1. PROF. P. DE FRANCISCIS
“ CORSO INTEGRATO DI TEORIA E FILOSOFIA DELLE SCIENZE
INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE”
LEZIONE I
Il discorso della teoria e della filosofia nasce dall’analisi di tutta la profonda rivoluzione
culturale che ha modificato sia la professione sanitaria, sia quella ostetrica, sia quella
infermieristica, che ha modificato nel tempo i veri e propri momenti assistenziali e sia i
contenuti scientifici, fino a che sono divenuti una vera e propria scienza.
Sapete che è stato istituito il MED 47, un nuovo settore scientifico disciplinare che prevede
ricercatori, io sono ricercatore del MED 47 e non del MED 40 che prevede professori
associati, prevedrebbe in teoria professori ordinari, siamo solo 2 ricercatori in tutta Italia
come professori associati.
In particolare per l’ostetrica ha portato alla definizione con il termine inglese
“MIDWIFERY”, significa letteralmente dall’inglese stare con la donna, è una definizione
antica che comprende insieme l’essenza di essere ostetrica. MIDWIFERY significa arte e
scienza dell’ostetrica, cioè l’insieme delle conoscenze teoriche, delle conoscenze pratiche,
conoscenze etiche, cioè dei valori deontologici che guidano il comportamento dell’ostetrica
e che sono normalmente definiti come “SAPERE - SAPER FARE – SAPER ESSERE”.
Ovviamente questi contenuti si sono modificati nel tempo perché? Perché l’arte nasce
come manualità, ingegno, esperienza, capacità tecniche che si tramandano da ostetriche
ad ostetriche, che nel tempo si consolidano fino a diventare una pratica nei primi libri di
testo, alle quali oggi si devono necessariamente affiancare delle conoscenze scientifiche,
perché uno dei campi d’applicazione delle professioni sanitarie non è solamente quello
dell’assistenza, ma in teoria dovrebbe essere anche quello della ricerca oltre quello dei
corsi specialistici quale la laurea, poi i master di I° e II° livello e l’aggiornamento continuo
di medicina (ECM).
La MIDWIFERY è una disciplina complessa che dovrebbe essere analizzata all’origine con
un taglio filosofico, con un taglio ironico, e sotto il punto di vista scientifico. Per cui vedere
come sono organizzate tutte le conoscenze, i saperi, quindi il taglio teorico; come il
metodo scientifico della ricerca e quindi il taglio scientifico; e quale è il senso filosofico
dell’essere ostetrica. Vedremo come si è modificata la storia e la formazione dell’ostetrica,
quale è il sistema filosofico che guida della disciplina ostetrica, quale è la teoria della
scienza ostetrica e quindi come sono organizzati i saperi, metodo scientifico della scienza
ostetrica e quindi il metodo induttivo e deduttivo applicati alla diagnosi.
Storia della professione ostetrica
Ovviamente la figura dell’ostetrica è sempre esistita, è una figura molto vecchia nella
quale si concentrava essenzialmente i saperi manuali, cioè la possibilità di saper assistere
la donna e dare consigli per la fertilità, di assistere al parto da cui il termine di grande
madre, cioè mammana, è un termine quasi dialettale, di medica, di matrona, di levatrice
etc. Questa definizione ha poi avuto una sua standardizzazione legislativa con la vecchia
classificazione delle professioni sanitarie del 1934 che le classificava in:
1) principali: cioè quella del medico, chirurgo, farmacista, veterinario;
2) ausiliare: prevedeva la levatrice e l’infermiere professionale.
Quale era il compito dell’ostetrica, della levatrice? Osservare il travaglio, il parto, e
assistere al parto e richieder l’intervento del medico non appena l’andamento assumesse
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2. un qualsiasi decorso irregolare, e a tale scopo doveva rilevare con diligenza tutti i
fenomeni connessi al travaglio e al parto. Quale erano i limiti di questa legislazione? Erano
i limiti legati all’indeterminatezza dei compiti che erano legati essenzialmente ad una serie
di procedure che erano quelle previste dal mansionario, e che prevedeva semplicemente
delle attività manuali e non una formazione teorica specifica. La logica del mansionario è
stata superata nel tempo con la Legge 42/99 che ha abolito la precedente classificazione,
che ha abolito il mansionario con la logica del Profilo Professionale, caratterizzata
dall’individuazione di ambiti di competenza, cioè ambiti di competenza che devono
svolgersi la professione ostetrica e la professione infermieristica. In particolare nel 1994
prevedeva innanzitutto il ruolo fondamentale che è quello di gestire e condurre a temine i
parti eutocici, cioè i parti fisiologici, di intervenire in ambito curativo, e anche in ambito
preventivo, perché partecipa all’accertamento dei tumori della sfera genitale, ai programmi
di assistenza materna e fetale e neonatale, nonché contribuire all’aggiornamento relativo
al proprio profilo professionale e quello delle ostetriche che otterrete alla fine del corso
della laurea specialistica e soprattutto questo è importante dal punto di vista medico
legale, in grado di individuare situazioni potenzialmente patologiche che richiedono
l’intervento medico e di praticare o percorrere misure di particolare emergenza. Perché è
importante? Perché introduce un profilo di responsabilità professionale medico legale in
cui gli ambiti oggi non sono stati ancora definitamene chiariti. Al di là di queste
competenze specifiche esistono delle competenze generali che dovrebbero interessare
particolarmente voi nel senso della laurea specialistica, perché con la legge 42 del 1994 si
dice che le competenze professionali generali dovrebbero configurarsi nella capacità di
analizzare il contesto nel quale si realizzano le prestazioni, individuare le soluzioni per
problema di competenza, articolare particolari strategie per superarli, identificare e reperire
le risorse necessarie al progetto di lavoro, gestire gli aspetti relazionali, il che significa
entrare nella gestione dei processi sanitari e nel management, sarebbero le competenze
che dovreste avere voi alla fine di questo ambito. Di pari passo con l’evoluzione del
concetto di professione sanitaria si è modificato il tipo di formazione: nel 1996 c’è la I°
evoluzione con l’istituzione dei diplomi universitari, nel 2001 si istituiscono i corsi
universitari di ostetrica e nel 2004-2005 nasce il corso di laurea specialistica che dovrebbe
portare ad una formazione culturale avanzata e intervenire nei processi gestionali formativi
e di ricerca. Questo perché? Perché alla fine lo sbocco professionale più gratificante
dovrebbe essere previsto per legge che è quello di entrare insieme al direttore generale e
al direttore sanitario e al direttore amministrativo, direttore di dipartimento ed altro, nel
collegio della direzione aziendale per organizzare il governo aziendale, questo nell’ambito
delle aziende. Nell’ambito dell’università entrare a far parte di quei compiti di
coordinamento della didattica e della ricerca nell’ambito del MED 47. Per cui questo è
stato tutto il percorso dagli anni 40-50 ad oggi, ha modificato il profilo di formazione
dell’ostetrica e dell’infermiere.
Il sistema filosofico della disciplina ostetrica
Il sistema filosofico significa andare a vedere quali sono le origini, il senso ed i valori che
dovrebbero ispirare la professione ostetrica quindi quel sistema valoriale che determina il
suo atteggiamento professionale. Dobbiamo distinguere da un modello passato di
ostetrica ispirato ad un valore tradizionale culturale di saggezza, solidarietà, etica, intuito
con un modello attuale che ha in se 2 concetti fondamentali quella della visione olistica
omnicomprensivo dell’individuo e quello dell’empowerment, tutti questi valori che
ispiravano, che ispirano anche oggi, ma che ispiravano soprattutto la vecchia figura
dell’ostetrica, si compendiano in quelle che erano i termini con le quali venivano definite:
levatrice, cioè quelle che toglievano le pene durante il travaglio; commare come la madre
che si sostituisce alla donna e alla madre nel travaglio e nel parto a tutti questi valori che
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3. avevano un senso antico perso che dovrebbe avere anche oggi si è aggiunto oggi il
concetto che l’ organismo è un tutt’uno che quindi deve essere considerata la figura nella
sua interezza, anche come comprensivo del contesto familiare e quindi accompagna la
famiglia e l’ambiente e l’empowerment, cioè le cure devono ispirarsi alla condivisione da
parte del paziente, cioè la loro capacità, istruire e dotta di tutte le possibilità, di tutti i
percorsi assistenziali di partecipazione alla scelta e che dovrebbe trovare la sua massima
pianificazione nel percorso dell’assistenza a parte nei corsi di preparazione al parto nella
scelta della modalità del parto. Quindi il modello dell’ostetrica nel passato era quello
ispirato ai valori che abbiamo visto prima e i valori attuali in quello dell’ostetrica moderna.
Teoria della scienza ostetrica come è l’organizzazione dei saperi
Allora bisognerebbe interrogarsi uno se la Midwifery è veramente è un scienza, due che
rapporto ha con le altre scienze, tre quale è la natura di che cosa si occupa, quattro il
linguaggio che utilizza.
Quindi è una scienza, una scienza autonoma secondaria che utilizza le scienze autonome
primarie cioè l’anatomia, la filosofia, la biologia, la fisica e tutte le altre e sulle quali si
fonda il concetto, è rivolta alla tutela del nascituro, della donna e tutte le fasi della vita per
cui vi parleranno non solo di percorsi assistenziali in ostetricia e ginecologia ma vi
dovrebbero parlare della menopausa. Con quali saperi entra in relazione, ovviamente
entra in relazione con le scienze di base che sono: anatomia, filosofia, la biologia etc., con
le quali ha i rapporti di interdipendenza, interdisciplinarietà perchè l’ostetrica dovrebbe
acquisire il linguaggio, rielaborarlo e indirizzarlo, leggerlo alla luce delle proprie esigenze e
delle proprie attività. Altro aspetto è la natura disciplina, è una scienza pratica perché ha
come fine il prendersi cura delle persone e mettere in moto dei momenti assistenziali.
Quarto aspetto, che linguaggio deve usare? Linguaggio multidisciplinare e un linguaggio
scientifico.
Metodologia scientifica nella scienza ostetrica
Quali sono i metodi da utilizzare? I metodi induttivo, deduttivo e predittivo.
Per metodo induttivo si intende la possibilità e la capacità di risalire dal particolare al
generale e quindi è applicato soprattutto nella ricerca in cui si stabiliscono dei
campionamenti di persone e degli strumenti per poterli analizzare in alcuni aspetti e poi
dall’analisi dei dati particolare si dovrebbe risalire ad un aspetto generale della questione.
È utilizzato nella pratica clinica attraverso la raccolta dei dati e quindi l’analisi dei segni e
dei sintomi come l’aspetto clinico in modo tale da inquadrare un ragionamento generale e
poi avere una conferma della diagnosi.
Il metodo deduttivo invece è un metodo che si applica nella pratica clinica, si intende la
capacità di risalire dalle regole generali a particolare per es. quali sintomi o segni di una
iniziale gravidanza dovrebbero applicare nel particolare portare alla diagnosi della
gravidanza.
Il metodo induttivo e deduttivo ovviamente vengono utilizzati insieme in maniera
combinata uno per porre il sospetto clinico e l’altro per avere la conferma della diagnosi.
Se io faccio una anamnesi e raccolgo dei sintomi legati al travaglio, alla presenza di
contrazioni, alla sensazione dell’espulsione del parto gelatinoso indubbiamente c’è un
sospetto clinico di inizio di travaglio se utilizzo gli strumenti che mi permettono di andare
dal particolare la generale quindi la visita, il rilievo cardiotocografico di contrazioni salto il
metodo deduttivo e quindi ho la conferma attraverso la dilatazione di una formazione di
una borsa omnio-coriale etc. ho una conferma del sospetto clinico quindi ho la possibilità
di fare diagnosi, mentre il metodo predittivo si usa per fare la pianificazione sanitaria, per
la prevenzione primaria, perchè sulla base dei fattori di rischio posso avere delle
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4. prevenzioni sulla possibilità o meno di praticare dei programmi di screening per es. le
malattie sessualmente trasmissibili.
LEZIONE II
LA CONTRACCEZIONE ORMONALE
TERAPIA ORMONALE NELLE DIFFERENTI ETA’ DELLA DONNA
Significa che parliamo di contraccezione ormonale nell’adolescente, nell’adulta, nella peri
menopausa e terapie ormonali post menopausa.
La pillola è un vecchio metodo contraccettivo, è introdotto da Pincus negli anni 50, il quale
riuscì a sintetizzare e a coniugare le 2 molecole estro-progestinica, scoprendone la
capacità di poter bloccare l’ovulazione, e ancora oggi è il metodo più utilizzato, anche se il
metodo più utilizzato è quello del metodo di barriera, almeno nei paesi Occidentali è più
utilizzato ed è quello che risponde alle caratteristiche migliori di sicurezza, spesso in
termini di efficacia, espresso in indice di Pearl, di reversibilità, cioè di capacità che ritorni la
funzione ovarica dopo la sua sospensione e di rischio che comunque è molto basso.
Le componenti della pillola sono l’estrogeno e il progestinico, che associati insieme in
diversa maniera sono in grado di bloccare l’ovulazione arrestando l’attività ovarica, di
indurre delle modificazioni in senso ipotrofico dell’endometrio che quindi non è più
recettivo a raccogliere l’embrione, e modificazioni del muco cervicale che diventa meno
permeabile al passaggio degli spermatozoi.
Si distinguono in: monofasica, bifasica, trifasica; a seconda di come sono bilanciate la
componente estrogenica e progestinica.
La monofasica sono la maggior parte delle pillole sono in componente costante per tutte le
21 o 28 compresse. Nella bifasica la componente progestinica cambia nella prima e nella
seconda fase, la bifasica nasce per mimare il ciclo ovarico e quindi le componenti sia
estroginica che progestinica variano in quelle che dovrebbero essere le 3 fasi del ciclo,
cioè la fase proliferativa iniziale, la fase proliferativa avanzata ovulatoria e la fase
secretiva.
È ovvio che prima di procedere alla somministrazione della pillola è necessaria tutta
un’attività di counselling e bisogna fare tutta una serie di indagini, a parte l’esame clinico
amnestico che vediamo ora subito dopo in fattori di rischio, è fondamentale la visita
ginecologica e un pap test, perché si è visto che c’è la possibilità che le pillole
estrogeniche inducano delle modificazioni della mucosa cervicale in senso di displasia,
quindi il pap test va sempre fatto. Poi c’è la pressione arteriosa, emocromo con conta
piastrinica, perché la leucopenia è una controindicazione e può essere anche un rischio
alla contraccezione, ovviamente tutto l’assetto coagulativo AP, PTT, ANTITROMBINA III,
PROTEINA C, PROTEINA S, perché sono gli inibitori della cascata coagulativa, e quindi
servono a svelare delle forme nascoste della disfunzione della cascata coagulativa.
Ovviamente le transaminasi, perché la funzione epatica è fondamentale, la fosfatasi
alcalina perchè possono dare un sovraccarico della funzione della colecisti, e quindi delle
vie biliari, per cui la fosfatasi alcalina è un indice di tensione delle vie biliari e quindi ci da
un’idea della loro funzionalità, l’assetto lipidico, lipo proteico e glucidico.
Gli effetti collaterali da eccesso di estrogeni sono quelli caratteristici veramente della prima
fase della gravidanza in cui c’è un’iper produzione di estrogeni quindi c’è nausea,
ritenzione idrica, la mastodinia al seno, dolore al seno, la cefalea in corso di trattamento.
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5. I difetti di estrogeni sono quelli tipici della menopausa e sono: vampate di calore,
nervosismo, spotting (perdite di sangue intermestruale cioè non durante il ciclo mestruale
cioè a metà ciclo o subito dopo o subito prima).
Gli effetti collaterali da eccesso di progestinici sono: la cefalea al termine del trattamento,
questo è importante questo perché quando c’è un effetto collaterale di questo tipo non è
detto che bisogna sospendere la pillola ma bisogna solo modificare il tipo di pillola che si
assume; l’affaticamento, la depressione, ittero colestatico, cioè la possibilità della pillola di
andare a sovraccaricare le vie biliari; il ritardo della comparsa delle mestruazioni.
Come difetto lo spotting i flussi mestruali anomali e abbondanti o anticipati.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTA
Ovviamente la malattia tromboembolica in atto o pregressa, tutte le arteriopatie importanti,
i danni epatici perché ovviamente la pillola non può essere metabolizzata, le
ipercolesteromie, trigliceridemie severe, e poi tutte le malattie importanti sistemiche.
Queste sono altre maligne estrogeno dipendente, tutte queste condizioni alla gravidanza
ed allattamento. Obesità tabagismo età superiore ai 35 anni. Se la donna è fumatrice la
pillola aumenta in maniera esponenziale il rischio di tromboembolia venosa per cui è
consigliabile smettere di fumare prima di assumere la pillola. Il rischio aumenta con
l’obesità e l’età superiore ai 35 anni. Perciò in premenopausa c’è bisogno di un counselling
particolare.
L’EVOLUZIONE DELLA PILLOLA
Ovviamente proprio allo scopo di ridurre tutti questi effetti collaterali e di avere una pillola
di sempre maggiore sicurezza, negli anni i contenuti si sono modificati nel senso di
tendere a ridurre il dosaggio dell’estrogeno, il tipo di dosaggio progestinico e la tipologia
della molecola, di utilizzare nuovi regimi di somministrazione per es. la via transdermica e
la via vaginale. Per cui nel corso degli anni si sono ridotti i dosaggi di estrogeni cercando
di mantenere tali bassi, si ma tali, però, da mantenere un buon ambiente estrogenico, che
evitasse lo spotting endometriale, e quindi un buon controllo del ciclo e di mantenere
comunque la capacità contraccettiva. Il contenuto di etinilestradiolo è espresso in
microgrammi è passato dai 50 a 40, a 30 fino a bassissimi dosaggi attuali di 20 gamma
fino ai 15 gamma delle ultimissime formulazioni. Nell’ambito dei progestinici oltre a ridurre
il dosaggio si è tentato di sintetizzare nuove molecole quelle di TERZA GENERAZIONE,
sono soprattutto il gestodene, desogestrel, sono quelli che danno meno problemi perché
hanno la maggior parte affinità recettori progesterone, e quindi non inducono effetti di tipo
luteizzante per es. per altra natura perché hanno minore efficacia anche per recettori
androgeni hanno maggiore potenza di inibire l’ovulazione, e soprattutto non hanno effetti
metabolici importanti in particolare sull’aspetto emocoagulativo soprattutto sul colesterolo
e sui trigliceridi sono i progestinici che aumentano questi indici. Ma soprattutto la vera
evoluzione che si è verificata con l’introduzione del drospirenone che sarebbe il
progestinico della Jasmine e della Giasminelle perché è un progestinico derivato dal
spironolattone è un antimineralcorticoide per cui ha l’azione non solo antiandrogena e
quindi riduce tutto una serie di effetti collaterali quelli che avete visti nella tabella prima
legati all’eccesso del progesterone, ma soprattutto avendo un effetto antimineralcorticoide
riduce la capacità delle cellule di riempirsi d’acqua per cui il gonfiore, le persone
normalmente riferiscono come aumento di peso.
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6. SCELTA E METODO CONTRACCETTIVO
La scelta e metodo contraccettivo che dovrebbe essere la risultanza di tutta una serie di
analisi, cioè che frequenza rapporti ha la coppia, è diversa dai teenagers rispetto ai
rapporti sporadici occasionali rispetto ad una coppia sposata che ha già 4 figli e non
vogliono avere più gravidanze, presenza di disturbi concomitanti soprattutto
nell’adolescente disturbi del ciclo, endometriosi, mastodinia, acne.
Gli effetti collaterali che devono essere minimizzati di rischio ovviamente, i costi che sono
anche importanti soprattutto per le teenegers, la varietà, l’eventuale desiderio di
gravidanza per cui un metodo dovrebbe essere reversibile o meno, e la necessità di
proteggersi da malattie sessualmente trasmesse. Per cui fondamentalmente i metodi
contraccettivi sono: i contraccettivi orali, la spirale ed i metodi della barriera. Noi parleremo
dei contraccettivi orali e dello IUD.
CONTRACCETTIVI ORALI
In contraccettivi orali sono proponibili ovviamente in tutte le fasce d’età ad eccezione della
post menopausa. Richiedono a seconda della età una personalizzazione che è differente
in rapporto ai fattori di rischio, che dovrebbe essere analizzato per età. La prima categoria
che vediamo è quella delle ragazze intorno ai 20 anni per le quali la somministrazione
deve essere personalizzata in rapporto a quando iniziare e che tipo di dosaggio e che tipo
di progestinico dobbiamo somministrare. Perché rischi specifici? Perché rischi ed esigenze
specifiche? Perché è ovvio che un problema cardiovascolare legato al tumore è molto
importante rilevante in una donna in età avanzata rispetto ad una donna giovane. Laddove
invece la necessità di andare incontro a evitare effetti collaterali di tipo di aumento del
peso corporeo, cefalea, sono di maggiore interesse per una ragazza giovane. I tumori e le
malattie cardiovascolari hanno la loro incidenza maggiore dopo i 45- 50 anni d’età, e
quindi diciamo sono problematiche da tenere presente solamente come antefatto familiare
e come anamnesi personale ma non debbono avere un approfondimento particolare in
una ragazza come in una donna in premenopausa con un’eccezione la trombofilia.
Perché? Perchè la trombofilia che è la condizione geneticamente determinata di avere un
rischio tromboembolico superiore alla norma, cioè una persona può essere geneticamente
predisposta non per l’età, ma per un assetto genetico, avere episodi di trombolismo sono
variamente distribuiti nella popolazione. Questa condizione essendo geneticamente
acquisita lo è tanto nella donna giovane che nella donna anziana. Quindi se ci rivolgiamo
ad una popolazione giovane dobbiamo tener conto ci può essere una potenzialità di
questo genere sono rare ma non troppo, per esempio il deficit della proteina C c’è 1 caso
su 300, non è proprio da trascurare. Le condizioni più diffuse sono: deficit da antitrombina
III, proteina C, proteina S. Sono quelle più diffuse, si fanno sempre a tutte per lo screening
per l’antitombina III, per l’attività funzionale della proteina C e proteina S. il rischio di
malattia cardiovascolare che è già alto di per sé, in queste persone aumenta in maniera
elevatissima perché passa da 1 su 100 a 7 casi su 100mila alle persone che fanno uso di
contraccettivi orali. Quindi lo screening della tomboemofilia che richiede la valutazione
dell’omocisteina, della proteina C attivata e della proteina S funzionale ed eventualmente
uno studio genetico sulle mutazioni del gene MTHFR che è quello che produce l’acido
folico e il gene antitrombina e il fattore V di Leiden, ovviamente non possono essere fatti a
tutti perchè sono indagini costose. A chi li facciamo? Li facciamo al di là dell’ AT III che si
fa a tutti perché non è molto costoso, si fa solamente in presenza di anamnesi personale e
familiare importante, ovviamente in donne che hanno intenzione di usare la terapia
ormonale e che abbiamo abortività ricorrenti che spesso è espressione di trombofilia.
