1. A epidemia de diabetes mellitus está aumentando em todo o mundo, com estimativas de 173 milhões de casos em 2002 e projeção de 300 milhões em 2030.
2. No Brasil, estudos apontam para taxas crescentes de prevalência de diabetes, variando entre 7,6% e 13,5% na população adulta.
3. Fatores como envelhecimento populacional, urbanização, obesidade, sedentarismo e maior sobrevida de diabéticos contribuem para o crescimento dos números.
4. Diretrizes SBD 2009
Apresentação
O processo de aprendizagem ba- cos envolvidos na atenção a seus pacien-
seado em evidências científicas vem tes utilizam as diretrizes como uma das
ganhando cada vez mais espaço na formas de constante atualização perante
medicina da atualidade. Sabe-se que o avanço extremamente rápido do co-
o conhecimento encontra-se em cons- nhecimento médico e das opções farma-
tante mutação, sendo necessária uma cológicas disponíveis como instrumento
atualização periódica. Foi pensando de terapia. Especialistas de reconhecido
nissto que surgiram as Diretrizes da saber foram convidados a elaborar e
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), atualizar os temas apresentados desde
que agora chegam a sua edição 2009. a primeira edição das Diretrizes da SBD.
A prescrição médica deve ser reali- Nesta edição, contamos também com a
zada de forma consciente. No processo participação de profissionais de outras
de tomada de decisão, devem ser con- especialidades, permitindo uma aborda-
sideradas as preferências do paciente, gem multidisciplinar, aspecto que deve
após esclarecimento dos riscos e be- ser frequentemente enfatizado.
nefícios da terapêutica , as circunstân- Finalizando, gostaria de agradecer
cias do atendimento, o estadiamento aos colegas que, generosamente, em-
da doença e os recursos disponíveis. prestaram seu tempo dedicando-se à
Além dissto, a experiência profissional produção deste importante e útil tra-
é fundamental e faz muita diferença na balho. Com isso, estamos contribuin-
conduta final, garantindo um melhor do para a missão da SBD, que é servir
acompanhamento do paciente. de instrumento de atualização e reci-
É essencial, portanto, entender que clagem. Nosso objetivo final — vale
Dra. Marília de Brito Gomes as evidências são apenas um dos compo- a pena destacar — é a qualidade da
Presidente da SBD – Gestão 2008/2009 nentes na tomada de decisão. Os médi- atenção ao paciente com diabetes.
5. 2009 Diretrizes SBD
SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes
DIRETORIA
GESTÃO 2009
Presidente
Dra. Marília de Brito Gomes
Vice-Presidentes
Dr. Balduíno Tschiedel
Dr. Mario José A. Saad
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Dr. Nelson Rassi
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca
Secretário-Geral
Dr. Sergio Atala Dib
Segunda Secretária
Dra. Rosane Kupfer
Tesoureiro
Dr. Antonio Carlos Lerario
Segundo Tesoureiro
Dr. Domingos Malerbi
Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais
Dr. Antonio Roberto Chacra
Conselho Fiscal
Dr. Milton César Foss
Dr. Walter Minicucci
Dr. Marco Antônio Vívolo
Suplente
Dr. Adriana Costa e Forti
6. Diretrizes SBD 2009
EDITORES AUTORES
Marília de Brito Gomes SBD/SBEM/ABESO Mônica Gabbay
Adolpho Milech Nelson Rassi
Antonio Carlos Lerario Adriana Perez Angelucci Paula Pascalli
Airton Golbert Paulo Henrique de Ávila Morales
Alexandre José Faria Carrilho Regina Célia Santiago Moisés
Ana Claudia Ramalho Reginaldo Albuquerque
Anita Sachs Renata Szundy Berardo
Annelena Soccal Seyffarth Roberta Arnoldi Cobas
Antonio Carlos Lerario Roberta Coelho
Antonio Carlos Pires Ruy Lyra
Antonio Roberto Chacra Saulo Cavalcanti da Silva
Antonio Rodrigues Ferreira Sérgio Vencio
Augusto Pimazoni Netto Silmara Leite
Balduino Tschiedel Sonia Grossi
Bernardo Leo Wajchenberg Walter Minicucci
Bruno Gelonese Sociedade Brasileira de
Carlos Antônio Negrato Hipertensão
Celeste Elvira Viggiano Eduardo Tibiriçá
Claudia Piepper Sociedade brasileira de
Deise Baptista neurologia
Durval Damiani Gerson Canedo de Magalhães
Edgar D`ávila Niclewicz Sociedade Brasileira de
Gisele Rossi Govea Psiquiatria
Hermelinda Pedrosa Marco André Mezzasalma
Ivan Ferraz sOCIEDADE BRASILEIRA DE
João Felipe Mota Reumatologia
João Roberto de Sá Mauricio Levy Neto
Jose Egidio P. de Oliveira sociedade brasileira de
Josefina Bressan Cardiologia
Laércio Joel Franco Raul Santos
Luciana Bruno Sociedade Brasileira de
Luciano Oliveira Infectologia
Luis H. Canani Nanci Silva
Marcia Nery Sociedade Brasileira de
Márcio Mancini Angiologia e Cirurgia Vascular
Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima Carlos Eduardo Virgini Magalhães
Marcos Tambascia Outros
Maria Tereza Zanella Camila Barcia
Marilia de Brito Gomes Daniel Deluiz
Mário José A. Saad Livia Ferreira da Costa
Marlene Merino Alvarez
Mauro Scharf
Milton César Foss
Mirela Azevedo
7. 2009 Diretrizes SBD
SUMÁRIO
Epidemiologia do diabetes mellitus 9
Classificação etiológica do diabetes mellitus 13
Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus 18
Análise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária 21
Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus 23
Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus 33
Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas do paciente 39
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 47
Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus do tipo 2 55
Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem 60
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 1 67
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 73
Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 83
Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia 88
Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus 93
Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus 98
Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus 102
Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus 107
Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético 111
Retinopatia diabética 116
Tratamento da nefropatia diabética 120
Neuropatia diabética 129
Diagnóstico precoce do pé diabético 135
Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional 144
Tratamento do paciente idoso diabético 150
Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus 159
Avaliação da função endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes 165
Aplicação de insulina 171
Tratamento com insulina em pacientes internados 177
Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus 180
Cirurgia bariátrica no paciente diabético 186
Transplante de pâncreas 192
Indicações e uso da bomba de infusão de insulina 195
Educação do paciente com diabetes mellitus 201
Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta 205
Avaliação do controle glicêmico 210
Gerenciamento eletrônico do diabetes 219
Diabetes e drogas antipsicóticas 231
Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético 237
Diabetes mellitus pós-transplante 245
Manifestações reumatológicas do diabetes 252
Diabetes e doença periodontal 259
Disglicemias na gestação 266
Cirurgia para diabetes 281
8. Diretrizes SBD 2009
SUMÁRIO
Indicação de vacinas ao paciente diabético 288
Síndrome metabólica em crianças e adolescentes 292
HIV, diabetes e síndrome metabólica 297
Depressão no paciente diabético 304
Degeneração vascular cerebral 310
Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos 314
Consenso brasileiro para avaliação da hemoglobina glicada 318
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
D635
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Araújo
Silva Farmacêutica, 2009.
