Aula ministrada aos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sobre procedimentos intervencionistas minimamente invasivos para o tratamento de problemas na coluna vertebral.

1. Procedimentos espinhais
guiados por neuroimagem
Daniel Camargo Pimentel

2. Lombalgia: Definição

3. Lombalgia
• Dor aguda ou crônica na região lombar ou sacral,
que pode estar associada a distensões e entorses
músculo-ligamentares; deslocamento de disco
intervertebral; entre outras condições.
Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH

4. Lombalgia
• Dor aguda ou crônica na região lombar ou sacral,
que pode estar associada a distensões e entorses
músculo-ligamentares; deslocamento de disco
intervertebral; entre outras condições.
Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH

5. Lombalgia Aguda
• A definição de lombalgia e lombociatalgia aguda é
intolerância à atividade causada pela dor lombar, às
vezes, com reflexos nas pernas (ciática), com duração
de menos de 3 meses.
• Crônica: duração maior do que 3 meses.
New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to
Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. © Accident
Compensation Corporation 2004. New Zealand Guidelines Group

6. Lombalgia Aguda
• A definição de lombalgia e lombociatalgia aguda é
intolerância à atividade causada pela dor lombar, às
vezes, com reflexos nas pernas (ciática), com duração
de menos de 3 meses.
• Crônica: duração maior do que 3 meses.
New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to
Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain. © Accident
Compensation Corporation 2004. New Zealand Guidelines Group

7. Ciática
• Uma condição caracterizada por dor irradiando a
partir das costas, passando pela nádega, e porção
posterior/lateral da perna. A ciática pode ser uma
manifestação de neuropatia ciática, radiculopatia
(envolvendo as raízes nervosas espinhais L4, L5, S1
ou S2, geralmente associada a deslocamento de disco
intervertebral), ou lesões da cauda equina.
Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH

8. Ciática
• Uma condição caracterizada por dor irradiando a
partir das costas, passando pela nádega, e porção
posterior/lateral da perna. A ciática pode ser uma
manifestação de neuropatia ciática, radiculopatia
(envolvendo as raízes nervosas espinhais L4, L5, S1
ou S2, geralmente associada a deslocamento de disco
intervertebral), ou lesões da cauda equina.
Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH

9. Radiculopatia
• Doença envolvendo raiz nervosa espinal que pode
ser resultante de compressão relacionada ao
deslocamento do disco intervertebral; lesão da
medula espinhal; doenças da coluna vertebral; entre
outras condições. As manifestações incluem dor
radicular, fraqueza e perda sensorial referente as
estruturas inervadas pela raiz nervosa envolvida.
Medical Subject Headings – US National Library of Medicine - NIH

10. Resumindo
• Lombalgia:
• Dor nas costas
• Irradiação para membros inferiores
• Causas
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos

11. Relevância

12. Epidemiologia
• 80% da população: ao menos um episódio de lombalgia
durante a vida
• 25% de trabalhadores/ano e é motivo de afastamento em
2 a 8%
• Lombalgia com ao menos 2 semanas de duração afeta
cerca de 14% de adultos/ano
• 5ª causa de procura de consultórios médicos nos EUA e a
1ª causa de afastamento por doença relacionada ao
trabalho
• No Brasil, é o 2º motivo que mais leva o paciente ao
consultório do clínico geral

13. Custos
• 75% dos pagamentos de benefícios vão para pacientes
com lombalgia, que constituem somente 3% do total de
pacientes que recebem benefícios
• 1998: US$ 90,7 bilhões gastos em decorrência de
dorsalgia
• Pacientes com lombalgia gastam com saúde, em média,
60% a mais do que pacientes sem lombalgia (US$ 3498 x
US$ 2178)

14. No Brasil…

15. Em São Paulo…

16. Em São Paulo…

17. Quadro Clínico

18. Etapas Semiológicas

19. Sinais de Alerta

20. Sinais de Alerta

21. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

22. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

23. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

24. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Flexibilidade
• Thomas
Iliopsoas

25. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Flexibilidade
• Ely
Reto femoral

26. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Flexibilidade
• Ângulo poplíteo
IQT

27. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

28. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

29. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Avaliação e quantificação de FM (0-5)
• L1-3: flexores do quadril
• L2-4: quadríceps
• L4-5: tibial anterior
• L5: extensor longo do hálux
• S1: tríceps sural

30. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Avaliação de sensibilidade
• Coxa/Perna:
• L3: face medial distal da coxa
• L4: face medial da perna
• L5: face lateral da perna
• S1: panturrilha
• Pé:
• L4: maléolo medial
• L5: dorso do pé
• S1: face lateral do calcanhar

31. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Avaliação de reflexos
• L3-4: patelar
• S1: Aquileu

32. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Inspeção
• ADM
• Palpação
• Exame neurológico
• Manobras provocativas

33. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de elevação de membro inferior
Sinal de
Lasegue entre
30 e 70º

34. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Sinal de Bowstring
Mantendo-se a posição que provocou
dor e flexionando o joelho cerca de 20º é
possível provocar o aparecimento de
sintomas radiculares pressionando o n.
tibial na fossa poplítea.

35. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de dorsiflexão do tornozelo

36. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Manobra de Linder

37. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste do estiramento do nervo femoral
(elevação do membro inferior reverso)

38. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de Bruszinski

39. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de Kerning

40. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Manobra de Valsalva

41. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de Patrick ou FABERE

42. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de simulação: Hoover

43. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Teste de simulação: Burns
Paciente ajoelhado numa cadeira é solicitado para que pegue objetos no chão, o que é
possível por meio da flexão dos quadris mesmo em pacientes com doenças da coluna
lombar.

44. Exame Físico:
Coluna Lombar
• Sinais físicos não-orgânicos:
1. Sensibilidade não orgânica: presença na região lombar de sensibilidade superficial
aumentada ao tato leve, localizada ou ampla, ou sensibilidade profunda disseminada em
localização não correspondente com padrão anatômico
2. Teste de simulação positivo: exemplo: aparecimento de lombalgia à compressão axial do
crânio ou durante rotação do ombro
3. Teste de “distração”: realização de teste que reproduz testes físicos especiais, mas com a
atenção do paciente desviada
4. Distúrbios regionais: anormalidades motoras ou sensitivas em múltiplas regiões, que não
podem ser explicadas com base anatômica
5. Hiper-reação durante o exame: sinal estatisticamente mais importante entre os sinais não-orgânicos,
representado pela verbalização desproporcional dos sintomas, expressão facial
inadequada, tremores, desmaios, sudorese.
Pacientes com 3 ou mais desses sinais merecem avaliação psicossocial adicional
Waddell et al. (1980)

45. Diagnósticos Diferenciais

46. Tratamento

47. Tratamento
• Multimodal
• Abordagem de complexidade progressiva
• Conservador
• Procedimentos minimamente invasivos
• Cirurgia
• Algorítmo de atendimento

48. Tratamento

49. Procedimentos espinhais
guiados por neuroimagem

50. Materiais
• Sala de procedimentos / centro cirúrgico

51. Materiais
• Medicação / instrumental

52. Materiais
• Equipamento de segurança radiológica

53. Causas de Lombalgia
• Causas:
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos

54. Causas de Lombalgia
• Causas:
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos

55. Causas de Lombalgia
• Causas:
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos
Fraturas:
- Principal causa: osteoporose
- Tratamento:
- Vertebroplastia
- Cifoplastia

56. Vertebroplastia

57. Vertebroplastia

58. Vertebroplastia

59. Vertebroplastia

60. Vertebroplastia

61. Vertebroplastia

62. Vertebroplastia

63. Cifoplastia

64. Causas de Lombalgia
• Causas:
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos
Articulação zigoapofisária:
- Desgaste articular
- Tratamento:
- Bloqueio facetário
- Bloqueio nervoso de
ramo medial
- Ablação por rádio
frequencia

65. Anatomia:
Coluna Lombar
Vista posterior: Coluna lombar
Vista lateral:
Coluna
lombar

66. Bloqueio Facetário

67. Bloqueio Facetário

68. Bloqueio de Ramo Medial

69. Ablação por RF

70. Ablação por RF

71. Causas de Lombalgia
• Causas:
Hérnias discais:
- Discectomia percutânea
(Dekompressor ®)
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos
- Discectomia percutânea
endoscópica

72. Discectomia percutânea

73. Discectomia percutânea endoscópica

74. Causas de Lombalgia
• Causas:
• Musculos e ligamentos
• Ossos
• Articulações
• Discos intervertebrais
• Nervos
Inflamação da raiz nervosa:
- Injeção epidural caudal
- Injeção epidural interlaminar
- Injeção transforaminal

75. Injeção epidural caudal

76. Injeção epidural interlaminar

77. Injeção transforaminal epidural

78. Injeção transforaminal epidural

79. Obrigado!
Daniel C. Pimentel
daniel@fmusp.org.br