1. Manejo del paciente hipertenso
en AP
Nefrología
Htal Dr. Molina Orosa
Lanzarote - 2012

2. CASOS CLÍNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No
hab tóxicos.
2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2
3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos;
Fumador desde 14 a.
4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia
periférica.

3. Manejo igual
1.-¿ Que riesgo CV global tiene ?
2.-¿ Que objetivos a alcanzar según el RCV ?
3.-¿ Como alcanzarlos ?
.Guia Europea HTA 2007-2009
.Guias NICE 2011 (Inglaterra)
.Programa EVA 2012

4. FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.
3 Que objetivos tenemos que alcanzar
4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos

5. FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA

6. Diagnostico HTA
 PA en clínica ≥ 140/90 al menos en 2
ocasiones separadas en el tiempo
( 3 tomas )
 Si posible, confirmar con automedida
de PA ( AMPA ) y en caso de duda,
monitorización 24 horas ( MAPA).
 Clínica PA ≥ 140/90
 AMPA PA ≥ 135/85
 MAPA PA ≥ 130/80

7. Correcto diagnostico
 Condiciones del paciente (relajación física, relajación
mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..)
 Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:
mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito)
 Desarrollo de la medida
 Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del
)
corazón, evitar enrollar las prendas
 Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear)
 Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,
2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )
*Si PA inicial < 180/110 y asintomático

8. Clasificación:
PAS PAD
Categoría (mmHg) (mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120–129 80–84
Normal alta 130–139 85–89
Hipertensión grado 1 140–159 90–99
Hipertensión grado 2 160–179 100–109
Hipertensión grado 3 >180 >110
Hiperten Sistólica aislada >140 <90

9.  Maniobra de Osler (seudohipertensión)
Palpación de la arteria radial rígida y dura por encima de la PAS

10. FRCV: HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.

11. 2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.

12. Factores de riesgo CV
Valores de PAS/PAD
Tabaquismo
Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥100, Trig > 150,HDL<40V /<45M,
Diabetes Mellitus
Glucemia plasmática en ayunas anómala ( ≥100 y < 126 mg/dl)
Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.
Edad: Varón>55 años, Mujer>65 años
Antecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a
Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala,
PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )

13. Lesiones de órganos diana (LOD)
HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.
HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )
Indice de PA tobillo/brazo < 0,9
Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/s
Engrosamiento de la pared carotida o placas
Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/g
FG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min : ERC 3A.
Revisiones 2009 No fondo ojo
Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)

14. Enfermedad CV establecida
Enfermedad cerebrovascular Retinopatía avanzada
Ictus isquémico Hemorragias o exudados
Hemorragia cerebral Papiledema
Episodio isquémico transitorio
Cardiopatía Enfermedad renal
C. isquémica Nefropatía diabética
IC de causa isquémica o HTA Insuficiencia renal ClCr<45
Proteinuria
Aneurisma aórtico Enfermedad
arterotrombótico vascular periférica

15. Para ello nos valemos
-Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos
-Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro
abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos
, Extremidades.
-Analitica:Glucemia;Col,LDL-HDL,Tgl;Cr,Na,K,FG;
Hemograma.
-Orina: Sistemático, Cociente alb/cr aislada.
-EKG ( ECO Cardio )
-Otros: Índice tobillo/brazo

16. 2 Evaluación inicial de paciente con HTA
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).

17. DRAGO
 Tabla de Framingham.
 % Probabilidad de evento
cardiovascular a los 10 años.
 % Riesgo medio de la población
general para esa edad y sexo.
Programa EVA 2012

18. Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
RCVBAJO < 10%
RCVMODERADO<20%
ALTO ≥20%
Programa RCV 2000 SCS
(HTA,Col,Tabaco,DM )
R.C.V MODERADO

19. Estimación del riesgo CV:
ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008
Grado 2
Normal Normal alta Grado 1
PAS Grado 3
PAS PAS PAS
160-179 PAS ≥180
120-129 130-139 140-159
PAD PAD ≥110
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99
100-109
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo añadido
factores de normal normal
añadido añadido
riesgo bajo moderado alto
1–2
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
factores de
añadido añadido añadido añadido añadido
riesgo bajo bajo moderado moderado muy alto
adicionales
≥3 FRCV, Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
SM, DM o añadido añadido añadido añadido añadido
LOD moderado alto alto alto muy alto
ECV o Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
renal añadido añadido añadido añadido añadido
establecida alto muy alto muy alto muy alto muy alto

20. 2 Evaluación inicial de paciente con HTA
c) Signos de causa secundaria.

