4. DEFINICIÓN: ERC
(K/DOQI 2002)
1.-Disminución de la Función Renal
Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60
ml/min/1,73m2 o/y
2.-Daño Renal
(Albuminuria, hematuria no urológica,
alteraciones histológicas o de las pruebas
de imagen).
De forma Persistente
Al menos 3 meses.
5. Clasificación de la ERC:
Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción
1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto
2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG.
3 59 – 30 Moderado descenso del FG
4 15 – 29 Grave Descenso del FG
5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG
Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C.
Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)
7. Como determinar el F.G.
Crpl:
Crpl:
Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta
Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta
no detecta cambios iniciales.
no detecta cambios iniciales.
ClCr (orina de 24 h.):
ClCr (orina de 24 h.):
Errores de recogida, engorroso práctica diaria,
Errores de recogida, engorroso práctica diaria,
variable,↑secreción tubular ERC4-5.
variable,↑secreción tubular ERC4-5.
Edad
Edad
Crpl: 1,2
Crpl: 1,2 Sexo
Sexo
Peso
Peso
8. Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl
♂ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg
♀ 80 años, 70 Kg
Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
9. Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl
♂ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg
♀ 80 años, 70 Kg
(140-40)x70 (140-80)x70
= 81 ml/mit = 48,6 ml/mit
72x1,2 72x1,2
♀ x 0,82= 66,4 ml/mit ♀ x 0,82= 39,8 ml/mit
Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
10. Envejecimiento: menor masa muscular +
Cambios estructurales:
Cambios estructurales: Cambios funcionales:
Cambios funcionales:
⇓ Tamaño y Peso Renal.
⇓ Tamaño y Peso Renal. ⇓ Flujo plasmático
⇓ Flujo plasmático
⇓ Nº Glomérulos.
⇓ Nº Glomérulos. ⇓ Capacidad retener Na
⇓ Capacidad retener Na
⇑ % Gl.con esclerosis.
⇑ % Gl.con esclerosis. Alt. Excreción de K
Alt. Excreción de K
Atrofia tubular,fibrosis
Atrofia tubular,fibrosis
intersticio Defecto concentración u
Defecto concentración u
intersticio
Fibrosis intima arterial Disminuye producción EPO
Disminuye producción EPO
Fibrosis intima arterial
Disminuye conversión vitD
Disminuye conversión vitD
Fisiológicamente a partir de 40 años
Fisiológicamente a partir de 40 años
el FG ⇓ 1ml/mit cada año
el FG ⇓ 1ml/mit cada año
HTA,DM,ECV…
11. Clasificación de la ERC:
Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción
1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto
2 89 – 60 Daño renal con ligero descenso del FG.
3 59 – 30 Moderado descenso del FG
4 15 – 29 Grave Descenso del FG
5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG
> 70 años: envejecimiento renal.
HTA,DM,ECV…
12. No detecta cambios iniciales FG
140
120 La Crpl Plasmática no
La Crpl Plasmática no
detecta el deterioro inicial
detecta el deterioro inicial
100 50% de la Función Renal
de la Función Renal
80
ClCr
60
Enfermedad Renal Oculta
40
20
0
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
CrPl
13. EPIRCE ( 2008):
Prevalencia en población > 18a
9.16 % ERC ( cualquier estadio )
6.16% FG < 60 ml/min
Mayores 65 a
23.7% ERC ( cualquier estadio )
14. Filtrado Glomerular
Year AUTHOR FORMULA GFR (ml/min/1,73 m2)
1973 Jellife GFR=98-[0.8x (age-20)/ SCr x (BSA/1.73) x [0.9 if female]
1974 Kampmann GFR=Ucre x weight x 100 / Scre
1976 Rowe GFR=133 – 0,64 x age
*1976 Cockcroft GFR=(140-age)x weight) / (Scr x 72) ; (x 0,85 if female)
1987 Keller GFR=130 – age
1993 Walser GFR=7.57 x (Scre mmol/L)-1 -0.103 x age + 0.096 x weight -6.66
1995 Nankivell GFR=6,7/Scre (mmol/L) + 0.25 x weight – 0.5 x urea -0.01 x height 2 + 35 (25 if female).
1997 Baracskay GFR=1/2[100/Scre]+88 – age
1999 MDRD-7 GFR=170 x [Pcr]-0,999 x [Age]-0,175 x [0,762 if patient is female]x [1,180 if patient is black] x
[SUN]-0,170 x [Alb]+0,318
*2003 MDRD-4 GFR=186.3 x [Scre]-1,154 x [age]-0,203 x [0,742 if female] x [1,21 if afroamerican]
2004 MDRD-4IDMS GFR=175 x [Scre]-1,190 x [age]-0,236 x 0,796 [if female] x 1,21 [in afroamerican]
2009* CKD-EPI 141 x min(Scr/қ, 1)α x max(Scr/қ, 1)1.209 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]
15. Consensos
Consenso Laboratorio – SEN 2006.