400p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-60549-30-6
1. Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes
09-5712. CDD: 616.462
CDU: 616.379-008.64
03.11.09 10.11.09 016092
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não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica.
Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição médica, sendo destinada exclusivamente a
profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa n. 96/08.
9. 2009 Diretrizes SBD
Epidemiologia do diabetes mellitus
Magnitude do problema
Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985, estimava-se haver 30
milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995,
atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca de
dois terços desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epide-
mia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários
mais jovens, coexistindo com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (B)1.
O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e
ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de
obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM.
Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no
futuro, é importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D)2.
No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na popula-
ção adulta em 7,6% (A)3; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como
12,1% no estudo de Ribeirão Preto (SP) (A)4 e de 13,5% em São Carlos (SP) (A)5.
O Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil3 evidenciou a in-
fluência da idade na prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etária
de 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (A)3.
Há marcantes diferenças na prevalência de DM entre diversos países e grupos
étnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os ín-
dios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da popula-
ção adulta apresenta DM (B)6.
Outros aspectos a destacar são as repercussões de mudanças no estilo de vida,
em curto período de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo reali-
zado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalência
de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando o
impacto de alterações no estilo de vida, em particular do padrão alimentar, intera-
gindo com provável suscetibilidade genética (A)7.
É difícil determinar a incidência de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populações, pois en-
volve seguimento durante alguns anos, com medições periódicas de glicemia. Os estudos
de incidência são geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestações iniciais
tendem a ser bem características. A incidência de DM1 demonstra acentuada variação geo-
gráfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na
Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B)8. Atualmente, sabe-se que a incidência
de DM1 vem aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos
de idade (B)9.
Frequentemente, na declaração de óbito não se menciona DM pelo fato de serem
suas complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da
9
10. Diretrizes SBD 2009
morte. No início do século XXI, estimou-se patologia eram o dobro ao triplo maiores Isso pode ocorrer mediante prevenção
que se atribuíram 5,2% de todos os óbi- dos que os para um sem a doença (C)15. do início de DM (prevenção primária) ou
tos no mundo ao diabetes, o que torna Os custos do DM afetam todos, porém de suas complicações agudas ou crônicas
essa patologia a quinta principal causa de não são apenas um problema econômi- (prevenção secundária).
morte. Parcela importante desses óbitos co. Os custos intangíveis (dor, ansiedade, A prevenção primária protege indiví-
é prematura, ocorrendo quando ainda os inconveniência e perda de qualidade de duos suscetíveis de desenvolver DM, ten-
indivíduos contribuem economicamente vida, por exemplo) também apresentam do impacto por reduzir ou retardar tanto
para a sociedade (D)10. grande impacto na vida das pessoas com a necessidade de atenção à saúde como
Dados brasileiros de 2006 mostram que essa patologia e suas famílias, sendo difí- a de tratar as complicações do DM.
as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil ceis de quantificar. Atualmente, a prevenção primária de
habitantes) apresentam acentuado aumento Os custos diretos com DM variam entre DM1 não tem uma base racional que se pos-
com o progredir da idade, variando de 0,46 para 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, sa aplicar a toda população. As intervenções
a faixa etária de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60 dependendo de sua prevalência e do grau populacionais ainda são teóricas, necessitan-
anos ou mais, ou seja, um gradiente próximo a de sofisticação do tratamento disponível. Es- do de estudos que as confirmem. As proposi-
400 vezes (B)11. Na maioria dos países desenvol- timativas do custo direto para o Brasil oscilam ções mais aceitáveis baseiam-se no estímulo
vidos, quando se analisa apenas a causa básica em torno de 3,9 bilhões de dólares america- do aleitamento materno e em evitar a admi-
do óbito, verifica-se que o DM, entre as prin- nos, em comparação com 0,8 bilhão para a nistração do leite de vaca nos primeiros três
cipais, figura entre a quarta e a oitava posição. Argentina e 2 bilhões para o México (C)16. meses de vida2. Entretanto, o recrutamento
Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, Muitos indivíduos com diabetes são de indivíduos de maior risco para participar
analisando as causas múltiplas de morte, ou incapazes de continuar a trabalhar em de- de ensaios clínicos é justificável. As interven-
seja, quando se menciona DM na declaração corrência de complicações crônicas ou per- ções propostas têm se baseado em imuno-
de óbito, mostram que a taxa de mortalidade manecem com alguma limitação no seu modulação ou imunossupressão (B)2,6.
por essa enfermidade aumenta até 6,4 vezes desempenho profissional. Estimar o custo Quanto ao DM2, condição na qual a
(B)12. Ao analisar a importância do DM como social dessa perda de produtividade não é maioria dos indivíduos também apresenta
carga de doença, ou seja, o impacto da morta- fácil. Entretanto, em algumas situações nas obesidade, hipertensão arterial e dislipide-
lidade e dos problemas de saúde que afetam a quais se tem feito essa estimativa, tais cus- mia, as intervenções devem abranger essas
qualidade de vida de seus portadores, por meio tos são equivalentes ou mesmo superiores múltiplas anormalidades metabólicas, o que,
do Disability Adjusted Life ofYears (DALY), verifi- aos diretos com a saúde. Por exemplo, em além de prevenir o surgimento de diabetes,
ca-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12 2007, as estimativas para os Estados Uni- estaria também evitando doenças cardiovas-
por mil habitantes, ocupando a oitava posição, dos dos custos diretos para o tratamento culares e reduzindo a mortalidade (A)2.