21. ¿Signos de causa secundaria ?
>95 % Sin causa secundaria
< 5 % Causa secundaria

22. Causas Secundarias
 Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO,
Corticoides.
 Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias
renales
 Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,
Hiperaldosteronis,Feocromocitoma
 Coartación aortica
 Apnea obstructiva del sueño

23. Renovascular
 PQR:
 AF directos, palpación masas en flancos
 GNF:
 Proteinuria+/-Microhematuria
 Hematuria macroscopica con infecciones resp
 Estenosis art. renales:
 HTA<30a, sobre todo en ♀
 HTA reciente >50 años + soplos abd+ efectación otros territorios
+ ↓K + fumador
 Ausencia de AF de HTA
 Empeoramiento de FG con IECAS/ARA

24. Endocrina
 Obesidad
 Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS)
 S.Cushing
 Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias
vinosas..
 Test supresión corta dexametasona, cortisol orina
 Hiperaldosteronismo 1ª
 ↓K + alcalosis metabólica ( sin diuréticos y dieta normal)
 Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl
 Feocromocitoma
 Cefalea+sudoración+palpitaciones (crisis)
 AVM,Metanefrinas orina 24 h

25.  Coartación Aortica
 Estrechamiento Ao
 Congénita, 50% diag neonatos
 Adultos jovenes
 Diferencia PA MMS/I > 20mm
 Pulsos MMII ↓
 Soplo sistólico borde esternal izq y espalda
 Muescas costales en Rx torax, HVizq

26.  Apnea Obstructiva del sueño
 Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrón riser
 Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio
día,irritabilidad, cambios de carácter..

27. FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA
2 Evaluación inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.
3 Que objetivos tenemos que alcanzar
4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos

28.  RCV MODERADO: Probabilidad de
evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)*
LDL < 130 ( DM < 100 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad
.No PAD < 60

29.  RCV ALTO: Probabilidad de evento CV
en 10 años ≥ 20 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
Si proteinuria>1g/d < 130/80

30.  ECV: Evento cardiovascular establecido .
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( 130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 70.
Antiagregación
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad (ONTARGET)
.No PAD < 60

31. Objetivo HTA ( PA clínica)
 En todos: < 140/90 mmHg
 DM,RCValto,ECV:130-135/80-85 mmHg
 Más de 80 años:< 150/90 mmHg (HYVET)

32. 4 ¿ Que tratamiento ofertamos ?

33. TODOS: Cambios en el estilo de vida
Consejo anti-tabaco que corresponda
Reducción de ingesta excesiva de alcohol
Control del peso
Ejercicio físico
Reducción de la ingesta de sal
Aumento de ingesta de verduras y frutas
Reducción de ingesta grasas saturadas/totales

34. MODIFICACIONES ESTILO VIDA
Reducción peso Restricción calórica 5-20 mmHg
y ejercicio fisico
Restringir consumo < 6 gramos /d 2-8 mmHg
de sal
Ejercicio físico Aeróbico: caminar, 4-9 mmHg
, bicicleta.
>3 v/s. 45-60/min
Limitar consumo < 30g/d V 2-4 mmHg
de alcohol < 20 g/d M
Consumo frutos, Dieta
verduras y mediaterránea
desnatados

35. Tratamiento Farmacológico
 ¿Cuándo iniciarlo?
 ¿Qué tratamiento usar?

36. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo de TTO
Cambio estilo
vida meses Farmacoló
de vida
(3-6 meses)
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención Si no control:
MODERADO tto Farmac.
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
Farmacológic vida
*<40 a :LOD
Cambio estilo TTO
Cambios de vida Farmacoló
RCV ALTO Cambios Cambio estilo
estilo de (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.DM vida + y cambio
vida Farmacológico
( *TToF si DM
después tto estilo de
microalb ) Farmacológic vida
TTO
Cambios Farmacol
Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios estilo vida inmediato
ECV estilo de
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
( *TToF si DM Farmacológico Farmacológico
vida. microalb ) estilo de
vida

37. Que tratamiento usar
HTA < 160/100
RCV moderado
Objetivo PA < 140/90
MONOTERAPIA BAJA DOSIS
Cualquiera <50a: IECA/ARA
Ca,D,B,IECA,ARA ≥50a: Ca, D
excepto alfa
Cambio
Tto previo
otro dosis bajas
a dosis plena
Tto pleno
Añadir 2ª Farma Añadir 2º Fárma

38. Que tratamiento usar
HTA ≥160/100
RCV alto
Objetivo PA ~130/80
COMBINACIÓN A BAJA DOSIS
IECA/ARA + D IECA/ARA + Ca
ASCOT-ACCOMPLISH
2009
Combinación previa
a dosis plena Asociar 3º dosis bajas
Añadir 3º Tto pleno
Fármaco IECA/ARA+Ca+D

39. ¿A quién derivar a especializada?
 HTA en menores de 40 años.
 Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
 Sospecha de HTA aislada en consulta
(HTA de bata blanca) cuando no se
puede descartar mediante AMPA (derivar para
MAPA)
 HTA en el embarazo
 HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético)

40. CASOS CLÍNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.
1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No
hab tóxicos.
2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2
3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos;
Fumador desde 14 a.
4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia
periférica.

