1. LA COLUMNA ROTA – FRIDA KAHLO - 1944

2. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade INTRODUCCIÓN El dolor intenso le impide al hombre pensar, y el pensar es prácticamente la principal diferencia que separa al hombre de los animales.

3. INTRODUCCIÓN The “Good Days” survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010. 1.958 mujeres con artritis reumatoide Reino Unido, 300 Alemania, 300 España, 300 EE.UU. 300 Francia, 301 Italia, 302 Canadá, 155 Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto 2009. La edad media fue de 46 años, 75% tenían RA diagnosticados más de 1 año 69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.

4. INTRODUCCIÓN The “GoodDays” surveyEuropean League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010. DOLOR El 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar de que el 75% de encuestados reciben medicación para aliviar el dolor El 68% sintieron que tenían que ocultar el dolor El 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en que constantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolor Casi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con sus médicos Un tercio de los pacientes caracterizan una “buen día” como un alivio del dolor rápido y sin rigidez matutina.

5. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade INTRODUCCIÓN The “GoodDays” surveyEuropean League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010. Sigue siendo inadecuado el tratamiento Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

6. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA Menos del 0.5 % de los médicos argentinos conocen algo sobre el dolor y sus tratamientos.

7. ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA En Argentina, más del 90% de los pacientes operados, no tienen establecido un correcto tratamiento del dolor postquirúrgico.

8. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade INTRODUCCIÓN ¿Por qué razón tanta gente padece dolor innecesariamente?

9. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade INTRODUCCIÓN El dolor que mejor se soporta, es el dolor ajeno. R. Leriche

10. HISTORIA Y EVOLUCIÓN DOLOR Y CORAZÓN DOLOR Y CEREBRO AC ENE DUALISMO CARTESIANO DIC 31 TEORÍA DE LA COMPUERTA NEUROPLASTICIDAD – CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS NEUROMATRIZ ABORDAJE BIO – PSICO – SOCIAL XXI BASE GENETICA

11. Definición IASP Dolor “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido o descripto en términos de tal daño”. (IASP)

12. DEFINICIÓN El dolor es cualquier cosa que la persona que lo experimenta dice que es, y existe siempre que la persona dice que existe (Margo Mc Caffery)

13. INTRODUCCIÓN NEUROANATOMÍA NEUROFISIOLOGIA

14. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROANATOMIA DE LA VÍA DEL DOLOR PERCEPCIÓN RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRES MECANORECEPTORES Y POLIMODALES FIBRAS A delta y FIBRAS C HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL Y ANTERIOR SISTEMA RETICULAR TÁLAMO AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO CORTEZA CEREBRAL ÁREA SENSORIAL Y PREFRONTAL TRANSMISIÓN MODULACIÓN TRANSDUCCIÓN

15. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN PERIFÉRICA PROSTAGLANDINAS POTASIO BRADICININAS SUSTANCIA P HISTAMINA SEROTONINA HIPERALGESIA PRIMARIA SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA HIPERALGESIA SECUNDARIA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL VASODILATACIÓN ACTIVACIÓN DE NC SUSTANCIA P

16. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN MEDULAR GLUTAMATO SUSTANCIA P R- NMDA WIN UP SENSIBILIZACIÓN CENTRAL NEUROPLASTICIDAD Aβ Aδ - C

17. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN SUPRAMEDULAR GLUTAMATO – NMDA SISTEMA RETICULAR TÁLAMO HIPOTÁLAMO AMIGDALA HIPOCAMPO AREA SOMATOESTÉSICA ÁREA PREFRONTAL

18. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA Kidd et al.Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

19. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA Kidd et al.Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

20. HISTORIA CLINICA DEL DOLOR MEDICIÓN DEL DOLOR EL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946

21. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Aumento Alivio

22. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR PARESTESIAS DISESTESIAS ALODINIA HIPERALGESIA DOLOR PROPAGADO DOLOR IRRADIADO

23. MEDICIÓN DEL DOLOR MEDICIÓN DEL DOLOR ESCALA CATEGÓRICA VERBAL ESCALA CATEGÓRICA NUMÉRICA ESCALA VISUAL ANÁLOGA CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR CUESTIONARIO DE SALUD BREVE CUESTIONARIO PARA DOLOR CRÓNICO

25. LEVE

26. MODERADO

27. INTENSO

29. MEDICIÓN DEL DOLOR Escala Visual Analógica (EVA) Características: Longitud 10 cm Línea horizontal Extremos acotados Papel liso Se expresa en número abstracto Ej: EVA = 40

30. MEDICIÓN DEL DOLOR MODELO DE LOESER CONDUCTA DOLOROSA SUFRIMIENTO DOLOR NOXA

31. CONCEPTO BIO.PSICO-SOCIAL DEL ENFOQUE DEL PACIENTE VARIABLE BIOMEDICA VARIABLE SOCIO-CULTURAL VARIABLE PSICOLOGICA Fitzcharles MA, Almahrezi A, Pain: Understanding and challenges for the rheumatologist. Arthritis Rheum 2005; 52:3685-3692

32. TRATAMIENTO DEL DOLOR

33. TRATAMIENTO Propuesta de tratamiento Recursos no farmacológicos Recursos farmacológicos

34. TRATAMIENTO DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES

35. TRATAMIENTO ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS Opioides para dolor moderado a severo  Analgésicos No-opioides  Adyuvantes 3 2 Opioides para dolor leve a moderado  Analgésicos No-opioides  Adyuvantes Analgésicos No-opioides  Adyuvantes 1