sendo superado pelo grupo das doenças infec- de DM foram de US$ 116 bilhões em com- Há evidências de que alterações no estilo
ciosas e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardio- paração com US$ 58 bilhões para os custos de vida, com ênfase na alimentação e na re-
vasculares, respiratórias crônicas, do aparelho indiretos (C)15. Combinando as estimativas dução da atividade física, associam-se a acen-
digestivo, neoplasias malignas e doenças mus- para 25 países latino-americanos, pode-se tuado incremento na prevalência de DM2. Os
culoesqueléticas(C)13.Nessacomparação,deve- inferir que os custos decorrentes da perda programas de prevenção primária do DM2
se considerar que o DM, como única entidade, de produção pela presença de DM podem baseiam-se em intervenções na dieta e na
está sendo comparado a grupos de doenças e, ser cinco vezes maiores que os diretos15. prática de atividades físicas, visando a com-
mesmo assim, pode-se notar sua importância. Tal fato se deveria ao acesso limitado à boa bater o excesso de peso em indivíduos com
Sua natureza crônica, gravidade das assistência à saúde, com consequente ele- maior risco de desenvolver diabetes, particu-
complicações e os meios necessários para vada incidência de complicações, incapaci- larmente nos com tolerância à glicose dimi-
controlá-las tornam o DM uma doença tações e morte prematura (D)16. nuída. Os resultados do Diabetes Prevention
muito onerosa não apenas para os indiví- Program (DPP) demonstraram redução de
duos afetados e suas famílias, mas também Prevenção 58% na incidência de casos de DM mediante
para o sistema de saúde (D)14. Nos Estados o estímulo a uma dieta saudável e à prática
Unidos, estimou-se que os custos dos cui- Prevenção efetiva também significa de atividades físicas, sendo essa intervenção
dados de saúde para um indivíduo com tal mais atenção à saúde de forma eficaz. mais efetiva que o uso de metformina (A)17.
10
11. 2009 Diretrizes SBD
O Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)17 tive Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 (A)21. a importante repercussão nos custos
mostrou que redução do peso em torno de 3 Outras medidas importantes na diretos, indiretos e intangíveis da ce-
a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidência prevenção secundária são: gueira (B)2;
de DM em 58% (A)18. Num estudo longitudi- – tratamento da hipertensão arterial e – rastreamento para microalbumi-
nal com 84.941 enfermeiras e seguimento de dislipidemia, o que reduz substancialmen- núria é um procedimento recomendá-
16 anos, o controle de fatores de risco modifi- te o risco de complicações do DM (A)2; vel para prevenir ou retardar a progres-
cáveis, como dieta habitual, atividade física, ta- – prevenção de ulcerações nos são da insuficiência renal, permitindo
bagismo e excesso de peso, associou-se à re- pés e de amputações de membros intervir mais precocemente no curso
dução de 91% na incidência de DM e de 88% inferiores por meio de cuidados es- natural da doença renal (B)2;
nos casos com história familiar de DM (A)19. pecíficos que podem reduzir tanto a – medidas para reduzir o consu-
Quanto à prevenção secundária, há evi- frequência e a duração de hospitali- mo de cigarro também auxiliam no
dências de que o controle metabólico estrito zações como a incidência de ampu- controle do DM, visto que o taba-
tem papel importante na prevenção do sur- tações em 50% (A)2; gismo se associa de modo intenso
gimento ou da progressão de suas compli- – rastreamento para diagnóstico a mau controle dessa patologia e
cações crônicas, conforme evidenciou o Dia- e tratamento precoce da retinopatia, causalmente a hipertensão e doen-
betes Control and Complications Trial (DCCT) que apresenta grande vantagem do ça cardiovascular em pessoas com
(A)20 para o DM1 e o United Kingdom Prospec- ponto de vista custo-efetividade, dada ou sem DM (B) 2.
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão
mendação
A frequência do DM está assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países. A
Na maioria dos países em desenvolvimento, o incremento da incidência do DM ocorre com maior intensidade nos grupos
B
etários mais jovens.
A incidência do diabetes do tipo 1 está aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos
B
de idade.
As estatísticas de mortalidade e hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição. B
As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes. B
Parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economi-
D
camente para a sociedade.
Na atualidade, a prevenção primária do diabetes do tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar à
B
população geral.
Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e prática regular de atividade física, reduzem
A
a incidência de diabetes do tipo 2.
Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de evitar o surgi-
A
mento do diabetes, também previnem doenças cardiovasculares.
O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas complicações
A
crônicas, particularmente as microangiopáticas.
Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial e de
B
doença cardiovascular.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
11
12. Diretrizes SBD 2009
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12
13. 2009 Diretrizes SBD
Classificação etiológica do diabetes
mellitus
Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de dis-
túrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de
defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, por-
tanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.
A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (D)1 e Associação
Americana de Diabetes (ADA) (D)2 e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DM
tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (Tabela
1). Ainda há duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum
alterada e a tolerância à glicose diminuída. Tais categorias não são entidades clínicas, mas
fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs).
Tabela 1. Classificação etiológica do DM
DM1
Autoimune
Idiopático
DM2
Outros tipos específicos de DM
DM gestacional
Diabetes mellitus do tipo 1
O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição
de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria
dos casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porém
existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portan-
to, referida como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade são
os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e
antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (A)3-7. Esses anticorpos podem estar presentes
meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença,
e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. Além do compo-
nente autoimune, DM1 apresenta intensa associação com determinados genes do
sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos esses que podem suscitar o
desenvolvimento da doença ou proteger contra esta (A)8,9.
A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida
13
14. Diretrizes SBD 2009
entre as crianças. A forma lentamente 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos de processos patogênicos específicos
progressiva ocorre em adultos, sendo na ação e secreção da insulina. Em geral, ou defeitos genéticos, o número de
referida como latent autoimmune dia- ambos os defeitos estão presentes quando pessoas com essa forma de DM irá di-
betes in adults (LADA). a hiperglicemia se manifesta, porém pode minuir à custa de mudanças para uma
O DM1 idiopático corresponde à mi- haver predomínio de um deles. A maio- classificação mais definitiva em outros
noria dos casos e caracteriza-se pela au- ria dos pacientes com essa forma de DM tipos específicos de DM.
sência de marcadores de autoimunidade apresenta sobrepeso ou obesidade, e ceto-
contra as células beta e não associação acidose raramente se desenvolve de modo Outros tipos específicos
com haplótipos do sistema HLA. Os in- espontâneo, ocorrendo apenas quando se de DM
divíduos com essa forma de DM podem associa a outras condições como infecções.
desenvolver cetoacidose e apresentam DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas Pertencem a essa classificação
graus variáveis de deficiência de insulina. é geralmente diagnosticado após os 40 formas menos comuns de DM cujos
Como a avaliação dos autoanticorpos anos. Os pacientes não dependem de insuli- defeitos ou processos causadores po-
não se encontra disponível em todos os na exógena para sobreviver, porém podem dem ser identificados. A apresentação
centros, a classificação etiológica do DM1 necessitar de tratamento com insulina para clínica desse grupo é bastante variada
nas subcategorias autoimune e idiopáti- obter controle metabólico adequado. e depende da alteração de base. Es-
co pode não ser sempre possível. Diferentemente do DM1 autoimu- tão incluídos nessa categoria defeitos
ne, não há indicadores específicos para genéticos na função das células beta,
Diabetes mellitus do tipo 2 o DM2. Há, provavelmente, diferentes defeitos genéticos na ação da insulina,
mecanismos que resultam nessa forma doenças do pâncreas exócrino e outras
O DM2 é a forma presente em 90% a de DM, e com a identificação futura condições listadas na tabela 2.
