1. Seconda Università degli
Studi di Napoli
L’accreditamento dei centri di
dialisi in Campania
Relatore Studente
Chiar.mo Prof. Massimo Manzo Tullia Messina

2. ACCREDITAMENTO
definizione
Processo di valutazione sistematico e periodico
svolto da un’agenzia esterna o da un organismo, il
cui obiettivo è quello di verificare il possesso da
parte dei servizi sanitari di requisiti predeterminati
relativi alle condizioni strutturali, organizzative e di
funzionamento che si ritiene influiscano sulla
qualità dell’assistenza.
Zanetti et al: Il Medico e il Management, 1996

3. “La storia non è utile perché in
essa si legge il passato, ma perché
vi si legge l’avvenire”
(M.D’Azeglio)

4. LE ORIGINI
I PRINCIPI DI ACCREDITAMENTO NASCONO
NEI PRIMI ANNI DEL 1900 NEGLI USA
ALL’INTERNO DELL’ “American College of
Surgeons”.
I chirurghi statunitensi dell’epoca sottolineano la
necessità di “standardizzare la struttura ed
modo di lavorare degli ospedali, per far si che le
istituzioni con ideali più elevati abbiano il
riconoscimento davanti alla comunità professionale
e che le istituzioni con standard inferiori siano
stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro”

5. LE CARATTERISTICHE
• PROMUOVE LA RICERCA DI STANDARD DI
VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEI
SERVIZI
• COINVOLGE ATTIVAMENTE GRUPPI
INTERNI DELLA STRUTTURA SANITARIA
NEL PROCESSO DI VALUTAZIONE
• PUÒ SVILUPPARE UNA “TENSIONE” AL
MIGLIORAMENTO CONTINUO DEI SERVIZI
EROGATI

6. GLI OBIETTIVI
L’ACCREDITAMENTO PROMUOVE E
VERIFICA L’ECCELLENZA NEI SERVIZI
SANITARI ATTRAVERSO:
• la valutazione puntuale della qualità della
struttura osservata
• l’attivazione del ciclo di valutazione della
qualità nel suo complesso
• la spinta verso l’alto dei requisiti valutativi

7. LE VIE ITALIANE VERSO LA
QUALITA`
OBBLIGATORIE : VOLONTARIE :
1) Requisiti minimi 1)Accreditamento
(autorizzazione) d’eccellenza
2) Accreditamento 2) Certificazione
istituzionale

8. ACCREDITAMENTO
gestori
Accreditamento
Istituzionale Amministrazion
e Statale e
Regionale
Accreditamento
di eccellenza
Professionisti

9. ACCREDITAMENTO
utilizzo
Accreditamento di Accreditamento
Eccellenza Istituzionale
Strumento
professionale teso ad Strumento
elevare la qualità istituzionale
dell’assistenza di regolazione
dell’offerta

10. Accreditamento professionale e
Istituzionale: aspetti distintivi
Accredit. Professionale Accredit. Istituzionale
(sistema auto-regolamentato) (sistema a pubblica
regolamentazione)
•Focus sulla formazione,
l’auto-sviluppo, la protezione dal •Focus sulle garanzie: chiari patti
rischio. con gli utenti, risposta tempestiva ai
reclami ed agli eventi avversi
•Revisione ”generale” dei sistemi
gestionali •Evidenza approfondita delle
modalità operative adottate
•Standard di eccellenza
(confronto con il best in class), •Standard minimi o condivisi,
responsabilità professionale verifiche, indicazioni vincolanti,
personale responsabilità e imputabilità
pubblica.
Cinotti Gior It Nefrol 2002, S21

11. ACCREDITAMENTO
rischi
Accreditamento Accreditamento
Istituzionale Professionale
Riduzione della possibilità Ricerca dell’eccellenza
di discriminazione
(minimalità dei requisiti) (ottimalità dei requisiti)
GREGARIO PRINCIPALE
Ruolo dei professionisti

12. ACCREDITAMENTO
e
Professionisti
L’attività di Accreditamento deve essere
considerata come qualcosa che fa parte,
non tanto dei mandati istituzionali,
quanto dello specifico mandato etico
connesso all’ufficio che sono chiamati a
svolgere

13. Quale Accreditamento?
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
STRUTTURA PROCESSO RISULTATO
ESITO
Che cosa si ha? Come si lavora?
Che cosa si ottiene?
ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

14. Accreditamento Accreditamento
Istituzionale all’eccellenza
Obiettivo Accesso al mercato, Promozione
regolamentato dal qualità delle
soggetto pagatore attività sanitarie e
dei risultati sui
pazienti
Opzione Obbligatorio Volontario
Ricaduta Economica Prestigio,
promozione
professionale
Livello di Minimo, focalizzato Eccellente,
qualità essenzialmente sulla mirante alla
richiesto sicurezza ottimizzazione dei
risultati sul
paziente

15. NORMATIVA di riferimento
Atti della Pubblica Amministrazione
Contratto fornitura
•Leg. Regionali “Accordi
Accreditamento contrattuali”
Atti della Pubblica Amministrazione
Autorizzazione
(funzionamento, realizzazione) •Leg. Regionali “Requisiti generali e specifici ulteriori”
•D.Lgs 502/92 “Riordino del SSN”
•D.Lgs 517/93 “Modificazioni e riordino del SSN”
•DPR 14.1.97 n°37 “Decreto sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio dell’attività sanitaria”
•D.Lgs 229/99 “Norme per la razionalizzazione del SSN”
L.Costituzionale 3/2001 ”Modifiche al titolo V della Costituzione”

16. IL D. Lgs n. 502 del 1992 introduce:
l’autorizzazione
“obbligatoria per tutte le strutture pubbliche e
private, che intendano esercitare attività sanitaria,
da rilasciarsi previo accertamento della conformità
a definiti requisiti minimi strutturali, tecnologici
ed organizzativi, stabiliti a livello nazionale con
un atto di indirizzo e coordinamento”

17. IL D. Lgs n. 502/92 modificato dal D.Lgs n.
517/93
Accreditamento
Accettazione del sistema di pagamento a prestazione
Attivazione di un sistema di Verifica e Revisione della
Qualità delle prestazioni erogate
Stabilisce che ogni regione deve:
Definire le procedure per l’autorizzazione;
Individuare i propri requisiti ulteriori;
Predisporre il proprio schema operativo;

18. D. Lgs 19/06/1999 n. 229
La realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di
attività
per conto del SSN sono subordinate al rilascio di:
AUTORIZZAZIONE
ACCREDITAMENTO
ACCORDI CONTRATTUALI

19. Accreditamento in Regione
Campania
Deliberazione Giunta Regionale n. 5802
del 1996
La delibera riguarda anche altre attività non
comprese nel DPR 140197come la dialisi
(carartteristiche locali, impianti, attrezzature,
dotazione organica)

20. Deliberazione Giunta Regionale n.
7301 del 31 Dicembre 2001
Modifiche ed integrazioni alla delibera di
Giunta Regionale n. 3958 del 7 agosto 2001
contenente “Definizione dei requisiti
strutturali tecnologici ed organizzativi
minimi per l’autorizzazione alla
realizzazione e dell’esercizio delle attività
sanitarie e socio-sanitarie delle strutture
pubbliche e private e approvazione delle
procedure di autorizzazione ” .

21. REGOLAMENTO REGIONE
CAMPANIA N. 3 DEL 31-7-2006
Regolamento recante la definizione
dei requisiti ulteriori e le procedure
dell’accreditamento istituzionale dei
soggetti pubblici e privati che
erogano attività di assistenza
specialistica di emodialisi e di
riabilitazione ambulatoriale

22. ITER PER
L’ACCREDITAMENTO
LE 4 A
• Autorizzazione alla
realizzazione
• Autorizzazione all’esercizio
• Accreditamento
• Accordi contrattuali

23. AUTORIZZAZIONE
Provvedimento amministrativo per l’esercizio di attività
sanitarie da parte di soggetti pubblici/privati in possesso dei
requisiti minimi prestabiliti e verificati
NECESSARIA
Trasferimento
Costruzione
in altra sede
nuove strutture
Adattamento, ampliamento,
trasformazione strutture
esistenti

