Iv curso teórico prático farmacologia do choque

AMINAS VASOATIVAS E OUTROS
FÁRMACOS NÃO-ADRENÉRGICOS
UTILIZADOS NA TERAPIA DO CHOQUE

IV CURSO DE MEDICINA INTENSIVA

FARMACOTERAPIA DO CHOQUE

CHOQUE

“SÍNDROME CARACTERIZADA PELA
INCAPACIDADE DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
EM FORNECER QUANTIDADES SUFICIENTES
DE OXIGÊNIO E NUTRIENTES PARA SUPRIR
AS NECESSIDADES METABÓLICAS
TISSULARES”

FARMACOTERAPIA NO CHOQUE

CHOQUE
(CONDIÇÃO MULTIFATORIAL)

HIPÓXIA TECIDUAL + BAIXA OFERTA DE NUTRIENTES +
DEPURAÇÃO REDUZIDA DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS + SÍNTESE
DE SUBSTÂNCIAS LESIVAS + AÇÃO DIRETA DE TOXINAS +
IMUNODEPRESSÃO + EFEITOS DANOSOS DA
TERAPÊUTICA
(um estado de Choque nem sempre resulta de hipoperfusão
sanguínea, podendo decorrer da incapacidade das células
em capturar oxigênio, num processo chamado de DISÓXIA)


FISIOPATOLOGIA DA LESÃO TISSULAR
NO CHOQUE
(DISFUNÇÃO ORGÂNICA)

HIPÓXIA TECIDUAL

REDISTRIBUIÇÃO PATOLÓGICA (SHUNT)

TROMBOSE NA MICROCIRCULAÇÃO

DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL

SÍNTESE ANORMAL DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

APOPTOSE CELULAR

“A CLASSIFICAÇÃO DOS ESTADOS DE CHOQUE CUMPRE FUNÇÃO
DIDÁTICA E TERAPÊUTICA, NÃO DEVENDO TER CARÁTER
PROGNÓSTICO” !!!

TIPOS DE CHOQUE PRINCIPAIS CAUSAS
HIPOVOLÊMICO Hemorragias / Desidratação grave

DISTRIBUTIVO Séptico / Neurogênico / Anafilático /
Hipocortisolismo
CARDIOGÊNICO IAM / IVE / Miocardites / Distúrbios
de Condução / Sepse Grave
OBSTRUTIVO TEP Maciço / Tamponamento
Cardíaco / Pneumotórax
Hipertensivo


METAS TERAPÊUTICAS:

 INSTITUIR A REPOSIÇÃO VOLÊMICA COMO 1ª MANOBRA PARA REVERTER A HIPOTENSÃO ARTERIAL. A
REPOSIÇÃO VOLÊMICA DEVE SER SEMPRE PRECOCE, AGRESSIVA E REPETITIVA;

 INICIAR O EMPREGO DE VASOPRESSORES CASO NÃO EXISTA RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA;

 A DOSE DE VASOPRESSORES DEVE SER SEMPRE A MENOR POSSÍVEL. VERIFICAR SE A INFUSÃO ADICIONAL
DE FLUIDOS É CAPAZ DE REDUZIR A DOSE DE VASOPRESSORES;

 SE NECESSÁRIO, EMPREGAR AGENTES INOTRÓPICOS COM A FINALIDADE DE AUMENTAR O DÉBITO
CARDÍACO E A OFERTA DE OXIGÊNIO;

 PROCEDER SEM RETARDOS, AO TRATAMENTO DA CAUSA ETIOLÓGICA;

 INSTITUIR TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO ÀS FALÊNCIAS ORGÂNICAS DE MODO PRECOCE;

 FAZER A PROFILAXIA DE EVENTOS COMUNS NO CHOQUE: TVP, HEMORRAGIAS DIGESTIVAS E INFECÇÕES
RECORRENTES;

 INICIAR O SUPORTE NUTRICIONAL TÃO LOGO O QUADRO HEMODINÂMICO SE ESTABILIZE.


