2. Inmunidad Nativa Inmunidad Adaptativa
LT-NK
LB LT
CPAg
1ª línea de defensa
Barrera cutáneo-mucosa
No restringida por MHC
clase II Especificidad y memoria
Receptores específicos
de Ag
Presentación de Ag a LT
a través del MHC
8. Es una neoplasia linfoide que se caracteriza por
presentar escasas células neoplasicas grandes
multinucleadas, la célula de Reed Stemberg,
que es una célula de estirpe B que ha perdido
sus marcadores de linaje, que está rodeada de
linfocitos T no clonales
9. Adultos jóvenes. Edad media 30 años
2° pico más pequeño a los 50-55 años
Presentación nodal, generalmente cervical
Pueden presentar síntomas generales: fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, prurito
Clasificación:
Hodgkin clásico CD30 y CD15 (+)
Predominio linfocítico nodular CD30 y CD15 (-) CD20 (+)
10. Examen Físico
T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
Biopsia de médula ósea
Laboratorio
11. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
con síntomas generales fiebre
B sudoración nocturna
pérdida de peso
12. Estadío IV
Albúmina < 4g/dl
Hemoglobina < 10g/dl
Sexo masculino
Leucocitos > 15000/mm3
Linfocitos < 600/mm3
Eritrosedimentación aumentada
Edad >50 años
13. Estadíos tempranos
Radioterapia
Quimioterapia 2-4 ciclos (AVBD)
Estadíos avanzados
Quimioterapia (AVBD)
Radioterapia en sitios con enfermedad voluminosa
Se debe evaluar respuesta con PET
Pacientes refractarios o recaídos
Quimioterapia de rescate y si responden consolidación
con TAMO
14.
15. Clasificación de Rappaport (1956)
Clasificación de Kiel (1974)
Working Formulation (1982)
Clasificación Real (1994)
Clasificación de la OMS (2001 – 2008)
16. Neoplasias de precursores linfoides
Leucemia - Linfoma Linfoblástico B
Leucemia - Linfoma Linfoblástico T
Neoplasias de Células B Maduras
Neoplasias de Células T Maduras
17. LLC / SLL
Leucemia prolinfocítica B
Leucemia de células vellosas
Linfoma linfoplasmocítico
Linfoma del Manto
Linfoma Folicular
Linfoma de la zona marginal MALT
Nodal
Esplénico
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma de Burkitt
Neoplasias de células plasmáticas Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario
18.
19. Leucemia prolinfocítica T
Leucemia de linfocitos T grandes granulares
Leucemia NK agresiva
Linfoma extranodal NK/T tipo nasal
Linfoma T periférico no especificado
Linfoma T angioinmunoblástico
Leucemia/linfoma de células T del adulto (HTLV I)
Linfoma anaplásico de células grandes
Linfomas T cutáneos
Linfoma T intestinal tipo enteropatía
Linfoma T hepato-esplénico
20.
21. Adenopatías
Hepatoesplenomegalia
Síntomas B pérdida de peso
sudoración profusa
fiebre
Compromiso extranodal
22. Las punciones ganglionares no son de utilidad
Se debe realizar siempre biopsia ganglionar
Se debe resecar en lo posible un ganglio entero
Morfología
Inmunotipificación IHQ o C.F. Marcadores Marcadores
B T
Alteraciones genéticas
CD 20 CD7
CD19 CD2
CD22 CD3
Igs/c CD4
CD8
23. Examen Físico
T.A.C. de tórax abdomen y pelvis
Biopsia de médula ósea
Laboratorio
24. Estadio Compromiso
I 1 solo grupo ganglionar
II + de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma
III grupos ganglionares en ambos lados del diafragma
IV compromiso extranodal
A sin síntomas generales
con síntomas generales fiebre
B sudoración nocturna
pérdida de peso
25. Dependientes del linfoma
Estirpe T de peor pronóstico que B
Tipo histológico linfomas agresivos / linfomas indolentes
Indice proliferativo
Masa voluminosa (bulky disease)
Síntomas B
Estadio
Alteraciones genéticas
Dependientes del paciente
Edad
Performance status
Comorbilidades
Dependientes del tratamiento
Relación eficacia/toxicidad
26. Indice
Tipo Histológico Parámetros
Pronóstico
Edad >60 Est. III - IV
LDCG-B I.P.I. P.S.> 2 LDH alta
N° Sitios Extranodales > 2
Edad >60 Est. III - IV
Linfoma Folicular F..L.I.P.I Hb <12g/dl LDH alta
N° sitios Extranodales > 4
Edad P.S.
