1. Esther Maiso Merino
R1 Pediatría
H. U. Getafe/ C. S. El Greco
Julio 2013
Tratamiento del asma
en el niño
2. ¿Por qué?
Enfermedad crónica frecuente en la edad
pediátrica (5% adultos/10% niños).
Tratamiento continuado para controlar
eficazmente los síntomas.
Importancia de la Atención Primaria:
◦ Conocimiento farmacológico
◦ Actividades preventivas
◦ Actividades educativas para su automanejo
3. Caso Clínico 1
Motivo de consulta
Niña de 8 años que acude por tos y
dificultad respiratoria que ha ido en
aumento durante la noche.
Antecedentes familiares
Padre asmático y alérgico al polen
4. Caso Clínico 1
Antecedentes personales
Diagnóstico de asma desde los 4 años
bien controlada, intermitente leve, pero con
crisis moderadas cada vez más
frecuentes.
Ha sufrido crisis similares con necesidad de
corticoides y oxigenoterapia.
Salbutamol a demanda, que últimamente
usa con mayor frecuencia.
5. Caso Clínico 1
Exploración física
Tª: 36.9 ºC; Peso: 32 kg; FC: 134 lpm; FR: 32
rpm; SatO2: 94%
Agitada, con sudoración profusa, palidez y
dificultad para terminar las frases.
A. Pulmonar: disminución de la entrada de
aire bilateral, sibilancias en ambos campos
pulmonares durante toda la espiración.
Tiraje subcostal y supraclavicular.
A. Cardiaca: frecuencia cardiaca elevada, sin
soplos.
7. Tratamiento de la crisis
asmática
Salbutamol
- 6-8 pulsaciones cada 20
minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta
3)
Valorar bromuro de
ipratropio
- <25 kg: 250 mcg
- >25 kg: 500 mcg
En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones
Corticoides orales
- Metilprednisolona
(Estilsona®): 1mg/kg
1mg=0.15 ml
- Prednisona: 1 mg/kg
O2 a 6-8 lpm hasta
Sat >94%
Salbutamol
- 8-10 pulsaciones cada 20
minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg (hasta
3)
Bromuro de ipratropio
- <25 kg: 250 mcg
- >25 kg: 500 mcg
En 1ª y 3ª o 2ª nebulizaciones
Corticoides orales
- Prednisona: 2 mg/kg
O2 6-8 lpm hasta
Sat >94%
Salbutamol
- 2-4 pulsaciones cada 20
minutos (hasta 3)
- Nebulizado 0.15 mg/kg
(hasta 3)
Valorar
corticoides orales
si los recibía
previamente
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
8. Tratamiento al alta
Salbutamol
A demanda
Ciclo corto de
corticoides orales
- Dacortín 1 mg/kg 3-10
días
Control en 24 horas
Comprobar la técnica
de inhalación
Repasar el plan de
acción para las crisis
Modificar si fuera
preciso el tratamiento
de fondo
¿Urgencias
hospital?
- Ingreso u observación
- Muy grave: UCI
¿Centro de
Salud?
- Traslado a hospital
Salbutamol
A demanda
Valorar ciclo corto de
corticoides orales
- Prednisona: 0.5-1 mg/kg
3-7 días
Control en 2-3 días
Comprobar la técnica
de inhalación
Repasar el plan de
acción para las crisis
Modificar si fuera
preciso el tratamiento
de fondo
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
11. Grado de control: Escala
GINA
Característica A. controlada A. parcialmente
controlada
A. no controlada
Síntomas
diurnos
Ninguno (<2
veces por
semana)
>2 veces por
semana
3 o más
características
del asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier semana
Limitación de
actividades
Ninguna Cualquiera
Síntomas
nocturnos
No Cualquiera
Necesidad de
tratamiento de
rescate
Ninguno (2 veces
o menos por
semana)
> 2 veces por
semana
Función
pulmonar (FEM
o FEV1)
Normal <80% predicho o
mejor valor
personal
Exacerbaciones Ninguna Una o más al año Una en cualquier
semana
15. Tratamiento de fondo
Antes de aumentar de escalón
◦ Cumplimiento terapéutico
◦ Técnica de inhalación
◦ Factores desencadenantes
Cómo disminuir
◦ Al menos 3 meses de control del asma
◦ De forma gradual (25-50% cada vez)
Cuándo suspender
◦ La duración de la remisión clínica es el parámetro
más útil (6 meses)
◦ Otros: espirometría, test de metacolina, parámetros
de inflamación
18. Modelo tridimensional de los tres tubos
Tubo blanco (sano)
representa un bronquio
cualquiera.