Spesso avete sentito di donne che hanno avuto aborti multipli vengono trattate con
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7. aspirinetta o seleparina all’inizio della gravidanza perché di base hanno una condizione
potenzialmente trombofiliaca. Le donne che hanno avuto una gravidanza complicata da
una preeclampsia, da ritardo di crescita e morte intrauterina alla base di questo c’è spesso
la condizione di trombofilia. Per cui l’anamnesi è molto importante chiedere se ci sono casi
di malattie cardiovascolari in famiglia in età giovanile, se si sono avute malattie
cardiovascolari e come sono andate le gravidanze. È una domanda che non bisogna mai
trascurare nelle donne che vogliono fare contraccezione orale. Quando è possibile
incominciare la terapia orale contraccettiva? Sempre, quando si è avuta la pubertà e sono
passati almeno un paio di anni, cioè quando l’asse ipotalamo ipofisario è completamente
maturato, si ritiene sufficiente almeno 3 mestruazioni spontanee. Nella donna giovane la
tipologia dell’estrogeno e del progestinico, dovrebbe essere variato in rapporto ai sintomi
associati soprattutto la dismenorrea cioè mestruazioni dolorose, alla presenza di
irregolarità mestruali, segni di iperandrogenismo ce quindi irsutismo e acne o endometriosi
che è una patologia molto diffusa. Tenendo conto delle esigenze di queste persone che
non vogliono aumentare di peso, che non vogliono avere effetti collaterali, che non
vogliono avere mal di testa, e che comunque si preoccupano spesso di poter avere una
patologia mammaria o una patologia cervicale cioè un tumore. Nelle donne con
dismenorrea quale tipo di contraccettivo scegliere? In genere si utilizzano dei
contraccettivi a dosaggi medio-alti, anche se non è del tutto escluso che il dosaggio basso
può essere utilizzato, ovvio che la scelta venga fatta non in rapporto alla dismenorrea ma
anche se coesistono altri disturbi perché se una donna ha contemporaneamente disturbi
del ciclo importanti è più facile ottenere il controllo di questi disturbi con dei dosaggi più alti
rispetto a quelli della Jasminella o di una pillola comunque a basso dosaggio. Nelle
irregolarità mestruali il ruolo del contraccettivo è quello di determinare una trasformazione
dell’endometrio che non ha i cambiamenti ovviamente ritmici legati all’attività ovarica e che
porta a ridurre l’entità dei flussi. Quali molecole scegliere? Vanno praticamente tutte bene
tenendo conto che i dosaggi più sono bassi più c’è la possibilità di spotting, perché in
teoria la bifasica poiché mima perfettamente il ciclo mestruale, in teoria dovrebbe essere
la migliore, ma in realtà le trifasiche si utilizzano pochissimo sia perché sono poco diffuse
perché ce ne sono solamente 2 in commercio di pillole trifasiche, sia perché c’è una
tendenza di utilizzare sempre dosaggi di estrogeni bassi.
SINDROME PREMESTRUALE
La sindrome premestruale è l’insieme dei disturbi psicologici, fisici o comportamentali che
nel periodo del ciclo determinano un grosso sconforto nella donna. Vedere slides.
Come agiscono i contraccettivi in donne con sindrome premestruale? Praticamente
bloccando l’attività ovarica, eliminano le fluttuazioni ormonali, soprattutto eliminano il ritmo
circadiano di FSH e LH, quindi anche di estrogeni, sono quelli chiamati in causa per la
patogenesi della sindrome premestruale. Quali sono quelli preferibili? Quelle che
determinano la minore fluttuazione possibile, quindi le monofasiche in cui il rapporto fra
estrogeno e progestinico è il più basso possibile. L’iperandrogenismo può essere semplice
o associato alla policistosi ovarica che è una patologia caratterizzata da cicli anovulatori,
da irregolarità mestruale, da irsutismo, da acne e dai disturbi metabolici legati soprattutto
all’insulino resistenza. Il razionale d’uso è praticamente legato sempre al blocco
dell’attività ovarica, al fatto che in particolare viene bloccato la sintesi di LH, e quindi la
produzione di androgeni da parte delle cellule…, per cui non producendosi androgeni né
ovarici né surrenalici non c’è la possibilità di stimolare il bulbo pilifero, e quindi di far
progredire o peggiore l’irsutismo.
Questi farmaci sono importanti perché possono essere associati con tutte le altre terapie
utilizzate la PCOS, ma bisogna tener conto di una cosa che la PCOS ha un maggiore
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8. rischio cardiovascolare rispetto ai controlli sani, per cui bisogna andare anche ad indagare
attentamente perché il rischio cardiovascolare esiste se il progestinico è anche
androgenico quindi in particolare è preferibile lo SPIRONOLATTONE.
L’ENDOMETRIOSI
Per quanto riguarda l’endometriosi è una patologia sistemica caratterizzata dalla presenza
di tessuto endometriale, al di fuori della sua sede tipica, quindi a livello dell’interno dello
spessore della parete endometriale come endometriosi interna, o al di fuori dell’utero
quindi in qualunque altro organo, più freqqunetemnte nell’ovaio o nel peritoneo più
frequentemente come endometriosi esterno. È caratterizzata da: dismenorrea, sterilità.
Per cui i Fans, gli antinfiammatori, sono i farmaci di prima scelta o comunque tutti quei
farmaci che riescono a bloccare l’attività ovarica. Perché queste isole di endometrio
rispondono normalmente come endometrio alle fluttuazioni ormonali, per cui in
corrispondenza alle mestruazioni determinano dolore e altri tipi di disturbi. È ovvio che gli
estroprogestinici bloccando l’attività ovarica possono essere utili nel trattamento
dell’endometriosi. In che modo somministrarli? La somministrazione continua è migliore
rispetto a quella ciclica. Perché? Perché ciclica significa non sospenderla mai, senza fare
la settimana di sospensione e non utilizzare dopo necessariamente quelle a 28
compresse, si può utilizzare una qualunque pillola a 21 compresse senza interrompere
mai. Questi vanno molto meglio di, quando vengono utilizzati con la settimana di
sospensione. Perchè? Perché anche se come effetto collaterale possono avere il ritardo
della comparsa del ciclo mestruale, perchè comunque non verificando il ciclo mestruale
comunque ritardato si ha minore possibilità cioè di passaggio di endometrio (flusso
retrogrado) attraverso le tube della cavità peritoneale che è considerata la causa
dell’endometriosi. L’incidenza recidiva comunque alla sospensione è altissima. Riguardo
alle problematiche la prima è quella del peso corporeo, in realtà quello del legame fra
contraccettivo e peso corporeo non ha evidenza scientifica, cioè sono la maggioranza dei
casi sensazioni delle persone. Esiste sicuramente una ritenzione idrica legata alla
capacità delle cellule di attrarre maggiormente sotto l’azione dell’estroprogestinico acqua
al loro interno, per questo anche un antimineralcorticoide cioè la pillola contenente il
Drospirenone cioè la Giasminelle, avrebbero un’efficacia migliore è ovvio se abbiamo
come effetto collaterale di una pillola l’aumento, la sensazione di aumento del peso
corporeo bisognerà dare un estroprogestinico che abbia un antimineralcorticoide e
diminuire il più possibile il dosaggio di estrogeno. L’altro problema è rappresentato dalla
cefalea. La cefalea è un disturbo molto importante per le donne che prendono la pillola
perché può nascondere una patologia cardiovascolare o preesistente o comunque che
insorge in corso di trattamento, per cui non deve essere mai sottovalutata soprattutto
quando i contraccettivi orali peggiorano una preesistente cefalea. È ovvio che stiamo
parlando della cefalea non muscolotensiva, ma della cefalea a grappolo e della cefalea
vascolare. Che cosa fare? Innanzitutto monitoriamo gli attacchi, monitoriamo il sintomo poi
dobbiamo distinguere fra la cefalea che compare nel periodo di interruzione cioè nei 7
giorni di interruzione rispetto alla cefalea tipicamente premestruale, cefalea vasomotoria
che si instaura in qualunque momento del ciclo e della pillola. Nel primo caso se capita nel
periodo di pausa e nel discorso dell’endometriosi conviene fare una somministrazione
continua senza mai sospendere il contraccettivo orale. Nel caso di cefalea premestruale è
legato soprattutto alla ritenzione idrica, è meglio utilizzare un contraccettivo contenente
Spironolattone con attività antimineralcorticoide. Nel caso di cefalea vasomotoria bisogna
essere molto attenti se poi c’è la necessità di una contraccezione bisogna fare un
dosaggio estroprogestinico il più basso possibile. È ovvio che nel caso di cefalea che è
espressione di patologia cardiovascolare bisogna assolutamente evitare gli estrogeni,
tutt’al più, soprattutto nel caso delle donne in puerperio possiamo somministrare la dose
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9. con solo il progestinico, in commercio è praticamente unica. Il progestinico non ha un
impatto importante sul cardiovascolare rispetto a quello che ha l’estrogeno. La pillola usata
durante il puerperio è quella che contiene solo il progestinico. Un discorso a cui dovremmo
essere interessati come erogatori del servizio e se i contraccettivi abbiano impatto sul
metabolismo dell’osso, e quindi in realtà si è visto che questo non è vero, anzi addirittura
donne che fanno uso di contraccettivi orali conservano una maggiore capacità di
conservare una massa ossea rispetto a quelle che non lo fanno. È uno dei motivi per cui in
premenopausa, in cui le donne hanno un maggior rischio di perdita ossea e di osteoporosi
può essere addirittura consigliato. Questo aspetto è meno evidente in quali donne? In
quelle che hanno l’amenorrea di lunga data o ipotalamica o anoressiche perché sono
donne che non hanno mai raggiunto il picco di massa ossea ( si raggiunge intorno ai 25-30
anni).
Via di somministrazione alternativa alla contraccezione orale è il cerotto contraccettivo,
sistema transdermico che si usa in menopausa e rilascia valori molti più elevati di
estradiolo ed entra direttamente in circolo periferico. Quindi anche delle lievi epatopatie
potrebbero essere non tutte controindicate ad una somministrazione del genere, l’efficacia
è la stessa, funziona come una pillola va assunto per 21 giorni poiché la capacità del
cerotto di rilascio di estradiolo è di 7 giorni, si assumeranno 3 cerotti, nella IV° settimana
senza assunzione si avrà l’emorragia da sospensione. Si chiama EVRA, non ha effetti
gastrointestinali, viene somministrato a persone che hanno disturbi gastrointestinali,
elimina l’effetto del primo passaggio epatico, elimina l’assunzione giornaliera e può essere
nascosto (se c’è paura di essere scoperti).
Gli svantaggi sono la mancata adesività e la possibilità di reazioni allergiche.
L’altro dispositivo è il NUVARING, che è un anello vaginale che rilascia l’estroprogestinico
la paziente lo auto somministra da sola inserendolo in vagina, prende posto da solo
essendo molto elastico, si adatta da solo alla struttura della vagina. L’assorbimento è solo
locale non va in circolo e quindi ha scarsi effetti sistemici (mastodinia, tensione, cefalea,
emicrania, nausee, etc). Ha lo svantaggio di essere poco accettato come idea, si mette il
2° o il 3° giorno del ciclo. Quando fu sperimentato le domande poste dalle pazienti furono:
come funziona? Potrebbe fuori uscire? Potrei sentirlo? Il mio partner potrebbe sentirlo
durante i rapporti sessuali? Potrebbe causare infezioni? Funziona in maniera uguale alla
pillola estroprogestinica, blocca l’attività ovarica. Ha lo stesso effetto della pillola senza
però, avere gli effetti collaterali sistemici. Anche inserendolo molto superficialmente si
adatta bene, non si rompe, resta sempre integro essendo di materiale sintetico. Quindi in
definitiva anche se poco conosciuto è efficace.
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10. LEZIONE III
Sulle adolescenti il target è cambiato della contraccezione. C’è una diapositiva che vi farà
capire che prima la contraccezione la facevano le donne che incominciavano ad avere figli
presto, si cominciava prima, 1-2-3 figli, poi basta smettevano e facevano contraccezione,
questo è il vecchio schema di contraccezione. Adesso che succede? Che prima di fare il
1° figlio, le adolescenti, le donne, hanno ovviamente un periodo di attività sessuale e
quindi se non si fa contraccezione si finisce per fare una serie infinita di aborti. Quindi è
cambiato il target della contraccezione, prima erano le donne che avevano esaurito il loro
programma riproduttivo, adesso sono le adolescenti che nel frattempo di sposarsi, avere il
1° figlio, hanno un lungo periodo, sono anche più attive sessualmente, essenzialmente
perchè passa un sacco di tempo tra inizio attività sessuale, matrimonio e 1° figlio, e quindi
un lungo periodo in cui c’è un bisogno assoluto di contraccezione. In Italia le adolescenti
che hanno già avuto esperienze, poco più della metà ricorre alla contraccezione spesso
sporadica e disattenta. Dati della Società Italiana di Contraccezione del 2005 dicono che
l’età media del rapporto mediamente è di 17 anni, il 40% delle minori non usa nessun
metodo contraccettivo, vedete in Italia l’inizio dell’età media del contraccettivo è 22 anni, in
Europa è di 17 anni. Nel Nord Europa c’è una grossa cultura di terapia ormonale, questo
vale sia per la contraccezione che per la terapia in menopausa. In Europa il tasso di
gravidanze è tra 7-28 gravidanze ogni 1000 ragazze in età tra 15 e 19 anni con il trand in
aumento. In Italia c’è 1 gravidanza su 100 e l’80% è indesiderato, non è tanto importante 1
gravidanza su 100 per l’adolescente, ma che l’80% sono indesiderate e quindi con tutti i
risvolti di interromperla o di tenersi un bambino non desiderato, quindi ricorre all’I.V.G.,
anche se ovviamente con l’attivazione della Legge che ha introdotto l’I.V.G. e il
contemporaneo aumento dell’uso dei contraccettivi, più sono aumentati i contraccettivi più
sono diminuite le interruzioni volontarie. Questo è quello che dicevo prima, questo perché?
Perché prima nel 1965, il menarca, la prima mestruazione, quindi più o meno subito si
incominciava a fare figli, a sposarsi, quindi la contraccezione cadeva alla fine di questo
percorso riproduttivo. Invece adesso è completamente cambiato, il 1° figlio si è spostato
radicalmente in avanti come età, quindi c’è una larga fetta di vuoto, appunto, che deve
essere colmato dalla contraccezione. Per questo le adolescenti diventano il target primario
oggi della contraccezione a differenza di quello che succedeva circa 40 anni fa. Per cui è
importante fare contraccezioni fra le adolescenti per diminuire le gravidanze indesiderate e
quindi le interruzioni e gli eventi avversi, cioè le MST, anche se come vedremo la pillola
non protegge dalla malattie sessualmente trasmesse, però, il preservativo si. La necessità
della consulenza contraccettiva perché? Che facciamo in una consulenza contraccetiva?
In un ambulatorio di contraccezione che c’è anche in tutti i consultori che si chiama spazio
giovani, valutiamo la maturità biologica e lo stato di salute dell’adolescente, quindi la
valutazione dell’asse ipotalamo ipofisi ovaio, c’è l raggiungimento dei cicli regolari e i fattori
di rischio patologici e voluttuari, cioè se la ragazza ha delle malattie per cui non può
assumere la pillola oppure ha delle abitudini voluttuarie che le aumentano i fattori di rischio
tipo il fumo essenzialmente ma anche la valutazione della maturità personale e razionale,
appunto vedere se c’è un grado di maturità tale da comprendere l’importanza della
contraccezione e farla con criterio e regolarità perché venir meno a tutti questi principi
possono abbassare la capacità di fare una scelta contraccettiva da parte della
adolescente, e soprattutto l’adolescente poi è incapace di seguirlo nel tempo, di rimanere
fedele a questa scelta contraccettiva, e quindi averne i risultati attesi. Quali sono i requisiti
per un contraccettivo ideale per l’adolescente ma anche in generale?
I requisiti primari, cioè di carattere generale sono l’alta efficacia cioè la donna non deve
rimanere incinta; deve proteggere possibilmente dalle malattie sessualmente trasmesse;
deve avere una minima incidenza degli effetti collaterali; deve essere tollerata; deve avere
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11. assenza di ripercussioni sulla futura fertilità. Il mezzo contraccettivo deve essere
reversibile in qualsiasi momento e senza nessuna ricaduta sulla fertilità.
I requisiti secondari sono individuali, che cambiano da soggetto a soggetto, sono la
flessibilità del metodo rispetto all’attività sessuale; la corrispondenza delle aspettative della
coppia; l’assenza di specifici fattori di rischio per la salute e poi possibili benefici in un
contraccettivo.
La contraccezione può essere ormonale e non ormonale.
Nella contraccezione non ormonale è essenzialmente il condom, cioè il profilattico, spesso
l’utilizzo del condom ha un’ottima efficacia se usato correttamente, il problema che la
facilità di impiego è solo presupposta specialmente dall’adolescente. Guardate questi dati,
i fallimenti contraccettivi nella popolazione adulta è inferiore a 2 su 1000, i fallimenti
contraccettivi sulla popolazione adolescenziale è fino a 10 su 100, è una differenza
enorme con lo stesso metodo contraccettivo ( i ragazzi non sanno usarlo correttamente).
Vantaggi e svantaggi dell’uso del profilattico.
