1. Coinfección VIH y Hepatitis
Sergio Lupo MD PhD

2. Hepatopatías en el paciente VIH positivo
Común Poco común
Hepatitis C Hepatitis autoinmune
Hepatitis B Cirrosis biliar primaria
Hepatitis alcohólica Colangitis biliar primaria
Cirrosis alcohólica Hemocromatosis
Hígado graso no
alcohólico
Enfermedad de Wilson
Hepatotoxicidad por
drogas
Déficit alfa 1 antitripsina

3. Eventos serios no sida
a) Eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio,
necesidad de revascularización coronaria, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca descompensada;
enfermedad tromboembólica venosa y trombosis arterial
periférica.
b) Neoplasias: las no marcadoras de sida
c) Trastornos hepáticos: hepatopatía descompensada e
insuficiencia hepática.
b) Alteraciones renales: insuficiencia renal con necesidad de
hemodiálisis o transplante renal.

4. Coinfección hepatitis C y VIH
Causas de muerte en VIH
 Infecciones Oportunistas
 Hepatopatía crónica por virus C y B
 Neoplasias relacionadas al VIH
 Enfermedad CV
 Suicidios
 Accidentes
 Efectos adversos a drogas usadas en el
tratamiento

5. Virus
Hepatitis
Genoma Contagio Periodo
Incubación
(días)
Hepatitis
fulminante
Cronicidad Ac
A
ARN Fecal-oral 15-45 1% No Anti
HAV
B
ADN Parenteral
Sexual
30-180 1% 2-7% Anti
HBs
HBc
HBe
C
ARN Parenteral
Sexual
15-150 <0.1% 70-85% Anti
HCV
(IgG)
D
ARN Parenteral
Sexual
30-150 2-10% 2-7%
50%
Anti
HDV
E
ARN Fecal-oral 30-60 1% No Anti
HEV

6. Coinfección HCV-VIH
170 millones de
pacientes HCV
36 millones de
pacientes VIH
12 millones
de pacientes
coinfectados
1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002.
2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009

7. Prevalencia de Anti-HCV (+) y HCV-RNA
(+) en coinfectados (Argentina)
42.0
19.4
53.3
21.2 40.0
5.0 20.0
6.7 19.4
29.6
30.4
8.4
20
15.15
35
5
13.3
6.7
9.7
19.06
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
BsAs
Capital
Chaco
Córdoba
Mendoza
Neuquen
Rio Negro
Salta
Santa Fe
General
El 64,4% (19%) de los Anti-HCV (+), eran HCV-RNA (+)
Fainboim H, et alViral Hepat. 1999; 6: 53-7

8. Coinfección hepatitis C y VIH
Epidemiología
 La coinfección VIH/HCV es frecuente en
adictos EV (50-90%) y en hemofílicos
(contagios anteriores a 1987)
 3 a 5 % por vía sexual (aumenta en
coinfectados)
 La TV aumenta en mujeres coinfectadas (1.7
a 19.4 %)
Sulkowski et al. Clin Inf Dis 2000;30:s77-84
Thomas et al. J Inf Dis 1998;177:1480.1488

9. Riesgo de transmisión VIH; HCV y HVB
VIH HVB HCV VIH/HBV VIH/HCV
Perinatal 10-20 10-90 < 2-7 10-90 10-20
Sexual <1 Hasta 90 <1 Hasta 90 <3
Inyectable
(pos-punción)
0.3 30 <3 ¿? ¿?
Adaptado de Lacombe K and Rockstroh J; Gut; 2012.61

10. Características distintivas entre ambos virus
HCV HIV
 RNA Flavivirus
 Viriones: 10 12
 Complejidad
6 genotipos
 Tropismo: hepatocitos
 Receptores: LDL, CD 81
 No integrado
 RNA Retrovirus
 Viriones: 10 10 - 10 11
 Complejidad
3 tipos
 Tropismo: linfoide; SRE
 Receptores: CD4; R5; X4
 Integrado a la célula
Enfermedad curable Enfermedad no curable

11. Virus hepatitis C : complejidad
6 genotipos y 30 subtipos
Genotipo 1: 67%

12. Distribución genotipos HCV Argentina
n=85 n=144
34(40) 1a
1a/1b
Grupo 1
genotipo
n (%)
1
1a
1a/1b
1b
1/3a
1/4a
1a/3a
3a
4c/4d
ng
genotipo n (%)
2 (2.4)
2(2.4)
13(15.2)
1(1.2)
1(1.2)
1(1.2)
17(20.5)
10(11.7)
Grupo 2
3(3.5)
1
2
2a
2a/2c
2b
3a
ng
2(1.4)
5(3.5)
14(9.7)
3(2.1)
18(12.5)
1(0.7)
13(9.0)
2(1.4)
1b/3 1(1.2)
1b
29(20.1)
57(39.6)
*
*
*
*
Bessone F. Lupo et alHepatogy 2003

