Este documento presenta el reporte de historial clínico de Angélica Fuentes Méndez de 19 años. Incluye información sobre sus antecedentes familiares y personales, hábitos de higiene, alimentación y estilo de vida. La exploración física muestra signos vitales normales y buen estado general. El motivo de la consulta fue dolor en 3 muelas y el diagnóstico se encuentra en estudio.

1. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
Nombre: Angélica Fuentes Méndez
Sexo: Femenino Edad: 19a
Fecha de nacimiento: 14/08/1993 Estado civil: Casado
Teléfonos: casa: 595 9284566
cel: 5522742364
Fecha de consulta: 10/10/2012 a las 18:32 hr.
Nota de consulta:
*Antecedentes Heredofamiliares*: Dentro de los antecedentes heredofamiliares
encontramos abuela materna finada por diabetes mellitus
(controlada) y abuelo materno finado por cirrosis hepática, desconoce el inicio de ambas
enfermedades.
*Antecedentes Familiares No patológicos*: sin antecedentes
*Antecedentes Personales no patológicos*: sin antecedentes
Tipo de vivienda: Propia Numero de habitaciones: 5 Material
de construcción: Concreto
Servicios Públicos: Agua, drenaje, luz, pavimentación, agua intradomiciliaria
Flora y fauna: Convive con 7 perros pero habitan afuera de casa
Tipo de Alimentación: buena
Numero de comidas al día: 3 veces al día
Lugar habitual donde come: En la Universidad Dieta: Sin ninguna dieta
FRECUENCIA DE ALIMENTOS:
si /no
Cereal: si 6 veces a la semana
Pescado si 2 veces por semana
Huevo si 2 veces a la semana
Cantidad de líquidos si 1L al día
HIGIENE:
Buena (**) Mala ( )
Baño: 7 veces a la semana
Lavado de manos: 4 veces al día, antes de comer y después de ir al baño
Vestido: El paciente refiere cambiarse 2 veces al día
Domicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino Texcoco
Teléfonos: 5529806467

2. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
HIGIENE ORAL.
Cepillado dental: 3 veces al día después de los alimentos
Con que se lava la cavidad oral: crema dental, cepillo, hilo dental y enjuagues.
EJERCICIO: El paciente refiere realizar cada fin de semana (Natación)
TATUAJE: No tiene ningún tatuaje
PIERCING: No tiene
Hábitos persuinciosos: ninguno
Religión: Atea
Hábitos sexuales:
Número de parejas en el último año: 1
Inicio de vida sexual: 18 años
Métodos anticonceptivos: Condón
Tipo de penetración: Oral
Inicio de Menopausia- Andropausia: Aun no presenta Menopausia
Numero de embarazo: Sin embarazos
Numero de hijos: Sin hijos
Inicio de menarca: 13 años de edad
Tipo sanguíneo: B+
Cuadro de inmunización: cuanta con todo su esquema de inmunización completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela: 15 años de edad
Parotiditis: refiere no haber padecido
Amigdalitis: refiere no haber padecido
Fiebre reumatica: refiere no haber padecido
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3. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
Intervenciones quirúrgicas: refiere no haber sido
intervenido quirúrgicamente.
MOTIVO DE LA CONSULTA: Me duelen 3 muelas
PADECIMIENTO ACTUAL: Odontalgia
Inicio: Hace 2 semanas
Evolución: ha ido aumentando, pero por las noches no tanto.
Sintomatología: presenta dolor con los alimentos y líquidos fríos
Terapéutica empleada: si, ingiere aspirinas cada que se presenta el dolor.