I vantaggi sono: la reperibilità, e i costi, facilmente reperibile, innocuo, non ha nessun
effetto collaterale, protezione dalle malattie sessualmente trasmesse. Questo è
fondamentale perchè lo differenzia dagli estroprogestinici che non proteggono dalle MST,
è particolarmente indicato in soggetti a rischio da Herpes Simplex Virus 2 colpisce i
genitali, HCV o HIV o coloro che hanno le difese immunitarie non ancora mature. L’Herpes
Simplex Virus 1 è quello labiale e il tipo 2 è solitamente genitale, anche se la distinzione
non è assoluta.
Gli svantaggi sono; la percezione dell’interruzione dell’atto sessuale e minore sensibilità
del glande.
Criticità: che cosa è che rende il profilattico critico nell’uso? Critico quindi potenzialmente
fallimentare nel suo scopo, il contatto genitale prima di inserire il profilattico, il contatto
successivo al rapporto, lo scivolamento per perdita, danno termico, danno chimico e il
danno meccanico, sono cose che abbiamo sentito tante volte, ma sono cose comunissime
frequentissime e fanno abbassare di tanto l’efficacia del metodo, perché il metodo non si
misura in base alla teoria, ma si misura in base alla pratica. Allora io prendo 100 ragazzi o
100 persone che usano il profilattico e vedo quante volte hanno avuto gravidanze? Di quei
100 non prendo quelli che lo usano bene, ma prendo 100 a caso. Quindi l’efficacia di un
metodo contraccettivo è tutto, qualsiasi cosa che può abbassare l’efficacia è qualcosa da
tenere conto.
Poi ci sono altri dispositivi non ormonali, come la spirale quale IUD dispositivo intrauterino.
In genere la spirale è per le donne di una certa età, donne che hanno raggiunto, esaurito
mediamente il loro percorso riproduttivo, perché induce certe alterazioni nella cavità
uterina che poi potrebbe essere controproducenti ad una futura gravidanza. Si può usare
anche nell’adolescente ma è l’eccezione. La spirale è la contraccezione per le donne
mature che hanno già avuto figli che hanno deciso di non averne più, non perché
attraverso la spirale non possono averne più, ma perché non è la situazione ideale.
Il diaframma è un altro metodo non ormonale. I metodi non ormonali si chiamano anche
metodi di barriera perché mettono appunto una barriera tra gli spermatozoi e gli ovociti.
Il diaframma è una coppetta di gomma che si dovrebbe posizionare qualche ora prima del
rapporto sessuale sulla cervice uterina e toglierlo dopo 7-8 ore dopo. In Italia è pochissimo
diffuso perché è poco gradita dalle donne, in altri paesi Europei come la Francia è molto
diffusa, poco usato in Italia per indaginosità del posizionamento e fallimenti da mal
posizionamento.
La contraccezione ormonale è la pillola, è un metodo che viene consigliato, è il migliore
avvicinandosi alle caratteristiche del contraccettivo ideale. Quindi il contraccettivo ideale
deve essere efficace, deve essere reversibile, deve essere gravato da poco rischio.
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12. I vantaggi della pillola sono: l’alta efficacia, quasi assoluta, anche in questo caso quando
fanno le statistiche si mettono nelle statistiche anche le donne che si sono dimenticate di
assumerla per cui una cosa è l’efficacia teorica e una cosa è l’efficacia pratica, per cui in
teoria la pillola è efficace al 100%, però, nelle statistiche si deve mettere anche quelle che
hanno dimenticato di assumerla oppure che hanno vomitato, o che assumono un altro
farmaco che interferisce perché fa abbassare la percentuale dell’efficacia; preserva la
fertilità in modo assoluto; facilità d’uso e non incidenza sulla spontaneità dell’atto sessuale;
benefici associati sulle turbe mestruali su tutta l’alterazione del ciclo.
La pillola per il ginecologo è quasi il jolly perché risolve quasi tutti i problemi disfunzionali
del ciclo mestruale: la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), che si cura anche con la
pillola; l’endometriosi; le malattie infiammatorie; previene le gravidanze extrauterine;
abbatte una certa quota di tumori dell’ovaio e dell’endometrio; non solo non fa male alla
mammella addirittura è protettiva in caso di patologie mammarie benigne invece
costituisce un piccolo rischio di patologie mammaria maligna.
Gli svantaggi sono:
• ha determinati effetti collaterali, anche se questi effetti collaterali avvengono solo
nei primi 2-3 mesi e poi c’è un adattamento, l’errore che fanno tante ragazze è
quello di cambiare nei primi 2-3 mesi perché hanno questi problemi pensano che la
pillola non è adatta a loro invece è l’opposto, sono loro che non si sanno adattare
ancora a quella pillola, probabilmente quella è la pillola perfetta per loro se
avessero pazienza la continuerebbero a prenderla per 10 anni, però, spesso hanno
delle piccole perdite, dolori allora rifiutano e pensano che faccia male e la
cambiano;
• I rischi associati quindi la patologia mammaria maligna; Il tromboembolismo venoso
che è la cosa più importante, è un fattore di rischio, che nel soggetto sano è
prossimo allo zero; la cefalea; l’aumento di peso
Sulle turbe mestruali benefici universalmente riconosciuti l’efficacia del contraccettivo orale
(CO) sulla dismenorrea primaria, cioè sul dolore mestruale, un controllo di cicli mestruali
abbondanti, quindi una riduzione di perdita di sangue durante la durata del flusso, quindi
regolarizza quasi immediatamente il ciclo per quantità, qualità e durata. Ha una valenza
terapeutica sull’ovaio policistico, mette a riposo l’ovaio, e quindi cura la micropolicitosi
ovarica. Ha un effetto benefico sull’endometriosi, che è una malattia infiammatoria, nelle
donna è molto frequente.
I falsi miti della pillola sono: lo dicono gli studi, la letteratura, prima si pensava che la pillola
potesse interferire con la crescita specialmente nell’adolescente, quindi l’interferenza sui
processi di maturazione dell’asse ipotalamo ipofisi ovaio, quindi l’inizio consigliato dopo
2-3 anni dopo il menarca e quando si sono raggiunti i cicli regolari. Voi sapete che la
donna non è che inizia a mestruale regolarmente dopo il menarca, cioè dopo la I°
mestruazione per 1 o anche 2-3 anni, ci sono ancora periodi di aggiustamenti, quindi la
maturazione di questi assi ghiandolari ipotalamo ipofisi ovaio che finché non si è raggiunta
la maturazione completa, i cicli non sono regolari come precauzioni possiamo aspettare
anche se non ci sono grossi problemi ma è preferibile aspettare il raggiungimento della
regolarità del ciclo mestruale, in ogni caso è ampiamente dimostrata la rapida reversibilità
dell’inibizione dell’ovulazione anche in soggetti molto giovani. Un altro tabù della pillola è
l’amenorrea post pillola cioè le ragazze chiedono al ginecologo non è che non mestruo
mai più, questo può capitare succedere, ma è rarissimo, però si può risolvere con dei
farmaci, si assumono degli induttori delle mestruazioni che sbloccano questa situazione
che comunque di per sé è rarissima. Sulla patologia mammaria la maggior parte degli
studi non arrivata alcuna associazione tra i contraccettivi orali e aumentato i rischi di un
tumore alla mammella, qui i dati sono contrastanti comunque per alcuni non c’è, c’è una
protezione sulla patologia benigna per alcuni studi c’è un certo incremento della patologia
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13. maligna ma niente a che vedere con la terapia che si fa in menopausa dove il tumore del
seno è realmente un’eventualità concreta, anche se non come si vuol far credere è
un’eventualità remota. Il problema della trombosi, degli emboli va detto che in un soggetto
che non è a rischio, cioè non ha problemi, non ha predisposizione familiare, non ha fattori
di rischio voluttuario, non è un fumatore, non è obeso, questo rischio è prossimo allo zero.