F.CocKcroft-Gaut (edad, peso, sexo).
MDRD 4 (edad, sexo, raza).
Consenso Manejo ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007)
FG MDRD 4
Microalbuminuria: Indice Alb/Cr orina aislada.
Sedimento
A quien realizar Screning de ERC
Como actuar y derivar AP-Nefrología
16. Enfermedad Renal Crónica
A partir de Enero de 2008: Laboratorio
CREATININA 1,56 mg/dl
FG MDRD-4IDMS 50 ml/mit
(Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persiste
durante más de tres meses).
Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo.
X 0,21 si afroamericano.
17. MDRD: Pacientes no válidos
Pesos extremos. (IMC<19 ó >35).
Alteración importante de la masa muscular:
Amputados, desnutridos severos, parálisis…
Dietas especiales: Vegetarianos estrictos,
suplementos de creatina.
Hepatopatía grave,Edema generalizado, ascitis…
I.R. Aguda establecida o en recuperación.
Embarazo.
Requieren cálculo del ClCr mediante recogida
de orina de 24 horas
18. 2ª Definición ERC
Daño renal: albuminuria,
hematuria no urológica, alt morfológica
Sedimento
Microalbuminuria
ECO abdomen
24. ¿Cuál es la importancia de la ERC?
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
2)Evitar yatrogénia.
2)Evitar yatrogénia.
.-Ajuste de fármacos
.-Ajuste de fármacos
.-Evitar nefrotóxicos
.-Evitar nefrotóxicos
25. ¿Cuál es la importancia de la ERC?
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
26. Incidencia de mortalidad total y CV +
morbilidad CV según nivel de Creatinina
25
20
15
Creat >1,4
Creat <1,4
10
5
0
Morbilidad Muerte Mortalidad IAM AVC Hospitalización
CV fallo cardiaco
Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.
27. Insuficiencia Renal Crónica como marcador
cardiovascular en la población general
N = 22.634. ARIC, CHS, FHS.
FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m
Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal,
AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.
28. Incidencia de mortalidad según presencia de
albuminuria
Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año)
(n = 40,548)
Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria
29,
30 1
20
11,2
10
3,5 4,5
0
0-10 10-20 20-200 >200
Excreción urinaria de albúmina (mg/l)
Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.
29. Riesgo de mortalidad y de IRC según
estadio de Enfermedad Renal Crónica
Estudio observacional a 5 años en población
% 60 con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)
50
45,7
Llegada a diálisis o trasplante
40
Mortalidad total
30
24,3
19,5 19,9
20
10,2
10
0,07 1,1 1,3
0
NO ERC ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4
FG 60-89 ml/min/1,73 m
2
FG 60-89 ml/min/1,73 m
2
FG 30-59 ml/min/1,73 m
2
FG 15-29 ml/min/1,73 m2
sin proteinuria con proteinuria n = 11.278 n = 777
n = 14.202 n = 1.741 Edad: 71,6 años Edad: 73,6 años
Edad: 61,4 años Edad: 60,8 años
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.
30. Potenciado edad
Comparable levels of eGFR, older patients had higher rates of death and lower rates of
ESRD than younger patients.
O´Hare A et al, JASN 2007
32. Todos los pacientes con ERC deben ser
considerados como de Alto riesgo CV
independientemente de los valores de
riesgo CV clásicos
K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002
33. RCV Alto
Objetivos:
Objetivos:
-PA 130-139/80-85*
-PA 130-139/80-85*
-Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ((intentar<
-Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 intentar<
125/75 si tolera)
125/75 si tolera)
-Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300
-Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300
-LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
-LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)
-Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
-Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ((Hb < 7,5 % resto ))
comorbilidad Hb < 7,5 % resto
-IMC ≤ 25%.
-IMC ≤ 25%.
-No fumar.
-No fumar.
-Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
-Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad)
.No PAD<60
.No doble bloqueo
34. ¿Cuál es la importancia de la ERC?
2)Evitar yatrogenia:
Ajuste de fármacos
Evitar nefrotóxicos
AINES
Contrastes iodados iv
35. Ajustar fármaco al FG .
ADO-ERC :
ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución.
Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas
(Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas,
Incretinas (Reducir 50% excepto Linagliptina )
Evitar asociación de ahorradores de K (espirolactona,BB,
ARA,IECAS,AINES).