37. Dosis de mantenimientoDosis de rescate Coadyuvantes Monitoreo del tratamiento

38. TRATAMIENTO DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES

39. AINEs EFECTOS BENEFICIOSOS ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS ANTIPIRÉTICOS ANTIAGREGANTES

40. AINEs Menor eficacia analgésica que los opioides “Efecto techo” Efecto ahorrador de opioides Se puede combinar AINEs y paracetamol

41. FLPasa COX-1-2 LO LEUCOTRIENOS PROSTAGLANDINAS PGE PGI2 PGF2 LT B-C-D-E TXA2 AINEs Cascada de las prostaglandinas FLP de Membrana A.A

42. AINEs MECANISMO DE ACCIÓN COX2 COX1 TXA2 - PTOTROMBOSIS ENDOTELIO

43. AINEs MECANISMO DE ACCIÓN COXIBS COX2 COX1 TXA2 - PROTROMBOSIS

44. AINEs AINEs Y ANALGÉSICOS EN ARGENTINA Ketoprofeno Ketorolac Meloxicam Naproxeno Paracetamol Piroxicam A.A.S Ac. Mefenamico Celecoxib Clonixinato Dexketoprofeno Diclofenac Dipirona Etodolac Etoricoxib Flurbiprofen Ibuprofeno Indometacina

45. AINEs DIFERENCIA ANALGÉSICA Celecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo ClinProc 1999;74:1095-105 (+ 800) MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000) VIGOR rofecoxib vs. NaproxenoN Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000) Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes) Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000) etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC FamilyPractice 2002;3:10 (+500 ) NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA LA ELECCIÓN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO

46. GI fallo renal hipersensibilidad coagulopatía cierre del ductus hepatopatías AINEs AINEs Efectos adversos

47. AINEs Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES IBUPROFENO DICLOFENAC DIFLUNISAL FENOPROFENO ASPIRINA SULINDAC NAPROXENO INDOMETACINA PIROXICAM KETOPROFENO TOLMETIN AZAPROPAZONA BMJ 1996; 312: 1563-1566

48. AINEs

49. AINEs RIESGO DE EA GI MENOR INCIDENCIA DE EA GI RR: 0,39 ( IC 0,31 – 0,50 ) ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO

50. AINEs RIESGO DE EA CV Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs Resto de AINEs no hay suficientes datos Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidalantiinflammatorydrugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trial BMJ 2006;332:1302-8 MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenase JAMA 2006;296:1633-44

51. AINEs RIESGO EA GI Y CV

52. AINEs RIESGO DE EA CV “...se debe interpretar como un efecto de clase tanto para los Coxib como para los AINEs clásicos.. FDA: 6 de abril de 2005

53. AINEs PRECISION trial (ProspectiveRandomizedEvaluation of Celecoxib Integrated Safety Vs. Ibuprofen or Naproxen

54. AINEs Dolores agudos y crónicos leves a moderados: PO -lumbalgias -dismenorreas -OA I - paracetamol II - sustituir por ibuprofeno III - sumar paracetamol e ibuprofeno IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE Agregar un opioide “débil” British PainSocietyMedicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006

55. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES

56. OPIOIDES OPIOIDES TRAMADOL CODEÍNA DEXTROPROPOXIFENO MORFINA OXICODONA METADONA FENTANILO

57. OPIOIDES CARACTERÍSTICAS GENERALES NO TIENEN EFECTO TECHO DESARROLLAN TOLERANCIA GENERAN DEPENDENCIA FÍSICA ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES

58. MITOS DE LA MORFINA La morfina es para pacientes terminales La morfina da adicción al paciente que lo consume Si se comienza con morfina luego que le daremos… ?

59. OPIOIDES Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológi CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta, con establecimiento imprescindible de la etiología del dolor y valorado su intensidad y repercusión funcional. 2. Haber descartado suficientemente toda posibilidad de tratamiento etiológico. 3. No estar incluido en litigios o demandas económicas que tengan relación directa con el dolor o que puedan condicionar su existencia. 4. No presentar psicopatología; en el caso de pacientes con antecedentes aditivos contar con autorización psiquiátrica expresa. 5. Haber sido descartado por una Unidad del Dolor la utilidad de otras terapias no farmacológicas. Aliaga L, Camba A, Carceller J, González-EscaladaJR, Marín M, Muriel C and Rodríguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding the use of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.

60. OPIOIDES Actualmente en EEUU, un 40-50 % de paciente con dolor crónico no oncológico, recibe tratamientos con opioides.

61. El miedo a la fármacodependencia (tanto del médico como del paciente), es probablemente el hecho que más limita el uso de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.

62. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES

64. Aumentar la analgesia combinada a v los analgésicos

66. ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL ANALGESIA MULTIMODAL ABORDAJE MULTIDICIPLINARIO RESILIENCIA

67. FRIDA KAHLO (1907 -1954) DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR POR TRAUMATISMO DOLOR POSTOPERATORIO SDME. DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA FIBROMIALGIA SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II MIEMBRO FANTASMA EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LA MORFINA

68. “... Por casi 30 años he estudiado las razones del incorrecto manejo del dolor y ellas siguen siendo las mismas... Inadecuada aplicación de la información y los tratamientos disponibles...” Bonica J.J. (a principios de los 90’ ) Reflexión Final