Per cui 2 casi su 100 mila nelle donne con tromboembolismo venoso, 2 casi su 100 mila
nelle donne che non utilizzano i contraccettivi, questi diventano 8 in chi ne fa uso ed in
ogni caso è reversibile cioè appena si smette questo rischio si azzera. Ma in una donna
giovane per avere un tromboembolismo venoso sicuramente ci deve essere una
concausa, la pillola se la donna è sana sicuramente la pillola non è sufficiente per far
venire una patologia cardiovascolare, quindi c’è bisogno di una predisposizione genetica,
una sindrome da anticorpo antifosfolipidi o una lunga immobilizzazione post traumatica o
post chirurgica o uno stile di vita che favorisce la trombofilia come il fumo, la sedentarietà,
l’obesità, le dislipidemie.
Le cefalee, gli estrogeni presenti nella pillola possono portare cefalea, anche qui sempre
su uno strato di predisposizione. È ovvio che la cefalea non vuol dire che ogni tanto fa
male la testa, la cefalea è una malattia precisa tanto è vero che esistono i centri di cefalea
che ha una diagnosi, una terapia, che ha un inquadramento, non è un fenomeno così
sporadico, per cui bisogna stare attento se si soffre di cefalea o di emicrania.
L’aumento di peso, la pillola ingrassa in piccolissime percentuali di casi, poi vale anche il
discorso del periodo di assestamento di 2-3-4 cicli in cui ci possono essere la distribuzione
dei liquidi corporei, ma ci sono delle % del tutto accettabili di persone che hanno questo
aumento di peso non è che la pillola fa ingrassare. In giovani donne sotto pillole sia
contenenti 30 che 20 microgrammi nessuna variazione di peso nel I° anno di assunzione.
Poi l’impedenziometria che serve a vedere la plica cutanea il grasso, si ha più una
distribuzione di liquidi che un aumento della massa grassa in ogni caso.
Ricordiamo le nuove formulazioni, adesso c’è l’anello vaginale che si chiama Nuvaring, si
mette in vagina per 3 settimane come la pillola, si assume per 21 giorni poi si sospende
per sette giorni e poi si ricomincia a prendere. L’anello vaginale è identico si tiene in
vagina per 3 settimane si toglie per 1 settimana, se è ben posizionato non è avvertito
all’atto sessuale, non è avvertito dalla donna. In Nord Europa e Nord Italia è molto usato,
anche se esiste da pochissimi anni.
Ora c’è anche il cerotto si assume con la stessa modalità, 3 settimane si tiene e 1 settima
si è liberi dal cerotto, il cerotto rilascia estrogeno e progesterone, si chiama EVRA è
efficace, come effetti collaterali è ovvio se si stacca c’è una serie di fallimenti contraccettivi
legati ad errore nella gestione della contraccezione. I vantaggi sono: la libertà dell’obbligo
della somministrazione quotidiana ed impedisce che si dimentichi la pillola. I vantaggi:
essendo non un farmaco che deve essere assunto per via orale quindi passare per lo
stomaco, fegato, circolo ematico (cioè non passa per la via digerente e quindi evita il
passaggio con il fegato) e quindi è meno tossico per il fegato.
Esiste anche una pillola che ha solo il Progesterone e si chiama Minipillola, è la pillola che
si può usare quando si allatta, se la donna vuole fare contraccezione da subito dopo il
parto, può fare con contraccezione con questa minipillola, che è solo progesterone ed è
ugualmente efficace.
L’OMS dice che per l’adolescente che assume contraccettivi orali i benefici per la salute,
tutti documentati, tanto è che noi ginecologi, prescriviamo più della metà dei casi per
curare qualcosa non per fare contraccezione, e riusciamo a curare, è un effetto benefico
perché si usa come terapia e non per la contraccezione, superano palesemente i rischi,
perchè una donna giovane che non ha predisposizione, che non ha la malattia di base
sicuramente non effetti avversi tale da interrompere l’assunzione della pillola.
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14. I metodi di contraccezione sono ormonali e non ormonali. Quelli non ormonali sono quelli
di barriera cioè quelli che interpongono un barriera all’unione dello spermatozoo e
l’ovocita. Invece quella ormonale è la pillola che è composta da estrogeni e progesterone.
LA MENOPAUSA
La menopausa non è un periodo, la menopausa è l’ultima mestruazione, come il menarca
è la prima mestruazione, la menopausa è l’ultima mestruazione.
Non è corretto dire quella donna è in menopausa, si dice quella donna è in
postmenopausa, il periodo si chiama CLIMATERIO, quindi la menopausa è l’ultima
mestruazione non è il periodo, è un giorno preciso, la menopausa non è un periodo, cioè,
quando hai avuto l’ultima mestruazione è la menopausa, il periodo si chiama climaterio, la
menopausa è un evento. Il climaterio è la cessazione della capacità riproduttiva perché c’è
una riduzione progressiva dell’attività dell’ovaio quindi non produce ovociti da fecondare e
questo ovaio diventa anche insensibile alla stimolazione ormonale dall’ipotalamo e
dall’ipofisi. Quindi la menopausa è il momento preciso della cessazione delle mestruazioni
spontanee. Distinguiamo una premenopausa cioè la fase che precede la menopausa che
inizia il periodo di climaterio e una postmenopausa, però c’è anche una perimenopausa,
cioè un periodo immediatamente prima e dopo, la postmenopausa è la fase che segue la
menopausa, cioè segue l’ultima mestruazione. Le senilità in ginecologia è dopo i 65 anni.
La menopausa non dura fino alla morte, ha un periodo e come tutti i periodi ha una fine,
infatti la donna 65enne non si può dire che sta in postmenopausa ma è in periodo di
senilità.
I follicoli ovarici arrivano massimo di 6-7- milioni, quando la donna è ancora nella pancia
della mamma, poi incominciano a maturare, quindi c’è una selezione fino a che poi
all’inizio dell’età fertile diventano un certo numero, che si vanno esaurendo fino alla
menopausa. Ogni donna è dotato di un certo numero di follicoli che già sono presenti
nell’ovaio che piano piano sparano le cartucce fino all’esaurimento. Quindi i cicli mestruali
sono regolari all’inizio poi in perimenopausa cominciano le irregolarità, i follicoli
diminuiscono, poi in menopausa l’ovulazione non avviene più. La menopausa può essere
spontanea o indotta. Spontanea quando accade spontaneamente senza nessun
intervento. Indotta, questa è di natura chirurgica, se si tolgono le ovaie (quando si toglie
l’utero non si tolgono le ovaie, non si va in menopausa perché anche se non ha la
mestruazione non è in menopausa perché ha le ovaie, e andrà in menopausa a 50 anni
certamente non se ne accorgerà perché i cicli non li ha più). Indotta di natura
farmacologia, cioè farmaci che possono portare alla menopausa. Indotta di natura attinica,
cioè dalle radiazioni, che uccidono i follicoli, donne che vengono irradiate per patologie
neoplastiche, queste radiazioni uccidono tutti i follicoli.
La menopausa è tempestiva in Italia si va mediamente in menopausa fra i 50-51 anni
questa è la media. Diciamo che una menopausa si definisce precoce, cioè patologica,
prima dei 45 anni, se avviene fra 45 e i 50 anni è un po’ anticipata rispetto alla media, ma
non è patologica. Poi c’è una disfunzine anche della produzione di ormoni, perché gli
ormoni non sono prodotti solo dall’ovaio ma anche da altre strutture questo avviene in
menopausa. Il climaterio è fra i 42-54 anni mediamente. Mediamente si va in menopausa
intorno ai 50 anni e ci dobbiamo preoccupare, quando ciò avviene prima dei 45 anni.
Quindi premenopausa ci sono tutti una serie di cambiamenti ormonali e clinici. I
cambiamenti ormonali non sono semplici da seguire nel tempo perché ovviamente una
donna che sta andando in menopausa ha un assetto ormonale diverso da una donna che
ci è appena andata, è ancora diverso rispetto ad una donna che ci è andata da molto
tempo. I segni clinici nella premenopausa, ci sono le irregolarità mestruali quindi si
mestrua più spesso, più scarso, più raramente, più abbondante, poi c’è una subfertilità, i
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15. cicli sono anovulatori, cioè si mestrua ma non si è avuto l’ovulazione, è molto difficile che
si resti incinta, ma è possibile. La perimenopausa cioè tutto il periodo comprende questa
fase di transizione, in genere le irregolarità sono tendenti alla oligomenorrea, cioè si
mestrua molto raramente ogni 2 - 3 – 4 – 5 - 6 – 7 mesi, anche se il termine che siamo dati
come specialisti è di 12 mesi, nel senso che se non si vede una mestruazione per 12
mesi si è certi che si sta in menopausa se invece è passato un periodo inferiore può
sempre capitare anche dopo 7 – 8 – 10 mesi si ha la possibilità di avere l’ultima
mestruazione. Se si mestrua l’ultima volta significa che 15 giorni prima si ovula e quindi
quegli ultimi 14 giorni si è fertili anche se è l’ultima mestruazioni, questo spiega le
gravidanze indesiderate a 50 – 51 anni etc ovvio quando ci sono dei dubbi si fanno i
dosaggi ormonali.
