Application form 2013

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Application form 2013

  1. 1. APPLICATION FORM / FORMULAIRE DE CANDIDATUREThis form must be completed electronically in the working language of the European Workshopand sent to your National Liaison Officer. / Ce formulaire doit être complété électroniquementdans la langue de travail de l’Atelier européen et envoyé à votre Agent de Liaison National.Country of Applicant / Pays du Candidat :................................................................Host Country / Pays dAccueil :...............................................................Venue / Lieu : ..............................................................................................................................Working language / Langue de travail :Dates / Dates : from/du : ..…......……………….…...... to/au : .....…….….…..……..…..... 2013Mr/M. Ms/MmeSurname / Nom :..............................................................................................................................First Name / Prénom :......................................................................................................................Date of Birth / Date de naissance : ..................................................................................................Nationality / Nationalité : .................................................................................................................Home address / Adresse privée :..............................................................................................................................................................................................................................................................Tel. :....................…………………………….. Mobile : ....................................................................E-mail : ............................................................................................................................................Employer’s Name & Address / Nom et Adresse de l’employeur :.........................................................................................................................................................Tel. :....................……………….………………….. Fax : ...…..……………….……………………..…E-mail : ............................................................................................................................................PESTALOZZI PROGRAMMEThe Council of Europe training programmefor education professionalsLe programme de formation des professionnelsde léducation du Conseil de lEuropeNumber / Numéro : CoE 2013 - … … . …Title/Titre:WORKSHOPS ONLY / ATELIERS UNIQUEMENTPlease use the drop down list to select the title from January to JulyDifferent Children – Equal Opportunities(October in Belarus)
  2. 2. I. PROFESSIONAL ACTIVITIES / ACTIVITÉ PROFESSIONNELLEAcademic and professional qualifications / Diplômes universitaires et professionnels :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Present Functions / Fonctions actuelles :Teacher / Enseignant Head teacher / Directeur Inspector / InspecteurTeacher trainer / Formateur d’enseignants Administrator / AdministrateurEducational adviser / Conseiller pédagogiqueTextbook author / Auteur de manuels pédagogiquesOther / Autre :....................................................................................................................................Describe your main activities in this function / Décrivez vos activités principales dans cette fonction :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Age range of pupils / Age moyen des élèves : from/de : …………….……... to/à : ….……..….…...…....Type of school / Type d’établissement scolaire :...................................................................................................................................................................................................................................................II. WORKING LANGUAGE / LANGUE DE TRAVAILI prefer to receive the documents from the Council of Europe in EnglishJe préfère recevoir les documents du Conseil de l’Europe en françaisI certify that my level of the working language(s) is/ Je certifie quemon niveau de la langue/des langues de travail est :First working language/ première langue de travailSecond working language*/ Deuxième langue de travail**If applicable/ le cas échéantA1 A2 B1 B2 C1 C2
  3. 3. III. IN SERVICE TRAINING / FORMATION CONTINUEIn my country, during the last 5 years, I haveparticipated in …... In-Service trainingcourses(s)-(Please indicate the four mostrelevant)Dans mon pays, au cours des 5 dernièresannées, jai participé à ...…. stage(s) deformation continue-(Veuillez indiquerles quatres plus pertinents)1.............................................................................................................................................................2.............................................................................................................................................................3.............................................................................................................................................................4.............................................................................................................................................................Within the framework of the PestalozziProgramme, I have participated in ………..European Workshop(s) (or Seminars) (Dates,title and country)Dans le cadre du Programme Pestalozzi, jaiparticipé à ……….... Atelier(s) (ou Séminaires)européen(s) (Dates, titres et pays)ATTENTION : Candidates are not allowed to participate in more than ONE European Workshop (orSeminar) every two years : an obligatory delay of 2 entire years has to be passed between twoparticipations./ les candidats sont pas autorisés à participer à plus d’UN Atelier (ou Séminaire)européen tous les deux ans ; un délai obligatoire de deux années complètes doit s’être écoulé entredeux participations.1.............................................................................................................................................................2.............................................................................................................................................................IV. REASONS FOR APPLYING / MOTIVATIONS DE VOTRE CANDIDATURE...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.........................................................................................................................................................4........................................................................................................................................................5.........................................................................................................................................................Merci de répondre aux questions suivantes :1) Quelles sont vos attentes ?2) Comment pouvez-vous contribuer ?3) Comment avez-vous prévu de partagervotre experience après l’évènement ?Thank you to answer the following questions :1) What are your expectations ?2) How can you contribute ?3) How do you intend to share your experienceafter the event ?.............................................................................................................................................................
  4. 4. V. VALIDATION & SIGNATUREHow did you hear about this europeanworkshop ?Comment avez-vous pris connaissancede cet atelier européen ?..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................I certify I have read and acceptedthe“Rules” available at the followingaddresshttp://www.coe.int/Pestalozzi and herebyundertake to attend the whole europeanworkshop .Je certifie avoir lu et acceptéle“Règlement” disponible à l’adressesuivante http://www.coe.int/Pestalozzi etm’engage par la présente à assister àl’intégralité de l’atelier européen.Date: ...………………………………………… Signature: ....………………………….……...EMPLOYER/ EMPLOYEURName / Nom : ……………………………..Stamp & signature / Cachet & signature :NATIONAL LIAISON OFFICERAGENT DE LIAISON NATIONAL…………………………………………………..:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 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