13. Coinfección hepatitis C y VIH
Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva
Telfer P. et al
Br J Hematol 1994
116 pacientes
Eyster M. et al
J. AIDS 1993
El tiempo entre el contagio
del HCV y la cirrosis fue
más corto en los pacientes
32 pacientes
Darby S.
Lancet 1997
con doble infección
La mortalidad por
causa hepática ocurrió
10 años antes en HCV
+ HIV (+)

14. Variables a considerar antes de indicar tratamiento en la
coinfección HCV/VIH
 Recuento de CD4
 Carga viral de VIH
 TAAE
 Genotipos HCV y IL28B
 Carga viral de HCV
 ALT/AST
 Histología/fibroScan
 Historia psiquiátrica
 Adicción a drogas y
alcohol
Relacionadas al HIV
Relacionadas al hígado
Antecedentes

15. Elastografia de transicion (fibroscan hepático)

16. Elastografia de transición (fibroscan hepático)
La figura muestra la posición correcta de la sonda emisora-receptora. La onda mecánica se propaga dentro del
hígado evaluando un volumen de parénquima 100 veces superior al de la biopsia. El valor de rigidez hepática
expresado en kPas es proporcional al grado de fibrosis hepática. La rigidez hepática en sujetos sanos es de
aproximadamente 5.5 ± 1.6 kPa

17. IL28B y respuesta virológica
Diferentes polimorfismos
C/C Buena respuesta
C/T
T/T
Pobre respuesta

18. Hepatitis Crónica HCV
Evaluación de respuesta virológica
 Respuesta virológica rápida
 Respuesta virológica temprana
 Respuesta virológica de fin de tratamiento
 Respuesta virológica sostenida (S4 y S12)
 No respondedor parcial (Relapser)
 No respondedor

19. Tratamiento del HCV en paciente HIV
(Peg I/R)
ACTG 5071
IFN Peg 2a + RBV
600 mg-1 g/d
RIBAVIC
IFN Peg 2b + RBV
800 mg/d
APRICOT
IFN Peg 2a +RBV
800 mg/d
Chung et al. Carrat F Torriani et al.
NEJM 2004 JAMA 2004 NEJM 2004

20. Tratamiento del HCV en paciente HIV
(Peg I/R)
Estudios Genotipo
1:RVS
Genotipo
2/3:RVS
Discontinuaciones
ACTG 5071 14% 73% 12%
APRICOT 29% 62% 15%
RIBAVIC 15% 44% 31%

21. Algorritmo para el manejo de la coinfección VIH/HCV
en pacientes no elegibles para triple terapia
Guías EACS 2013

22. Targets de las drogas anti HCV de acción directa
T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368

23. Telaprevir
 Inhibidor de la proteasa NS3
 Aprobado para el tratamiento combinado con
Peq Interferón y Ribavirina en pacientes con
hepatitis C genotipo I compensados
 Pacientes naive; recaídos; nulos o con
respuesta parcial
 Dosis: 750 mg cada 8 horas (2 comp.TID)
FDA; 2011

24. Telaprevir
 Duración del tto: 12 semanas triple +
36 semanas doble, salvo en respuesta
rápida.
 Efectos adversos:
Anemia
Rash y prurito (4.8% exantema grave)
FDA; 2011

25. Telaprevir: eficacia
 T/PR aumenta las
tasas de respuesta
virológica sostenida
en infecciones por
G1, tanto en en
pacientes vírgenes
de tratamiento como
en pretratados
(75/80% de RVS).
FDA; 2011

26. Boceprevir
 Inhibidor de la proteasa NS3
 Aprobado para el tratamiento combinado
con Peq Interferón y Ribavirina en pacientes
con hepatitis C genotipo I compensados
 Pacientes no respondedores al tratamiento
previo
 Dosis: 800 mg cada 8 horas (4 cáps. TID)
FDA; 2011

27. Boceprevir
La eficacia de la triple
combinación con
boceprevir en obtener
respuesta virológica
sostenida fué de ~70
FDA; 2011

28. Boceprevir
 Duración del tto: 4 semanas de PEG
I/Ribavirina + 44 semanas triple tto
 Efectos adversos: anemia (48%) y
neutropenia
FDA; 2011

