1. TUBERCOLOSI

2. Introduzione
•Casi di tubercolosi isolati ogni anno in aumento
•Isolati microorganismi chemioresistenti
•Negli U.S.A sono infettate da M. tube rculo sis 10-15
milioni di persone
•Se non trattate, il 10% di esse svilupperà la malattia

3. La piu’ alta prevalenza TBC in AfricaLa piu’ alta prevalenza TBC in Africa
25 - 49
50 - 99
100 - 299
< 10
10 - 24
No estimate
per 100 000 pop
300 or more
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2004. WHO/HTM/TB/2005.331

4. CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2005)CASI DI TBC IN IMMIGRATI (2005)
% di casi di
origine straniera
5-19
< 5
20-39
> 40
No dati
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2004. WHO/HTM/TB/2005.331

5. Epidemiologia della TBC in Italia
Dalla seconda metà del novecento fino agli anni ottanta, progressiva
riduzione della frequenza della TBC
negli ultimi venti anni trend stabile Italia paese a bassa
prevalenza: meno di 10 casi/100.000 ab.
ATTUALMENTE:
• leggero seppur costante aumento nella classe di età 15-24 anni
• dal 22 al 44% sul totale dei casi notificati “cittadini non italiani”
• concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a
rischio
• emergenza di ceppi multifarmacoresistenti

6. Trasmissione e Patogenesi

7. Trasmissione di M. tube rculo sis
•Disseminazione via areosol
•Espulso quando la persona infetta tossisce,
starnutisce, parla
•Contatti con individui infetti ad alto rischio di
infezione
•Trasmissione avviene da persona con malattia in
atto (non latente)

8. Patogenesi
•10% delle persone infettate con un sistema
immunitario normale sviluppano TB
•Rischio di sviluppare TB negli infetti aumenta dal 7 al
10% ogni anno
•Infezione da HIV è il più elevato fattore rischio
•Altri fattori rischio: diabete mellito, silicosi, cancro,
terapia immunosoppressiva o con corticosteroidi

9. Sedi di infezione
•Polmoni
•Pleura
•Sistema nervoso centrale
•Sistema linfatico
•Apparato urinario
•TB ossea ed articolare
•TB disseminata (miliare tubercolare)

10. TBchemioresistente
TB chemioresistente trasmessa con le stesse
modalità di TB chemiosensibile
- Chemioresistenza primaria
in soggetti infettati da micobatteri resistenti
- Chemioresistenza secondaria (acquisita)
in corso di terapia antitubercolare

11. Classificazione della TB
No TB exposure
Not infected
No history of exposure
Negative reaction to tuberculin skin test
TB exposure
No evidence of infection
History of exposure
Negative reaction to tuberculin skin test
TB infection
No disease
Positive reaction to tuberculin skin test
Negative bacteriologic studies (if done)
No clinical, bacteriological, or radiographic
evidence of active TB
TB, clinically active M. tuberculosis cultured (if done)
Clinical, bacteriological, or radiographic
evidence of current disease
TB
Not clinically active
History of episode(s) of TB
or
Abnormal but stable radiographic findings
Positive reaction to the tuberculin skin test
Negative bacteriologic studies (if done)
and
No clinical or radiographic evidence of
current disease
TB suspected Diagnosis pending
Class Type Description
0
1
2
3
4
5

12. Test cutaneo alla Tubercolina
•Iniezione intradermica
di 0.1 ml di 5 TU di
tubercolina PPD

13. Lettura del test della tubercolina
•Lettura 48-72 ore dopo
l’iniezione
•Misurare in millimetri solo
l’indurimento

14. Classificazione della Reazione allaTubercolina
5 mm è classificata positiva se:
• Paziente HIV-positivo
• Recente contatto con caso di TB
• Persona con segni di fibrosi a RX torace
compatibile con vecchia TB
• Pazienti trapiantati o immunodepressi

15. 10 mm è classificata positiva se:
• Provenienza da un paese ad alta prevalenza di TB
• Tossicodipendente
• Residente o impiegato in comunità ad alto rischio
• Impiegato in laboratorio di micobatteriologia
• Paziente con condizioni cliniche ad alto rischio
• Bambini con età <4 anni, o bambini o adolescenti
esposti ad adulti a rischio
Classificazione della Reazione allaTubercolina