Tabela 2. Outros tipos específicos de DM
Defeitos genéticos na função das células beta
MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa)
MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase)
MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa)
MODY 4 (defeitos no gene IPF-1)
MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta)
MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1)
DM mitocondrial
Outros
Defeitos genéticos na ação da insulina
Resistência à insulina do tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
DM lipoatrófico
Outros
Doenças do pâncreas exócrino
Pancreatite
Pancreatectomia ou trauma
Neoplasia
Fibrose cística
14
15. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 2
Tabela 2. Outros tipos específicos de DM
Pancreatopatia fibrocalculosa
Outros
Endocrinopatias
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Somatostinoma
Aldosteronoma
Outros
Induzido por medicamentos ou agentes químicos
Determinadas toxinas
Pentamidina
Ácido nicotínico
Glicocorticoides
Hormônio tireoidiano
Diazóxido
Agonistas betadrenérgicos
Tiazídicos
Interferon alfa
Outros
Infecções
Rubéola congênita
Citomegalovírus
Outros
Formas incomuns de DM auto-imune
Síndrome stiff man
Anticorpos antirreceptores de insulina
Outros
Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Coreia de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotônica
Síndrome de Prader-Willi
Outros
MODY = maturity onset diabetes of the young.
15
16. Diretrizes SBD 2009
Diabetes MELLITUS dade e mortalidade perinatais (B)13-16. diário entre a homeostase normal
gestacional Deve-se reavaliar pacientes com DM da glicose e o DM. A categoria gli-
gestacional quatro a seis semanas cemia de jejum alterada refere-se
Trata-se de qualquer intolerância após o parto e reclassificá-las como às concentrações de glicemia de
à glicose, de magnitude variável, com apresentando DM, glicemia de jejum jejum inferiores ao critério diag-
início ou diagnóstico durante a ges- alterada, tolerância à glicose diminuí- nóstico para DM, porém mais ele-
tação. Não exclui a possibilidade de da ou normoglicemia. Na maioria dos vadas que o valor de referência
a condição existir antes da gravidez, casos, há reversão para a tolerância normal. A tolerância à glicose di-
mas não ter sido diagnosticada. Simi- normal após a gravidez, porém existe minuída representa uma anorma-
lar ao DM2, o DM gestacional associa- 10% a 63% de risco de desenvolver lidade na regulação da glicose no
se tanto à resistência à insulina quan- DM2 dentro de cinco a 16 anos após estado pós-sobrecarga, que é diag-
to à diminuição da função das células o parto (B)17-19. nosticada por meio de teste oral de
beta (B)10-12. O DM gestacional ocorre tolerância à glicose (TOTG), o qual
em 1% a 14% de todas as gestações, Pré-diabetes inclui a determinação da glicemia
dependendo da população estudada, de jejum e de duas horas após a so-
e relaciona-se a aumento de morbi- Refere-se a um estado interme- brecarga com 75 g de glicose.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Classificação atual baseada na etiologia e não no tipo de tratamento D
Classes clínicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos específicos de DM D
Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída D
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências nosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1990;347:151.
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17. 2009 Diretrizes SBD
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17
18. Diretrizes SBD 2009
Métodos e critérios para o diagnóstico
de diabetes mellitus
A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um período
de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denomina-
ção de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios se-
riam decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de
células beta. Já no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto,
com sintomas indicando, de maneira sólida, a presença da enfermidade1,2.
Em 1997, o critério diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Associa-
tion (ADA), posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)1,2.
As modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz,
as complicações micro e mascrovasculares do DM3-5.
Atualmente, são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:
– sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual
acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qual-
quer hora do dia, independentemente do horário das refeições (A)1,2;
– glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de
pequenas elevações da glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repe-
tição do teste em outro dia (A)1,2;
– glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl (A)1,2.
Deve-se efetuar o teste de tolerância à glicose com os cuidados preconizados pela OMS,
com colheita para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose.
Reconhece-se um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis de glicemia não
preenchem os critérios para o diagnóstico de DM. São, entretanto, muito elevados para
serem considerados normais6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de
jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, cujos critérios são apresentados na tabela 1.
Tabela 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos
Categoria Jejum* Duas horas após 75 g de glicose Casual
Glicemia normal Menor que 100 Menor que 140 -
Tolerância à glicose Maior que 100 a Igual ou superior a 140 a
-
diminuída menor que 126 menor que 200
Igual ou superior a Igual ou superior a 200
Diabetes mellitus Igual ou superior a 200
126 (com sintomas clássicos)***
*Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.
Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca
com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
18
19. 2009 Diretrizes SBD
Glicemia de jejum alterada deverá ser congelado para posterior As fitas com reagentes não são tão
utilização. Caso não se disponha desse precisas quanto as dosagens plasmáti-
Glicemia de jejum acima de 100 mg/ reagente, a determinação da glicemia cas, não se devendo utilizá-las para o
dl e abaixo de 126 mg/dl – A OMS ain- deverá ser imediata ou o tubo mantido diagnóstico.
