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Leucemia linfoblastica aguda
1. FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA DE LA UABJO
ASIGNATURA: PATOLOGÍA CLINICA
CATEDRATICO: DR. FELIPE VAZQUEZ LOZA
ELABORO:
LÓPEZ LUIS DANIEL
NAVA SÁNCHEZ RAÚL
2.
Las leucemias son neoplasias de células
hematopoyéticas que proliferan inicialmente en la
medula ósea, se diseminan a la sangre y posteriormente
a otros tejidos
Estas células muestran defectos de maduración y su
acumulación en la médula ósea disminuye la
hematopoyesis normal a la que acaban sustituyendo.
Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo, edit,
Universidad de Ovideo, pág. 279
LEUCEMIA
4. Referencia: Publicación del Instituto Nacional de Cáncer pag. 4
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
CLASIFICACION DE LAS
LEUCEMIAS
5.
Linfocitos Normales Linfocitos con LLA
Patología Celular de
LLA
Referencia: Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo,
edit, Universidad de Ovideo, pág. 301
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
6.
La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es una
enfermedad neoplásica que se origina de la mutación
somática de un progenitor linfoide único en alguna de
las fases de diferenciación de la maduración celular.
DEFINICIÓN DE LLA
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
7.
La proliferación y el acumulo en la medula ósea de
balastos genera supresión de la hematopoyesis por lo
tanto:
Anemia
Trombocitopenia
Neutropenia
Manifestaciones de LLA
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139-1140
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
8.
El acumulo extra medular ocurre en:
Meninges
Gónadas
Timo
Bazo
Ganglios linfáticos
Invasión a otros tejidos
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139-1140
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
9.
El inicio y progresión de la LLA se producen por
mutaciones sucesivas
Alteraciones en genes implicados en proteínas que
alteran la estabilidad de la reparación del ADN
Agentes del medio ambiente como
Radiaciones ionizantes
Múgatenos químicos
Sin embrago la mayoría de los pacientes no tiene
factores etiológicos discernibles
ETIOLOGIA
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1140-1141
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
10.
La LLA es mas frecuente en pacientes menores de 15
años, representando una cuarta parte de todos los
canceres
INCIDENCIA
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1141
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
11.
Factores genéticos predisponentes (5%)
Síndromes Genéticos (10 – 30 veces mas riesgo)
Exposición continúa a rayos X
Exposición a pesticidas
Radioterapias
Benceno
Quimioterapia
FACTORES DE RIESGO
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1142
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
18.
LLA L1 (Infancia 85%),
blastos de tamaño
uniforme, con
cromatina nuclear
homogénea, nucléolos
no precisos y
citoplasma escaso con
poco gránulos.
Elaboró: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl.
Referencias: Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS;pag.
1054-1057.
Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-1147.
CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LA LLA.
19.
EXAMEN
MORFOLOGICO.
LLA L2
(adultos)
blastos
mayores,
pueden tener
nucléolos.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava SánchezRaúl.
Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pag. 1054-
1057.
Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-1147.
20.
EXAMEN MORFOLOGICO.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl.
Referencias:Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pag. 1054-1057.
Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-1147.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178908702166
LLA L3 (1-5% adultos
equivalente leucémico a
linfoma de Burkitt) blastos
muy precisos con nucléolos
prominentes, citoplasma
intensamente basófilo con
vacuolas.
21.
Manifestaciones de
Laboratorio
Anemia
Trombocitopenia
Leucocitos Periféricos es variable: 25% leucocitosis
muy alto (> 5000/microL) 50% 5,000 a 50,000, 25%
Leucopenia ( < 5,000/microL)
Blastos en Sangre Periférico
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Manifestaciones de Laboratorio: pág..
1153
22.
ESTUDIO
INMUNOFENOTIPICO.
Marcadores de alta sensibilidad: CD19 para la estirpe B,
CD7 para la estirpe T y CD13 o 33 para cel. Mieloides.
Marcador altamente especifico: CD79a citoplasmático
para cel. B, CD3 citoplasmático para cel. T y
mieloperoxidasa citoplasmática para cel. Mieloides.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág..
1146-1147
23.
ESTUDIO
CITOGENÉTICO.
Anormalidad mas común: cromosoma Filadelfia (Ph)
[t(9;22)] translocación que provoca la fusión de los genes
BCR-ABL relacionada cerca del 20% con la LLA adulto
y 5% en niños.
Translocación mas frecuente en niños con LLA es
t(12;21) con los genes TEL-AML1. 25% LLA niñez y LLA
adulto.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pág..
1055-1056.
24.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.
Purpura trombocitopénica idiopática.
Anemia aplásica.
Hipereosinofilia.
Mononucleosis infecciosa.
Tos ferina o para- tos ferina.
Neuroblastoma, rabdomiosarcoma y retinoblastoma.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico diferencial: pág.. 1148-
1149.
25.
TERAPIA.
Complicaciones metabólicas.
Hiperleucocitosis (leucoaferesis/
exanguinotrasfusiones).
Control de infecciones (antibióticos de amplio
espectro).
Apoyo hematológico (transfusiones).
Terapia antileucémica.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Terapia: pág.. 1149-1150.
26.
TRATAMIENTO.
Agentes alquilantes: ciclofosfamida. Clorambucil,
busulfan, nitrosureas (BCNU, CCNU).
Antimetabolitos: metotrexato, 6-mercaptopurina,
arabinosido de citosina, 6-tioguanina, hidroxiurea.
Antraciclinas (fijación al ADN): daunorrubicina,
adriamicina, mitoxantrona.
Alcaloides de la vinca (inhibidores de la mitosis):
vincristina, vinblastina, vindesina.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento; pag. 236-239.
27.
