1. EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA
Dra. S. Santisteban
Consideramos que se deben precisar en primer lugar los conceptos que se van a utilizar para referirnos
a la exploración del feto a través de las cubiertas abdominales de la madre y la relación que éste guarda en el
claustro materno.
CONCEPTOS
Situación. Es la relación existente entre el eje
longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relación entre continente y contenido. Puede ser:
1. Longitudinal: ángulo de 0°.
2. Transversa: ángulo de 90°.
3. Oblícua: ángulo mayor que 0° y menor que 90°.
Presentación. Es aquella parte del feto que se
encuentra en contacto con el estrecho superior y es
capaz de desencadenar el mecanismo del parto.
Los tipos de presentación pueden ser:
1. Cefálica o de cabeza.
2. Podálica o de pies.
3. Transversa o de hombros.
La presentación cefálica puede tener 4 variedades
de acuerdo con el grado de flexión, y se denominan por
la región anatómica que presente el punto declive al
estrecho superior:
1. De vértice: vórtice o fontanela lambdoidea o menor.
2. De sincipucio: sutura sagital.
3. De frente: bregma o sutura metópica.
4. De cara: mentón o cara.
La presentación podálica, por su denominación,
parece que sólo se refiere a los pies, pero no es así,
también se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo
con las partes que se presente al estrecho superior,
serán las distintas variedades de la denominada presentación pelviana que pueden ser:
1. Nalgas: nalgas simples.
2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
3. Pie:
a) Incompleta (nalgas y un pie).
b) Completa (ambos pies).
c) Incompleta (un solo pie).
Posición. Es la relación existente entre el dorso
del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades más
simples son: derecho e izquierdo.
Existen las variedades de posiciones (anterior,
transversa y posterior), que junto con los tipos de presentación hacen más compleja la nomenclatura que se
utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto. Por ejemplo: un feto en presentación cefálica, bien flexionada la
cabeza y con el dorso hacia el flanco izquierdo de la
madre, y ese dorso algo hacia delante, hacia la línea
media del abdomen materno, se denominará: occipitoiliaca-izquierda-anterior (OIIA), que es por cierto la
variedad más frecuente en la presentación de cabeza.
Este diagnóstico se presupone al realizar las maniobras de palpación del abdomen y se confirma al realizar el tacto vaginal, si es que existe trabajo de parto y
dilatación del cuello uterino.
EXAMEN FÍSICO
PALPACIÓN
Las características del feto en el útero, del líquido
amniótico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van
a determinar por la palpación del abdomen.
Una de las técnicas más comúnmente utilizadas es
la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes
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2. muy obesas o primigrávidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnóstico de la presentación, situación, etc., lo cual hará necesario en
ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía.
Consideramos que la palpación abdominal de la
gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser
delicada e identificar al máximo las características del
útero y de las cubiertas abdominales, así como de las
partes fetales, lo que nos permitirá llegar con mayor
precisión a la sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen de líquido amniótico, fetos pequeños y
toda una gama de posibilidades diagnósticas que debemos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de
la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto.
No necesariamente se debe tener un orden tan
estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que
deseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal
ante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra exploración de otra forma. No obstante, las maniobras de
Leopold les sirven a los alumnos que comienzan a realizar este tipo de exploración como una guía para no
dejar de buscar todos los datos que necesitan para un
buen diagnóstico.
PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sitúa frente a la paciente, del lado
derecho de ésta, y con el borde cubital de las 2 manos
deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del útero;
esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del
tiempo de gestación (fig. 7.1). En algunos países no se
utiliza la cinta métrica para el cálculo de la edad
gestacional.
SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo
con las palmas de sus manos a ambos lados del útero,
para precisar el dorso del feto, que lo deberá palpar
como una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C
que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar
pequeñas partes fetales que corresponden a los pies y
manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto.
Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de
posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia
la columna materna.
TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma posición, y
con la mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar
y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al
estrecho superior (suprapúbico).
Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos
plantear que se trata de una presentación cefálica. Si
no existe la sensación de peloteo, debemos buscarla en
el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien
busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro
del útero. En ocasiones no la encontramos porque se
trata de una presentación muy encajada, y entonces
nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y
auscultando el foco fetal.
CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentará
apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la
cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra
móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso
es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente
es la frente y la más remota es el occipucio. Además,
podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el
occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más
o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el
occipucio está más alto que la frente, debe tener algún
grado de deflexión.
AUSCULTACIÓN FETAL
Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestación. Tomado
de O Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1984.
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La auscultación del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)

3. y, actualmente, mediante fonocardiógrafo, electrocardiografía o ultrasonografía, se puede visualizar y registrar por el efecto Doppler.
mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una
desviación también de 2 cm. Ejemplo:
EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) 7 meses ´ 4 = 28
PELVIS ÓSEA
Fig. 7.2. Auscultación fetal. Foco máximo de auscultación de los
latidos fetales en una presentación cefálica de vértice en posición
izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.
El foco máximo de auscultación se localizará en el
hombro fetal anterior, debido a que se propagan mejor
todos los sonidos a través de los sólidos que de los líquidos.
La frecuencia cardíaca fetal normal oscila entre
120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rítmicos y
limpios.
A veces, se debe tomar el pulso materno de forma
simultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar errores de interpretación en la auscultación.
MEDICIÓN UTERINA
La técnica de McDonald se realiza con un centímetro, y se mide la altura del útero desde la porción
superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.
La medición uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciará la palpación suprapúbica del útero
después de las 14 a 16 semanas; esto dependerá de la
posición que poseía el útero no grávido y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la
altura uterina coincidirá con la EG con 2 cm de desviación.
Después de este período, se plantea que la altura
uterina normal para la EG se calcula restando 4 al nú-
El médico deberá evaluar de manera cuidadosa las
variaciones en la arquitectura pélvica, porque el progreso del parto está directamente determinado por la
secuencia de las actitudes y posiciones que el feto podrá asumir en su paso a través del canal del parto. Por
esta razón, la valoración de los diámetros pélvicos es
una parte importante durante el trabajo del parto.
Se debe conocer que existen 4 tipos básicos de
pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy, y
que son los aceptados internacionalmente: ginecoide,
androide, antropoide y platipeloide. Basados en los diámetros del estrecho superior y algunos rasgos de la
verdadera pelvis o estrecho inferior, la mayoría de los
autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas.
La pelvis femenina está constituida por la unión de
3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los cuales
se unen al sacro que recoge la presión de todo el tronco y lo trasmite a los huesos iliacos, y éstos lo pasan
luego a los fémures.
La pelvis femenina es más amplia que la masculina; el plano del estrecho superior (ES) tiene una inclinación de 60 a 70° sobre la horizontal.
ESTRECHO SUPERIOR
La pelvis de entrada o ES está limitada por la rama
superior de la sínfisis del pubis en la porción anterior,
lateralmente por la línea ileopectínea y posteriormente
por la porción superior del sacro.
Técnicamente la distancia entre la porción superior de la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro
constituye el diámetro anteroposterior o conjugado
verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3);
pero éste no es el más corto de los diámetros de este
estrecho. El punto crítico del paso del feto estará en el
conjugado obstétrico o diámetro promontorretropúbico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y,
por último, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm),
que es la distancia entre el promontorio y la parte inferior de la sínfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para
realizar la pelvimetría interna (fig. 7.4).
Los otros diámetros del ES son el transverso, que
se extiende de una a otra línea innominada y que es de
unos 13 cm, y los diámetros oblicuos que miden 12 cm
y se extienden desde la articulación sacroiliaca y los
tubérculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 diámetros deben cortarse en el punto central del ES, en la
unión del tercio posterior y los dos tercios anteriores.
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4. El feto entrará en la pelvis, en la mayoría de los
partos, con el polo cefálico ligeramente flexionado, y
su encajamiento debe ocurrir en variedad de posición
transversa. Se dice que el polo cefálico está encajado
cuando el ecuador de la presentación está por debajo
del ES.
EXCAVACIÓN PÉLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentación, pues
es su porción más ancha y está delimitada por la parte
inferior del pubis hasta la parte más excavada del sacro (aproximadamente S III) y por los lados la cara
interna de los acetábulos. Sus diámetros anteroposteriores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).
ESTRECHO MEDIO
Está delimitado por la parte inferior de la sínfisis
del pubis y las espinas ciáticas y sus diámetros. En una
pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.
