
- Conclusión: con este programa, se consigue llegar a más gente
para screening (ideal para “hipofrecuentadores/-consultantes”);
falta estudiar cómo extrapolar esto a una población completa

17. Bibliografía
1. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN. Screening for colorectal cancer: Strategies
in patients at average risk. UpToDate. 2013.
2. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN, Ramsey SD. Screening for colorectal
cancer: Strategies in patients with possible increased risk due to family
history. UpToDate. 2013.
3. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN. Tests for screening for colorectal cancer:
Stool tests, radiologic imaging and endoscopy. UpToDate. 2013.
4. Gimeno García AZ, Quintero E, Nicolás Pérez D, Parra Blanco A, Jiménez A.
Uso de las pruebas de cribado para el cáncer colorrectal en la población
española. Medicina Clínica 2009; 133 (19): 736-740.
5. Mandel JS, Timothy RC, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The
effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N
Eng J Med 2000; 343: 1603-1607.
6. Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients. British
Columbia Guidelines (Canada). Marzo 2013.

18. 7. Plumb AA, Halligan S, Nickerson C, Bassett P, Goddard AF, Taylor SA, Patnick J,
Burling D. Use of CT colonography in the English Bowel Cancer Screening
Programme. Gut 2013.
8. Bowel screening. NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS  UK). Enero
2010.
9. Fecal DNA Testing in Screening for Colorectal Cancer in Average-Risk Adults.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ  USA). Febrero 2012.
10. CT Colonography versus Colonoscopy and/or Sigmoidoscopy for the Diagnosis
and Treatment Planning of Colorectal Cancer: A Review of the Comparative
Clinical and Cost Effectiveness and Guidelines for Use. Canadian Agency for
Drugs and Technologies in Health. Diciembre 2012.
11. Potter MB, Ackerson LM, Gomez V, Walsh JME, Green LW, Levin TR, Somkin
CP. Effectiveness and Reach of the FLU-FIT Program in an Integrated Health
Care System: A Multisite Randomized Trial. American Journal of Public
Health 2013; 103: 1128-1133.

19. GRACIAS
DUDAS, PREGUNTAS, SUGERENCIAS,
OPINIONES, COMENTARIOS,...