29. Targets de las drogas anti HCV de acción directa
T. Jake Liang, M.D. N Engl J Med 2013; 368

30. Nuevas drogas anti HCV
Clase Droga
NS5B
Inhibidor polimerasa
Sofosbuvir
Dasabuvir (ABT 333)
Inhibidor de proteasa Faldaprevir
Inhibidor de
proteasa
Simeprevir
MK 5172
Paritaprevir (ABT 450)
Inhibidor complejo NS5A Ledipasvir
Daclastavir
MK 8742
Ombistasvir (ABT 267)

31. PHOTON-2: Sofosbuvir + Ribavirina en
Pts Coinfectados con genotipos 1-4
• Ongoing, nonrandomized, open-label phase III study
 Stable ART (HIV-1 RNA < 50 copies/mL for ≥ 8 wks before enrollment); CD4:
> 200 cells/mm3 if ART treated; > 500 cells/mm3 if ART naive
• 97% on ART: TDF/FTC, 100%; EFV: 25%; ATV/RTV: 17%; DRV/RTV: 21%; RAL: 23%; RPV: 5%
• 20% of pts with compensated cirrhosis
• Primary endpoint: SVR12
Wk 24
Wk 12
Sofosbuvir + Ribavirin
(n = 200)
Sofosbuvir + Ribavirin
(n = 19)
Sofosbuvir + Ribavirin
(n = 55)
Molina JM, et al. AIDS 2014. Abstract MOAB0105LB. (CCO HIV)
Tx-naive GT1, 3, 4
Tx-naive GT2
Tx-exp’d GT2, 3
Sofosbuvir 400 mg QD; weight-based ribavirin 1000 or 1200 mg/day

32. PHOTON-2: SVR12 por genotipo y cirrosis
24 wks, noncirrhotic
24 wks, cirrhotic
12 wks, noncirrhotic
12 wks, cirrhotic
100
80
60
40
20
88 88
• Absolute CD4+ cell count—but not CD4%—decreased, consistent with effect of RBV on
lymphocytes
Molina J-M, et al. AIDS 2014. Abstract MOAB0105LB. Graphic used with permission. (CCO HIV)
0
Total GT1a GT1b Naive
GT1 Naive
Patients With SVR (%)
Exp’d Naive Exp’d Naive
GT2 GT3 GT4
89
100 100 100
78
91 92
75
83
65
87
62
100
75
84/
95
11/
17
76/
87
8/
13
7/
7
3/
4
16/
18
3/
4
49/
54
1/
1
2/
2
3/
3
24/
26
18/
23
19/
23
7/
8

33. TURQUOISE-I: ABT-450/RTV/Ombitasvir +
Dasabuvir + RBV en Pts coinfectados con GT1
 Open-label phase II/III trial
 Inclusion criteria: GT1; compensated cirrhosis (Child-Pugh A) allowed; DAA naive but pegIFN
naive or experienced; HIV-1 RNA < 40 c/mL on ATV or RAL regimen; CD4+ count ≥ 200 or %CD4+
≥ 14%
 52% on ATV, 49% on RAL in 12-wk arm; 38% on ATV, 63% on RAL in 24-wk arm; 19% with
cirrhosis
 Primary endpoint: SVR12
ABT-450/RTV/Ombitasvir +
ABT-450/RTV/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV
(n = 32)
Dasabuvir + RBV
(n = 31)
Wk 24
ABT-450/RTV/ombitasvir 150/100/25 mg once daily; dasabuvir 250 mg twice daily; RBV 1000-1200 mg/day.
Sulkowski M, et al. AIDS 2014; Eron J; ICAAC 2014.
DAA-naive
HIV-infected pts with
GT1 HCV infection
(N = 63)
Wk 12

34. TURQUOISE-I: Eficacia
12 semanas (n = 31)
24 semanas (n = 32)
100 96.8 96.9
Patients (%)
100 100
93.5
n = 31/31 32/32
30/31 31/32 29/31
80
60
40
20
0
93.5
96.9
RVR (Wk 4) EOTR
(Wk 12 or 24)
29/31 31/32
SVR4 SVR12
• Anemia en 12.9% y of 12-9.4% (12 y 24 semanas); hiperbilirubinemia en 35.5% y 18.8 %( 12 y 24
semanas); Buena tolerancia y bajos efectos adversos coadministrados con raltegravir y atazanavir)
Sulkowski M, et al. AIDS 2014; Eron J; ICAAC 2014

