1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: ABORDAJE CLINICO DR. JULIO C. FLORES CASTRO INTERNISTA-NEFROLOGO SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSP. LENIN FONSECA

2. BALANCE HIDRICO 200 Heces 2600 2600 TOTAL 400 Tracto Respiratorio 350 Agua de oxidación 500 Piel 850 Agua en los alimentos 1500 Orina 1400 Ingesta de agua Egreso ml/dia Ingreso ml/dia

3. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) (60% peso corporal total) LIQUIDO INTERSTICIAL 11.5%-8L LIQUIDO TRANSCELULAR 1%-1L AGUA PLASMATICA 4.5%-3L AGUA CELULAR 40%-28L Hueso 3%-2L Tejido Conectivo 4.5%-3L

4. Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia Fecha: Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico: Total Otros Agua Endogena SNG IV PO Total 12-6 6-12 12-6 6-12 Ingreridos

5. Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia Fecha: Hosp. Lenin Fonseca Nombre del Médico: Total Vomitos BHM Otros P.I SNG Heces Orina Total 12-6 6-12 12-6 6-12 Egresos

6. RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RENAL A LA HIPOVOLEMIA VOLUMEN EXTRACELULAR ESTIMULO SENSOR MEDIADOR EFECTO DISMINUCION DEL NA+ TOTAL DEL ORGANISMO, Hemorragias Piel, GI, perdida renal de NA+ NA+ TOTAL DEL ORGANISMO NORMAL Plasma hacia resitribucion Intersticial. Sepsis. NA+ AUMENTADO TOTAL ORGANIS- MO, ICC, Nefrosis. DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO EFECTIVO BARORECEPTOR DE PRESION ALTA BARORECPTOR PARA PRESION BAJA AUMENTO DE RENINA AUMENTO AG II AUMENTO SN.SIMPATICO DISMINUYE FACTOR NATRIURETICO AUR. VASOCONSTRICCION TAQUICARDIA IFG RESORCION DE NA+ EXCRECION URI- NARIA DE NA+ }

7. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Normal Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico A. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+

8. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+ total Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico B. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+ Hemorragias Piel, GI, pérdi- das renal de Na+

9. ESTADOS HIPOVOLEMICOS DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL NORMAL O DISMINUIDO Hipovolemia Na+ normal Total con redistri- bución al inters- ticio. Na+ Volumen intersticial Na+ Volumen Plasmatico C. Volumen arterial efectivo Excreción renal de Na+ CIRUGIAS, SEPSIS, TRAUMATISMO, INFLAMACION ,

11. VOLUMENES REPRESENTATIVOS DEL LIQUIDO GASTRO- INTESTINAL Y CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS . 90 *35/60 30 15 40 *140 100 C olónica *Flujos 8 75 60 80 600 Ileal 6 20 100 140 3000 Yeyunal 5 120 40 140 500 Pancrea- Tico. 5 25 100 140 500 Biliar 15 10 100 60 8500 Doudenal 10 0 100 20 1500 Gastrico K+ (mEq/l) HCO3 (mEq/l) CL- (mEq/l) Na+ (mEq/l) Flujo (ml/d)

16. MOVIMIENTO DE LIQUIDO: PLASMA A INTRESTICIO Sepsis, traumatismos, cirugías, quemaduras. Permeabilidad Hidráulica. Estados de hipoalbuminemia Sepsis, traumatismos, cirugías, quemaduras, Obstrucción o enfermedad linfática. Gradiente de presón oncotica. Presión oncotica plasm Presión oncótica inters Permeabilidad prot Flujo linfático Sepsis Vasodilatadores Insuficiencia cardiaca. Gradiente presión hidrostatica. Resistencia Precapilar Resistencia poscapilar Presión intersticial EJEMPLOS PRESION

17. SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA Disminución de Función del SN Leve: lasitud, anorexia, náusea. Moderado: Mareo, síncope, Grave: Estupor, coma. Mucosas orales secas Presion venosa Central baja. Taquicardia, Ortostatismo, Hipotensión, Oliguria, Orina Concentrada. Debilidad, calambres mus- culares. Frialdad, disminucion de Turgencia de la piel. SED

18. SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y DEL RIEGO TISULAR DIAGNOSTICO DE HIPOVOLEMIA Enfermedad cardíaca Primaria. Disfunción autonómica Volumen circulatorio Efectivo reducido. Precarga Cardíaca Función cardíaca Intrinseca. Isquémia Valvular Miocardica Pericárdica Normal o Primaria Central Periférica Normal Normal Pérdida de Na+ por el Organismo. Redistribu- ción al intersticio. Normal

19. PARAMETROS DE LABORATORIO RELACIONADOS CON HIPOVOLEMIA Densidad urinaria > 1.040 1.020 Osmolalidad en orina > 1000 mosm/kg 600 mosm/kg Vol. Urinario 400 ml/d 1500 ml/d FENa+ < 0.2% 0.7 % Exc. Na. Orina < 8 mEq/d 150 mEq/d Na + Orina < 20 mE/L 100 mEq/l BUN/CR. > 20 10 CREATININA > 1.4 mg/dL 1 mg/dl SERICA BUN > 20 mg/dL 10 mg/dl VALORES DURANTE VALOR TIPICO HIPOVOLEMIA EN DIETA HABITUAL

20. ESTADOS HIPOVOLEMICOS -- +/- Alc. Respi. +/- Alc. Metabó. Translocación : Plasma Intersticio: Agudo Crónico -- -- Hemorragía. Aguda. k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO

21. ESTADOS HIPOVOLEMICOS BAJO BAJO -- BAJO BAJO BAJO ALC. METABO. ALC. METABO. -- AC. METABO. AC. METABO. AC. METABO. Pérdida gastrointestinal de Na+: GASTRICA DOUDENAL BILIAR PANCREATICA ILEAL DIARREICA k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO

22. ESTADOS HIPOVOLEMICOS Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Elevado -- Ac. Metabólica -- Alc. Metabólica Alc. Metabólica Ac. Metabólica Pérdida de Na+ por riñón : Aumento de IFG Dism. Resorción prox. De Na+ * Dism. Resorción de NaHCO3 mas dism. De NaCl. *Dism. Resorción de NaCl. Dism. Resorción de Na+ Asa. H Dism. Resorción de Na+ TCD Dism. Resorción de Na+ TCC k*+ PL SIMULTANEO TRASTORNO ACIDO BASE SIMULTANEO

23. LINEAMIENTOS DE REPOSICION POR PERDIDAS DE LIQUIDOS GASTROINTESTINALES ** Aumentar el K+ si existe deplesión; Agregar pérdida de K+ urinario. 45 (1 Amp) 40 500 500 0.5 - SN DIARREA 45 (1 Amp) 5 250 750 0.75 – SN BILIAR 90 (2 Amp) 5 ---- 500 0.5 – SN PANCRE- TICA. 22 (0.5 AMP) 5 250 750 0.75 – SN INTESTINO DELGADO ----- 20 750 250 0.25 – SN GASTRICA 45 (1 AMP) 20 750 250 0.25 – SN SALIVA D5W Salina NL. NaHCO3 (mEq/l) KCL** (mEq/l) Reposición alternativo Por L/perdido Reposición L/perdido

25. ALGUNOS PROBLEMAS ESPECIFICOS DIURETICOS LIQUIDOS DE SOSTEN PERDIDAS GASTROINTESTINALES QUEMADURAS BICARBONATO CORRECCION DEL K+ Y NA+

30. CONCENTRACION DE NA+ URINARIO EN DEPLESION DE VOLUMEN MENOS DE 20 mEq/L MAYOR QUE 40 mEq/L Perdidas Gastrointestinale Enfermedad renal de base. Perdidas por piel Diureticos (mientras la droga es activa) Perdidas a un tercer espacio. Diuresis osmótica Diureticos (tardio) Hipoaldosteronismo Algunos pacientes con alcalosis metabólica.