24. AUTORIZZAZIONE
Concessione autorizzazione edilizia
COMUNE
REGIONE 2. Possesso
requisiti minimi
1. Verifica compatibilità
Aree di
Fabbisogno Migliore insediamento
complessivo Localizzazione accesso ai prioritario
territoriale servizi

25. ACCREDITAMENTO
FASE 1: Definizioni di standard di
struttura, di processo e di esito
FASE 2: Adozione e adeguamento agli
standard della struttura
FASE3: Verifica da parte di un organismo
esterno della corrispondenza degli
standard prefisssati

26. Il Sistema
Sviluppo di requisiti generali per il
funzionamento delle organizzazioni sanitarie
Sviluppo di requisiti specifici per tipologia di
attività o setting assistenziali
Formazione e aggiornamento dei valutatori
Realizzazione di verifiche alle strutture/servizi
Attività di educazione e sviluppo per le
organizzazioni che entrano nel processo

27. ACCREDITAMENTO
ISTITUZIONALE
Rilasciato dalla Regione
(Regolamento Regione Campania n. 3 del 31 luglio 2006)
Previa autorizzazione;
Possesso di ulteriori requisiti di qualificazione;
Funzionale alla programmazione regionale;
Verifica attività e risultati

28. Accreditamento istituzionale
 Presentazione della domanda alla Regione sul cui
territorio insiste la struttura per la quale si intende
ottenere l’accreditamento (soggetto richiedente);
 Avvio fase istruttoria dopo che l’ufficio regionale
competente, ha verificato che l’apporto delle attività
svolte dalla struttura sia funzionale alla
programmazione regionale;
 Analisi della documentazione, presentata secondo le
indicazioni regionali;
 Verifiche ispettive aventi lo scopo di valutare
l’effettiva adesione ai requisiti previsti.

29. SODDISFAZIONE DEL REQUISITO
EVIDENZA
DOCUMENTA
LE
EVIDENZA
STRUTTURALE

30. SODDISFAZIONE DEL REQUISITO
EVIDENZA STRUTTURALE
Elemento strutturale/strumentale
oggettivo

31. SODDISFAZIONE DEL REQUISITO
EVIDENZA DOCUMENTALE
Procedurale
Report
Autocertificazione
Descrittivo

32. Accreditamento istituzionale
Corrispondenza parziale ai requisiti
la struttura accreditata“sotto condizione”
Esito negativo
il giudizio è motivato ed è comunque prevista, entro
tempi definiti, la possibilità di un riesame su
richiesta;
Esito negativo confermato
la domanda non può essere ripresentata se non dopo un
congruo periodo di tempo.

33. Accreditamento istituzionale
Giudizio positivo
la struttura conserva lo status di soggetto accreditato
per un tempo definito, all’interno del quale può
essere attivata la vigilanza sulla persistenza dei
requisiti, che può determinare revoche o sospensioni
dell’accreditamento.
Al termine del periodo di validità la
struttura è tenuta, entro tempi
prestabiliti, a richiederne il rinnovo.

34. Accreditamento istituzionale
Vigilanza
Controllo della persistenza dei
requisiti minimi ed ulteriori
La struttura autorizzata conserva
lo status di soggetto accreditato per
un tempo definito.

35. Accreditamento istituzionale
Ispezione
dietro specifica richiesta o Denuncia
Sospensione o revoca in presenza di
difformità da leggi o regolamenti

36. Accreditamento istituzionale
ORGANO DI VALUTAZIONE
Deve garantire:
- le necessarie competenze tecniche;
- il principio di terzietà nei confronti del
richiedente e del concedente.

37. Accreditamento istituzionale
Iscrizione in apposite liste
Tenute dalla Regione e
contenenti una serie di dati
relativi alla classe di
appartenenza, tipologia e
volume delle prestazioni

38. ACCORDI CONTRATTUALI
Regione ed Regione ed
ASL ASL
Obiettivi di salute
Accordi Integrazione dei servizi Contratti
Volume massimo di Strutture private e
Strutture pubbliche prestazioni
ed equiparate professionisti
Requisiti del servizio
Corrispettivo
preventivato
Debito informativo
Controllo delle
prestazioni

39. REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI
Politica, obiettivi ed attività
Struttura organizzativa
Obiettivi della struttura sanitaria
Comunicazione interna
Inventario, gestione, manutenzione e
programmazione acquisti delle risorse
tecnologiche
Gestione delle risorse umane: formazione e
aggiornamento
Gestione della documentazione
Gestione, valutazione e miglioramento della
qualità,
Linee guida e regolamenti interni

40. REQUISITI SPECIFICI: 3 TIPOLOGIE
• Requisiti di tipo A
• Requisiti di tipo B
• Requisiti di tipo C

41. Requisiti Fascia A
Presenza di una procedura formalizzata sia per l’accesso alla terapia
dialitica programmata che in urgenza;
Presenza di un protocollo per il trattamento dialitico secondo le linee
guida nazionali o internazionali;
Presenza di una procedura per il controllo dei rischi ed un piano di
prevenzione;
Presenza di un protocollo di vaccinazione per l’epatite;
Presenza di una procedura per monitoraggio degli accessi vascolari
secondo le linee guida nazionali o internazionali;
Presenza di una procedura per il posizionamento e la gestione del
catetere peritoneale secondo le linee guida nazionali o
internazionali;
Adozione di un indicatore di adeguatezza dialitica secondo le linee
guida nazionali o internazionali;
Presenza di un protocollo di trattamento dell’anemia secondo le linee
guida nazionali o internazionali;
Presenza di un protocollo per trattamento delle acque secondo le linee
guida nazionali o internazionali;

42. Requisiti Fascia A
Monitoraggio dei seguenti indicatori:
- sieroconversioni HBV e HCV/anno;
- n° trasfusioni/paziente/anno;
- n° giorni di ricovero/paziente dializzato/anno;
- n° episodi di edema polmonare /anno
- n° colture positive dell’acqua e del bagno di dialisi;
- dose eritropoietina/paziente/anno secondo target nazionali o internazionali;
Coinvolgimento del personale nella stesura e diffusione dei protocolli;
Presenza di un elenco degli esami periodici di controllo effettuati ai pazienti;
Identificazione per ogni utente di un case-manager responsabile dl percorso
assistenziale di Struttura e dei rapporti con i familiari;
Presenza di un infermiere professionale ogni 4 posti letto di dialisi. Per le
strutture pubbliche si applicano le specifiche normative nazionali e
regionali.
Presenza di un medico ogni 14 pazienti durante i turni di dialisi. per ogni
utente Per le strutture pubbliche si applicano le specifiche normative
nazionali e regionali.
Trasmissione dei dati per la compilazione del Registro Regionale di Dialisi e
Trapianto;

43. Requisiti Fascia B
• Collegamento funzionale fra nefrologo del
centro e medici di medicina generale ( scheda
pazienti, riunioni periodiche;
• Presenza di un registro che riporti i
provvedimenti legali per risarcimenti per
danni arrecati ai pazienti, derivanti dalle
attività erogate dalla struttura;
• Effettuazione di eventi formativi a tutto il
personale per diffondere la cultura della
prevenzione dell’evento avverso (lesione o
morbosità );

44. Requisiti Fascia C
Valutazione periodica della condizione psico-sociale del
paziente da figure professionali specializzate (psicologo);
Posizionamento di cateteri venosi centrali;
Esecuzione di trattamenti dialitici con metodiche di alta
specializzazione;
Individuazione, definizione ed adozione di procedure per la
rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti
criteri:
– casa è accaduto, dove, quando, come e perché;
– quale azione è stata attuata o proposto;
– quale impatto ha avuto l’evento sul paziente, su altre
persone e sull’organizzazione,
– quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare
l’impatto sull’evento.
Definizione di misure organizzative ed utilizzazione di
appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.

45. CLASSIFICAZIONE DELLE STRUTTURE
RISPETTO ALLA QUALITA’
• Classe I: qualità di base possesso del 100%
dei requisiti generali e del 100% di quelli
specifici di tipo A
• Classe II: qualità intermedia possesso del
100% requisiti generali, possesso, del 100%
di quelli specifici di tipo A e del 100% di
quelli specifici di tipo B
• Classe III: qualità buona possesso del
100% requisiti generali, possesso, del 100%
di quelli specifici di tipo A e del 100% di
quelli specifici di tipo C