NÃO É SUFICIENTE NOS PREOCUPARMOS
APENAS COM A MACROCIRCULAÇÃO (PAM)

CHOQUE CRÍPTICO OU OCULTO
(prefixo “cripto” = escondido / oculto)
- Choque com PAM > 65mmHg, mas com SVO2 ↓ +

LACTATO ↑ + ACIDOSE
(demonstrando que a microcirculação ainda não foi otimizada)


AMINAS VASOATIVAS

OBJETIVAM A RESTAURAÇÃO
DA PERFUSÃO EFETIVA DOS ÓRGÃOS VITAIS
X
EFEITOS COLATERAIS SIGNIFICATIVOS
(taquicardia / taquiarritmias / hipotensão / hipertensão
/ vasoconstricção excessiva / isquemia tissular)


AMINAS VASOATIVAS:

- DEVEM SER TITULADAS PARA RESTAURAR A PAM SEM
PREJUDICAR O VOLUME SISTÓLICO;

- MANTER PAM > 65mmHg;

- HIPOTENSÃO = PERDA DA AUTO-REGULAÇÃO DO FLUXO
SANGUÍNEO NOS LEITOS CAPILARES;

- CHOQUE E NECESSIDADE DE VASOPRESSORES =
MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PA (“quase sempre”).


AMINAS VASOATIVAS:
- SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS COMO INOTRÓPICOS POSITIVOS E VASOPRESSORES QUE
AGEM ESTIMULANDO RECEPTORES ALFA, BETA E DOPAMINÉRGICOS.

A. ESTÍMULO ALFA: através da ligação à PTN Gs, estimulam a
Fosfolipase C → liberação de mensageiros intracelulares (Trifosfato de Inositol-IP3 e
Diacilglicerol-DAG) → aumentam a liberação de cálcio pelo RS + aumentam o
influxo intracelular de cálcio + aumentam a sensibilidade das proteínas contráteis
ao cálcio.

B. ESTÍMULO BETA: ativação da subunidade alfa da PTN Gs → ativa a Adenilciclase →
converte o ATP em AMPc (segundo mensageiro) → ativa a proteína-quinase C →
aumentam a liberação de cálcio pelo RS + aumentam o influxo intracelular de
cálcio + aumentam a sensibilidade das proteínas contráteis ao cálcio.


RECEPTORES ALFA:
. ESTÍMULO ALFA-1 = ENDOTÉLIO VASCULAR DE PELE / MUCOSAS / VÍSCERAS
(vasoconstricção)

RECEPTORES BETA:
. ESTÍMULO BETA-1 = CORAÇÃO (aumenta o inotropismo e cronotropismo)
. ESTÍMULO BETA-2 = ENDOTÉLIO VASCULAR DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA
(vasodilatação)

RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS:
. ESTÍMULO DA1 = ENDOTÉLIO VASCULAR MESENTÉRICO, RENAL E CEREBRAL
(vasodilatação)
. ESTÍMULO DA2 PRÉ-SINÁPTICO = INIBE A LIBERAÇÃO DE PROLACTINA E
NORADRENALINA


AMINAS VASOATIVAS
 Ligação PREFERENCIAL a um subgrupo de
receptores.

 A seletividade é RELATIVA, ou seja, concentrações
mais elevadas de um determinado agonista poderá
interagir com outras classes de receptores
relacionados.


ALFA-1 BETA-1 BETA-2 DA-1/2
DOPAMINA
0-3mcg/kg/min 0/+ + + ++
4-10mcg/kg/min + ++ + ++
>10mcg/kg/min ++ ++ + ++
DOBUTAMINA + +++ ++ 0
ADRENALINA +++ ++ ++ 0
NORADRENALINA +++ + + 0
ISOPROTERENOL 0 ++ ++ 0
FENILEFRINA ++ 0 0 0
DOPEXAMINA 0 + + ++


DOPAMINA
. 0-3mcg/Kg/min: estímulo predominantemente DA1, promovendo um
incremento na diurese
(A DIURESE INDUZIDA PELA DOPAMINA NÃO MELHORA A DEPURAÇÃO DE
CREATININA);
. 4-10mcg/Kg/min: estímulo predominantemente BETA-1, promovendo
aumento do inotropismo e cronotropismo;
. >10mcg/Kg/min: estímulo predominantemente ALFA-1, promovendo
vasoconstricção.