41. 1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140
NO AM
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
Puntos 11
Riesgo 6%
RCV BAJO
DRAGO: HTA
RCV MODERADO

42.  RCV MODERADO: Probabilidad de
evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)*
LDL < 130 ( DM < 100 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad
.No PAD < 60

43. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo TTO
Cambio estilo de Farmacoló
de vida
vida meses
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención (3-6 meses)
MODERADO Si no control:
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
tto Farmac.
Farmacológic vida
Cambio estilo TTO
* Cambios de vida Farmacoló
Cambios Cambio estilo
estilo de (confirmar HTA) inmediato
RCV ALTO estilo de
vida +
de vida + Tto
y cambio
vida ( *TToF si DM Farmacológico
microalb )
después tto estilo de
Farmacológic vida
TTO
*Cambios
Farmacol
estilo vida Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios inmediato
ECV estilo de (*TToF si DM
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
microalb ) Farmacológico Farmacológico
vida. estilo de
vida

44. 2.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140
DM
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
Puntos 21
Riesgo 19%
RCV MODERADO
DIABETES
Objetivos RCV ALTO

45.  RCV MODERADO: Probabilidad de
evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)*
LDL < 130 ( DM < 100 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad
.No PAD < 60

46.  DIABETES MELLITUS ( ADA 2011)
OBJETIVOS:
P.A < 130/80*
Colesterol < 200, LDL < 100.
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD)
.Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90
.No PAD < 60 ( perfusión coronarias )

47. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo TTO
Cambio estilo de Farmacoló
de vida
vida meses
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención (3-6 meses)
MODERADO Si no control:
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
tto Farmac.
Farmacológic vida
* Cambios Cambio estilo TTO
estilo de de vida Farmacoló
RCV ALTO Cambios Cambio estilo
vida (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.DM (*TToF si DM + y cambio
vida Farmacológico
microalb) después tto estilo de
Farmacológic vida
TTO
*Cambios
Farmacol
estilo vida Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios inmediato
ECV estilo de (*TToF si DM
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
microalb ) Farmacológico Farmacológico
vida. estilo de
vida

48. 3.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140
FUMADOR
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
Puntos 22
Riesgo 21%
RCV ALTO

49.  RCV ALTO: Probabilidad de evento CV
en 10 años ≥ 20 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
ERC + proteinuria>1g/d < 130/80

50. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo TTO
Cambio estilo de Farmacoló
de vida
vida meses
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención (3-6 meses)
MODERADO Si no control:
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
tto Farmac.
Farmacológic vida
* Cambios Cambio estilo TTO
estilo de de vida Farmacoló
RCV ALTO Cambios Cambio estilo
vida (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.DM + y cambio
vida (*TToF si DM Farmacológico
microalb ) después tto estilo de
Farmacológic vida
TTO
*Cambios
Farmacol
estilo vida Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios inmediato
ECV estilo de (*TToF si DM
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
microalb ) Farmacológico Farmacológico
vida. estilo de
vida

51. 4.V 64a, HDL41,Col 195,PAS 140
VASCULOPATIA
PERIFERICA
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
ECV

52.  ECV: Evento cardiovascular establecido .
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 70.
Antiagregación
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*

53. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo TTO
Cambio estilo de Farmacoló
de vida
vida meses
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención (3-6 meses)
MODERADO Si no control:
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
tto Farmac.
Farmacológic vida
* Cambios Cambio estilo TTO
estilo de de vida Farmacoló
RCV ALTO Cambios Cambio estilo
vida (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.DM + y cambio
vida (*TToF si DM Farmacológico
microalb ) después tto estilo de
Farmacológic vida
TTO
*Cambios
Farmacol
estilo vida Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios inmediato
ECV estilo de (*TToF si DM
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
microalb ) Farmacológico Farmacológico
vida. estilo de
vida

54. . Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano, DM,
Sd metabólico, C. isquémica, IC, ACV, ERC
. Seguimiento: Enfermería/Médico.
. HTA resistente.
. Crisis hipertensivas.

55. Muchas Gracias