bibliografia: Schwartz - Principios de Cirugia

2. • DEFINICIÓN:
El prolapso rectal se refiere a una saliente circunferencial de espesor total
del recto a través del ano.
También se le conoce como: prolapso de primer grado
prolapso completo
procidencia.
• Más común mujeres
proporción mujeres : varones 6:1
• Más frecuente con la edad en mujeres y llega al máximo en la séptima
década de la vida.

3. una saliente de espesor parcial que
se relaciona con una enfermedad
hemorroidal y por lo general se trata
mediante bandas o
hemorroidectomía.
El prolapso interno ocurre cuando
Se invagina la pared rectal pero no
sale y tal vez se describe con mayor
precisión como intususcepción
interna.
El prolapso mucoso es
• Tenesmo, sensación de expulsión de tejido por el ano.
• Sensación de evacuación incompleta
• La saliente puede acompañarse de exudado de moco
• Diarrea hasta estreñimiento, y obstrucción de la
desembocadura.

4. • Manometría anorrectal
• Electromiografía
• Cinedefecografía.
• Colonoscopia
• Enema de bario (doble medio de contraste
para excluir neoplasias o enfermedad
diverticular)
VALORACIÓN PREOPERATORIA
TRATAMIENTO
Quirúrgico
abdominales
perineales

5. Quirúrgico
abdominales
perineales
a) Reducción de la hernia perineal y cierre del fondo
del saco (reparación de Moschcowitz);
b) Fijación del recto con un cabestrillo de prótesis
(rectopexia de Ripstein y Wells) o mediante
rectopexia con sutura
c) Resección del colon sigmoide redundante
se dirigen a apretar el ano con una diversidad
de materiales prostéticos, rizar la mucosa
rectal (procedimiento de Delorme) o resecar el
intestino prolapsado del perineo
(rectosigmoidectomía perineal o procedimiento
de Altemeier)

6. • DEFINICIÓN:
Es un giro del intestino sobre si mismo, se presenta
cuando hay torsión de un segmento del colon lleno con
aire sobre su mesenterio.
 90% de los casos se afecta el colon
sigmoideo
 <20% el ciego o el colon transverso.
• PRODUCE:
Obstrucción intestinal y puede progresar a
estrangulamiento, gangrena y perforación.
El estreñimiento crónico suele originar un colon
redundante y grande (megacolon crónico)

7. Los pacientes presentan:
• Distensión del abdomen
• Náuseas
• Vómitos.
Los síntomas progresan con rapidez a:
• Dolor e hipersensibilidad generalizados
del abdomen,
• fiebre y leucocitosis e indican
gangrena, perforación, o ambas cosas.

8. DEFINICIÓN:
Se diferencia del vólvulo cecal o del colon transverso porque en la radiografía
produce un aspecto característico de tubo interno doblado o grano de Café.
La enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en el sitio del vólvulo un
pico de pájaro
Torsión y giro del colon sigmoide sobre su
eje mesentérico

9. El vólvulo cecal resulta de la falta de fijación del colon derecho. La rotación se lleva a
cabo alrededor de los vasos sanguíneos ileocólicos y ocurre afección vascular en
forma precoz.
• Definición:
Con frecuencia se practica en forma segura una hemicolectomía
derecha con anastomosis ileocólica primaria a fin de evitar
recurrencias.
Cuando ciego gira sobre su propio
eje, de tal manera que el colon
derecho se pliega provocando
generalmente una obstrucción en
asa cerrada

10. La falta de fijación del colon y el estreñimiento crónico con megacolon
predisponen a vólvulo del colon transverso.
El aspecto radiológico de este trastorno es similar al del vólvulo
sigmoide, pero la enema con Gastrografin revela una obstrucción más
proximal.
Aunque algunas veces tiene éxito en estos casos la destorsión
colonoscópica, casi todos los pacientes requieren exploración y
resección urgentes.

11. El megacolon se refiere a colon alargado y dilatado de manera crónica.
El megacolon puede ser congénito o adquirido y se relaciona con
obstrucción mecánica o funcional crónica.
El megacolon congénito por enfermedad de Hirschsprung se
debe a la falta de migración de células de la cresta neural al
colon distal. La ausencia resultante de células ganglionares en
el colon distal tiene como resultado falta de relajación y causa
obstrucción funcional.
El megacolon adquirido es consecuencia de infección o
estreñimiento crónico. La infección con el protozoario
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) destruye las
células ganglionares y causa megacolon y megaesófago.
Secundario a medicamentos (en especial fármacos
anticolinérgicos)
En estos individuos algunas veces es necesaria una ileostomía de
derivación o colectomíasubtotal con anastomosis ileorrectal.

