OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS, POR GLUCOCORTICOIDES SECUNDARIAS

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE.
OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS.
Dra Katherine Tomedes.
R2 de Endocrinología.

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE
• Tanto en hombres como mujeres sufren perdida de la
masa ósea con la edad con un incremento similar en
el nº de fracturas osteoporoticas relacionado con la
edad en ambos sexos.
• Incidencia de fracturas en hombres presenta distribución
bimodal (picos en la adolescencia-juventud y después
de los 70 años).
• En el hombre los principales tipos de fractura
relacionadas con la edad son: fractura de cadera y las
fracturas vertebrales.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 September ; 41(3): 629–641. doi:10.1016/j.ecl.2012.05.001.

• El 36% de los hombres con fractura de
cadera mueren en el año siguiente.
• Se espera que el número de hombres con
osteoporosis aumente un 20% para 2015.
• Solo el 7% de los hombres que sufrieron
una fractura osteoporotica son tratados cuando
reciben el alta hospitalaria.

• Las deformidades vertebrales y el negativo impacto sobre
la salud fue mas importante en los hombres que en las
mujeres.
• Las vertebras mas comprometidas son: las dorsales D7,
D8, D9, D12 y L1; y se incrementa con la edad.
• Las fracturas no vertebrales (radio distal) permanece
estable en la pubertad y aumenta ligeramente en los
ancianos; la de humero proximal en ancianos esta mas
relacionada con mortalidad y las de fémur y tibia con
distribución bimodal.

FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA OSEA EN EL HOMBRE
• Descenso de la testosterona total (0,8-1,6 %) y una disminución
anual del 2 al 3% de su fracción biodisponible.
• Asociado con el incremento de la proteína transportadora de
hormonas sexuales (SHBG) relacionada con la edad.
• Disminución en los niveles de IGF-1 o actividad del eje GH/IGF-1.
• Incremento de la PTH con insuficiencia o deficiencia de vitamina D.
´´Actualmente se postula que los estrógenos tendrían un papel mas
preponderante que los andrógenos en el mantenimiento de la masa ósea y
reducción de fractura en el hombre´´.
Ardilla E, Mautelan C, Jimenez C, Osteoporosis en Iberoamérica . ©2012 por Editorial El Manual Moderno (Colombia)

• Los hombres pierden alrededor de
un 10% de su pico de masa ósea
durante el envejecimiento mientras
que las mujeres un 30%.
• Estas grandes diferencias en el
tamaño óseo y en la DMO explican
la baja incidencia de fracturas en
hombre comparada con las mujeres.
FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA OSEA EN EL HOMBRE

Mecanismos que contribuyen a una menor fragilidad ósea en
el varón respecto a la mujer.
• Mayor tamaño de las estructuras óseas.
• Mayor “pico de masa ósea”.
• Menor pérdida de masa ósea, lineal en el tiempo.
• Menor perforación y desconexión trabecular, con
adelgazamiento de las trabéculas (disminución de la
formación ósea).
• Menor adelgazamiento de la cortical.

DIAGNOSTICO
• Evaluación Clínica:
HISTORIA CLINICA: historia previa de fracturas,
antecedentes patológicos, fármacos recibidos, factores de
riesgos para caídas, nutrición, actividad física, e historia
familiar.
EXAMEN FISICO: talla, cifosis, equilibrio, movilidad,
fragilidad, y la evidencia de causas secundarias de
osteoporosis (atrofia testicular, signos de hipertiroidismo, y
pruebas para el EPOC).

DIAGNOSTICO
EVALUACION DE LA DENSIDAD MINERAL OSEA:
• En hombres a partir de los 70 años de edad.
• En hombres mayores de 50 años con antecedente de fractura
por fragilidad ósea.
´´The International Society for Clinical Densitometry (ISCD)
recomienda considerar para el diagnostico de osteoporosis en
hombres mayores de 50 años un T-score inferior a -2,5´´.
ESTIMAR EL RIESGO DE FRACTURA CON EL FRAX.

DIAGNOSTICO
GENERAL ESPECIFICO METABOLISMO MINERAL
• PERFIL 20
• PERFIL
HEPATICO
• ORINA
• TESTOSTERONA
TOTAL Y LIBRE
• TSH
• LH
• CORTISOL SERICO
y/o URINARIO
• CALCIO
• FOSFORO
• MAGNESIO
• PTH
• 25-HIDROXIVITAMINA D
• FOSFATASA ALCALINA ò su isoenzima ósea.
• CROSSLAPS sérico
• CALCIURIA y CREATINURIA en orina de 24
horas.

DIAGNOSTICO
Endocrinol Nutr. 2012;59(3):174-196

n engl j med 358;14 www.nejm.1474 org april 3, 2008

OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES

• El amplio uso en nuestros días de estos fármacos, ha
hecho que la osteoporosis inducida por glucocorticoides
(OIC) sea la causa más frecuente de osteoporosis
secundaria.
• El 0,5% de la población general y el 1,7% de las
mujeres >55 años reciben esteroides orales.
• Menos del 14% reciben algún tipo de tratamiento para
evitar la pérdida de masa ósea cuando se les prescriben
GC orales.

