1. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Raúl Soriano Carceller.
(MFyC C.S Tías).

2. Enfermedad arterial periférica (EAP).
 Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos
musculares de miembros inferiores con el ejercicio.
 El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste
cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso.
 La isquemia crónica de extremidades inferiores es la forma más frecuente
de enfermedad arterial periférica.
 La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad
cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una
urgencia.

3. Enfermedad arterial periférica (EAP).
 Isquemia crónica de extremidades inferiores.
◦ En función del territorio afectado, del grado de estenosis y del desarrollo de
circulación colateral presenta distintas manifestaciones.
◦ El síntoma característico es la claudicación intermitente, un dolor en las
extremidades inferiores (EEII) que aparece al caminar y cede con el reposo.
◦ La progresión de la enfermedad es lenta; tras 5-10 años de seguimiento, solo
un 20-30% de los pacientes presenta síntomas de empeoramiento

4. Enfermedad arterial periférica (EAP).
 Isquemia crónica de extremidades inferiores.
◦ La causa principal es la arteriosclerosis obliterante (90-95%)  su desarrollo
está relacionado con la presencia de determinados factores de riesgo
cardiovascular (FRCV): tabaquismo, diabetes mellitus, edad avanzada, sexo
masculino, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, …
◦ Otras causas menos frecuentes son: tromboangeítis obliterante, arteritis de
Takayasu, enfermedad del colágeno, arteriopatía diabética, síndrome del
atrapamiento vascular, enfermedad de Buerger.

5. Enfermedad arterial periférica (EAP).
 La enfermedad arterial periférica (EAP) es una afección prevalente y es
habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones.
 Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años, si bien es probable
que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos.
 La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población
asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB).
 En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una
especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.

6. Enfermedad arterial periférica (EAP).
 Se relaciona con riego elevado de síndrome coronario agudo, ictus y muerte
de origen cardiovascular.
 En los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP
eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles.
 Por todo esto es importante la búsqueda de la EAP incluso en pacientes
asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la
mortalidad.

7. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Factores de riesgo.
 Los principales factores de riesgo de EAP son:
 Tabaquismo.
 Diabetes.
 Dislipemia.
 Hipertensión.
 Hiperhomocisteinemia.
 Antecedente de enfermedad cardiovascular.
 Sexo / Edad > 55 años (♂) o > 65 años (♀).
 Genética.

8. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Factores de riesgo.
 Tabaquismo.
◦ En algunos estudios se ha encontrado una asociación más fuerte entre el
abuso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía
isquémica.
◦ Los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino
que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica.
◦ El abandono del tabaco se ha acompañado de una reducción en el
riesgo de EAP.
◦ Se ha comprobado que, aunque el riesgo de experimentar EAP en ex
fumadores es 7 veces mayor que en no fumadores, en los fumadores
activos es 16 veces más elevado.

9. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Factores de riesgo.
 Diabetes.
◦ La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo,
ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se
produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP.
 Dislipemia.
◦ El tratamiento de la dislipemia reduce la progresión de la EAP y el
desarrollo de isquemia crítica.
 Hipertensión.
◦ Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o al
tabaquismo.
◦ No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los
pacientes hipertensos que en los controles.

10. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Factores de riesgo.
 Sexo.
◦ La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor
en varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven.
◦ En edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre
ambos grupos.
◦ Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados de
afectación más severa (isquemia crítica).
 Edad.
◦ Es el principal marcador de riesgo de EAP.
◦ Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de
60-65 años es del 35%.
◦ Sin embargo, en la población 10 años mayor (70-75 años), la prevalencia se
incrementa hasta alcanzar un 70%.

11. Diagnóstico de la EAP.
 Se basa en la correcta anamnesis y exploración física del paciente.
 Se debe confirmar mediante métodos hemodinámicos y morfológicos.
 Se puede realizar en la consulta sin necesidad de recurrir a pruebas muy
sofisticadas.

12. Diagnóstico de la EAP.
 ¿Cómo se presenta?.
 El síntoma característico es la claudicación intermitente.
 La enfermedad abarca desde casos asintomáticos hasta lesiones de úlcera
y necrosis tisular periférica.
 Los pacientes mayores de 50 años, en el momento del diagnóstico, se han
descrito como asintomáticos (20-50%), con síntomas atípicos (40-50%), con
claudicación intermitente (10-35%), y con isquemia crítica de la extremidad
(1-2%).

