1. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Nombre: Daniel Zavala Tapia
Sexo: Edad: 21a
Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil: Soltero
Teléfonos: casa:5959535090
cel. 5529806467
Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la
enfermedad)
*Antecedentes Familiares No patológicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patológicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de
construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna
dieta
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 3 veces a la semana
Pezcado si 1 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L a la semana
HIGIENE:
buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Domicilio del consultorio Teléfonos:

2. Reporte de Historial Clínico
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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Hábitos persuinciosos: ninguno
Religión: Católico
Hábitos sexuales: Sin antecedentes
Número de parejas en el último año: 2
Inicio de vida sexual: 18 años
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Vaginal
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: ------------
Tipo sanguíneo: O+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 8 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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autorización: FUMA930814MMO04
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Fiebre reumática: refiere no haber padecido
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.
Inicio: Hace 1 semana
Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Sin ninguna alteración
Respiratorio: Sin ninguna alteración
Cardiaco: Sin ninguna alteración
Musculo esquelético: Sin ninguna alteración
Genitourinario: Sin ninguna alteración
Linfoematico: Sin antecedentes
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día
EXPLORACIÓN FISICA:
Somatometia:
Signos vitales: 120/80
Estatura: 1.89M
Peso: 85kg
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Pulso: 72
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
Temperatura Axilar: 36g
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparant: 33
Edad cronologica 22
Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: Tranquilo
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volumen, superficie)
Normocefalo () Braquicefalo (si )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia
Ojos: hisotoricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetria: simetrico
Piel:humectada
NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de naris: mesorino platirino
Exploracion de la Papilas: isocoricos
ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion
LAVIOS
Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño
Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño
Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras
Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo caracteristico,
2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía
FORMA DEL PALADRA
Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones
PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables
TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas
Úvula: se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 0 0
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 3 3
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 3 2
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
26 A2 0 0
27 A2 0 0
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 0 0
36 A2 2 2
35 A2 3 2
34 A2 3 1
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
46 A2 0 0
47 A2 0 0
48 A2 0 0
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Diagnóstico:
En estudio
Tratamiento:
No anotado
Nombre: Daniel Zavala Tapia
Sexo: Edad: 21a
Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:
Teléfonos: casa:5959535090
cel 5529806467
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la
enfermedad)
*Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de
construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna
dieta
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 3 veces a la semana
Pescado si 1 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L a la semana
HIGIENE:
Buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Habitos persuinciosos: ninguno
Religión: Católico
Hábitos sexuales: Sin antecedentes
Número de parejas en el último año: 2
Inicio de vida sexual: 18 años
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Vaginal
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: ------------
Tipo sanguíneo: O+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 8 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Fiebre reumática: refiere no haber padecido
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente
Domicilio del consultorio Teléfonos:

9. Reporte de Historial Clínico
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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.
Inicio: Hace 1 semana
Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Sin ninguna alteración
Respiratorio: Sin ninguna alteración
Cardiaco: Sin ninguna alteración
Musculo esquelético: Sin ninguna alteración
Genitourinario: Sin ninguna alteración
Linfoematico: Sin antecedentes
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día
EXPLORACIÓN FISICA:
Somatometia:
Signos vitales: 120/80
Estatura: 1.89M
Peso: 85kg
Pulso: 72
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
Temperatura Axilar: 36g
Domicilio del consultorio Teléfonos:

10. Reporte de Historial Clínico
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Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparant: 33
Edad cronologica 22
Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: Tranquilo
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volume, superficie)
Normocefalo () Braquicefalo (si )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia
Ojos: hisotoricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetria: simetrico
Piel:humectada
NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de naris: mesorino platirino
Exploración de la Papilas: isocoricos
ATM exploración sin ningún sonido a la apertura.
Oídos: lóbulo insertado, sin presencia de serumen perforacion
LAVIOS
Comisura rectctas y orisontales Humectación: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
Frenillo labial superior insertado ene línea media, sin alteraciones tamaño
Frenillo labial inferior insertado en línea media funcional y sin alteraciones de tamaño
Frenillos bucales ubicado entre canino y primer premolar, ubicación vilatreras
Domicilio del consultorio Teléfonos:

11. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Frenillos bucales inferiores frenillo labial doble ubicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo característico,
2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía
FORMA DEL PALADRA
Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones
PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables
TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas
Úvula: se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 0 0
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 3 3
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 3 2
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
26 A2 0 0
27 A2 0 0
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 0 0
36 A2 2 2
35 A2 3 2
34 A2 3 1
Domicilio del consultorio Teléfonos:

12. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
46 A2 0 0
47 A2 0 0
48 A2 0 0
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Diagnóstico:
Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.
Tratamiento:
Tratamiento de conductos.
Nombre: Daniel Zavala Tapia
Sexo: Edad: 21a
Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:
Teléfonos: casa:5959535090
cel 5529806467
Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la
enfermedad)
Domicilio del consultorio Teléfonos:

13. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
*Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de
construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna
dieta
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 3 veces a la semana
Pezcado si 1 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L a la semana
HIGIENE:
buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Habitos persuinciosos: ninguno
Domicilio del consultorio Teléfonos:

14. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Religión: Católico
Hábitos sexuales: Sin antecedentes
Número de parejas en el último año: 2
Inicio de vida sexual: 18 años
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Vaginal
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: ------------
Tipo sanguíneo: O+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 8 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Fiebre reumática: refiere no haber padecido
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.
Inicio: Hace 1 semana
Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Domicilio del consultorio Teléfonos:

15. Reporte de Historial Clínico
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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Sin ninguna alteración
Respiratorio: Sin ninguna alteración
Cardiaco: Sin ninguna alteración
Musculo esquelético: Sin ninguna alteración
Genitourinario: Sin ninguna alteración
Linfoematico: Sin antecedentes
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día
EXPLORACIÓN FISICA:
Somatometia:
Signos vitales: 120/80
Estatura: 1.89M
Peso: 85kg
Pulso: 72
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
Temperatura Axilar: 36g
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparant: 33
Domicilio del consultorio Teléfonos:

16. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Edad cronologica 22
Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: Tranquilo
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volume, superficie)
Normocefalo () Braquicefalo (si )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia
Ojos: hisotoricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetria: simetrico
Piel:humectada
NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediana sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de naris: mesorino platirino
Exploracion de la Papilas: isocoricos
ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.
Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion
LAVIOS
Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño
Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño
Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras
Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo característico,
2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía
FORMA DEL PALADRA
Domicilio del consultorio Teléfonos:

17. Reporte de Historial Clínico
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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones
PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables
TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas
Úvula: se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 0 0
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 3 3
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 3 2
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
26 A2 0 0
27 A2 0 0
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 0 0
36 A2 2 2
35 A2 3 2
34 A2 3 1
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
Domicilio del consultorio Teléfonos:

18. Reporte de Historial Clínico
Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
46 A2 0 0
47 A2 0 0
48 A2 0 0
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Diagnóstico:
Favorable para el paciente Desfavorable para órganos dentarios.
Tratamiento:
Tratamiento de conductos.
Nombre: Daniel Zavala Tapia
Sexo: Edad: 21a
Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:
Teléfonos: casa:5959535090
cel 5529806467
Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la
enfermedad)
*Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de
construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Domicilio del consultorio Teléfonos:

19. Reporte de Historial Clínico
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Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna
dieta
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 3 veces a la semana
Pezcado si 1 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L a la semana
HIGIENE:
buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Habitos persuinciosos: ninguno
Religión: Católico
Hábitos sexuales: Sin antecedentes
Número de parejas en el último año: 2
Inicio de vida sexual: 18 años
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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Consultorio de la Dra. Angélica Fuentes Méndez Medico cirujano Dentista Número de
autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Vaginal
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: ------------
Tipo sanguíneo: O+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 8 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Fiebre reumática: refiere no haber padecido
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.
Inicio: Hace 1 semana
Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Sin ninguna alteración
Domicilio del consultorio Teléfonos:

21. Reporte de Historial Clínico
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Respiratorio: Sin ninguna alteración
Cardiaco: Sin ninguna alteración
Musculo esquelético: Sin ninguna alteración
Genitourinario: Sin ninguna alteración
Linfoematico: Sin antecedentes
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día
EXPLORACIÓN FISICA:
Somatometia:
Signos vitales: 120/80
Estatura: 1.89M
Peso: 85kg
Pulso: 72
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
Temperatura Axilar: 36g
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparant: 33
Edad cronologica 22
Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: Tranquilo
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volume, superficie)
Normocefalo () Braquicefalo (si )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia
Ojos: hisotoricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetria: simetrico
Piel:humectada
NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de naris: mesorino platirino
Exploracion de la Papilas: isocoricos
ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.
Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion
LAVIOS
Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño
Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño
Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras
Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo caracteristico,
2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía
FORMA DEL PALADRA
Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones
PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas
Úvula: se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 0 0
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 3 3
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 3 2
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
26 A2 0 0
27 A2 0 0
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 0 0
36 A2 2 2
35 A2 3 2
34 A2 3 1
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
46 A2 0 0
47 A2 0 0
48 A2 0 0
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Diagnóstico:
Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.
Tratamiento:
Tratamiento de conductos.
Nombre: Daniel Zavala Tapia
Sexo: Edad: 21a
Fecha de nacimiento: 16/09/1991 Estado civil:
Teléfonos: casa:5959535090
cel 5529806467
Fecha de consulta: 24/10/2012 a las 15:26 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus (desconoce el inicio de la
enfermedad)
*Antecedentes Familiares No patologicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patologicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 6 Material de
construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Flora y fauna: Convive con 1 perro pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: La mayor parte en su vivienda Dieta: Sin ninguna
dieta
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FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 3 veces a la semana
Pezcado si 1 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L a la semana
HIGIENE:
buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
EJERCICIO: El paciente refiere no realizar ningún tipo de ejercicio
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Habitos persuinciosos: ninguno
Religión: Católico
Hábitos sexuales: Sin antecedentes
Número de parejas en el último año: 2
Inicio de vida sexual: 18 años
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Vaginal
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Andropausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
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Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: ------------
Tipo sanguíneo: O+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 8 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Fiebre reumática: refiere no haber padecido
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Le duele un diente
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia.
Inicio: Hace 1 semana
Evolución: ha ido disminuyendo, pero por las noches molesta.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Sin ninguna alteración
Respiratorio: Sin ninguna alteración
Cardiaco: Sin ninguna alteración
Musculo esquelético: Sin ninguna alteración
Genitourinario: Sin ninguna alteración
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Linfoematico: Sin antecedentes
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: 2 veces al día
EXPLORACIÓN FISICA:
Somatometia:
Signos vitales: 120/80
Estatura: 1.89M
Peso: 85kg
Pulso: 72
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
Temperatura Axilar: 36g
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparant: 33
Edad cronologica 22
Edad Aparente: mayor a la cronologica. menor a la cronologica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: Tranquilo
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volume, superficie)
Normocefalo () Braquicefalo (si )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello: alta con alopecia
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Ojos: hisotoricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetria: simetrico
Piel:humectada
NORMOREFLEXICOS naris: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de naris: mesorino platirino
Exploracion de la Papilas: isocoricos
ATM exploracion sin ningun sonido a la apertura.
Oidos: lobulo incertado, sin presencia de serumen perforacion
LAVIOS
Comisura rectctas y orisontales Humectacion: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
Frenillo lavial superior incertado ene linea media, sin alteracionde tamaño
Frenillo lavial inferior incertado en linea media funcional y sin alteracionde tamaño
Frenillos bucales uvicado entre canino y primer premolar, uvicacion vilatreras
Frenllos bucales inferiores freniyo lavila doble uvicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo caracteristico,
2) No presenta ninguna alteración en el festoneado de la encía
FORMA DEL PALADRA
Oval cuadrada (sin alteraciones) triangular
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: Saburral, sin pigmentaciones ni alteraciones
PISO DE BOCA: conductos sin ninguna lesión conductos de Warton libres y permeables
TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amígdalas palatinas
Úvula: se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 0 0
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 3 3
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 3 2
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
26 A2 0 0
27 A2 0 0
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 0 0
36 A2 2 2
35 A2 3 2
34 A2 3 1
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
46 A2 0 0
47 A2 0 0
48 A2 0 0
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Gangleos linfaticos: adenomegalias cartilagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Domicilio del consultorio Teléfonos:

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autorización: FUMA930814MMO04
Modifique el Encabezado y Pie de página con sus datos y guarde el documento (elimine esta línea)
Diagnóstico:
Favorable para el paciente Desfavorable para organos dentarios.
Tratamiento:
Tratamiento de conductos.
Domicilio del consultorio Teléfonos: