1. Abordaje diagnóstico y
terapéutico de AMENORREA
desde A.P.
+
Carmen Déniz Ojeda
Mir 2-MFyC

2. +
Definición:
- Amenorrea es la ausencia de menstruación en la mujer.
Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal.
Patológica:
*Primaria
 Ausencia de la primera menstruación a los 14 años
sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios (telarquia).
 Ausencia de la primera menstruación a los 16 años, con
independencia del desarrollo.
*Secundaria
1º ¡¡ Descartar embarazo!!
 Ausencia de menstruación durante 3 meses en una
mujer con menstruaciones previas normales.
 Ausencia de menstruación durante 9meses en una
mujer con oligomenorrea previa.

3. +
Epidemiología:
- Prevalencia de
amenorrea primaria: <0,1 %.
Etiología más frecuente  Disgenesia gonadal.
- Prevalencia
de amenorrea secundaria: 4%.
Etiología más frecuente  Embarazo.

4. GnRH
BREVE RESEÑA
ANATÓMICA
Y FISIOLÓGICA:
Ciclo menstrual normal:
Adecuada interacción del
Eje Hipotálamohipofisario-ovárico.

5. - Retroalimentación positiva y negativa.

6. - Factores reguladores ováricos y extragonadales.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS (GIER Y SEF, 2011)
Orgánica.
-Hipotalámica: Funcional
CENTRAL: -Hipofisaria:
Orgánica.
Funcional
-Hiperprolactinemia*
FSH y LH ,
E2
- de reserva folicular- Fallo ovárico
GONADAL:
- Reserva folicular normal (ej. SOP)
-Uterina.
GENITAL:
-Vaginal.
FSH y LH N,
E2 N
FSH y LH
N/ , E2
FSH y LH N/ ,
E2 N

9. +
Etiología
-Hipogonadismo hipotalámico 20%
-Alteración hipofisaria  5%
-Disgenesia gonadal.  50%
-Insensibilidad androgénica. Hiperplasia adrenal
congénita. Síndrome ovario poliquístico
(SOP).5%
-Ausencia de útero, cervix y/o vagina, agenesia
mülleriana.15%
-Septo vaginal transverso o himen
imperforado.5%

10. Anamnesis:
*Actividad sexual (embarazo).
*Antecedentes personales y familiares de
cromosomopatías.
*Antecedentes personales y familiares de menarquia o
pubertad retardada.
*Enfermedades endocrinas o sistémicas.
*Tratamientos recibidos.
*Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.

11. *Ejercicio
excesivo.
*Trastornos

emocionales.
Otros síntomas :
*Anosmia (Sd.Kallman).
*Galactorrea,
(Tumor hipofisario).
cefalea y alteraciones visuales
*Dolor abdominal (Obstrucción del tracto de salida o
agenesia del conducto de Müller).

12. Exploración física:
Desarrollo y aspecto:
Signos sospechosos:
-Hipoplasia/Hipertrofia.
-Virilización y su velocidad: voz,
acné, hirsutismo.
-Distribución vello pubiano.
-Galactorrea
-Mamario (Estrógenos Ováricos).
-Vello axilar y pubiano (Andrógenos Suprarrenales).
-Genitales externos.

13. 2º
Valoración general y nutricional
-Medidas y características antropomorfas:
Talla, Peso, ICM.
Cuello ancho, implantación baja del pelo (Sd.Turner).
-Signos de enf. Sistémicas:
Tiroidea ( bocio, exofalmos…).
Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA,  obesidad central,…)
-Exp. Abdominal:
Hernias inguinales ( androgenización).
Dolor suprapúbico (obstrución del tracto de salida).

14. 3º
Valoración neurológica básica
4º
Valorar genitales internos
- Exp. Ginecológica:
Himen imperforado, vagina ciega.
- Ecografía ginecológica:
Alteraciones Uterinas
Vaginales
Ováricas

15. Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*
-Test de embarazo: lo primero! si hay caracteres sexuales 2º presentes.
-Analítica: FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol, Andrógenos ( DHEA y
testosterona libre).
-Cariotipo:
*Hipogonadismo HIPERgonadotropo o
*Útero ausente/anormal.
*Imagen*
-Ecografía abdomino-pélvica, (transvaginal).
-RMN/TC cerebral, si:
*  PRL.
*Hipogonadismo HIPOgonadotropo + alt.neurológicas/
>16años.

16. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Primaria.

17. +
Tratamiento.
**Etiológico:
- Cirugía.
- THS ( Terapia hormonal sustitutiva).
- Tratamiento psicológico ante ante trastornos de la
conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.

19. +
Etiología:
**Una vez se descarta Embarazo como
principal causa…
- Hipotalámicas (estrés y ansiedad, cambios bruscos
de peso, ejercicio intenso, trastornos
alimentarios)  35%
- Hipofisarias (Síndrome de Sheehan, TCEs
previos, tumores hipofisarios)  15%

20. -Ováricas (SOP,
Fallo ovárico prematuro, menopausia precoz,
ooforectomía, Qt y/o Rt, etc) 
40%,
-Uterinas
(destrucción total/parcial endometrial: infecciones,
-radiación, legrados con sinequias-Sd Asherman)  5%
- Otras (fármacos: antipsicóticos atípicos, antidepresivos
tricíclicos, quimioterápicos; corticoides; antihipertensivos; ACOs,
dispositivos con carga hormonal, + f gestágenos; Enf. Tiroidea)
1%

21. Anamnesis:
SIEMPRE!! descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA.
* Antecedentes personales y familiares de
Historia menstrual (menarquia, regularidad,
menopausia precoz, etc).
* Antecedentes personales de Anticoncepción y
Gineco-obstétricos (legrados, hemorragias
postparto…).
* Antecedentes personales y familiares de
cromosomopatías, enf. endocrinas o sistémicas
(enf.Tiroidea, DM, etc).
* Tratamientos
recibidos.