13. Diagnóstico de la EAP.
 La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las
extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la
clasificación de Leriche-Fontaine .
 Esta clasificación agrupa a los pacientes que presentan una insuficiencia
arterial progresiva en 4 estadios.
 Tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de
tratamiento.
 En los países anglosajones se ha introducido posteriormente la
clasificación de Rutherford.

14. Diagnóstico de la EAP.
 La clasificación de Leriche-Fontaine tiene implicaciones pronosticas:
◦ Estadio I-II: 25-30% de mortalidad a los 5 años.
◦ Estadio III-IV: 25% de mortalidad al primer año, y del 75% a los 5 años..

15. Diagnóstico de la EAP.
 La isquemia crítica de miembros es la manifestación clínica más grave de la
isquemia crónica.
 Se define como la presencia de dolor isquémico en reposo y la presencia de
lesiones tróficas de la piel o gangrena con un índice tobillo-brazo (ITB)
inferior a 0,5.
 Las lesiones no curan sin revascularización

16. Diagnóstico de la EAP.
 Exploración física (directrices TASC-II).
◦ Inspección de la extremidad para revelar signos de atrofia, úlceras o
signos de isquemia crítica en los miembros.
◦ Palpación de pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior*.
◦ Auscultación en busca de soplos, especialmente en fosas iliacas y región
inguinal que pueda revelar signos de estenosis arterial.
(* la ausencia de pulso en las extremidades indica enfermedad arterial, aunque su
presencia no la descarta, por lo que en pacientes con alto riesgo vascular o con clínica
de claudicación o isquemia crítica es necesario utilizar estudios hemodinámicos o
morfológicos).

17. Pulso pedio Pulso tibial posterior
Pulso poplíteo Pulso femoral

18. Diagnóstico de la EAP.
 Pruebas complementarias.
◦ Índice tobillo-brazo.
◦ Test de la marcha en cinta andadora.
◦ Eco-Doppler.
◦ Angiografía por tomografía computarizada (ATC).
◦ Angiografía por resonancia magnética (ARM).
◦ Angiografía por sustracción digital.

19. Diagnóstico de la EAP.
 Índice tobillo-brazo.
◦ Es la prueba más utilizada en la valoración de la EAP.
◦ El ITB es el método hemodinámico no invasivo más
importante para evaluar la localización y la intensidad
de la arteriopatía.

20. Importancia del diagnóstico precoz de EAP.
En pacientes con EAP:
- El riesgo de muerte por ECV aumenta de 2.5 a 6 veces.
- La mortalidad anual es de un 4.3-4.9 %.
- El 60-80 % presentan lesión coronaria significativa por angiografía.
- EL 15-20 % tienen estenosis significativa carotídea.
- El 28 % tienen historia de IAM, 30 % de angina y hasta un 16 % antecedentes de
ictus.
- El 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el
primer año.
- Elevado riesgo de amputación.
- La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al
45 % al año.

21. Importancia del diagnóstico precoz de EAP.
Sólo uno de cada diez pacientes con EAP presenta
síntomas típicos de claudicación intermitente.

22. Importancia del diagnóstico precoz de EAP.
 Protocolo de control y seguimiento en pacientes con
Enfermedad Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA).
◦ Servicio Canario de Salud (2012).
◦ Considera como EVA:
 Cardiopatía isquémica.
 Ictus isquémico.
 Enfermedad Arterial Periférica.
 Insuficiencia cardiaca de etiología isquémica o hipertensiva.
 Aneurisma aórtico aterotrombótico.

23.  Protocolo de control y seguimiento en pacientes con
Enfermedad Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA).
Objetivos.
Tabaco Cambio e actitud y/o cambio de conducta
0 cigarrillos
Alcohol. No consumo o limitación del mismo
Alimentación Patrón de dieta mediterránea.
Peso corporal Rango deseable entre 18,5-25 Kg/m² de IMC
Perímetro abdominal deseable: < 94 cm ♂/< 80 cm ♀
Actividad física Adaptado a la capacidad pulmonar.
HTA TAS: 130-139 mmHg / TAD:80-85 mmHg
cLDL < 100 mg/dl (<80 mg/dl si es factible)
Colesterol no HDL < 130 mg/dl (< 100 mg/dl si es factible).
cHDL ♂ ≥ 40 mg/dl / ♀≥ 45 mg/dl
HbA1c Próximo a 7%

24. Índice tobillo-brazo.
Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica en
AP (grado de recomendación B).