Tubo rojo (inflamado)
representa un bronquio de
una persona con asma:
CORTICOIDES
Tubo estrecho representa
un bronquio en una crisis de asma.
BROCODILATADORES
19. Caso clínico 2
Motivo de consulta:
Niño de 18 meses traído por accesos
de tos, sensación de dificultad
respiratoria y ruidos en el pecho de
pocas horas de evolución.
Se encuentra más decaído.
20. Caso clínico 2
Antecedentes personales
◦ Bronquiolitis a los 14 meses
◦ Episodios posteriores de
broncoespasmo a los 16 y 17 meses
◦ Dermatitis atópica
Antecedentes familiares
◦ Madre asmática
21. Caso clínico 2
Exploración física
Tª: 36.4 ºC Peso: 11.5 kg
FC: 146 lpm FR: 48 rpm
SatO2: 90%
Regular estado general.
A. Pulmonar: disminución de la entrada de
aire bilateral, sibilancias durante toda la
espiración, quejido espiratorio. Aleteo nasal.
Hiperinsuflacción del tórax. Tiraje subcostal y
supraclavicular
A. Cardiaca: normal sin soplos.
23. Salbutamol nebulizado 1.8 mg
cada 20 minutos
3 tandas
Bromuro de ipratropio nebulizado 250 mcg
en 1ª y 3ª nebulizaciones
Prednisna 20 mg
Oxígeno 6 l/min hasta Sat O2 > 94%
25. Salbutamol a demanda:
Ventolín con cámara Prochamber
Corticoides inhalados:
Pulmicort con cámara Prochamber
200 mcg
26. Recomendaciones: tto. del asma
Glucocorticoides inhalados a dosis media
como primera línea de tratamiento para el
control del asma persistente.
Considerar agonistas β2 adrenérgicos de acción
larga si se asocian a un glucocorticoide inhalado,
nunca en monoterapia.
Como alternativa, combinación de
glucocorticoides inhalados a dosis bajas más un
antileucotrieno (<4 años) o un agonista β2
adrenérgico de acción larga (>4 años).
27. Inhaladores
Inhalador en cartucho presurizado (MDI)
Inhaladores activados por la inspiración
Cartucho presurizado MDI Cámara Syncroner Cámara Jet
Autohaler Easy Breath
http://www.youtube.com/watch?v=LNn21BqvqgE
28. Inhaladores
MDI conectado a cámara con mascarilla
(niños de 0 a 3 años)
Aerochamber
Babyhaler
Nebuchamber
Optichamber
Prochamber
http://www.youtube.com/watch?v=Z3QEnww_RWw
29. Inhaladores
Cámaras con boquilla (mayores de 4 años)
Volumatic
Nebuhaler
Dynahaler
Fisonair
http://www.youtube.com/watch?v=Drzpej5PT4Y
31. Para recordar
Enfermedad crónica: importancia del
tratamiento continuado, medidas
preventivas y educativas.
Tratamiento de la crisis:
◦ β2 agonistas
◦ corticoides orales
◦ bromuro de ipratropio
◦ oxígeno
Escalas, cuestionarios y autorregistros para
adaptar el tratamiento de fondo según los
síntomas.