16. 15 mm è classificata positiva se:
• Persone non a rischio per TB
• Programmi di screening con test della tubercolina
dovrebbe essere condotto solo in gruppi ad alto
rischio
Classificazione della Reazione allaTubercolina

17. Fattori che possono influenzare il test alla Tubercolina
Type of Reaction Possible Cause
False-positive Nontuberculous mycobacteria
BCG vaccination
Anergy
False-negative Recent TB infection
Very young age (< 6 months old)
Live-virus vaccination
Overwhelming TB disease

18. Anergia
•Non escludere la diagnosi basandosi sulla negatività
del test cutaneo
•Considerare possibilità di anergia in soggetti
- HIV positivi
- malattia tubercolare in atto
- malattia febbrile severa
- infezioni virali
- vaccinazioni con virus vivi
- terapia immunosoppressiva

19. Stimolazione
•Soggetti con malattia tubercolare latente possono
essere negativi al test della tubercolina effettuato
ad alcuni anni dall’infezione
•Il test iniziale alla tubercolina può stimolare la
capacità di rispondere alla tubercolina ad un test
successivo
•Reazioni positive ad un test successivo possono
essere misinterpretate come una nuova infezione

20. Test della tubercolina va effettuato due volte
• Se il primo test è positivo, considerare la persona infetta
• Se il primo test è negativo, effettuare secondo test dopo
1-3 settimane
• Se il secondo test è positivo, considerare la persona
infetta
• Se il secondo test è negativo, considerare la persona
non infetta

21. Diagnosi di TB

22. Rx torace
•Alterazioni radiografiche (cavità)
•Ha aspetto differente in soggetti
HIV positivi
•Non può confermare la diagnosi di
TB

23. Esame dello striscio
•Esaminare campioni da sputo, broncoscopia o
aspirazione gastrico
•Bacilli acido resistenti indicano diagnosi presunta
di TB

24. Esame dello striscio

25. Colture
•Confermano la diagnosi di TB
•Coltivare tutti i campioni, anche se negativi allo striscio
•Risultati in 4-14 giorni
Colonie di M. tuberculosis

26. Trattamento della malattia

27. Principi di base perla terapia
•Effettuare tempestivamente la terapia
•Utilizzare più farmaci a cui il batterio è suscettibile

28. Esempio di schema di trattamento della TB
•Regime iniziale:
- Isoniazide (INH)
- Rifampicina (RIF)
- Pirazinamide (PZA)
- Etambutolo (EMB) o streptomicina (SM)
•Modificare la terapia quando si conosce il profilo di
chemiosensibilità

29. Controllo dell’infezione

30. Contagiosità
Pazienti sono da considerare contagiosi se
• Tossiscono
• Sono sottoposti a terapie che generano tosse o
areosol, o
• Presentano nello sputo bacilli acido resistenti e
• Non sono trattati
• Hanno appena iniziato la terapia, o
• Hanno scarsa risposta alla terapia

31. Obbligo di notifica di caso Classe III
(D.M. 15 dicembre 1990 e D.M. 29 luglio 1998)
• comprende le malattie per le quali sono richieste
particolari documentazioni e con flussi informativi
differenziati.
• La segnalazione deve essere effettuata all’ASL
entro 48 ore dal riconoscimento del caso anche solo
sospetto.

32. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica
TUBERCOLOSI ICD-9 010.-/018.-
Classe di notifica: III
Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del
malato
Provvedimenti nei confronti di
conviventi e di contatti
Circa 4-12 settimane
dall’infezione alla
comparsa di una lesione
primaria dimostrabile o
della positività del test alla
tubercolina.
L’infezione può persistere
allo stato latente per tutta
la vita; il rischio di
evoluzione verso la
tubercolosi polmonare e/o
extrapolmonare è massimo
nei primi due anni dopo la
prima infezione.
Fintanto che bacilli
tubercolari sono presenti
nell’escreato e in altri
fluidi biologici.
La terapia antimicrobica
con farmaci efficaci
determina la cessazione
della contagiosità entro 4-
8 settimane.
Isolamento respiratorio in stanze
separate e dotate di sistemi di
ventilazione a pressione negativa
per i soggetti affetti da tubercolosi
polmonare, fino a negativizzazione
dell’escreato;
precauzioni per
secrezioni/drenaggi nelle forme
extrapolmonari;
sorveglianza sanitaria per almeno
6 mesi. In caso di scarsa
compliance alla terapia, di sospetta
farmacoresistenza, o di condizioni
di vita che possono determinare
l’infezione di altre persone, in caso
di recidiva è indicato il controllo
diretto dell’assunzione della
terapia antitubercolare.
Sorveglianza sanitaria di
conviventi e contatti stretti per
la ricerca di altri casi di
infezione o malattia.
Esecuzione di test alla
tubercolina con successiva
radiografia del torace dei casi
positivi e, in caso di negatività,
ripetizione del test a distanza di
2-3 mesi dal momento della
cessazione dell’esposizione.
Chemioprofilassi nei contatti
stretti cutipositivi; questa è,
altresì, indicata per i contatti
cutinegativi ad alto rischio di
sviluppare la malattia.