25. Importancia de realizar un ITB.
 Identifica precozmente la EAP (aún en pacientes asintomáticos).
 Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión.
 Mejora la estratificación del riesgo.
 Ante patología se instaura la recomendación de ANTIAGREGACIÓN.
 Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios.
 Es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil realización en
Atención Primaria.

26. ¿A quién realizar un ITB?.
 Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].
 Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de
riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].
 Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de
los factores de riesgo [B].
 Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de
10%-20% [C].
◦ (* TASC II Guidelines ). TASC II guidelines

27. ¿A quién realizar un ITB?.
 Todos los pacientes entre 40-49 años con DM y otro FRCV.
 Enfermedad arteriosclerótica en otros territorios.
 Pulsos anormales en EEII.

28. Limitaciones del índice tobillo-brazo.
• Calcificaciones arteriales (hasta un 5-10% de los pacientes con diabetes
presentan calcificación de la media arterial o esclerosis de Mönckeberg y
esta circunstancia dará lugar a valores falsamente elevados debido a la falta
de compresibilidad de los vasos en las zonas afectas).
• Pacientes con estenosis proximal modera de la arteria iliaca.
• Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral.
• Alteraciones congénitas de la arteria pedia.
• Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior
(diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción
arterial).

29. Contraindicaciones del ITB.
 Flebitis.
 Celulitis.
 Úlceras activas en la zona.
 Sospecha de TVP o superficial.
 Intervenciones quirúrgicas previas en arterias de los miembros
inferiores.

30. Índice tobillo-brazo.
 Material necesario.
1.- Doppler continuo portátil (sonda de 5-10 MHz).
2.- Esfigmomanómetro de tensión arterial con manguito de 12 x 40 cm.
Duración: 20-30 minutos .

31. Técnica para la realización del ITB.
 Recomendaciones previas.
 Programar una cita para la realización del ITB de 30 minutos.
 Evitar consumo previo de cafeína o tabaco.
 Evitar comidas copiosas o ejercicio físico intenso previo.
 Ambiente en la consulta tranquilo y confortable.
 Explicar el procedimiento al paciente para reducir la ansiedad.
 Antes de iniciar la medición el paciente debe de estar tumbado en
decúbito supino durante 10 minutos.

32. Técnica para la realización del ITB.
 BRAZO:
◦ Colocar el manguito en la parte superior del brazo.
◦ Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS (ausencia de flujo).
◦ Colocar la sonda doppler sobre arteria braquial.
◦ Desinflar lentamente el manguito.
◦ La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo.
◦ Realizar tres tomas separadas por 1-2 minutos, seleccionando la mayor.
◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro brazo y elegir la PAS del
brazo más elevada.

33. Técnica para la realización del ITB.
 TOBILLO:
◦ Localizar manualmente el pulso de la arteria pedia y/o de la arteria tibial
posterior.
◦ Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler.
◦ Colocar el manguito en el tobillo.
◦ Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada.
◦ Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del pulso:
PAS.
◦ Realizar tres tomas separadas 1-2 minutos seleccionando la mayor PAS.
◦ PAS en ambas arterias pedias y tíbiales posteriores.
◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro tobillo y registrar ambos
resultados: tobillo izquierdo y tobillo derecho.

35. Interpretación del ITB.
- Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva
periférica aunque más del 80 % de estos pacientes estén
asintomáticos.
- 0.9-0,70 EAP leve.
- 0,69-0,50  EAP moderada.
- < 0,5  EAP severa  isquemia crítica.
- En personas sanas, el ITB es 1-1,3 (en caso de sospecha de patología precisaría
otras exploraciones complementarias).
- Un ITB >1,3  indicativo de calcificación arterial (sobre todo en personas de edad
avanzada, con DM o enfermedad renal terminal).