No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos.
No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ): ONTARGET; ALTITUD
Asegurar correcta hidratación.
Evitar AINES en lo posible.
Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste.
Cuidado preparaciones con fosforo ( enema casem=fosfato sódico;
Fosfosoda oral )
37. AINES y aumento de RCV
British Medical Journal 2011
Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados. 116429 patients
Rofecoxib:Retirado 2004(IAM,ictus)
Trelle S et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086
38. Nefrotóxicidad contrastes iodados
( pacientes ambulantes con FG 60 a 30 ml/m)
Desde el día antes al día después:
Bicarbonato sódico 500mg/12 horas +
N-acetilcisteina 1200mg/12 horas +
Beber más agua de lo habitual +
Revisar que: no tome AINES, no dosis excesiva de
diuréticos ,no iniciar ARA/IECAS, retirar metformina.
39. Nefrotóxicidad contrastes iodados
( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min)
Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa):
URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h
1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego=
(Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h)
+
N Acetilcisteina 1200mg/12 vo
URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral
42. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje, ICC •Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq.. AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq… Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Normal Buen Control PA y FRC
Nefrología Si No
Tras estudio, si FG>45
+alb/cr<500+FRCV: Alta AP
No Si ERC 1-2
• Objetivos de RCV Alto.
No derivar al Servicio de
• Evitar AINES en lo posible.
Nefrología
• Ajustar fármacos a FG. Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento anodino
• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV
Cada 4-6 meses ( EVA).
fármacos ahorradores de potasio.
Remitir al Servicio de
Si No Nefrología Normal
43. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
Normal o ERC 1-2
FG ≥ 60 ml/min
Factores de riesgo de ERC:
DM, HTA, Enf CV, >60 a,
AF Enf Renal
Si No
Pedir.: sedimento y Se descarta
albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Atención Primaria
2ª confirmac* Si No
ERC 1-2
• Objetivos de RCV Alto
No derivar al Servicio de
• Evitar Iatrogenia.
Nefrología
• Evitar AINES en lo posible Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento anodino
• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV
Cada 4-6 meses ( EVA)
fármacos nefrotóxicos
Remitir al Servicio de
Si No Nefrología Normal
44. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Crpl>30%,↓FG<10)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Edad < 70 Edad > 70
Preferente
Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g
Nefrología Normal Buen Control PA y FRC
Tras estudio, si FG>45
+alb/cr<500+FRCV:
Alta AP No Si
• Objetivos de RCV Alto.
No derivar al Servicio de
• Evitar AINES en lo posible. Nefrología
• Ajustar fármacos a FG. Control por Atención Primaria
• Vigilar efectos secundarios de Cada 4-6 meses (EVA).
fármacos ahorradores de potasio.
45. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011
ERC 4-5
FG < 30 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…
Confirmar en 1 semana + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Crpl>30% o ↓FG10 )
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Urgente Preferente
Remitir al Servicio de
Nefrología*
*Individualizar situación comorbida:Tf
46. RCV Alto
Objetivos:
Objetivos:
-PA 130-139/80-85*
-PA 130-139/80-85*
-Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ((intentar<
-Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 intentar<
125/75 si tolera)
125/75 si tolera)
-Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300
-Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300
-LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
-LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)
-Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
-Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ((Hb < 7,5 % resto ))
comorbilidad Hb < 7,5 % resto
-IMC ≤ 25%.
-IMC ≤ 25%.
-No fumar.
-No fumar.
-Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
-Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad)
.No PAD<60
.No doble bloqueo
47. Tratamiento especifico FG < 30 ml/min
Reducción moderada proteinas .
EPO :
Inicio: Hb < 10 g/dl y depósitos correctos
(IS>20%,ferritina>100)+ resto estudio normal .
Objetivo: Hb 11-12 g/dl (DM,ECV)
Control Ca xP:
Valores referencia: dieta, quelantes
Vit D 25: 30 ( Colecalciferol )
PTHi 100-200 ( Derivados vitD )
Control acidosis metabólica:
HCO 21 mEq/l
Preparación tto sustitutivo renal
49. 4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
EN PACIENTES CON RCV ALTO – MODERADO
4.1 Introducción
4.2 Esquemas de Actuación
4.3 Objetivos RCV Alto y Moderado
4.4 Desarrollo de los Objetivos
4.5 Medicamentos preventivos en RCV Alto
4.6 Consideraciones sobre la Enfermedad Renal Crónica
4.7 Cribado en Familiares de 1º grado
4.8 Seguimiento del Paciente con RCV Alto
4.9 Seguimiento del Paciente con RCV Moderado
Bibliografía