13. La isquemia intestinal aparece sobre todo en el colon y
rara vez se vincula con oclusión arterial o venosa
mayores.
Vasculopatía
diabetes mellitus
vasculitis e hipotensión
trombosis o embolia
más común es la flexura esplénica
• Los factores de riesgo :
resulta de:
• un flujo bajo,
• oclusión de vasos pequeños, o ambos.

14. • En casos leves:
Diarrea (por lo general sanguinolenta)
sin dolor del abdomen.
• En la isquemia grave:
dolor abdominal intenso,
Hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis.
La peritonitis o toxicidad sistémica son signos de necrosis y perforación
de espesor total.
• Las radiografías simples suelen revelar huella de
pulgar, que resulta del edema de la mucosa y
hemorragia submucosa.
• La CT muestra muchas veces un engrosamiento
inespecífico de la pared del colon y acumulación
de grasa pericólica.
• La angiografía no es útil porque rara vez se ocluye
una arteria mayor.

15. Los principales componentes del tratamiento son:
• reposo intestinal
• antibióticos de amplio espectro, régimen con el
que se recupera hasta 80% de los individuos.
Después de la recuperación debe solicitarse una colonoscopia para valorar
estrecheces y descartar otros diagnósticos, como enfermedad intestinal
inflamatoria o afección maligna.
Las secuelas a largo plazo incluyen:
estrechez (10 a 15%)
isquemia segmentaria crónica (15 a 20%).

16. Bacterias
parásitos
hongos
virus
Producidas por:
inflamación
del colon.
inducen
Las infecciones víricas más
comunes que producen
síntomas de colitis son:
 VIH,
 Virus del herpes simple
 citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas:
 E. coli enterotóxica,
 Campylobacter jejuni,
 Yersinia enterocolitica,
 Salmonella typhi,
 Shigella
 Neisseria gonorrhoeae.
Infecciones parasitarias:
 amebosis
 criptosporidosis
 giardosis.
Infecciones micóticas:
 Candida sp
 histoplasmosis

17. Muchos síntomas son inespecíficos:
• diarrea (con hemorragia o sin ella),
• dolor abdominal tipo cólico
• malestar.
Con el interrogatorio
cuidadoso se puede saber la
causa:
• otros padecimientos médicos en especial
inmunodepresión
• viajes o exposiciones recientes
• ingestiones
El diagnóstico
• identificar un patógeno en las heces, sea
mediante microscopia o cultivo
• También suelen ser útiles las
inmunovaloraciones séricas
(amebosis, VIH, CMV).
• Endoscopia con biopsia

18. Antibióticos en colitis infecciosa:
1. Cuando el cuadro revista criterios de gravedad.
2. Pacientes en riesgo.
3. Diarrea perfil bacteriano con fiebre, diarrea
sanguinolenta o presencia de leucocitos en heces.
Pauta empírica:
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas.
Norfloxacino 500 mg/24 horas.
Levofloxacino 500 mg/ cada 24 horas.

20. • DEFINICIÓN:
Las hemorroides son cojinetes de tejido
submucoso que contienen
vénulas, arteriolas y fibras de músculo
liso localizadas en el conducto anal
El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las
heces duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo
hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario. Pueden
presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y
prolapso hemorroidario sintomático.

21. • Localización:
Se ubican distalmente a la línea pectínea y están recubiertas por el anodermo y la piel perianal.
Clínica
 Aparición súbita de dolor anal continuo
 Intensificado con la defecación, que alcanza su máxima
intensidad a los 2-3 días y desaparece en una semana.
 Consecuencia de la trombosis del plexo hemorroidal

22. • Proximalmente a la línea dentada y están cubiertas por mucosa rectal y mucosa
de transición.
• Rectorragias y el prolapso.
 Con la defecación.
 La sangre es roja y brillante, aparece tras la expulsión de heces limpias e
impregna el papel al limpiarse
 Dolor existencia de una trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un
ano hipertónico de los plexos hemorroidales.