36. Interpretación del ITB.
 Muchos de ellos tienen una obstrucción arterial a pesar de un ITB > 1,3, y se
pueden diagnosticar mediante el índice dedo del pie-brazo.
 Se utiliza un manguito especial que realiza una oclusión proximal en el
primer o segundo dedo del pie.
 Un índice dedo-pie inferior a 0,7 es diagnóstico de enfermedad arterial
periférica (grado de recomendación B).
 La presencia de lesiones en los dedos en algunos de estos pacientes limita en
ocasiones su uso.
 Si se sospecha enfermedad isquémica arterial deben ser remitidos para otras
pruebas diagnósticas más precisas.

37. Interpretación del ITB.
 Medir el ITB después del ejercicio permite la detección de sujetos con
enfermedad arterial, pero con un ITB en reposo normal.
 Se necesita un cambio de ITB > 0,15 para considerar un empeoramiento del
grado de isquemia o una mejora significativa tras la intervención
terapéutica.

38. Tratamiento de la EAP.
 Objetivos del tratamiento.

39. Tratamiento de la EAP.

40. Tratamiento de la EAP.
 Tratamiento antiagregante.
◦ Ácido acetilsalicílico (AAS) 75-150 mg/día.
◦ Si AAS contraindicado: clopidogrel 75 mg/día.
◦ Reduce el riesgo de aparición de episodios cardiovasculares mayores
(infarto de miocardio, ACV o muerte vascular) en un 25%
◦ También reduce el riesgo de oclusión y de necesidad de cirugía.
◦ Hay escasas pruebas sobre mejora de síntomas.

41. Tratamiento de la EAP.
 Programas de ejercicio físico.
◦ Mejoran la sintomatología y la capacidad funcional.
◦ El indicador más fiable es el aumento de la distancia máxima recorrida.
◦ La intensidad del ejercicio debe aumentarse de forma progresiva.
◦ Buenos resultados tanto en ejercicio supervisado (grado de recomendación
A), como pautado de forma no supervisada (grado de recomendación B).
◦ Los pacientes en estadio IV no deberían realizar ejercicio.

42. Tratamiento de la EAP.
 Fármacos.
◦ En el momento actual no se dispone de evidencia suficiente para
indicar tratamiento farmacológico de inicio.
◦ Debe considerarse en los casos que no se obtenga mejoría con ejercicio
físico y control de los FRCV, en pacientes que no sean tributarios de
tratamiento quirúrgico o que rechacen la cirugía.
◦ Hay que tener en cuenta que los fármacos disponibles pueden mejorar
la sintomatología, en general solo de forma leve o moderada, y no
retrasan la progresión de la enfermedad ni reducen el riesgo de
padecer un episodio cardiovascular (infarto de miocardio o ACV).

43. Tratamiento de la EAP.
 Fármacos.
◦ La distancia máxima recorrida sin dolor es la variable más utilizada
para valorar el efecto del tratamiento.
◦ Se dispone de mayor evidencia sobre naftidrofurilo (más coste-efectivo) y
cilostazol.
– Naftidrofurilo: 100-200 mg/h.
– Cilostazol: 100 mg/12 h.
– Pentoxifilina: 400 mg/12 h.

44. Tratamiento de la EAP.
 Si los síntomas no mejoran después de 3 a 6 meses de tratamiento
conservador, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico de
revascularización.
 También en casos de isquemia grave para prevenir una amputación.

46. Enfermedad arterial periférica (EAP).
Blog docencia en Foites  http://foietes.wordpress.com/

47. Bibliografía.
 AMF. Isquemia cónica de extremidades inferiores. Marta Oller Sanz (Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. EAP Camp de l’Arpa. Barcelona), Anna Picas Jufresa (Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. CAP Les Corts. Barcelona). Volumen 8. Número 8. Septiembre 2012.
 Índice tobillo-brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. L. Hernanz
de la Morena. Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario La Paz.
 Enfermedad arterial periférica. Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos.
Francisco J. Serrano Hernando y Antonio Martín Conejero. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico
San Carlos.
 Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia Rafalafena.
http://rafalafena.wordpress.com/2010/04/27/sesion-indice-tobillo-brazo/
 Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia en Foites.
http://foietes.wordpress.com/
 Programa de Prevención de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias.

48. Muchas gracias.