ESTRECHO INFERIOR
Fig. 7.3. Medidas de los diámetros anteroposteriores de una pelvis
ósea normal: CA) conjugado anatómico (diámetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obstétrico (diámetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (diámetro
promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (diámetro
sacrorretropubiano); E) excavación pelviana (diámetro
midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsión
del cóccix. Tomado de O Rigol, op. cit.
Es el de mayor importancia después del estrecho
superior, y en éste tienen un papel preponderante las
partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociáticos junto
con las ramas isquiopubianas por delante y el cóccix
por detrás, para formar el estrecho inferior.
El diámetro transverso está entre ambas tuberosidades del isquión (11 cm) y el anteroposterior, que
va desde el pubis hasta el cóccix y mide 9 cm; pero
como éste último retropulsa puede ser de 11 cm.
Por lo tanto, el feto entra por el ES con diámetros
de 11 ´ 13 cm, y en la salida los diámetros son de 11 ´
11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y por eso
el polo cefálico ha de realizar una rotación de 90° y se
orienta en sentido transverso en el ES y en sentido sagital
en el EI.
PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el denominado de Hodge, que es un sistema de coordenadas
obstétricas, que nos permite situar la presentación durante el trabajo de parto. Estos planos son 4:
Fig. 7.4. Pelvimetría interna. El diámetro promontosubpubiano o
conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir en
forma indirecta la longitud del diámetro promontorretropubiano
mínimo o conjugado obstétrico (CO). Tomado de O Rigol, op. cit.
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I plano. Línea imaginaria entre el promontorio y el
borde superior de la sínfisis del pubis.
II plano. Línea paralela a la anterior y pasa por el
borde inferior del pubis.
III plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por las
espinas ciáticas.
IV plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la
punta del cóccix (fig. 7.5).

5. La otra medición se realiza con un pelvímetro
(Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde la
apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara
anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado
conjugado externo de Baudelocque que puede medirse
con la paciente de pie, y a su valor normal (19 a 20 cm)
se le restan 8,5 a 9,5 cm de partes blandas y óseas. De
esta forma puede deducirse el valor del promontopúbico
mínimo (fig. 7.7).
Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relación con los grandes espacios
pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por encima
el I plano de Hodge, y por debajo sus límites coinciden con el II
plano de Hodge. La excavación está comprendida entre el II y III
planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de la pelvis
empieza en la línea tangencial del III plano y termina en la vulva. La
flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.
PELVIMETRÍA
Se entiende por pelvimetría la medición de los diámetros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna.
En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, constituido por la apófisis de la quinta
vértebra lumbar, el punto más declive del sacro, el pliegue interglúteo y las espinas iliacas posterosuperiores,
cuyas características varían de acuerdo con la pelvis
(fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en
2 (fig. 7.6 b).
Fig. 7.7. Técnica para medir el diámetro sacropubiano o conjugado
externo de Baudelocque, con el pelvímetro de Martín. Tomado de
O Rigol, op. cit.
Fig. 7.6. Cuadrilátero de Michaelis: a) embarazada vista por detrás,
en la que se indican los puntos de reparo para trazar el cuadrilátero
de Michaelis; b) cuadrilátero con sus lados y diagonales. Tomado
de O Rigol, op. cit.
Las otras medidas serían la distancia del diámetro
biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas
iliacas (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor
normal es de 32 cm.
A la pelvimetría interna le corresponde medir el
conjugado obstétrico calculando a través del tacto
vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia que
media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo
que toca el promontorio.
El conjugado obstétrico es 1,5 cm menos que la
distancia del CD (ver fig. 7.4).
En el estrecho inferior debe evaluarse el diámetro
biisquiático (fig. 7.8). El diámetro anteroposterior de
este estrecho se mide tomando la distancia entre el
cóccix y el punto inferior de la sínfisis del pubis (ver
fig. 7.2); y, por último, en este estrecho inferior se debe
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6. explorar el ángulo que forman entre sí las 2 ramas
isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo
en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y
recto en la pelvis femenina.
Este ángulo se evalúa colocando a la paciente en
posición de talla, con las piernas flexionadas sobre el
tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan dichas ramas isquiopubianas.
Fig. 7.8. Técnica para medir el diámetro biisquiático con el
pelvímetro. Tomado de O Rigol, op. cit.
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