Oligomennorea oppure le amenorree saltuarie, fenomeni vasomotori: vampate di colore,
sudorazione, in genere notturne, palpitazioni, disturbo nel sonno e l’osso incomincia a
sgretolarsi all’interno, questo capita nelle donne in menopausa, l’osteoporosi è quasi
introvabile nel maschio ma anche nella donna prima della menopausa. Nella
postmenopausa quando la menopausa è conclamata, non si hanno mestruazioni più di 12
mesi aumentano i fenomeni vasomotori, l’atrofia delle mucose vaginali e quindi la
secchezza, disturbi urinari, atrofia della mammella, della cute degli annessi, l’osteoporosi
diventa più importante e aumenta il rischio di patologie coronarica. La donna prima della
menopausa, raramente si sente che la donna ha avuto un infarto perché hanno gli ormoni,
sono quelli che permettono di vivere le donne più degli uomini, per cui quando la donna
non ha più l’ombrello protettivo degli ormoni raggiunge l’uomo in pochissimo tempo come
rischio cardiovascolare. Lo score KUPPERMAN INDEX serve per sapere quanti disturbi si
hanno in cui si da un punteggio al secondo dell’intensità di questi sintomi e riassume tutti i
sintomi della menopausa cioè percepiti dalla donna: vampate di calore, sudorazione,
affaticabilità, cefalea, parestesia, disturbi del sonno, irritabilità, palpitazioni etc. La
menopausa viene vissuta in modo molto personale da ogni donna per cui ci sono donne
che soffrono per un mese, donne che soffrono per un anno, donne che soffrono per 10
anni, donne che non se ne accorgono proprio di essere andate in menopausa, donne che i
primi 5 – 6 anni non hanno nulla incominciamo avere le vampate a 55 – 60 anni, non
succede a tutte nello stesso modo e per lo stesso tempo. Quindi c’è un’atrofia urogenitale
a carico della vagina, delle basse vie urinarie con infezioni ricorrenti, urgenza, frequenza,
nicturia, incontinenza. La massa ossea, la donna raggiunge un picco di massa ossea a 25
– 30 anni nell’età adulta dopodiché, quando la donna va in menopausa, questo osso
incomincia a calare. L’osteoporosi non vuol dire dolore, vuol dire rischio di fratture, il
rischio non si vede, non si sente non si tocca uno se lo porta appresso e finché non si
rompe il femore non sapeva di averlo. Per questo è importante fare prevenzione e controlli
durante la menopausa esami la MOC. Nella donna in postmenopausa si consiglia di fare il
controllo senologico, il controllo del collo dell’utero quindi il pap test, sull’interno dell’utero
di fare l’ecografia transvaginale e sull’ovaio si fa l’ecografia. Per l’osso e per il
cardiovascolare, si fa la MOC per l’osso ci sono diverse tecniche ultrasuoni e radiologiche,
per il cardiovascolare, si fanno delle indagini che rientrano nella routine.
I rischi specifici che possono capitare e possono portare al ginecologo ad indirizzare la
donna in menopausa ad un altro specialista sono del cuore – cardiologo, del fegato –
epatologo, sulla slatizzazione dell’intolleranza al glucosio uno sviluppo del diabete in età
adulta – diabetologo, ci può essere carattere psicologico, di carattere emocoagulativo –
ematologo, di carattere anche ipertensivo, moltissime donne in menopausa slatentizzano
un’ipertensione, la P.A: era stata sempre perfetta pochi mesi dopo c’è un ‘elevazione della
PA, ma anche del colesterolo. Se fate l’esame del sangue in una donna nella menopausa
il colesterolo è 220-250 supera il valore soglia, anche se non di molto.
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16. Terapia della menopausa è l’HRT cioè la terapia ormonale sostitutiva. Se si fa la terapia
ormonale sostitutiva, sostituisce tutto, nel senso vale più di 100 bustine di calcio, più di
qualsiasi terapia per il cuore perché si va a dare quello che manca. Questa terapia si
riserva solo a donne che particolarmente a rischio come patologia ossea, cardiovascolare
(prima veniva somministrata a tutte, c’era un abuso). La verità è che c’è un piccolissimo
aumento dell’incidenza di cancro al seno rispetto alla popolazione generale a fronte di
tantissimi vantaggi, però quello che non si dice è che tutti questi studi sono superiori ai c5
anni, in Italia la terapia ormonale sostitutiva non si da per più di 5 anni e si interrompe . La
terapia porta dei vantaggi sui sintomi, sull’osso e sul cuore rispetto al rischio di fumo e
obesità. Ovviamente se non si fa la terapia sostitutiva ormonale si possono assumere dei
farmaci solo per l’osso come il calcio, vitamina D, calcitonina, disfonati etc.
La terapia sostitutiva è un intervento farmacologico mirato a ricreare il pattern ormonale
più possibile simile a quello fisiologico. Quali sono gli scopi? Sono quelli di ridurre, far
scomparire i disturbi, prevenire patologie sistemiche quindi le distrofie cutanee o genitali,
osteoporosi, malattie cardiovascolari, la tendenza all’Alzaimer. Benefici sono: sulle
vampate, l’insonnia, a lungo termine anche sull’umore, sulla cute, prevenzione
sull’osteoporosi, dell’incidenza patologie cardiovascolari e poi sulla vagina sul tratto
urinario che in menopausa può diventare particolarmente atrofico e particolarmente
fastidioso. La terapia ormonale sostitutiva è composta da estrogeni e progesterone. In una
donna che non ha tolto l’utero deve fare sia estrogeni che progesterone perché se facesse
solo l’estrogeno si esporrebbe al rischio di cancro all’utero con il progesterone questo
rischio si azzera. In una donna che non ha tolto l’utero si da estrogeni e progesterone si
possono fare o ciclici o continui. Quelli ciclici continuano a far mestruare una donna che
sta in menopausa, la si può far mestruale dando alcune formulazioni però non all’infinito
però per i primi 2-3 anni, lo schema da preferire è quello ciclico. Poi ci sono donne che
non vogliono mestruare si mettono in terapia con uno schema continuo che non le fa
mestruare. Se abbiamo tolto l’utero il rischio sull’utero non esiste perché quello che non
c’è non si può ammalare e quindi si da solo l’estrogeno. La durata dell’HRT è almeno di 5
anni, per precauzione si da fino a 5 anni, anche se al Nord Europa come i contraccettivi
orali fanno l’uso per 10 – 15 anni. Gli effetti collaterali dell’HRT: possono però, essere
poco efficaci, anche se è un’evenienza rarissima, può portare a dei disturbi che fanno
ricordare quelli della contraccezione però avviene solo per i rimi mesi, può portare tutta
una serie di squilibri ormonali sono però, in genere transitori.
Le controindicazioni, cioè dove questa terapia non si può prescrivere? Se c’è una severa
epatopatia, se c’è una trombosi o un’embolia in atto, oppure una storia di tromboembolia,
se c’è un tumore dell’utero, se c’è un tumore della mammella o un tumore dell’ovaio,
queste sono le controindicazioni assolute. Poi ci sono tutta una serie di controindicazioni
relative che sono legate al fatto che sono le stesse, ma controindicazione relativa è il fatto
che un’epatopatia esiste però non è severa, se la trombosi non è in atto ma è pregressa e
di qualche anno, se in questa storia di tumori non è in atto ma è precedente oppure se si
ha una familiarità soprattutto per il carcinoma del seno se c’è una familiarità, sono tutte
controindicazioni relative che di questi tempi per i risvolti medico legale la paura della
denuncia anche le controindicazioni relative diventano assolute.
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