OUTROS EFEITOS INDIRETOS DA DOPAMINA:
A. REDUÇÃO NA SÍNTESE DE HORMÔNIOS TIREOIDEANOS;
B. REDUÇÃO NA SÍNTESE DE PROLACTINA E GH (EFEITO IMUNOSSUPRESSOR);
C. AUMENTO DO SHUNT PULMONAR (TALVEZ DEVIDO AO FATO DE REDUZIR O
IRVP FACILITANDO A PERFUSÃO DE ÁREAS POUCO PERFUNDIDAS).

AUMENTO DA DIURESE INDUZIDO
PELA DOPAMINA (<3mcg/Kg/min)
↓
Muito controverso na prática clínica ???
- Secundário à vasodilatação renal com aumento do FRP + inibição
da bomba de Na-K-ATPase encontrada nos túbulos renais
proximais


DOBUTAMINA

. ELEVADA AÇÃO BETA-1: efeito inotrópico e cronotrópico
positivo;
. MODERADA AÇÃO BETA-2: vasodilatação (podendo
reduzir a PA);
. BAIXA AÇÃO ALFA-1: discretíssima ação
vasoconstrictora.

ADRENALINA

. ELEVADA AÇÃO ALFA-1: vasoconstricção;
. MODERADA AÇÃO BETA-1: efeito inotrópico e
cronotrópico positivo;
. MODERADA AÇÃO BETA-2: discreta vasodilatação.

OUTROS EFEITOS INDIRETOS DA ADRENALINA:
A. AUMENTA A VELOCIDADE DA VIA GLICOLÍTICA E
REDUZ A ATIVIDADE DA PIRUVATO-DESIDROGENASE
(AUMENTA OS NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO)


ADRENALINA E HIPERLACTATEMIA


NORADRENALINA

. ELEVADA AÇÃO ALFA-1: vasoconstricção;
. BAIXA AÇÃO BETA-1: discreto efeito inotrópico e
cronotrópico;
. BAIXA AÇÃO BETA-2: discretíssimo efeito vasodilatador
(sobrepujado pela potente vasoconstricção)

NÃO INTERFERE DE MANEIRA SIGNIFICATIVA NOS
NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO


ISOPROTERENOL

. DESTITUÍDO DE AÇÃO ALFA
. MODERADA AÇÃO BETA-1: aumenta o inotropismo e o
cronotropismo (aumentando o DC em pacientes
normovolêmicos);
. MODERADA AÇÃO BETA-2: vasodilatação podendo
determinar queda da PA.


FENILEFRINA

. AGONISTA ALFA-1 “PURO”: promove vasoconstricção
sem alterar a FC.
(piora da função esplâncnica quando comparada à
Noradrenalina).


DOPEXAMINA
(análogo sintético da Dopamina)

. DISCRETA AÇÃO BETA-1: discreto efeito inotrópico e
cronotrópico;
. DISCRETA AÇÃO BETA-2: vasodilatação discreta:
. MODERADA AÇÃO DA-1/2: vasodilatação renal e
esplâncnica.


QUAL AMINA UTILIZAR ?


1ª GRANDE QUESTÃO

CHOQUE DISTRIBUTIVO

DOPAMINA
X
NORADRENALINA


# EM RELAÇÃO À SEPSE
(“Sepsis Surviving”)
- NO “PACOTE” DE 6h:
A. RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (recuperar a
microcirculação)
- Objetivos = PVC 8-12 / PAM > 65 / DIURESE >
0,5ml/Kg/h / SVO2 > 70 / LACTATO < 2

- AMINA SE NECESSÁRIO =
NORADRENALINA X DOPAMINA >10mcg/Kg/min
(não altera mortalidade)