Medicamentos misceláneos como corticosteroides, L-
asparaginasa, interferones, desoxicoformicina,
fludarabina, acido holo-transretinoico, cladribina.
Tx del S.N.C: Irradiación craneal/metotrexato
intratecal.
Trasplante alogénico: trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento; pag. 236-239.
TRATAMIENTO.
28.
CURSO Y PRONÓSTICO:
RECAIDA.
Definida por la reaparición de células leucémicas en
cualquier lugar del cuerpo (médula, hueso, músculos,
riñón, mediastino, pleura).
Ocurre durante el tratamiento o en los primeros 2 años
de su finalización.
Signos de recaída: anemia, leucocitosis, leucopenia,
trombopenia, hepato/esplenomegalia, dolor óseo,
fiebre.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Curso y Pronóstico pág.. 1152-1143
29.
SECUELAS DEL
TRATAMIENTO.
Hiperglucemia (Tx prednisona, vincristina, L-
asparraginasa).
Hipercoagulabilidad (trombosis cerebrales/ trombosis
de venas periféricas).
Neurotoxicidad y necrosis ósea aséptica (metotrexato y
corticoides).
Cardiomiopatía severa (antraciclinas).
30.
Irradiación craneal (trastornos neuropsiquiatricos,
anormalidades endocrinas).
La complicación mas devastadora es el desarrollo de
un segundo cáncer, especialmente tumores
cerebrales y leucemia mieloblastica aguda.
Niños con irradiación hasta los 6 años/ fusión ETV-
CBFA2 en blastos leucémicos mas susceptibles a
desarrollar tumores cerebrales.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Secuelas del Tratamiento, pág.. 1153
SECUELAS DEL
TRATAMIENTO.
31.
FACTORES
PRONÓSTICOS.
Edad: 1-9 y 10-15 años mejor pronóstico; tener menos de
1 año o mas de entre 30-35 pronostico desfavorable.
Sexo (hombres peor pronóstico).
Cifra inicial de leucocitos: criterio de mayor riesgo cant.
sup. a 50 x 109/l, LLA infantil > riesgo lecositosis 100-200
x109/l, LLA adultos cifras de 25-30 x 109/l > riesgo.
32.
Rapidez de la respuesta al Tx inicial: de desaparición o
persistencia de blastos circulantes tras 7 días de
monoquimioterapia con prednisona y persistencia de
cant. Significativa de blastos (>10%) en el aspirado de
medula ósea en el día 14 tras el inicio del Tx.
Nivel de enfermedad mínima residual tras el Tx.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Reyes Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Factores pronósticos: pág.. 1154-1155.
Rodes Teixidor J., Guardia Masso J. Medicina Interna Vol. II 2da Ed. Leucemia Linfoblástica Aguda, Factores Pronósticos.
Pág.. 2883.
FACTORES
PRONÓSTICOS.
34.
Paciente Masculino de 19 años de edad, proveniente
de Juchitán de Zaragoza, Oaxaca, quien llega al
servicio de Urgencias del Hospital General Aurelio
Valdivieso, ingresado con signos y síntomas de
Abdomen Agudo y Presencia de Fiebre.
Posterior a su ingreso es referido al servicio de
Medicina Interna para su adecuada valoración
Ficha de Identificación
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
35.
Paciente con antecedentes de Tabaquismo desde los
14 años y antecedentes de consumo de marihuana
desde los 15 años
Refiere exposición a pesticidas desde hace 3 años
(fumigación en zona de trabajo)
Niega fracturas, intervenciones quirurgicas, alergias
a medicamentos o alimentos
Antecedentes
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
36.
Motivos de consulta
Px masculino de 19 años llega a urgencias
presentando astenia, adinamia, perdida de peso,
gingivorragia intermitente, mialgias, artralgias y
dolor óseo.
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
37.
EXPLORACIÓN FISICA.
Palidez de tegumentos
Mal estado de hidratación
Fiebre
Perdida de peso
Adenomegalias
cervicales.
Abdomen con
hepato/esplenomegalia y
cadena inguinal palpable.
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
Palidez de tegumentos
Mal estado de
hidratación
Fiebre
Perdida de peso
Adenomegalias
cervicales.
Abdomen con
hepato/esplenomegali
a y cadena inguinal
palpable.
42.
FECHA TRANFUSIONES CANTIDAD
21/08/13 CE 2
22/08/13 CE 1
24/08/13 CE 1
26/08/13 CE 1
26/08/13 PLAQUETAS 1
27/08/13 PLAQUETAS| 2
Transfusiones Sanguíneas
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
43.
Se realizaron 2 ultrasonidos de abdomen al paciente:
16 de Marzo del 2013:
Esplenomegalia, Adenopatías Retroperitoneales
24 de Agosto de 2013:
Datos de Hepato-esplenomegalia
Crecimientos Ganglionares Retroperitoneales
Resto de estructuras abdomino-pelvicas normales
Ultrasonido de Abdomen
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
44.
Resultados:
Presencia de Blastos Linfoides 80%
Leucemia Aguda Linfoblastica L1
Aspirado Medular Óseo
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
45.
INDICACIONES
MÉDICAS.
Soluciones administradas desde su ingreso a medicina
interna (20/08/13): solución salina al 0.9% c/8hrs mas
20 mEq de KCL mas MgSO4.
Medicamentos: amikacina, omeprazol, ceftazidima,
paracetamol, metoclopramida, metamizol, senosidos AB,
alopurinol, tramadol, fluconazol y dexametasona.
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico
46.
NOTA DE
EVOLUCIÓN.
Px se reporta delicado pero estable, en espera de
inmunofenotipo y cariotipo. Pronostico a reserva de
la evolución.
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl
Referencias: Archivo Clínico