da não oficializou esse critério, porém a 40C por, no máximo, duas horas8. Em julho de 20099, propôs-se a uti-
já existe uma recomendação da Fede- Para realizar o teste de tolerância à lização de hemoglobina glicada como
ração Internacional de Diabetes (Inter- glicose oral, deve-se levar em conta al- critério de diagnóstico para diabetes
national Diabetes Federation [IDF]) aca- gumas considerações: mellitus. A alegação é que a medida da
tando o ponto de corte para 100 mg/dl. – período de jejum entre 10 e 16 horas; A1c avalia o grau de exposição à glice-
Tolerância à glicose diminuída – – ingestão de pelo menos 150 g de mia durante o tempo e os valores se
Quando, após uma sobrecarga de 75 g de glicídios nos três dias anteriores à reali- mantêm estáveis após a coleta. As re-
glicose, o valor de glicemia de duas horas zação do teste; comendações são as seguintes:
se situa entre 140 e 199 mg/dl (B)2-7. – atividade física normal; – Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser
O método preferencial para deter- – comunicar a presença de infec- confirmada em outra coleta. Dispensá-
minar glicemia é sua aferição no plas- ções, ingestão de medicamentos ou vel em caso de sintomas ou glicemia
ma. Deve-se coletar sangue em um inatividade; acima de 200 mg%.
tubo com fluoreto de sódio, centrifu- – utilizar 1,75 g de glicose por quilo- – Indivíduos com alto risco para de-
gado, com separação do plasma, que grama de peso até o máximo de 75 g8. senvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
DM – Glicemia de jejum acima de 126 mg% A
DM – Glicemia acima de 200 mg% após duas horas no TOTG* A
DM – Sintomas de diabetes: poliúria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg% A
DM – A1c superior a 6,5% B
IGT – Glicemia após duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% B
IFG – Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% B
Risco para desenvolver diabetes mellitus – A1c entre 6% e 6,5% D
*TOTG: teste oral de tolerância à glicose; IGT: tolerância à glicose diminuída; IFG: glicemia de jejum alterada.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 2. Engelgau MM, Thompson TJ, Her- 3. Fuller JM, Shipley MJ, Rose G, et
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20. Diretrizes SBD 2009
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6. American Diabetes Association. diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34.
20
21. 2009 Diretrizes SBD
Análise dos marcadores de resistência à
insulina na clínica diária
A resistência à insulina, definida como uma resposta biológica subnormal a uma
determinada concentração desse hormônio, é uma condição fisiopatológica de grande
repercussão clínica. Estudos epidemiológicos demonstram que indivíduos que apresen-
tam resistência à insulina têm chance maior de desenvolver diabetes mellitus do tipo 2
(DM2), alguns tipos de dislipidemia, hipertensão arterial, esteatoepatite não alcoólica,
doenças neurodegenerativas, algumas neoplasias, como de mama, pâncreas e cólon, e
risco cardiovascular aumentado em duas a quatro vezes. Assim, tornou-se importante,
na prática clínica, estabelecer se um paciente apresenta ou não resistência à insulina.
Os bons métodos utilizados para avaliar a resistência à insulina são:
– teste de infusão quádrupla;
– teste de tolerância endovenosa à glicose (modelo mínimo de Bergman);
– teste de tolerância oral à glicose (TOTG);
– teste de tolerância à insulina (KITT);
– clamp de glicose (clamp euglicêmico hiperinsulinêmico).
Há métodos mais simples, que só usam a dosagem basal de insulina e/ou glicose.
Desses, o mais amplamente utilizado é o índice homeostasis model assessment – insulin
resistance (HOMA-IR), calculado por meio da fórmula glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl
÷ 18) × insulinemia de jejum (μU/ml)/22,5.
Critérios para definir resistência à insulina
Estudo recente realizado por Stern et al.1 utilizou a maior coleção de resultados de
clamp euglicêmico associando dados de diferentes populações. Permitiu o desenvolvi-
mento de critérios clinicamente viáveis e rotineiros, tendo como base a definição de re-
sistência à insulina no método padrão-ouro (clamp euglicêmico). Foram avaliados 2.321
resultados de clamp, sendo 2.138 em indivíduos não diabéticos. Os resultados práticos
resumidos desse estudo definem resistência à insulina na prática clínica por meio de três
modelos. Veja-os a seguir.
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 1 utiliza índice de massa corporal (IMC) e/ou HOMA-IR
a) IMC > 28,9 kg/m2; ou
b) HOMA-IR > 4,65; ou
c) IMC > 27,5 kg/m2 e HOMA-IR > 3,6
Esses critérios do modelo 1 têm sensibilidade de 84,9% e especificidade de 78,7%.
21
22. Diretrizes SBD 2009
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 2 utiliza só critérios clínicos
a) IMC > 28,7 kg/m2; ou
b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM
Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 3 utiliza variáveis clínicas e determinações de lipídios
a) IMC > 28,7 kg/m2; ou
b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM; ou
c) história familiar de DM negativa, mas triglicérides (TG) > 2,44 mmol/l
Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.
Os critérios do modelo 3 têm sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%.
Esse estudo certamente será um divíduos analisados e, principalmente, como critérios para se definir resistên-
marco na transição da pesquisa de por usar como parâmetro de definição, cia à insulina em estudos clínicos ou na
resistência à insulina para a prática para efeitos de comparação, o clamp prática médica (B, 1), mas o modelo 1
clínica, por ter avaliado diferentes po- euglicêmico. Os três modelos deriva- apresenta melhor sensibilidade e deve,
pulações, pelo grande número de in- dos desse estudo devem ser difundidos sempre que possível, ser utilizado.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Pode-se definir que um paciente tem resistência à insulina, na prática clínica, quando se enquadra nos crité-
A
rios dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern et al.1
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências
1. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance
using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.
22
23. 2009 Diretrizes SBD
Princípios para orientação nutricional a
pacientes com diabetes mellitus
A orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes
com diabetes mellitus (DM) em associação a mudanças no estilo de vida, incluindo
atividades físicas, são considerados terapias de primeira escolha (A)1-4.
Comprovou-se que essa associação provoca melhora na sensibilidade à insuli-
na, diminui os níveis plasmáticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferência
abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metabólico com redução nos
níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos e
aumento de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)2,5.
Diversos estudos em pacientes com DM fundamentam as condutas referentes
à terapia nutricional e a exercícios físicos como tratamento, as quais serão apresen-
tadas a seguir.
Terapia nutricional
A terapia nutricional desempenha papel preponderante na prevenção do DM,
no gerenciamento da doença já existente e na prevenção do desenvolvimento das
complicações decorrentes dessa doença crônica4,6.
As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como American
Diabetes Association (ADA)6, European Association for Study of DM (EASD) e Dia-
betes Care Advisory Comitee of DM (UK)7 sobre o tratamento do DM enfatizam que
alcançar as metas de tratamento propostas nessa doença crônica requer esforço
envolvendo a equipe de saúde com educadores em DM, nutricionista especializa-
do e o portador de DM.