# ESTE TRABALHO É BASEADO EM EVIDÊNCIAS DE REVISÕES QUE ANALISAM OS
EFEITOS DE DIFERENTES VASOPRESSORES NO CHOQUE SÉPTICO:
- OS VASOPRESSORES ESTÃO SEMPRE INDICADOS PARA MANTER UMA PAM > 65
mmHg;
- AMINAS VASOATIVAS NÃO SUBSTITUEM A RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA;
- NORADRENALINA É A AMINA DE ESCOLHA NO TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE;
- FENILEFRINA NÃO ESTÁ INDICADA NO TRATAMENTO DO CHOQUE SÉPTICO;
- A DOBUTAMINA ESTÁ INDICADA PARA MANTER UM DÉBITO CARDÍACO ADEQUADO NOS
CASOS DE SEPSE GRAVE E DEPRESSÃO MIOCÁRDICA, MAS NÃO ESTÁ INDICADA
PARA ELEVAR O DC PARA VALORES “SUPRA-FISIOLÓGICOS”;
- BAIXAS DOSES DE DOPAMINA NÃO ESTÃO INDICADAS PARA PROMOVER PROTEÇÃO
RENAL.


# ESTE TRABALHO AVALIA OS EFEITOS DA DOPAMINA EM DIFERENTES
CONCENTRAÇÕES EM PACIENTES COM IRA:
- TRABALHOS MULTICÊNTRICOS E RANDOMIZADOS TÊM DEMONSTRADO QUE BAIXAS
DOSES DE DOPAMINA NÃO CONFERE PROTEÇÃO RENAL PARA PACIENTES CRÍTICOS
COM RISCO DE IRA;
- ESTA REVISÃO REFORÇA ALGUNS TRABALHOS E SINTETIZA OS EFEITOS DA DOPAMINA
EM BAIXAS DOSES EM PACIENTES COM CHOQUE DISTRIBUTIVO;
- DOPAMINA EM DOSES < 5mcg/kg/min NÃO É CAPAZ DE AUMENTAR A PA A NÍVEIS
SATISFATÓRIOS (PAM > 65mmHg), ALÉM DE PIORAR A OXIGENAÇÃO ESPLÂNCNICA.


# ESTE TRABALHO COMPARA DIFERENTES VASOPRESSORES EM RELAÇÃO À
PROGRESSÃO PARA IRA EM PACIENTES COM CHOQUE GRAVE:
- A TERAPIA VASOPRESSORA É SEGURA E BENÉFICA PARA OS RINS;
- A NORADRENALINA É A DROGA INDICADA PARA SUSTENTAR A PA ATÉ QUE ACABE A
VASOPLEGIA ENCONTRADA NOS PACIENTES COM CHOQUE DISTRIBUTIVO,
REDUZINDO O RISCO DE EVOLUÇÃO PARA IRA;
- O PAPEL DE OUTROS VASOPRESSORES NESSAS SITUAÇÕES É CONTROVERSO;
- A VASOPRESSINA EM ADIÇÃO À NORADRENALINA PODE SER ÚTIL NESSES PACIENTES,
MAS SEU USO NÃO ESTÁ RECONHECIDO EM TRABALHOS SERIADOS;
- A DOPAMINA EM DOSE ALFA NÃO TEM VANTAGEM SOBRE A NORADRENALINA E NÃO É
CONFIÁVEL EM RESTAURAR A PA E O DÉBITO URINÁRIO;
- A ADRENALINA POSSUI PODER VASOPRESSOR INFERIOR À NORADRENALINA,
DEMONSTRADO EM TRABALHOS SERIADOS. ALÉM DISSO, A 1ª ESTÁ ASSOCIADA A
MAIOR INCIDÊNCIA DE HIPERGLICEMIA, HIPERLACTATEMIA E ACIDOSE.


SEPSE E INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
(não é a escolha da amina que realmente determina se o
paciente com sepse grave vai evoluir para IRA)

→ OS FATORES QUE SÃO DETERMINANTES NO PACIENTE EM
SEPSE GRAVE PARA EVOLUÇÃO PARA IRA, SÃO:
A. HIPOVOLEMIA;
B. PAM < 65mmHg;
C. GRAVIDADE DA SEPSE;
D. DOENÇA RENAL PRÉ-EXISTENTE;
E. ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS NEFROTÓXICOS;
F. IDADE > 65 ANOS.