32. Para recordar
Tratamiento de fondo:
◦ β2 adrenérgicos a demanda
◦ corticoides inhalados
◦ β2 adrenérgicos de larga duración
◦ montelukast, teofilina
◦ corticoides orales
Tipos de inhaladores en función de la edad:
MDI con mascarilla o boquilla, polvo seco.
Es importante explicar la técnica de
inhalación y asegurar el correcto
cumplimiento.
33. Las fuentes
Normas de Calidad para el tratamiento de la Crisis de Asma en el Niño y
Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-1)
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Normas de Calidad para el tratamiento de Fondo del Asma en el Niño y
Adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-2)
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Global Iitiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management
and prevention. http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-
strategy-for-asthma.html
Mini GEMA 2009. Guía española para el manejo del asma.
http://www.gemasma.com/index.php/documentos-gema.html
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. ASOCIACIÓN
ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73
Respirar - To breath. El Portal sobre el Asma en Niños y Adolescentes.
http://www.respirar.org/index.html
El gipi. Grupo Independiente de Pediatras Informatizados. Web dirigida a
pediatras de atención primaria. http://www.infodoctor.org/gipi/index.htm
1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical2. Vaciar suavemente los pulmones3. Situar la boquilla apretada alrededor de la boca4. Inspiración lenta por la boca, colocando la lengua en la parte inferior5. Una vez iniciada la inspiración, presionar el pulsador una vez y seguir tomando airelenta y profundamente6. Retirar el inhalador de la boca y mantener el aire en los pulmones de 5 a 10segundos. Expulsarlo por la nariz lentamente7. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis8. Tapar el inhalador9. Enjuagar la boca
1.Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo a la cámara2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño3. Apretar el pulsador ,una vez, con la cámara horizontal4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira (observando la válvula).Nº de inhalaciones = Vol cámara (cc)/(peso kg x 10 cc). Suele ser válidas 5 inhalaciones ó 10 segundos5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minutoentre dosis6. Retirar el inhalador y taparlo7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla
1. Abrir el inhalador, agitarlo y conectarlo a la cámara2. Situar la boquilla en la boca del niño3. Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal4. Inspirar y espirar despacio mientras el niño respira (observando la válvula),cinco inhalaciones (Vol cámara/peso kg x 10 cc)5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis6. Retirar el inhalador y taparlo7. Enjuagar la boca con agua
Desenroscar la tapa y sostener el inhalador el posición vertical, con la rosca haciaabajo.2. Girar la rosca hacia la derecha (hasta hacer tope) y después hacia la izquierdahasta oír un “clic”. En ese momento la dosis está precargada.3. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posicióncasi-vertical, y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla.4. Expulsar el aire de los pulmones normalmente.5. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la rosca, sin obturarninguno de los orificios del inhalador.6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente.7. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2.9. Guardar el inhalador en lugar seco 1. Abrir el dispositivo, manteniéndolo en posición vertical, empujando la muesca haciaabajo con el dedo.2. Deslizar la palanca que se descubre hacia abajo, hasta oír un click. No volver a moverla palanca.3. Expulsar el aire d ellos pulmones normalmente.4. Colocar la boca sobre la boquilla, apretando firmemente los labios alrededor de esta.5. Inspirar lenta y profundamente por la boca.6. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente.7. Cerrar el inhalador, moviendo la muesca con el dedo.8. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos.9. Guardar el inhalador en lugar seco1. Retirar el capuchón protector.2. Mantener la base en posición vertical y girar la boquilla en el sentido de la flechaimpresa en la boquilla.3. Extraer la cápsula del blister y colocarla en el compartimento de la base del inhalador.4. Manteniendo la base firme, girar la boquilla hasta cerrarla (posición original).5. Apretar los botones laterales varias veces, manteniendo el inhalador en posiciónvertical. Soltar los botones.6. Colocar la boquilla entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición casivertical,y cerrando los labios firmemente sobre la boquilla.7. Inspirar profundamente sujetando el inhalador por la zona de la base.8. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente.9. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2.10. Guardar el inhalador en lugar seco