• Es la complicación mas frecuente y una de las mas
devastadoras por el uso de GC.
• Las fracturas pueden ocurrir hasta en el 30-50% de los
pacientes que reciben terapia crónica con GC.
• Éstas ocurren más frecuentemente en mujeres
postmenopáusicas y en hombres, en las vértebras y el
cuello femoral.

• El riesgo de fractura esta determinado por varios
factores: DMO, dosis de GC (diaria y cumulativa),
duración de la exposición, enfermedad de base.
• La pérdida de hueso es bifásica, con una rápida
reducción en la DMO de 6-12% en el primer año,
seguido de una pérdida anual más lenta de 3%
durante la terapia.

• Dosis diarias > 2,5 mg de prednisona o su equivalente
se asociaron con un incremento en el riesgo de
fractura de cadera o vertebral.
• El riesgo relativo (RR) de fractura vertebral paso de
1,55 con dosis > 2,5 mg de prednisona a 5,18 con
dosis > 7,5 mg al día.

RIESGO RELATIVO (E IC 95%) DE
FRACTURA EN USUARIOS DE GC
EN GRANDES ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
GPRD* METAANALISIS de Kanis ESTUDIO
NORTEAMERICANO
Cualquier fractura 1,33 (1,29-1,38) 1,57 (1,37-1,80) 1,68 (1,52-1,87)
Cadera 1,61 (1,47-1,76) 2,01 (1,74-2,29) 1,87 (1,19-2,94)
Vertebral 2,60 (2,31-2,69) 2,86 (2,56-3,16) 2,92 (2-4,27)
Antebrazo 1,09 (1,01-1,17) 1,13 (0,66-1,59) 1,03 (0,76-1,38)
*General Practice Research Database (GPRD): 244.235 usuarios de GC

n engl j med 365;1 nejm.62 org july 7, 2011

Glucocorticoid Excess Causes Osteoporosis and Osteonecrosis by Direct Effects on Bone Cells.
n engl j med 365;1 nejm.62 org july 7, 2011

↓
Absorción GI de
Calcio
↑ Calciuria ↓ LH, FSH,
Estrogenos
↓
Osteoprogesterina
↑ RANKL (factor de los
osteoblastos)
↓
Fuerza
muscular
↑ Apoptosis de
osteoblastos
↓
Factores de
Crecimiento
↑ Resorción
Ósea
↓ Formación
Ósea
↓ Calcio
↑ PTH
OSTEOPOROSIS
FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS POR GC

EVALUACION DEL PACIENTE
 Terapia con GC prevista ≥ 3 meses, realizar:
• DMO de columna lumbar y cadera.
• Anual: 25-hidroxivitamina D, medición y registro de talla,
riesgo de fractura y apego al tratamiento de osteoporosis.
• Rx lateral de columna dorsal y lumbar (D8 y L2)
• Creatinina y calcio sérico, glicemia, potasio, perfil lipídico,
TSH, fosfatasa alcalina.
Los intervalos para la DMO puede ser:
entre 6 y 12 meses.

EVALUACION DEL PACIENTE
 Estimar el riesgo de fractura a los 10 años con el FRAX
• El uso de GC orales se introduce como un factor de riesgo
dicotómico (si/no) que no toma en cuenta la dosis exacta de
GC.
• Asume una dosis promedio entre 2,5 y 7,5 mg de
prednisolona o su equivalente que puede subestimar o
sobreestimar el riesgo.
 Vigilar eventos adversos: cardiovasculares, metabólicas,
dermatológicas, psicológicas, esqueléticas, gastrointestinales y/o
oftalmológicas.

Modificar los factores de
riesgo: cigarrillo y alcohol
Recomendar la
practica de
ejercicios que
soporten peso
Iniciar la suplencia
de calcio y
vitamina D
Dar suplencia
hormonal si esta
indicada
Medir DMO en CL y/o cadera.
Si el T-score es menor de -1 prescribir un
bisfosfonato.
Si la DMO es normal continuar con medidas
generales y DMO c/ 6-12 meses.

HORMONAS TIROIDEAS Y OSTEOPOROSIS
• La disminución del contenido mineral óseo es casi
constante en el hipertiroidismo endógeno (5-17%) con
respecto a los controles de la misma edad.
• Aumentan los marcadores de remodelado óseo y el riesgo
de fracturas en pacientes con hipertiroidismo subclínico.
• Hipotiroidismo no produce cambios en el metabolismo de
calcio y se asocia con una disminución de la superficie
de resorción trabecular y aumento del hueso cortical.
European Journal of Endocrinology (2010) 162 1009–1020

HIPERTIROIDISMO
• Estimula la resorción osteoclastica,
resultando en neta perdida ósea.
• Incrementa los ciclos de remodelado
óseo y aumenta la velocidad de resorción.
• Con cada acortamiento en el ciclo de
remodelado produce perdida de hueso del
10%.

