1. FUNDAMENTOS QUE SOPORTAN LA PRACTICA CLINICA Guillermo Carroli Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP)
2. Medicina Basada en la Evidencia “La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia actual para producir decisiones que brinden un eficiente cuidado de los pacientes individuales” Sackett D y col. Howtopractice and teach EBM; 2000
3. Medicina Basada en la Evidencia PrácticaClínica Servicios de Salud EleccionesPersonales Investigación Introducción del Conocimiento en la PrácticaClínica Adquisición del Conocimiento
4. “Lo importante en salud es la identificación y uso de intervenciones cuya efectividad ha sido fehacientemente demostrada por investigaciones de alta calidad, que puedan ser implementadas con los recursos actualmente disponibles y aplicables a toda la población” Fletcher R, Lancet 1999
5. La mismaevidencia de eficacia y seguridadque se exigepara las intervencionesfarmacológicasdebe ser requeridapara las intervenciones no farmacológicas
8. Línea de Base en ANC Trial Encuesta al personal de 53 clínicas en 4 países (Arabia Saudita, Argentina, Cuba, Tailandia) Encuesta a 2.913 embarazadas Revisión de historiasclínicas Piaggio G et al. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998;12:116-141
9. Prácticas Clínicas(% embarazadas) Países A B C D % % % % Examen vaginal rutina 42.5 99.2 0.7 0.8 Puntaje de riesgo 0.0 87.6 98.8 0.8 Altura uterina 2.0 0.0 0.0 0.0 Ultrasonido para FCF 0.4 0.0 89.5 31.1
11. Incidencia de Anemia Postparto “País A” Modelo ANC Nuevo Modelo ANC Estándar % mujeres % mujeres Suplementación Fe 86 21 en embarazo Anemiapostparto 9 13 WHO Antenatal Care Trial The Lancet, 2001
12. Prácticas en Embarazadas Shangai. China Prácticasquedeben ser eliminadas Rasurado 73% Posiciónsupina 99% Prácticas no rutinarias MonitoreoElectrónicoFetal 62% Episiotomía 82% Xu Q y col. 2000
14. Intervenciones efectivas para reducir la morbi-mortalidad materna Antibióticos Uterotónicos (Ocitocina-Ergot) Anticonvulsivosparenterales (SO4Mg) Tratamiento de la placenta retenida (IVIU) Parto vaginal asistido (Fórceps-Ventosa) Cesárea - Histerectomía Transfusión de sangre
15. Servicios de SaludMaterna en 49 Países en Desarrollo Personal puedeadministrar ATB (iv) 61.4% TratamientoHemorragiaPostparto 52.0% Tratamiento de la placenta retenida 48.6% Ventosa 24.3% Disponibilidad de transporte 43.4% Bulato R, Ross J. 2000, Futures Group
17. 282 Especialistas en Obstetricia de 31 Hospitales de Londres Si usted o suparejacursaraporprimeravez un embarazoúnico, no complicado, en presentacióncefálica, a término: ¿Quévía de terminaciónpreferiría?
18. 282 Especialistas en Obstetricia de 31 Unidades Perinatales de Londres 31% de mujeresObstetras 8% de hombres Obstetras Respondieron: Cesárea! Al-Mufti R. et al Lancet, 1996;347:544
19.
20. Cesárea vs. Vaginal MAYOR RIESGO Muerte materna Ingreso UTI Histerectomía Transfusión sangre Internación >7 días Antibióticos postparto
21. Cesárea vs. Vaginal MAYOR RIESGO (Cefálica) Internación neonatal UCIN ≥ 7 días Muerte neonatal MENOR RIESGO (Podálica) Muerte fetal
22. Cómo desean las embarazadas ser identificadas por trabajadores de la salud en el Reino Unido 1ra opción: paciente (39%) 2da opción: mujerembarazada (26%) Las menoselegidas: cliente, consumidora… Byrne D. BJOG 2000;107:1233
27. 1° 7° 14° 26° 29° Comparación de enfermedades maternas y perinatales con otras 29 condiciones médicas Apoyo NIH DALYs Mortalidad Gross CP, et al. NEJM, 1999;340:1881-7
29. “El sentidocomún dice queestaintervenciónesefectiva e inocua” “En 15 estudiosqueinvestigaron el reposo en camacomotratamientoprimario, no se observóbeneficio en ningúnpunto final y [en] nueve [estudios] se empeoraronsignificativamentealgunascondiciones (………,hipertensiónproteinúricadurante el embarazo,……..)” Allen C et al. Lancet1999;354:1229-33
38. Para detener la transferencia de prácticasinefectivas
39.
40. Revisiones Sistemáticas Estrategiasinefectivas Diseminación de material educacionalescrito Sesioneseducacionalesdidácticas Freemantle N y col. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
41. Revisiones Sistemáticas Estrategiasefectivas (efectopequeño) Auditoría y retroalimentación Visitaseducacionales con objetivos Reuniones educacionales continuas y Talleres Lideres de opinión locales Gro J y col.-O´Brien MA y col.-Forsetlund L y col.- Doumit G y col. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2010
49. Grad.Pre 1975: 30 40% EBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
50. La Curva Descendente r = -0.54 p<0.001 Conocimiento del mejor tratamiento actual . .. . . .... . ... ... ... ... .. .... .... Tiempo de graduado CEBM web site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
51. Problemas del Aprendizaje Poca disponibilidad de tiempo Aprendizaje autoritario Aprendizaje teórico Aprendizaje basado en la aprehensión informal y acrítica del conocimiento Lo que aprendimos se vuelve obsoleto Publicación profusa de artículos
58. APRENDIZAJE AUTO -DIRIGIDOIncorporación a la práctica Apreciación crítica de la literatura Sólo intuiciónPaciente real Problema Biomédico Ninguno Provista Búsqueda Búsqueda guiada independiente
59. PRACTICA CLINICA MEDICA1.Conocimiento Biología2.Revisión Sistemática Literatura3.Lectura Crítica Literatura4.Evaluación Continua de la Práctica Clínica
60. AUNQUE ES VALIOSO ENSEÑAR A LOS ESTUDIANTES Y MEDICOS LA MEJOR PRACTICA ACTUALMENTE DISPONIBLE, HAREMOS UN POBRE TRABAJO SI NO LES ENSEÑAMOS COMO DECIDIR POR ELLOS MISMOS, QUE ESA PRACTICA SE VUELVE OBSOLETA Y REQUIERE SER CAMBIADA