Linfoma del Manto M.I.P.I.
LDH Cifra de G.B.
27. Grupo de Score
riesgo
Bajo 0-1
Bajo – 2
Intermedio
Intermedio 3
– Alto
Alto 4-5
28. 1.0
Grupo de Factores
riesgo 0.8
Probabilidad de sobrevida
Bajo 0–1 0.6
Intermedio 2 Bueno
0.4 Intermedio
Alto 3-5 Pobre
0.2 p < 0.0001
0.0
0 12 24 36 48 60 72 84 Meses
Solal-Celigny P, et al. Blood 2004
29. Quimioterapia con agentes únicos o combinados
Quimio-inmunoterapia: combinación de QT con Ac
Monoclonales
Radioterapia
Transplante de progenitores hematopoyéticos
Cirugía es de utilidad para obtención de biopsias para
diagnóstico
30.
31. Neoplasia linfoide B madura
Leucemia más común en adultos
Edad media 70 años
50% de los pacientes asintomáticos al diagnóstico
33. 5000/mm3 linfocitos clonales en S.P
Inmunofenotipo: CD 5
CD19 CD20 CD23
Igs sup baja intensidad
Biopsia de Médula Osea >30% de linfocitos
(no es requisito para diagnóstico)
34. Grupo de Sobrevida
Estadio Hallazgos clínicos
riesgo media (años)
Bajo 0 Linfocitosis en S.P. y M.O. 10
I Linfocitosis + adenopatías 7
Intermedio
II Linfocitosis + hepato y/o 7
esplenomegalia
III Linfocitosis + anemia 1.5 a 4
Alto
IV Linfocitosis + trombocitopenia 1.5 a 4
35. Sobrevida media
Estadio Hallazgos clínicos
(años)
Linfocitosis en S.P. y M.O.
A >10
Compromiso <3 áreas nodales
Linfocitosis S.P. y M.O.
B 7
Compromiso de >3 áreas nodales
Linfocitosis en S.P. y M.O.
C 2-4
Anemia y/o trombocitopenia
36. Sexo (masculino peor pronóstico)
Estadio
Tiempo de duplicación de linfocitos
B2microglobulina
LDH
Expresión ZAP70
Estado mutacional de Igs
Alteraciones genéticas (deleción 17p y 11p)
Comorbilidades
37. La LLC es una enfermedad indolente, crónica e
incurable
Hay un grupo de pacientes que no progresa y tiene
una expectativa de vida igual a la de la población
sana de la misma edad
No se puede predecir qué pacientes tendrán
progresión de enfermedad y cuáles no
38. ¿Qué pacientes requieren tratamiento?
Estadios avanzados
Síntomas B
Enfermedad voluminosa sintomática
Citopenias inmunes que no responden a corticoides
Tiempo de duplicación de linfocitos <6 meses
39. Paso rápido (go-go) Paso lento (slow go) Reposo (no go)
Independiente Función orgánica Comorbilidades
Sin comorbilidades alterada importantes
Expectativa de vida P.S. >2 Expectativa de vida <6
normal Expectativa de vida >6 meses
meses
Tratamiento intensivo Tratamiento moderado Cuidados paliativos
FCR* R Cl* – R Fl* – R B*
*FCR(fludarabina-ciclofosfamida-rituximab)
*R Cl (rituximab-clorambucil)
*R Fl (rituximab-fludarabina)
*R B (rituximab-bendamustine)
40.