23. •Hemorroides de grado I:
– Cuando las almohadillas
hemorroidales protruyen en el canal
anal, pero no descienden por debajo
de la línea dentada durante el
esfuerzo defecatorio.
•Hemorroides de grado II:
– Prolapsan a través del canal anal
durante la maniobra de
defecación, pudiéndose ver en el
margen anal, pero desaparecen
espontáneamente al cesar el
esfuerzo defecatorio.

24. Hemorroides de grado III:
Sólo desaparece con maniobras
de reducción digital.
Hemorroides de grado IV:
Cuando el prolapso se mantiene
de forma continua por debajo del
margen anal o se reproduce
inmediatamente tras su
reducción.

29. • MEDICO
• QUIRURGICO
 Cambio de hábitos defecatorios
 Aumentar ingesta de líquidos
 Aumentar ingesta de alimentos ricos en fibra
 Evitar irritantes
 Medicamentos tópicos

30. • QUIRURGICO
LIGADURA CON BANDA
 Indicada en hemorroides grados I
y II
 Contraindicada en casos de
trombosis,HIV y anticoagulación
 Se dispara el ligador, la banda de
caucho estrangula el tejido
subyacente, causa cicatrización e
impide la hemorragia o el
prolapso adicionales

31. ESCLEROTERAPIA • Se inyectan en la submucosa de cada
hemorroide 1 a 3 ml de la solución
esclerosante (fenol en aceite de
oliva, morruato sódico o urea de
quinina)
• hemorroides de primer y segundo
grados, y algunas de tercero
• Éxito solo en 33%
• Alta tasa de recidiva
FOTOCOAGULACION
CON RAYO INFRAROJO
• Se aplica el instrumento en el
vértice de cada hemorroide para
coagular el plexo subyacente.
• Para hemorroides no prolapsadas
y sangrantes, grado I y II
• Éxito en 93%

32. • HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA.
• Esta técnica, que a menudo se denomina
hemorroidectomía de Milligan y Morgan
• sigue los mismos principios de la escisión
antes descritos, pero se dejan abiertas las
heridas y se permite la cicatrización por
segunda intención.
• Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson
• Comprenden la resección de tejido
hemorroidario y cierre de las heridas con
material de sutura absorbible.
• HEMORROIDECTOMÍA
SUBMUCOSA CERRADA.

33. • Se propuso el procedimiento para prolapso
y hemorroides (PPH)como estrategia
quirúrgica alternativa.
• El término PPH ya casi sustituyó a la
hemorroidectomía con grapadora porque
éste no implica la escisión del tejido
hemorroidario, sino que fija la mucosa
redundante por arriba de la línea dentada.
• El PPH elimina un segmento circunferencial
corto de mucosa rectal proximal a la línea
dentada mediante una grapadora circular.

34. Una complicación común después de la
hemorroidectomía es la retención urinaria y ocurre en
10 a 50% de los pacientes.
El dolor también puede ocasionar impacción fecal. Esto
se disminuye mediante enemas preoperatorias o uso
libre de laxantes después de la intervención y control
adecuado del dolor.
La hemorragia puede presentarse en el posoperatorio
inmediato (con frecuencia en la sala de recuperación)
como resultado de la ligadura inadecuada del pedículo
vascular.
Muy rara vez hay infección después de la
Hemorroidectomía. Los primeros signos de infección
son casi siempre:
dolor intenso,
fiebre
retención urinaria.
Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazo
incluyen incontinencia, estenosis anal. Muchos
individuos pasan de la incontinencia transitoria a los
flatos

35. • DEFINICION:
Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la
línea dentada.
Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectos
son dolor, aumento del desgarro y disminución del riego al anodermo.
Síntomas y hallazgos
• Dolor desgarrador con la defecación y
hematoquezia
• sensación de espasmo anal intenso y
doloroso que perdura varias horas
después de una defecación.
• En el exploración física es posible
observar la fisura en el anodermo al
separar con suavidad los glúteos.

37. • Se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo cual se
observan las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de
laúlcera.
FISURA AGUDA:
• Es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza
con tratamiento médico.
FISURAS CRÓNICAS:

38. El tratamiento se dirige a romper:
el ciclo de dolor
espasmo e isquemia que al parecer suscita
el desarrollo de la fisura anal.
El régimen terapéutico de primera línea para reducir
al mínimo el traumatismo anal incluye:
 agentes para volumen,
 ablandadores de
heces
 baños de asiento
tibios.