2ª GRANDE QUESTÃO

CHOQUE DISTRIBUTIVO

NORADRENALINA
X
ADRENALINA


# ESTE TRABALHO COMPAROU OS EFEITOS HEMODINÂMICOS DA ADRENALINA COM
NORADRENALINA EM PACIENTES CRÍTICOS:
- NÃO HOUVE DIFERENÇA ESTATÍSTICA SIGNIFICATIVA EM TERMOS DE MORBIDADE E
MORTALIDADE NOS 2 GRUPOS;
- O TEMPO TOTAL DE DEPENDÊNCIA DE AMINAS FOI BASTANTE SEMELHANTE, ASSIM
COMO AS CONCENTRAÇÕES NECESSÁRIAS;
- O USO DA ADRENALINA SE ACOMPANHOU DE MAIOR INCIDÊNCIA DE TAQUICARDIA E
TAQUIARRITMIAS;
- O USO DA ADRENALINA ESTEVE ASSOCIADO A MAIOR INCIDÊNCIA DE
HIPERLACTATEMIA E HIPERGLICEMIA.


CHOQUE CARDIOGÊNICO
(SEJA NA DISFUNÇÃO CARDÍACA DA SEPSE OU NÃO)

DOBUTAMINA
(aumento da FC, aumento do DC e redução do IRVS.
Promove ainda uma redução na capacitância venosa,
o que aumenta o volume circulante e contribui para o
aumento do DC)

LEVOSIMENDAN (não é uma Amina)
- É um agente inotrópico positivo que torna a Troponina C mais
sensível ao cálcio, tornando o “aparato” contrátil mais eficaz
nas mesmas concentrações intracelulares de cálcio;
- Promove aumento do DC e não tem ação sobre o relaxamento
diastólico (pois seu efeito é cálcio-dependente);
- Possui propriedades vasodilatadoras, reduzindo mais
significativamente a PVC e PAPO.
# ATENÇÃO:
→ CONTRA-INDICADO NO CHOQUE CARDIOGÊNICO
→ SEU EFEITO NÃO É ATENUADO PELO USO CONCOMITANTE DE
BETA-BLOQUEADORES


# ESTE TRABALHO COMPAROU O USO DO LEVOSIMENDAM COM A DOBUTAMINA EM
PACIENTES COM CHOQUE SÉPTICO:
- A MORTALIDADE FOI MENOR NO GRUPO QUE UTILIZOU LEVOSIMENDAN (48%) QUANDO
COMPARADO AO GRUPO QUE RECEBEU DOBUTAMINA (62%);
- A SVcO2 FOI SEMELHANTE PARA OS 2 GRUPOS (CERCA DE 67%) PELO MESMO
NÚMERO DE DIAS AVALIADOS;
- O LACTATO SÉRICO FOI DISCRETAMENTE MENOR NO GRUPO QUE RECEBEU
LEVOSIMENDAM (2,1±0,2)) QUANDO COMPARADO COM O GRUPO QUE RECEBEU
DOBUTAMINA (3,5±0,3).
→ VIÉIS = NORADRENALINA FOI ADMINISTRADA EM DIFERENTES CONCENTRAÇÕES,
PARA NÚMERO DE PACIENTES DIFERENTES NOS DOIS GRUPOS E POR TEMPOS
VARIÁVEIS.

FARMACOLOGIA DO CHOQUE
AMRINONA / MILRINONA
(tb não são Aminas)
- Inibem a Fosfodiesterase tipo III, aumentando as concentrações
intracelulares de AMPc e cálcio;
- Possui efeito inotrópico positivo e reduz o tônus vascular;
- A associação da Amrinona com Dobutamina promove efeitos
hemodinâmicos superiores do que qualquer uma das duas
drogas isoladamente no tratamento da insuficiência cardíaca
grave (?);
- Os principais efeitos colaterais desses fármacos são hipotensão
e trombocitopenia (por destruição periférica aumentada);
- Estudos experimentais = “efeitos anti-inflamatórios” ???