A conduta nutricional deverá ter como foco a individualização, considerando
todas as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sociocultu-
rais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para população em geral, conside-
rando também o perfil metabólico e o uso de fármacos6.
A importância do controle de peso corporal, na redução dos riscos relaciona-
dos ao DM, é de grande importância. O risco de comorbidades associadas ao ex-
cesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Em razão dos efeitos
da obesidade na resistência à insulina, a perda de peso é um importante objetivo
terapêutico para indivíduos com risco de desenvolver DM6.
O componente dietético desempenha importante papel para o desenvolvimen-
to da obesidade, devendo-se considerar os macronutrientes e micronutrientes do
plano alimentar, além da energia, como fatores de aumento de risco para o desen-
volvimento da obesidade. Atenção especial deve-se dar às gorduras, envolvidas no
balanço energético da dieta e na alteração do perfil lipídico, quando consumidas de
forma desbalanceada. Ainda não se estabeleceu a melhor distribuição de macronu-
23
24. Diretrizes SBD 2009
trientes da dieta para promover o ema- perda de peso em longo prazo em tor- A nutrição equilibrada, estabeleci-
grecimento, entretanto sabe-se que a no de 5% a 7% do peso corporal (A)3-6. da segundo concentrações adequadas
conduta nutricional deve-se basear na Dessa forma, exercícios e modificação de macronutrientes e micronutrientes
promoção da perda de peso gradual, comportamental são muito úteis como prescritos de forma individualizada,
manutenção do peso saudável e pre- adjuntos a outras estratégias para per- deve-se basear nos objetivos do trata-
venção de ganho de peso6. da e manutenção de peso (A)2,4,6. mento. A ingestão dietética recomen-
Programas estruturados que enfa- A intervenção nutricional direcio- dada segue recomendações semelhan-
tizam mudanças no estilo de vida, in- nada a portadores de DM tipo 1 (DM1) tes às definidas para a população geral,
cluindo educação nutricional, redução aponta a importância de integrar insuli- considerando todas as faixas etárias8.
de gorduras (menos de 30% da inges- na, dieta e atividade física, reforçando o
tão energética) e ingestão energética, ajuste da terapia insulínica ao plano ali- As recomendações de ingestão de
atividade física regular e contato regu- mentar individualizado como chave para calorias e macronutrientes estão suma-
lar com profissionais, podem ocasionar adequado controle metabólico (A)6. rizadas na tabela 1.
Tabela 1. Composição nutricional
Macronutrientes Ingestão recomendada
Considerar as necessidades individuais
Valor energético total (VET) Utilizar parâmetros semelhantes aos da população geral em todas
as faixas etárias
Carboidratos (CHOs)1 Carboidratos totais (45% a 60%)
Sacarose Até 10%
Frutose Não se recomenda adição nos alimentos
Fibra alimentar2 Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal
Gordura total (GT)3 Até 30% do VET
Ácidos graxos saturados (AGSs)4 Menos de 7% do VET
Ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs)5 Até 10% do VET
Ácidos graxos monoinsaturados (AGMIs)6 Completar de forma individualizada
Colesterol7 Menos de 200 mg/dia
Proteína8 15% a 20% (VET)
Carboidratos dieta saudável (A). restringir sacarose nem alimentos con-
O açúcar de mesa ou produtos con- tendo sacarose, no entanto devem subs-
A adoção do modelo dietético Die- tendo açúcar (fonte de frutose) podem tituí-la por outra fonte de carboidrato ou,
tary Approaches to Stop Hypertension eventualmente ser ingeridos no contex- se adicionada, compensá-la com doses
(DASH) associado à intervenção no es- to de um plano alimentar saudável (A), adicionais de insulina ou outro medica-
tilo de vida pode aumentar a sensibili- contudo se recomenda não ultrapassar mento hipoglicemiante (A). Adoçantes
dade à insulina. Para os carboidratos, 10% do valor calórico total (D)9. Como a não nutritivos são seguros quando con-
recomenda-se o uso de hortaliças, le- sacarose não aumenta a glicemia mais sumidos até o nível diário aceitável de in-
guminosas, grãos integrais e frutas, que do que quantidades isocalóricas de ami- gestão estabelecido pela Food and Drug
devem ser consumidos segundo uma do, pessoas com DM não necessitam Administration (FDA) (A)1,2,4,10,11.
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Em relação ao efeito do índice glicê- cose alimentar, proporcionando picos 200 mg (D). Todavia, a redução de áci-
mico dos carboidratos, pode-se afirmar glicêmicos pós-prandiais menores16. do graxo saturado também pode dimi-
que a quantidade do carboidrato na re- Como para todas as pessoas, o con- nuir as concentrações de HDL-C. Pou-
feição ou lanche é mais importante que sumo de fibras alimentares deve ser cos estudos com portadores de DM
a fonte ou tipo dele (A)12. O método de encorajado, porém não há razão para demonstram os efeitos das porcenta-
contagem de carboidratos é considera- recomendá-lo em maior quantidade gens de ácidos graxos saturado, trans
do pela ADA a chave do tratamento nu- aos portadores de DM (A)6. Alto teor de e do consumo de colesterol dietético
tricional do DM1 (A)1 . fibras na alimentação pode afetar sig- sobre os lipídios plasmáticos. Por essa
A aplicação clínica do índice glicê- nificativamente os hábitos alimentares razão, as metas dietéticas para porta-
mico na prevenção e tratamento das e a palatabilidade desta, não havendo dores de DM são as mesmas que para
doenças crônicas é controversa. Não há evidências de que o alto consumo in- indivíduos com doença cardiovascu-
indício da implementação de planos ali- terfere na glicemia e no perfil lipídico lar, já que ambos os grupos apresen-
mentares com baixo índice glicêmico na de forma diferenciada. As fibras devem tam risco cardiovascular idêntico6.
redução da morbidade e mortalidade ter origem dietética, não sendo neces- Alguns estudos mostram que pla-
por doenças cardiovasculares e na re- sária suplementação se na alimenta- nos alimentares com quantidades re-
dução da glicemia em DM. Estudos ob- ção diária estiverem presentes cereais duzidas de ácido graxo saturado e altas
servacionais não evidenciam o papel da integrais, hortaliças, leguminosas e em carboidrato ou ácido graxo cis-mo-
dieta de baixo índice glicêmico e o risco frutas em porções recomendadas pela noinsaturado diminuem as concentra-
de desenvolvimento de doença cardio- pirâmide alimentar para a população ções de LDL-C de maneira equivalente3.