39. Analgésica proporciona alivio sintomático:
• jalea de lidocaína al 2%
Para mejorar el flujo sanguíneo
• ungüento local de nitroglicerina (0.2%)
Para cicatrizar fisuras
• diltiacem y nefidipina oral y tópico
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
• Esfinterotomía.
• Fisurectomía.
TRATAMIENTO MEDICO:
• Dieta con fibra.
• Formadores de bolo.
• Ablandadores.
• Anestésicos tópicos.
• Baños de asiento.

40. Casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan de
infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se
encuentran en el plano interesfinteriano.
Diagnóstico:
• La molestia de presentación más común es dolor anal
intenso, que muchas veces se agrava por caminar, toser
o esforzarse.
• A menudo se detecta una masa palpable por inspección
del área perianal o mediante un tacto rectal.
• En ocasiones los enfermos presentan fiebre, retención
urinaria o infección que pone en peligro la vida.
Tratamiento
• Deben drenarse tan pronto se establece el diagnóstico
• Sólo está indicado administrar antibióticos cuando hay
celulitis subyacente extensa o el sujeto está
inmunodeprimido, padece diabetes

41. • Absceso perianal:
 Pueden drenarse bajo anestesia local en el consultorio, la clínica o la sala de urgencias.
 En la parte más prominente del absceso se efectúa una incisión en cruz sobre la piel y
tejido celular subcutáneo y se extirpa un triángulo de piel (“orejas de perro”) para
evitar el cierre prematuro.
• Absceso isquiorrectal:
 Un absceso isquiorrectal origina una tumefacción difusa en la fosa isquiorectal que
puede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en “herradura”.
 Se drenan a través de una incisión en la piel suprayacente.
• Absceso interesfinteriano:
 Son sumamente difíciles de diagnosticar porque producen poca tumefacción y escasos
signos perianales de infección.
 El dolor se describe como profundo y “dirigido hacia arriba” del área anal y suele
exacerbarse con la tos o el estor- nudo. El dolor es tan intenso que impide un tacto
rectal.
 Una vez que se identifica un absceso interesfinteriano puede drenarse a través de una
esfinterotomía interna limitada, casi siem- pre posterior.

42. Absceso supraelevador:
 Este tipo de absceso es poco común y su
diagnóstico puede ser difícil.
 El tacto rectal descubre a menudo una
masa abultada e indurada arriba del
anillo anorrectal.
 Si es secundario a una extensión hacia
arriba de un absce- so interesfinteriano,
puede drenarse a través del recto.

44. • Es una forma crónica de la infección en un absceso anorrectal
• Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue
hacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje
previo.
Diagnóstico • Inspección se puede observar el orificio
secundario
• El orificio primario o interno anuscopia o
rectoscopia
• RM y la TC son técnicas que permiten hacer
un diagnóstico morfológico con excelente
sensibilidad y especificidad

45. l. Interesfintericas:
Avanza a través del esfínter interno distal y el espacio
interesfintérico hasta una abertura externa cerca del
borde anal
ll. Transesfintericas:
Es consecuencia de un absceso isquiorrectal y se extiende
a través de los esfínteres interno y externo

46. lll. Supraesfintericas:
se origina en el plano interesfinteriano y sigue
hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo
Una fístula extraesfinteriana aparece en la pared
rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para
salir a los lados, por lo general en la fosa
isquiorrectal
lV. Extraesfintericas:

47. • Fístulas bajas (las que no afectan al
esfínter externo ni al músculo
puborrectal)
– se tratan quirúrgicamente mediante
fistulectomía.
• Fistulas altas
– setón, colgajo de avance mucoso,

48. • Seno o absceso que contiene pelo e incluye
piel y tejidos subcutáneos en la región
interglútea postsacra.
• Ocurren en cualquier grupo de edad.
• Predomina en los varones.
• Suele situarse en la línea media a unos 5 cm
del ano.
• Manifestaciones clínicas
– Dolor
– Tumefacción
– Drenaje purulento
– Recurrencia de la infección

49. • Diagnóstico
– Fosos típicos en la línea
media
– Proceso inflamatorio
– Examen anal
• Tratamiento
 El método más simple incluye
destechar el trayecto, legrar la base y
marsupializar la herida.
A continuación debe conservarse limpia la
herida y sin pelo hasta que cicatrice por
completo