31. CONCENTRACION DE NA+ PLAMATICO EN DEPLESION DE VOLUMEN MAYOR DE 150 mEq/L MENOR DE 135mEq/L Perdida insensible Todas las otras formas Sudor. De deplesion de volumen. Diabetes insipida Central o nefrogenica Diabetes mellitus Descompensada.

32. DESORDENES ACIDO-BASE QUE PUEDEN OCURRIR EN DEPLESION DE VOLUMEN ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA Diarrea o pérdidas intestinales Vomitos o succión nasogastrica Mas bajas, pancreatitis, biliar. Falla renal aguda o crónica Diureticos de Asa o Tiazidas Hipoaldosteronismo Cetoacidosis diabetica Acidosis lactica en shock

33. LIQUIDOS DE SOSTEN AGUA: 2000 ML/DIA NA+: 75 A 100 mEq/DIA K+: 50 mEq/DIA VALORAR FUNCION CARDIACA Y RENAL.

35. CASO CLINICO RFJM: 51 AÑOS MASCULINO Motivo de consulta: vómitos, hipo, Edemas de miembros inferiores. IVU a repetición, litiasis renal

36. CASO CLINICO Un mes de Dolor lumbar derecho, disuria Cuadro se agudiza 3 días previos a su ingreso con vómitos abundantes, # no presisado Hipo, edemas de MI, oligúrico. Ex. Físico: 140/90. Fc: 88 x´. Fr: 22 x´ afebril Desorientado, palidez, mucosas semi- humedas, AFASIA MOTORA, Sin focali- Zación, Abdomen con giordano positivo der. Tacto rectal prostata grado I.

37. CASO CLINICO Ex de lab: Potasio sérico previo 5.3 mEq/l, ingreso: 2.78 Creatinina: 3.6 mg% EKG: ondas T invertidas en derivaciones precordiales, bloqueo de rama derecha Ultrasonido renal: Datos de IRC estadios iniciales.

38. CASO CLINICO Se da tratamiento médico-hidratación con reposición energica de K+. Monitoreo cardíaco Balance hidríco. Recupera diuresis a las 24 horas de su ingreso Hasta de 4 a 5 litros /24 horas de orina. A las 24 horas luego del manejo de hipo- Kalemia, cuadro neurológico resolvió. Orientado con buena respuesta verbal y Coherencia.

39. CASO CLINICO EGRESA: SIN TRASTORNOS NEUROLOGICOS BIEN HIDRATADO. POLIURIA RESUELTA POTASIO SERICO 3.92 MG% CREATININA: 2.23 MG% EGK: NO BLOQUEOS, NO HIPO- KALEMIA.

48. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA

49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA

54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

55. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

57. TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA POCOS MIN. 15 a 30 min. 60 min 120 min POCOS MIN GLUCONATO DE CA 10-30 ML AL 10% NAHCO3 (44 – 132 meq DW 10% - 50% + Isulina 10 a 25 uds. KAYEXALATE (Enema 50 – 100 gr) Oral (40 gr) DIALISIS (HD, DP) ANTAGONISMO DE MEMBRANA REDISTRIBUCION ELIMINACION ACCION Tx MECANISMO

58. DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE CONCEPTOS BASICOS

59. TRASTORNOS ACIDO BASE ACIDEMIA 6.8 ----------7.4------- 7.8 ALCALEMIA ACIDOSIS ALCALOSIS PH= LOG ---------- 1 [ H+ ]

61. TRASTORNOS ACIDO BASE PH = PK + LOG --------------------- HCO3 PCO2 (O.O3) (H2CO3) EC. DE HENDERSON - HASSELBALCH

62. TRASTORNOS ACIDO BASE HCO3 HCO3 PCO2 PCO2 PCO2 HCO3 PCO2 HCO3 HCO3 PCO2 HCO3 PCO2 Alcalosis Resp. Acidosis Resp. Alcalosis Metab. Acidosis Metabo. Correcccion Compensacion H+ PH Alteracion Primaria Trastorno Ac - base