vascular. Estudos clínicos relatam modesta brasileira17. Entretanto, planos alimentares com ele-
redução no colesterol total (- 6,6 mg/dl) com vada quantidade de carboidrato (apro-
a ingestão de alimentos de baixo índice Gorduras ximadamente 55% do total de calorias)
glicêmico em comparação com alimentos aumentam a glicemia, insulinemia e
de elevado índice glicêmico, porém não re- A primeira meta para portadores de trigliceridemia pós-prandial quando
duzem outros fatores de risco como LDL-C, DM é limitar a ingestão de ácido graxo comparados ao maior consumo de áci-
colesterol total, triacilgliceróis, glicemia saturado, ácido graxo trans e colesterol do graxo monoinsaturado (30% a 40%
de jejum, insulina e peso corporal. Não com a finalidade de reduzir o risco car- do total de calorias). Além disso, o plano
se encontraram evidências suficientes diovascular6. A recomendação para o alimentar rico em ácido graxo monoin-
para recomendar o uso de alimentos de ácido graxo saturado é atingir menos saturado, quando comparado ao hiper-
baixo índice glicêmico como estratégia de 7% do total de calorias (A). glicídico, pode repercutir em melhora
primária no plano alimentar (B)1,11,13. A ingestão de gorduras saturada e na glicemia de jejum, sem promover
Carboidrato e gordura monoinsatu- trans positivamente se associa a mar- ganho de peso quando isocalórico.
rada juntos devem perfazer 60% a 70% cadores inflamatórios e inversamente Planos alimentares ricos em ácido
da ingestão energética14. Entretanto, à sensibilidade à insulina18. Os ácidos graxos poli-insaturados parecem ter
deve-se considerar o perfil metabólico e graxos trans devem ter seu consumo efeitos similares aos ácidos graxos mo-
a necessidade de perda de peso quando reduzido (D). De acordo com a Organi- noinsaturados sobre os lipídios plasmá-
se determina a quantidade de gordura zação Mundial da Saúde, não se deve ticos. A suplementação com ácidos gra-
monoinsaturada da dieta (B)3,4,6,14,15. ultrapassar 2% do total de calorias. xos poli-insaturados n-3 pode reduzir
Os ácidos graxos saturados e trans as concentrações de triacilgliceróis em
Fibras também são os principais determi- diabéticos19, bem como modular a res-
nantes dietéticos das concentrações posta inflamatória nesses indivíduos20.
Deve haver oferta adequada e su- de LDL-C. Dessa forma, a redução na Embora a suplementação possa provo-
ficiente de fibras. Recomenda-se o ingestão desses ácidos graxos e de co- car pequeno aumento nas concentra-
consumo de, no mínimo, 20 g ao dia lesterol pode reduzir as concentrações ções de LDL-C, o incremento de HDL-C
ou 14 g/1.000 kcal6. As fibras solúveis de LDL-C. A recomendação para inges- pode compensar esse efeito.
podem interferir na absorção da gli- tão do colesterol alimentar é inferior a O consumo de ácido graxo n-3 de
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fontes como peixes ou por meio de su- dências que sugiram que se deva mo- doença óssea. Contudo, não há evidên-
plementos mostra redução nos riscos dificar a ingestão habitual proteica cias suficientes quanto ao benefício da
cardiovasculares21. Uma recente revisão (15% a 20% das necessidades diárias suplementação de vitaminas e minerais
indicou que o consumo de n-3 pode re- de energia) caso a função renal esteja em portadores de DM que não pos-
duzir a resistência à insulina22. Pode-se normal (A)3,4,6. suem deficiência desses nutrientes (A).
recomendar consumo de duas ou mais Desconhecem-se os efeitos a longo Em razão de o DM aumentar o es-
porções de peixes por semana, com ex- prazo de dietas com conteúdo proteico tresse oxidativo, a terapia com antioxi-
ceção dos filés de peixe fritos (B)21,23. elevado e baixo em carboidrato. Embo- dantes tem despertado interesse dos
Em estudos recentes com esteróis ra tais dietas possam promover perda pesquisadores, mas infelizmente não há
de plantas e ésteres de estanol, veri- de peso a curto prazo e melhorar o per- estudos que examinaram os efeitos da
ficou-se que esses componentes blo- fil glicêmico, ainda não se estabeleceu intervenção dietética sobre as concen-
queiam a absorção intestinal de coles- se essa perda de peso será mantida por trações plasmáticas de antioxidantes e
terol dietético e biliar. Em portadores de um período mais prolongado de tempo. biomarcadores inflamatórios em dia-
DM, a ingestão de 2 g/dia de esteróis de O efeito de tais dietas no perfil de LDL-C béticos. Alguns estudos mostram be-
plantas e ésteres de estanol demonstra plasmático é também um ponto inte- nefícios com a utilização de alimentos
redução nas concentrações de coleste- ressante (B)6. funcionais com potenciais efeitos an-
rol total e LDL-C24,25. tioxidantes, tais como café, chá, cacau e
Vitaminas e minerais canela29-31. No entanto, ressalta-se que a
Proteína suplementação rotineira de antioxidan-
DM é uma doença que frequente- tes com vitaminas E, C e caroteno não
As necessidades proteicas variam de mente se associa à deficiência de micro- é recomendada, devido à carência de
acordo com as fases da vida e a oferta nutrientes26, por isso os indivíduos com estudos sobre a eficácia e segurança a
deve ser suficiente para atender às de- DM devem ter um suporte de vitaminas longo prazo (A).
mandas. Essa oferta deve constituir-se e minerais atingido diariamente por Deficiências de cromo, potássio,
de um terço de proteína de alto valor meio de fontes alimentares e plano ali- magnésio e zinco podem agravar a in-
biológico e as proteínas vegetais, como mentar balanceado27. O plano alimen- tolerância à glicose. Níveis séricos de
as leguminosas, devem ser incluídas a tar deve prover a recomendação para potássio e magnésio são facilmente
fim de suplementar a necessidade de o consumo diário de duas a quatro por- detectáveis, todavia a verificação da
aminoácidos para a síntese e manuten- ções de frutas, sendo pelo menos uma deficiência de zinco e cromo é difícil32.