33. Misure per il controllo della TBMisure per il controllo della TB
–trattamento farmacologico e gestione dei
pazienti con TBC
–identificazione, sorveglianza e trattamento dei
gruppi ad alto rischio
•contatti di casi di TBC
•persone con infezione da HIV
•altri gruppi a rischio
–vaccinazione con BCG
• I ritardi diagnostici contribuiscono ad aumentare i casi di malattia in
fase avanzata, con maggiore potenziale di contagio

34. Misure di controllo dell’infezione
•Misure procedurali per ridurre il rischio di
esposizione
•Misure strutturali per prevenire la disseminazione e
ridurre la formazione di areosol
•Protezione respiratoria personale nelle aree ad
elevato rischio di esposizione

35. Misure procedurali
Ridurre il rischio di esposizione delle persone non infette:
• Sviluppare e migliorare protocolli di
- Rapida identificazione
- Isolamento
- Diagnosi
- Trattamento
• Educazione delle persone che lavorano nelle strutture sanitarie
• Effettuare test della tubercolina in tali persone

36. Misure strutturali
Per prevenire la diffusione e ridurre la formazione
di particelle di areosol infette
• Uso di sistema di ventilazione nelle stanze di isolamento
per TB
• Uso di filtri HEPA e raggi U.V. come altre misure di
controllo

37. Protezione respiratoria personale
Da utilizzare nelle aree ad alto rischio di esposizione:
• Stanze di isolamento
• Stanze in cui i pazienti sono sottoposti a procedure
che generano tosse
• Abitazioni con pazienti affetti da TB

38. Vaccinazione BCG

39. Vaccinazione con BCGVaccinazione con BCG
• BCG deriva da un ceppo attenuato di M. bovis
• La vaccinazione routinaria è raccomandata alla nascita
nei paesi ad alta prevalenza di TBC
• Bassa efficacia:Bassa efficacia: 0-80%
• Protezione dei bambini da forme severe (meningiti e
miliari)
• Effetti collaterali (1-10%): ulcerazione locale e
linfoadenite
• Determina positività al TST, che diminuisce col
passare degli anni
Brewer T.F. Clin Infect Dis 2000

40. DPR 7 novembre 2001 n. 265DPR 7 novembre 2001 n. 265
Vaccinazione obbigatoria nelle seguenti categorie:
• neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test
tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con
persone affette da tubercolosi in fase contagiosa,qualora
persista il rischio di contagio;
• personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e
chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo,
operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a
ceppi multifarmaco resistenti oppure che operi in ambienti ad
alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere
sottoposto a terapia preventiva, perché presenta
controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.

41. Controindicazioni alla vaccinazione BCG
Soggetti con alterata risposta immune per
• Infezione da HIV
• Immunodeficienza congenita
• Leucemia
• Linfoma
• Terapia con corticosteroidi
• Radioterapia
• Terapia con agenti alchilanti od antimetaboliti

42. Vaccinazione BCG e
Test della Tubercolina
• Test della tubercolina non controindicato nei soggetti vaccinati
con BCG
• Diagnosi di tubercolosi latente e trattamento nei soggetti
vaccinati con BCG con test della tubercolina di 10 mm se una di
tali circostanze è presente:
- avvenuto contatto con persona infetta da TB
- soggetto nato o residente in un’area geografica ad alto
rischio per TB
- esposizione frequente ad una popolazione ad elevato
rischio per TB