HIPERTIROIDISMO
↑ FILTRACION
GLOMERULAR
DISMINUCION
MASA MUSCULAR
↑ RESORCION OSEA
HIPERCALCIURIA
↑ Ca IONICO
↓ PTH
FRACTURA
DISMINUCION
MASA OSEA
↓ 1,25 OH vit D
↓ Absorción intestinal de Calcio
↓ Resorción
tubular de Calcio

EVALUACION OSEA EN PATOLOGIA TIROIDEA
• Realizar una evaluación de la masa ósea y de la presencia de
fracturas en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo no se recomiendan medidas específicas más allá de
asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D.
• Monitorización de la DMO c/1-2 años en pacientes en tratamiento
supresor con levotiroxina, especialmente en mujeres
posmenopáusicas y mayores de 65 años.

HIPOGONADISMO
• En la etapa de adquisición de masa ósea, va
a condicionar una menor masa ósea máxima
y en los que aparecen posterior a ello,
inducirán mayor actividad osteoclastica y
perdida de masa ósea mas acelerada.
• Sindrome de Turner (déficit parcial o total de
estrógenos) presenta osteopenia desde antes
del inicio de la pubertad y se hace mas
evidente posterior a esta (20-30%)
• Sindrome de Klinefelter (hipogonadismo
hipergonadotropico del varon) presentan
osteoporosis y el incremento de los marcadores
de formación ósea.

HIPOGONADISMO
• Evaluar la masa ósea con DXA y la presencia
de fracturas mediante radiografía lateral de
columna dorsal y lumbar al diagnóstico del
hipogonadismo y posteriormente c/ 3-5 años; y
bajo tratamiento con GnRH anualmente.

DIABETES MELLITUS
• Diabetes mellitus tipo 1 de larga duración existe mayor
incidencia de osteoporosis y fracturas, con una
alteración de la formación ósea por disminución de la
insulina.
• Diabetes mellitus tipo 2 a pesar de tener DMO media
superior relacionada con la obesidad, la incidencia de
fracturas óseas aumenta por caídas, alteraciones
visuales.

DIABETES MELLITUS
• Medir la DMO y evaluar la presencia de
fracturas vertebrales mediante radiología simple.
• Evaluar el riesgo de fractura no vertebral en
pacientes con DM2, en particular en aquellos
con complicaciones vasculares, insulinoterapia o
tratamiento con glitazonas.

CANCER DE MAMA Y CANCER DE PROSTATA
• El tratamiento con agonistas de GnRH y/ò inhibidores de
aromatasa en mujeres con carcinoma de mama se asocia a
pérdida de masa ósea y fracturas.
• Los agonistas GnRH utilizados en el carcinoma de próstata
avanzado inducen una pérdida de masa ósea y un aumento de
la incidencia de fracturas.
Pérdida de masa ósea anual oscila entre un 0,6 y un
4,5%, y en los primeros 6-12 meses del inicio del tratamiento.

HIPERPROLACTINEMIA
• Los pacientes con hiperprolactinemia y hipogonadismo
hipogonadotrópico han disminuido la DMO en comparación con
los sujetos control.
• Una mejora en la DMO se observa en sólo el 56% de los
pacientes con la restauración de la menstruación.
• Otro factor que contribuye posiblemente es la elevación del
péptido relacionado con los niveles de la hormona paratiroidea
(PTH) (PTHrP)

DEFICIT DE GH:
• Disminución de la masa ósea, cuya magnitud es dependiente de la
edad y otros factores.
• Hasta un 50% de los pacientes con deformidades vertebrales presentan
masa ósea normal.
SINDROME DE CUSHING:
• Disminución de masa ósea, fundamentalmente en localización trabecular.
• No se ha confirmado que la etiología del síndrome de Cushing influya
en la prevalencia de osteoporosis y en el riesgo de fractura.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
• Las enfermedades intestinales inflamatorias (EII) y la enfermedad celiaca
(EC) se asocian con osteoporosis.
• Aumento leve de fracturas.
• El compromiso óseo depende de la malabsorción, deficiencia de
vitamina D, desnutrición y citoquinas; además de los tratamientos con
glucocorticoides e inmunosupresores.
• Valorar masa ósea y la presencia de fracturas para EC mientras en la
EII estimar riesgo de fracturas por FRAX en fase de remisión.
• Determinar los valores de vitamina D, PTH y calcio en cualquier forma
de presentación.

CIRUGIA BARIATRICA
• Aumento en la reabsorción y disminución de la formación
ósea, que es mayor que el producido tras la pérdida de
peso mediante tratamiento médico.
• Las pacientes posmenopaúsicas tienen mayor riesgo de
pérdida ósea.
• Evaluación de masa ósea precirugía.
• En los pacientes sometidos a técnicas malabsortivas
realizar DXA anual/bianual hasta la estabilización de masa
ósea.

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Notes de l'éditeur