ção dos tecidos. Além disso, esses grãos rica em vitamina C (frutas cítricas), e de Recentes estudos sinalizam que a suple-
oferecem fibras solúveis e amido resis- três a cinco porções de hortaliças cruas mentação de cromo pode apresentar
tente, que favorecem a resposta glicê- e cozidas. Recomenda-se, sempre que importante papel na manutenção da
mica pós-prandial. possível, dar preferência aos alimentos homeostase glicêmica33,34. Entretanto,
Pode haver catabolismo proteico integrais6. a ADA enfatiza que os benefícios com
aumentado em portadores de DM tra- Estudos longitudinais são necessá- a suplementação de cromo em diabéti-
tados com esquema de insulinização rios para avaliar a segurança e os benefí- cos ou obesos não têm sido claramen-
convencional, sugerindo ser necessário cios da suplementação de cromo, mag- te demonstrados, por isso não se deve
aporte proteico suficiente, assim como nésio, antioxidantes e outras terapias recomendá-los (D).
monitorar as reservas corporais de pro- complementares no manejo do DM228. Da mesma maneira, não há evi-
teína, de forma a aumentar a demanda Em alguns grupos como idosos, gestan- dências suficientes que demonstram
alimentar, se necessário. Indivíduos ex- tes ou lactentes, vegetarianos restritos a eficácia de suplementos herbáceos
postos à cetoacidose podem necessitar ou aqueles em restrição calórica, a su- em pessoas com DM35. Suplementos
de correção do estado nutricional por plementação de multivitamínicos pode comercialmente disponíveis para ven-
meio do aumento da oferta de energia ser necessária3. Outras exceções são da não são padronizados e variam em
e proteínas na dieta (B). feitas ao folato, para prevenir doenças quantidade de ingredientes ativos, logo
Para pessoas com DM, não há evi- congênitas, e ao cálcio, para prevenir não são recomendados. Preparações
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herbáceas também podem apresentar prolongadas (até 16 horas após sua Situações especiais
interações com outros medicamentos36. ingestão). Deve-se sempre enfatizar a
Portanto, é importante que profissio- educação quando adolescentes e adul- Crianças e adolescentes
nais da saúde estejam atentos ao uso tos iniciam a ingesta de álcool na rotina
desses produtos por pessoas com DM diária37. Ao fazerem uso da bebida alco- Planos alimentares individualizados
devido a possíveis efeitos colaterais e ólica, a ingestão diária deve-se limitar a e regimes intensivos de insulina podem
interações erva-droga ou erva-erva. uma quantidade moderada (uma dose fornecer flexibilidade a crianças e ado-
ou menos por dia para mulheres e duas lescentes com DM para acomodar o
Sal de cozinha doses ou menos por dia para homens). tempo e os horários de refeições irregu-
Uma dose é definida como 360 ml de lares, em situações de variação de apeti-
O consumo de sódio deve-se limitar cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de be- te e níveis de atividade física (A). As ne-
a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g bida destilada (D)3,4,6,38. Deve-se encora- cessidades de nutrientes para crianças
de sal de cozinha. Segundo o Ministério jar o uso de algum tipo de identificação, e adolescentes com DM1 e 2 parecem
da Saúde, o consumo populacional aci- como “tenho DM”37. ser similares às de outros indivíduos de
ma dessa meta é causa importante de O consumo de carboidratos coin- mesma idade (B)1,3,4.
hipertensão arterial. Deve-se evitar pro- gerido com álcool em drinques mistos, Dessa forma, sugere-se, para o cál-
dutos alimentícios que, além de conter por exemplo, pode elevar a glicemia culo do plano alimentar de crianças e
sal, são ricos em ingredientes fontes de (B)11. Deve-se tomar cuidado especial adolescentes com DM, o uso das reco-
sódio, os quais incluem conservantes e para prevenir a hipoglicemia noturna. mendações nutricionais por faixa etária
acidulantes, entre outros. São ricos em Nesse sentido, carboidratos devem ser e com as mesmas características para
sódio, porém, ao contrário do sal, não ingeridos antes e/ou durante e/ou após macronutrientes indicadas na tabela 1.
agregam sabor salgado aos alimentos, a ingestão da bebida alcoólica. Também Ressalta-se que o objetivo prioritário da
o que pode favorecer o consumo inade- pode ser necessário ajustar a dose de conduta nutricional nessa faixa etária é
quado. São exemplos desses alimentos insulina ou secretagogos de insulina, manter crescimento e desenvolvimento
não recomendados: embutidos, conser- particularmente se houver a associação adequados e, posteriormente, adequar
vas, enlatados, defumados, salgados de de exercício físico no período da inges- aos aspectos relacionados ao controle
pacote, macarrão instantâneo, pipoca ta da bebida alcoólica (ex.: festas com glicêmico (D)39.
para micro-ondas, temperos em cubos dança). Deve-se incentivar a monito- Recomenda-se o uso do método de
ou sache e molhos prontos9. ração da glicemia durante a noite e no contagem de carboidrato como estra-
Por outro lado, plano alimentar rico dia seguinte, após a ingestão de bebida tégia para individualizar e flexibilizar a
em temperos naturais, frutas, vegetais, alcoólica (D)6. ingestão alimentar para obter bom con-
laticínios magros e outros alimentos trole glicêmico (A)6. O método de conta-
saudáveis, associado a menor teor de Recomendações alimentares gem de carboidrato prioriza o total de
sódio (menos de 2.300 mg/dia), pode complementares carboidratos por refeição, considerando
auxiliar a reduzir a pressão arterial. Esse que sua quantidade determina a res-
padrão alimentar reflete o preconizado Recomenda-se fracionar o plano posta glicêmica pós-prandial. Tal fato
pela dieta DASH (A). As recomenda- alimentar em seis refeições, sendo três ocorre em razão de os carboidratos se
ções da ADA ressaltam que portadores principais e três lanches. Quanto à for- converterem totalmente à glicose, no
de DM e doença cardíaca sintomática ma de preparo dos alimentos, deve-se período que varia de 15 minutos a duas
podem ter os sintomas reduzidos com preferir grelhados, assados, cozidos no horas, enquanto apenas parte das pro-
consumo de sódio de 2.000 mg/dia (C)1. vapor ou até mesmo crus. Pode-se in- teínas (35% a 60%) e somente 10% das
dicar alimentos diet e light no contexto gorduras podem ser convertidas à gli-
Álcool do plano alimentar, não os utilizando cose, no período de três a quatro horas
de forma exclusiva. Deve-se respeitar as e cinco horas, respectivamente40.
O excesso de bebida alcoólica é preferências individuais e o poder aqui- A hipoglicemia em crianças e ado-
perigoso e pode induzir hipoglicemias sitivo do paciente e da família (C)4,6. lescentes pode ocasionar danos seve-
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