35. Coinfección VIH y hepatitis B

36. Prevalencia de Anti-HBc (+) en Argentina
% Anti-HBc (+)
32.47%
40.47% 40.00%
48.48%
30.00%
20.00%
33.33%
10.00%
41.67%
35.54%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
BsAs
Capital
Chaco
Córdoba
Mendoza
Neuquen
Rio Negro
Salta
Santa Fe
General

37. Prevalencia de HBsAg (+) en Argentina
% HBsAg (+)
4.90% 4.68%
6.67%
9.09%
0.00%
5.00%
0.00% 0.00%
5.56%
4.28%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
BsAs
Capital
Chaco
Córdoba
Mendoza
Neuquen
Rio Negro
Salta
Santa Fe
General

38. Prevalencia global de coinfección HBV-VIH
300 millones de
pacientes HCV
36 millones de
pacientes VIH
3.6 millones
de pacientes
coinfectados
1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002.
2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009

39. Hepatitis B: epidemiología e historia natural
Las relaciones sexuales son la principal vía de
adquisición, seguida por adicción EV
TV en Africa subsahariana y Asia
50 a 90% de cronicidad en TV
5% de cronicidad en adultos

40. Coinfección VIH/ virus B: Interacciones
 No existen suficientes evidencias que
demuestren influencia del virus B para alterar la
historia natural del VIH
 Puede haber mayor hepatotoxicidad por TAR
Mathews G J HIV Ther. 2003 Nov; Puoti M AIDS Rev. 2002 Jan-Mar; Gilson RAIDS. 1997 Apr.
Wit FW,et al; Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination
therapy. J Infect Dis. 2002;186:23-31

41. Coinfección VIH/ virus B: Interacciones
 Menor resolución espontánea de la infección aguda
 Diferente comportamiento de los portadores
crónicos
1) Mayores niveles replicativos (altos niveles de DNA-HBV)
2) Menor seroconversión espontánea (10% VS 4% en
monoinfectado)
3) Daño hepático aumentado (mayor evolución a cirrosis)

42. Coinfección HIV/Virus B
• La enfermedad hepática puede
progresar aún con cargas virales bajas
HBV DNA < 104 copias/mL (~ 2000
IU/mL)
• La supresión de la CV disminuye la
progresión de la fibrosis y progresión de
la hepatopatía

43. Tratamiento de la hepatitis en la coinfección: objetivos
1) Suprimir la replicación del HBV (negativizacion del DNA-HBV
sérico)
Se consigue mejoría del cuadro histológico
2) Obtener la seroconversión de HBeAg a anti-HBe
Se consigue una supresión de la replicación más duradera
3) Conseguir la desaparición de la portación crónica
( negativización del HBsAg y la seroconversión a anti-HBs)
Objetivo de máxima, poco posible

44. Drogas en Hepatitis B (FDA)
Drug Dose and Duration* Active Against HIV
Interferon alfa-2b
5 MU daily or 10 MU 3
times/wk by injection
(duration: 16-48 wks)
No
Peginterferon
alfa-2a†
180 μg weekly by injection
(duration: 48 wks)
Yes
Adefovir 10 mg/day in HBV
treatment-naive patients
No‡
Entecavir†
0.5 mg/day in lamivudine-naive
patients
1.0 mg/day in lamivudine-experienced
patients
Yes
Lamivudine 300 mg/day in HIV-seropositive
individuals
Yes
Telbivudine 600 mg/day in lamivudine-naive
patients
No
Tenofovir†
300 mg/day in HBV
treatment-naive and
lamivudine-experienced
patients
Yes
*Optimal duration for nucleos(t)ides nucleos(t)ides unknown.
†Recommended first-line therapy.
‡Not considered active against HIV at dose (10 mg/day) used in HBV therapy.

45. Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados
HbsAg+ DNA+
< 2000 copias > 2000 copias
ALT normal ALT elevada
Tratamiento
biopsia
Biopsia si:
a) Delta+
b) Ag E+
Con ALT alta
Tratar si
Metavir A2
O F2
Monitoreo
Cada 6 a 12
meses
Nivel DNA
European AIDS Clinical Society

46. Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados
VIH/HBV coinfección
Sin indicación TAR Con indicación TAR
3TC previo 3TC naive
TAAE incluyendo
TNF/3TC o FTC
Agregar/sustituir
con TNF
Tto HBV no
Indicado
Tto HBV
Indicado
a) TAR con
truvada
Monitoreo
b) Peg Int si:
Genotipo A
ALT Elevada
CV baja European AIDS Clinical Society