22. *Alteraciones
* Ejercicio
de peso o de la conducta alimentaria.
excesivo.
* Estrés.
*Trastornos emocionales.

Otros síntomas :
*Anosmia (Sd.Kallman).
*Galactorrea,
cefalea, alteraciones visuales,
polidipsia, polifagia
(Tumor hipofisario).
*Sintomatología
vasomotora (fallo ovárico prematuro-FOP).

23. Exploración física:
1º
Valoración general y nutricional
-Medidas antropomorfas:
Talla, Peso, IMC
-
.
Signos de enf. Sistémicas:
Tiroideos ( bocio, exofalmos…).
Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA,  obesidad central,…)
SOP, tumor ovárico/adrenal (Virilización: voz, acné, hirsutismo…)
- Exp.
Abdominal:
Hernias inguinales ( androgenización), tumoraciones, dolor..
2º
Exploración de Caracteres Sexuales 2º:
Descartar principalmente galactorrea e hiperandrogenismo!

24. 3º
Valoración neurológica básica
4º
Valorar genitales internos
- Exp. Ginecológica:
- Ecografía ginecológica:
Alteraciones Uterinas
Vaginales
Ováricas

25. Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*
-Test de embarazo: lo primero!!!
-Analítica: TSH, PRL, FSH, LH. Estradiol. Hemograma y bioquímica.
◊Si hiperandrogenismo  Testosterona total, DHEAS (origen adrenal ??) y
17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal
congénita ??).
-Test de orientación diagnóstica: GESTÁGENOS, ESTRO-GESTÁGENOS
*Imagen*
-Ecografía abdomino-pélvica (transvaginal – grosor endometrial)
-RMN cerebral, si:
* ↑ PRL (>100) o
* Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurológicas de
origen desconocido

26. PRL <= 100ng/ml
Prolactin
a
PRL>100ng/ml
Repetir y descartar:
*Fisiológica.
*Farmacológica.
*Enf. Sistémicas
*Enf. Hipofisarias
 Derivar Endocrinología.
Descartar Prolactinoma
(RMNcraneal).
TSH
FSH(5-40),
LH (5-20)
Repetir + T4
↑: Hipogonadismo
HIPERgonadotropo
N/↓ Hipogonadismo
HIPOgonadotropo
-Amenorrea hipotalámica.
-SOP.
FSH ↑(x3 separadas mín. 7-8días) en
mujeres <40 años + ↓Estrógenos
-Fallo ovárico precoz
-Sd. Insensibilidad ovárica
“Prueba de provocación con
Gestágenos”.

27. - TEST DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:
-Test de Gestágenos:
Integridad endometrial y producción de estrógenos ováricos
suficiente.
 Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días.
: Anovulación (SOP).
: Produción insuficiente o endométrio destruido.
Test de Estro-Gestágenos.

28. -Test de Estro-Gestágenos:
Indicación: test de gestagenos negativo.
Alteracion del tracto de salida genital o alteracion gonadal o
central.
 Estrógenos conjugados 0,625mg/día por 35 dias +
medroxiprogesterona 10 mg/día desde el día 26 al 35.
: Alteración a nivel gonadal o central.
: Defecto en el tracto de salida genital.

29. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Secundaria.

30. +
Criterios de derivación.
La amenorrea primaria....derivar en todos los
casos salvo:
- Ausencia de caracteres sexuales 2º +
gonadotrofinas  en <16años.
La amenorrea secundaria…. puede ser controlada
desde AP en los siguientes supuestos:
-SOP.
-Hipotiroidismo.
-Menopausia (Mujeres >40años con de ↑gonadotrofinas).
-Amenorrea hipotalámica por cambios peso corporal,
estrés y ejercicio intenso.

31. Endocrinología:
Ginecología:
-Hiperprolactinemia
- FSH.
- FSH y LH en mujeres menores
de 40 años (FOP?)
- Testosterona no compatible
con SOP.
-Sospecha de sinequias uterinas
o infección pélvica reciente.
-Sospecha de Sd. Cushing
- SOP de difícil control.
Derivación en
Amenorrea 2ª
Psiquiatría:
-Trastornos de la alimentación
grave
- Necesidad de interrupción de
medicación prescrita por
psiquiatría para dx. diferencial

32. + Tratamiento.
**Etiológico:
- Corregir trastorno sistémico primario.
- SOP u otras causas de anovulación: ACOs.
- Tratamiento psicológico y cambios estilo de
vida ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros
comportamientos psicopatológicos.
- Prevención complicaciones:
Osteoporosis.
Hiperplasia endometrial y cáncer.
Enfermedad cardiovascular.

33. +
Bibliografía.
-M.A.Gomez Marcos. Diagnóstico y tratamiento de amenorrea en
atención primaria. AMF. 2007.
-M.G. Manrique Fuentes. Clasificación y diagnóstico de amenorrea de
la OMS a Granada. 2010
-Etiology, diagnosis and treatment of primary amenorrhea. Uptodate.
2013. ( www.uptodate.com ).
-Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea. Uptodate.
2013. ( www.uptodate.com ).

34. GRACIAS….