41. Neoplasias que se originan a partir de la
expansión clonal de células plasmáticas
que van a producir una Ig monoclonal
denominada componente M o paraproteína
42.
43. Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto
Mieloma Múltiple: Smoldering
Sintomático
No Secretor
Leucemia de Células Plasmáticas
Plasmocitoma Solitario: Oseo o Extraóseo
Amiloidosis
Mieloma Osteoesclerótico: Síndrome POEMS
Macroglobulinemia de Waldeström
Enfermedad de Cadenas Pesadas
44. Proliferación multifocal en MO de células plasmáticas
Producción de paraproteína monoclonal
10% de las neoplasias hematológicas
Edad media 66 años
45. Dolor por alteraciones óseas
Anemia
Hipercalcemia
Alteraciones renales
Predisposición a las infecciones
Aumento de la VES
Gammapatía monoclonal
46. Proteinograma por Electroforesis
Inmunofijación para caracterizar CM (Ig G, IgA, IgM, cadenas
livianas κ y λ)
Cuantificación de Ig G, IgA, IgM
Proteína de Bence Jones e Inmunofijación en orina de 24hs
Cadenas livianas libres
47. Proteinograma por Electroforesis
Normal
Reacción
Inflamatoria
52. Una vez identificado el CM se lo debe cuantificar y también al
resto de la Igs ya que las Igs normales pueden estar disminuidas
Valores Normales (mg/dl)
Ig G 700 - 1600
Ig A 70 - 400
Ig M 40 - 230
Kappa 598 – 1329
Lambda 280 - 665
53. Infiltración por células plasmáticas
V.N. < 5%
Inmunotipificación por citometría de
flujo
54. Anemia Hemograma con plaquetas
Alteración Renal Uremia
Creatininemia
Clearence de creatinina
Proteinuria de 24hs – Proteína de Bence
Jones
Trastornos óseos Calcemia
Radiología: Cráneo
Columna
Pelvis
Huesos largos
55. Criterios diagnósticos de la GMSI
• Pico monoclonal < 3 g/dl proteína monoclonal en orina < 50 mg/día
• < 10% células plasmáticas en biopsia de médula ósea• •
• Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM Smoldering
• Pico monoclonal en sangre ≥ 3g/dl y/o
• ≥ 10% de células plasmáticas en médula ósea
• Sin evidencias de compromiso orgánico ni síntomas asociados
Criterios diagnósticos del MM sintomático
• Pico monoclonal en sangre y/u orina
• Infiltración de la médula ósea por células plasmáticas o plasmocitoma
• Afectación de órganos o tejidos: lesiones óseas, anemia, hipercalcemia,
lesiones óseas líticas, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis o
infecciones recurrentes
56. Sobrevida
Estadío Criterios
Media
B2microglobulina <3.5mg/dl
I 62 meses
Albúmina >3.5g/dl
Ni EI ni EIII
II 44 meses
B2microglobulina >5.5mg/dl
III 29 meses
58. GMSI control clínico
Plasmocitoma Solitario radioterapia localizada
MM Smoldering control clínico
MM Sintomático tratamiento sistémico
Leucemia de Cél.Plasmáticas tratamiento sistémico
59. Talidomida/lenalidomida
Paciente elegibles Dexametasona
para TMO Bortezomib
Consolidación con TMO
Talidomida/lenalidomida
Paciente no elegibles Prednisona
para TMO Melfalan
Bortezomib
60. Hipercalcemia: hidratación
corticoides
bifosfonatos
Lesiones óseas: bifosfonatos
vertebroplastia
tto. quirúrgico de las fracturas patológicas
radioterapia local
Alt. Renal: hidratación adecuada
evitar AINE, contraste
plasmaféresis
Prevención de infecciones
Prevención de TEV