46. ACCREDITAMENTOI
conclusioni
L’accreditamento concilia lo scopo etico
dell’acquirente con quello del produttore,
con il risultato di essere un efficace
strumento di standardizzazione e di
ordine nella gestione delle strutture
sanitarie e di portare ad un continuo
miglioramento della qualità
dell’assistenza

47. ACCREDITAMENTO
Conclusioni
E’ necessario che l’accreditamento vada rivisto e
uniformato a livello nazionale, nel rispetto
dell’autonomia regionale con :
• Disciplina univoca ed omogenea in tema di
autorizzazione all’esercizio;
• Abolizione della autorizzazione alla realizzazione,
rivelatasi di ardua gestione;
• Meccanismi di verifica e certificazione della qualità
anche per i soggetti autorizzati;
• Criteri generali di selezione delle strutture che
devono operare per il SSN.

48. ACCREDITAMENTO
Conclusioni
Occorre che non ci si fermi a perseguire
una logica di mero “adempimento
burocratico”,di semplice risposta agli input
normativi, ma si transiti verso una logica di
reale innovazione dei sistemi, regionale ed
Aziendale. Un processo di accreditamento, per
essere realmente ricco di significato, deve da un
lato valorizzare le esperienze più avanzate e
dall’altro attivare un processo partecipativo di
tutti gli attori coinvolti
t

49. ACCREDITAMENTO
rischi
• Accentuare disomogeneità tra le diverse aree nazionali
• Stato di salute
• Qualità delle prestazioni sanitarie
• Completezza dell’offerta e dei servizi
• Adeguatezza del grado di accessibilità
• Efficienza amministrativa e gestionale
• Adeguamento a nuovi indirizzi normativi
• Implementazioni di innovazioni tecnologiche
• Impatto sulle tensioni competitive pubblico-privato
• Possibile conflitto tra Istituzioni e Professionisti
• Reale impatto sul miglioramento e qualità dell’assistenza ?
Montaguti U. 2002

50. Il ruolo dell’infermiere dirigente come
garante
Le decisioni di infermieri dirigenti ai
vari livelli e di coordinatori di unità
operativa influiscono pesantemente
sull’asse della struttura e dunque
sulla dimensione della qualità
organizzativa e delle risorse umane.
Tali decisioni sono prese da
infermieri con varie responsabilità
ma pur sempre infermieri

51. Il ruolo dell’infermiere come garante
Il codice deontologico (12 maggio 1999) afferma
chiaramente al punto 3.1.
”…l’infermiere fonda il proprio operato su
conoscenze validate e aggiornate, così da
garantire alla persona le cure e l’assistenza più
efficaci. L’infermiere partecipa alla formazione
professionale, promuove ed attiva la ricerca,
cura la diffusione dei risultati, al fine di
migliorare l’assistenza infermieristica.”

52. EBN (Infermieristica basata sulle prove di
efficacia)
Garantisce la prestazione efficace
Garantisce la prestazione efficiente
Garantisce l’appropriatezza
Garantisce la standardizzazione dei
processi

53. Il ruolo dell’infermiere dirigente come
garante
• Della formazione/aggiornamento del personale
• Dell’inserimento/affiancamento del personale
• Del miglioramento continuo della qualità
• Dell’utilizzo di linee guida e protocolli per
uniformare e valutare le prestazioni assistenziali
• Della direzione: pianificazione, programmazione,
esecuzione, controllo
• Della valorizzazione delle risorse umane affinchè
condividano il senso di appartenza all’azienda

54. • Dichiaro ciò che faccio
• Faccio ciò che dichiaro
• Documento ciò che faccio
• Verifico ciclicamente ciò che
faccio per migliorarlo

55. Quali sono i goal
dell’Accreditamento?
• valutare la qualità dei servizi
• migliorare la qualità dei servizi
• migliorare la comunicazione e la
collaborazione
• incrementare la fiducia di:
- pazienti/clienti
- comunità
-finanziatori
- altri partner sanitari

56. Il 1900 è stato il secolo della
produttività,
il 2000 sarà il secolo della qualità!
JM. Juran

57. LA QUALITA’,
COME LA LUNA E L’AMORE
O CRESCE O CALA
NON PUO’ RIMANERE COSTANTE
ESSA VA COLTIVATA.......
Grazie per l’attenzione.