VASOPRESSINA

- Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia ou
hipotensão. Provoca vasoconstricção (R V1 no músculo liso vascular) e efeito
antidiurético (R V2 nos ductos coletores);

- Uma ação benéfica da Vasopressina é a constricção seletiva das arteríolas
glomerulares eferentes (mantendo a filtração glomerular), enquanto a maioria das
aminas vasoativas contrai ambas as arteríolas aferentes e eferentes;

- Efeito duvidoso no período pós-ressuscitação;

- O maior estudo em humanos até o momento (n=48), randomizado e controlado, com
o uso de Vasopressina em baixas doses associada à Noradrenalina, mostrou que a
perfusão esplâncnica (medida por Tonometria Gástrica), melhorou no grupo da
Vasopressina;

- Seu uso deverá ser ainda devidamente avaliado em estudos multicêntricos
prospectivos, no intuito de demonstrar algum papel promissor na associação da
Vasopressina a outra amina vasoativa (não como vasopressor único).

TERLIPRESSINA

 DOBUPRESS

 TESST-1

USO DE CORTICOSTERÓIDES
- AUMENTAM A “SENSIBILIDADE” DOS RECEPTORES
ADRENÉRGICOS;
- PACIENTES SÉPTICOS PODEM TER INSUFICIÊNCIA ADRENAL
RELATIVA, MESMO COM NÍVEIS DE CORTISOL PLASMÁTICO
NORMAIS.

↓ SÍNTESE DE GLICOCORTICÓIDES
SEPSE → PRODUÇÃO DE CITOCINAS E TNF ALFA → INIBIÇÃO DO EIXO
HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO

↓ OFERTA DE GLICOCORTICÓIDES
SEPSE → ↓ SÍNTESE DE 11-BETA-HIDROXILASE-SINTETASE →
↓ CONVERSÃO DE CORTISONA EM CORTISOL

CORTICOSTERÓIDES

QUANDO USAR?

PACOTE DE 24h DO “SEPSIS SURVIVING”
(RECOMENDAÇÃO FRACA)
- HIDROCORTISONA EM CASOS DE CHOQUE GRAVE
REFRATÁRIO A ELEVADAS DOSES DE AMINAS
VASOATIVAS.


- BRIEGEL et al (2000) = A HIDROCORTISONA NA FASE HIPERDINÂMICA DO
CHOQUE SÉPTICO REDUZ O TEMPO DE USO DE DROGAS VASOATIVAS;

- ANNANE et al (2002) = UTILIZOU HIDROCORTISONA EM PACIENTES
SÉPTICOS COM CHOQUE PERSISTENTE E VENTILAÇÃO MECÂNICA E
OBSERVOU MELHORA HEMODINÂMICA;

- ANNANE et al (2003) = DEMONSTROU REDUÇÃO DA MORTALIDADE COM O
USO DE HIDROCORTISONA (50mg EV de 6/6h) ASSOCIADA À
FLUDROCORTISONA (50mcg/dia) DURANTE 7 DIAS EM PACIENTES COM
CHOQUE SÉPTICO.

1º) NÃO SE DESESPEREM !!
2º) IMPORTÂNCIA EM ESTAR À BEIRA DO LEITO !!


CONCLUSÕES IMPORTANTES:

1) AS DROGAS VASOATIVAS NÃO SUBSTITUEM A REPOSIÇÃO VOLÊMICA;
2) AS DROGAS VASOATIVAS CORRIGEM A PA E MELHORAM A PERFUSÃO
ORGÂNICA;
3) A NORADRENALINA CONTINUA SENDO UMA EXCELENTE OPÇÃO NO
TRATAMENTO DO CHOQUE DISTRIBUTIVO;
4) A DOBUTAMINA ESTÁ SEMPRE INDICADA NOS CASOS DE QUEDA DO DÉBITO
CARDÍACO (CHOQUE CARDIOGÊNICO OU CHOQUE SÉPTICO COM
DEPRESSÃO MIOCÁRDICA), MAS ELA NÃO SUBSTITUI A NORADRENALINA;
5) A DOPAMINA NÃO REDUZ O RISCO DE EVOLUÇÃO PARA IRA;
6) PODEM HAVER RESPOSTAS REGIONAIS INADEQUADAS AOS
VASOCONSTRICTORES COM HIPOPERFUSÃO REGIONAL ACENTUADA;
7) OS CORTICOSTERÓIDES MELHORAM A RESPOSTA HEMODINÂMICA ÀS
CATECOLAMINAS NA SEPSE GRAVE.

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