Dolor local: presenta dolor Irradiado y en ocasiones localizado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Gastritis
Respiratorio: Asma
Cardiaco: Taquicardia
Musculo esquelético: Artritis
Genitourinario: Micción entrecortada
Linfoematico: Anemia
Endocrino: Ninguno
Cuantas veces va al baño y que color es: Una ves al dia color rojo con amariyo
EXPLORACIÓN FISICA:
Signos vitales:
Estatura: 1.62 M
Peso: 62kg
Pulso: 110/70mmg
Frecuencia Cardiaca: 80 min
Frecuencia Respiratoria: 22 min
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4. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
Temperatura Axilar: 36g
HABITOS EXTERIORES
Facies: no dolorosa
Tipo de marcha: tabética
Facie de edad aparente 22
Edad cronológica 19
Edad Aparente: mayor a la cronológica. menor a la cronológica
Constitución y conformación: picnico cres
Actitud: tranquila
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA Y CUELLO
CRANEO: (Forma, volume, superficie)
Normocefalo (si) Braquicefalo ( )
Dolococefalo ( )
Exostosis: sin enxosis Implantación de cabello:media, con frajilida
capilar
Ojos: hisotóricos
Regleco: consecual
Perfil: (concava, convexa, recta) recto
Simetría: simétrico
Piel: humectada
NORMOREFLEXICOS nariz: colupnela mediani sin alteraciones, fosas nasales
limpias
Tipo de nariz: mesorino platirino
Exploración de la Papilas: isocoricos
ATM exploración
Sonido articular sonido articular en apertura máxima en lateralidad en el cóndilo izquierdo
desviación: cuando se da el sonido
Oídos: lóbulo insertado, sin presencia de cerumen perforación única en el ovulo vilateras
LAVIOS
Comisura rectas y horizontales Humectación: buena
Sellado: adecuado Fintrun marcado
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5. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
Frenillo labial superior insertado ene línea media, sin alteración de tamaño
Frenillo labial inferior insertado en línea media funcional y sin alteración de tamaño
Frenillos bucales ubicado entre canino y primer premolar, ubicación vilateras
Frenillos bucales inferiores frenillo labial doble ubicado entre canino y primer premolar
ENCIA
1) presenta frestoneo característico,
2) resección gingival canino inferior izquierdo asociado a un traumatismo oclusal
FORMA DEL PALADRA
oval cuadrada triangular (sin alteraciones)
MOVILIDAD DE PALADAR BLANDO
carllon
LENGUA: presencia de indentaciones en los bordes laterales a la altura de segundo
premolar y molares, pigmentaciones en la zona anterior de la lengua 2mm de diámetro
PISO DE VOCA :conductos sin ninguna lesión conductos de guatón libres y permeables
TIPOS DE FRENILLO LINGUAL frenillo funcional, perceptible
Orofaringe: presencia de amigadalas palatinas
Úvula se encuentra medial media/ lateras
DIENTES
ORGANO COLOR CODIGO DE LA SUPERFICIE CODIGO DE CARIES
18 A2 4 3
17 A2 3 3
16 A2 2 1
15 A2 4 2
14 A2 2 3
13 A2 0 0
12 A2 0 0
11 A2 0 0
21 A2 0 0
22 A2 0 0
23 A2 0 0
24 A2 2 1
25 A2 2 2
26 A2 3 2
27 A2 4 2
28 A2 2 3
38 A2 2 5
37 A2 4 2
36 A2 2 2
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6. Reporte de Historial Clínico
Consultorio del Dr. Daniel Zavala Tapia Odontología
35 A2 3 2
34 A2 3 1
33 A2 0 0
32 A2 0 0
31 A2 0 0
41 A2 0 0
42 A2 0 0
43 A2 0 0
44 A2 0 0
45 A2 2 1
46 A2 1 3
47 A2 3 5
48 A2 4 1
DIAGNOSTICO favorable/desfavorable
CUELLO: Movimiento medial de la laringe,
Ganglios linfáticos: adenomegalias cartílagos de la laringe
Cadenas ganglionares sin aumentos de volumen perceptibles al tacto
RUIDOS CARDIACOS: en adecuado ritmo sin sonidos intermedios
Diagnóstico:
En estudio
Tratamiento:
No anotado
Domicilio del consultorio Emiliano Zapata # 121 San Bernardino Texcoco
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