Clase de obstrucción arterial aguda

OBSTRUCCION ARTERIAL
AGUDA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014

CASO 1
Paciente de 64 años con antecedentes de
«arritmia» sin tratamiento que consulta por
dolor agudo 8/10 en miembro inferior derecho
(pierna) de aparición brusca.
Consultó a centro médico de interpretó como
de origen muscular y recibió AINE sin mejoría.
Ingresa por igual sintomatología.

OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
• Incidencia: 1,5 casos / 100.000 personas / año
• El 10-15% de los pacientes terminan con la
amputación del miembro durante la
internación
• Emergencia tiempo dependiente
• El 15-20% de los pacientes mueren dentro del
primer año de la presentación por condiciones
predisponentes o asociadas

• Condiciones predisponentes o asociadas:
*Síndrome coronario agudo
*ACV
*Claudicación intermitente
*Amputación
*Muerte

• Factores de riesgo para enfermedad vascular
periférica de miembros inferiores:
*Edad: > 70 años
*De 50-69 años con historia de tabaquismo y
diabetes ( principal factor: 4 veces mayor riesgo)
*De menos de 50 años con diabetes y otro factor
( tabaquismo, dislipemia, HTA, hiperhomocisteinemia)
*Pulsos anormales en miembros inferiores
*Enfermedad ateroesclerotica coronaria, carotidea, renal
*Síntomas en miembros inferiores en ejercicio o reposo

Enfermedad arterial obstructiva periférica:
Enfermedad vascular que involucra los
miembros.
* Crónica
* Aguda

* Crónica
Aumenta la prevalencia con la edad
después de los 40 años
Factores de riesgo similares al de la
ateroesclerosis coronaria (DBT, HTA,
Tabaquismo, Dislipemia)

* Crónica
Asintomática ( 20 - 50%)
Sintomática:
Dolor en uno o más grupos musculares
Claudicación clásica(10-35%)
Disfunción eréctil en el hombre
Dolor atípico (40-50%)(más frecuente que los típicos)
Isquemia del miembro crítica(1-2%)

* Crónica
Sintomática: claudicación
Gluteo y cadera: enfermedad aortoiliaca
Muslo: arteria femoral común o aortoiliaca
Dos tercios superiores de la pantorrilla:
arteria femoral superficial
Tercio inferior de pantorrilla: arteria poplítea
Pie: arteria tibial o perónea

* Crónica
Examen físico:
Normal
Disminución o ausencia de pulsos por debajo
del nivel de estenosis
Soplos a nivel de estenosis
Pobre cicatrización de heridas en área de
hipoperfusión
Disminución de temperatura

* Crónica
Examen físico:
Piel fina con atrofia
Cambios ungueales
Tiempo prolongado de llenado venoso
Test de Buerger positivo (elevación del pie 45°)
Úlceras isquémicas
Gangrena
Índice tobillo/braquial < 0,9 por señal doppler

* Crónica
Isquemia crítica del miembro:
*Isquemia que amenaza el miembro cuando
el flujo sanguíneo es insuficiente para las
demandas metabólicas del tejido o musculo
en reposo: dolor en reposo, úlceras isquémicas
o gangrena.
* Indicación más común de reconstrucción arterial
en miembro inferior

* Crónica
Isquemia crítica del miembro:
Evolución al año:
Viven con los dos miembros : 50%
Amputación: 25%
Muertos por enfermedad cardiovascular: 25%

* Crónica: Estadios Fontaine
Estadio Clínica
______________________________________________
I Asintomático
IIa Claudicación Leve(> 150 metros)
IIb Claudicación moderada a severa (< 150 metros)
III Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena
____________________________________________________

Obstrucción arterial aguda:
*Súbita disminución de la perfusión del
miembro que amenaza su viabilidad
*Se considera aguda si se produce dentro
de las 2 semanas luego del inicio de los síntomas
*Los síntomas se desarrollan en horas a días
Pueden ser síntomas nuevos o empeoramiento de
claudicación previa

Mecanismos:
*Embolia
*Trombosis
*Trauma directo

Mecanismos: Embolia
Corazón (80%)
__________________________________________
Cavidades Trombo Aurícula F.A / A.A / estenosis mitral
Ventrículo IAM/ ICC/aneurisma del VI
Miocardiopatia dilatada
Tumores Mixoma
________________________________________________________
Válvulas Endocarditis infecciosa
Protesis (no anticoagulado)
________________________________________________________
Vasos(20%)
________________________________________________________
Arterias: aorta Aneurisma / Placa ateroesclerótica
Venas(paradojal)

Localización de las embolias:
Femoral: 28%
Aortoiliaca: 18%
Poplítea: 17 %
Miembro superior: 20%
Visceral y otros: 9%

Mecanismos: Trombosis
*Ateroesclerosis
*Trombosis de aneurismas
*Síndrome de atrapamiento
*Estados de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolipídico,
hiperhomocisteinemia
*Estados de bajo flujo
*Prótesis vasculares

Mecanismos: Trauma
*Contuso
*Penetrante
*Iatrogénico: procedimientos de cateterismo: 1%

Isquemia aguda del miembro 6 «P»:
Parestesia
Pain(dolor)
Pallor(palidez)
Pulselessness(disminución del pulso)
Poikilothermia(disminución de la temperatura)
Paralysis(paralisis)

Evaluación:
Detectar signos de isquemia
Palidez y disminución de la temperatura
Relleno capilar y color de piel distal
Sensibilidad y fuerza muscular
Pulsos: palpar femorales, poplíteos, pedios,
tibiales posteriores / axilares , braquiales ,
radiales y cubitales

CASO 1
Al examen: abolición de pulsos pedios, tibial
posterior y poplíteo. Enlentecimiento de relleno
capilar, anestesia y paresia en pie y pierna
derecha.
ECG:

CASO 2
Paciente de 71 años con antecedentes de HTA y
tabaquismo que ingresa por paraparesia, dolor
en pierna derecha y coloración azulada de pie
derecho.
Al ingreso PA 170/100 FC 88/min. ,FR 24/min.
afebril, Sat. 96% al aire.
Pie y pierna derecha con disminución de
temperatura y de pulsos pedio y tibial posterior
y pie con dedos azules.

CASO 2
Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.
Rx de torax : mediastino ensanchado
Se solicitó un estudio diagnóstico:

CASO 2
Se realizó TAC de columna y médula sin lesión.
Rx de torax : mediastino ensanchado
Se solicitó un estudio diagnóstico: Angio TAC y
ecocardiograma
Aneurisma de cayado aórtico con disección
crónica conteniendo trombos intramurales.

CASO 3
Lumbalgia de 72 hs de evolución, izquierda
con irradiación a miembro inferior, intensidad
10/10.
Livideces en pierna y muslo acompañado
de coloración azulada de dedos.

Evaluación:
Detectar flujo arterial y venoso por señal
doppler
Eco doppler arterial
Arteriografía

Clasificación
_______________________________________
Viable Amenazado No viable
_______________________________________________________________
Dolor Leve Severo Variable
Relleno capilar Intacto Demorado Ausente
Déficit motor Ninguno Parcial Completo
Deficit sensitivo Ninguno Parcial Completo
Doppler arterial Audible Inaudible Inaudible
Doppler venoso Audible Audible Inaudible
Tratamiento Urgente Cirugia de Amputación
emergencia

NEJM 2012
Ventana 4-6 hs
No es
necesaria
la
arteriografía

ANTICOAGULACION ENDOVENOSA
INDICADA ANTES DE PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Heparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango
Bolo 80 UI/Kg seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de 1,5-2,5 del normal
según normograma.
Medir el kptt cada 6 hs.
Valor medido Ajuste de dosis
_______________________________________________________________
Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión 22UI/Kg/h
Kptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20 UI/Kg/h
Kptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión inicial
Kptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16 UI/Kg/h
Kptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1 hora, luego
seguir con 15 UI/Kg/h

Tratamientos:
*Angioplastia percutánea
*Trombolisis intrarterial
*Cirugía:
Trombectomia o embolectomia por catéter
(técnica de Fogarty)
Tromboendarterectomia
By pass vascular
Fasciotomia
Debridamiento
Amputación

Tratamientos: elección depende de:
*Localización y extensión de la lesión
*Causa: trombo o embolia
*Duración de los síntomas
*Posibilidad del paciente para la cirugia

Complicaciones de la necrosis periférica por
obstrucción arterial aguda:
*Rabdomiolisis
*Hiperkalemia
*Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda
*Infección sobreagregada

Injuria de reperfusión:
*Edema y aumento de la presión
compartimental
*Dolor severo, hipoestesia y debilidad
*Rabdomiolisis y mioglobinuria con
insuficiencia renal aguda
*Tratamiento: fasciotomia

Diagnósticos diferenciales:
Disección de aorta
Flegmasia cerulea dolens
Síndrome de bajo flujo
Trombosis venosa profunda
Hipersensibilidad a la ergotamina

DISECCION DE AORTA
Hipoperfusión orgánica:
Hipoperfusión iliaca:
Déficit de pulso
Disconfort en el miembro
Parestesia
Isquemia aguda del miembro

FLEGMASIA CERULEA DOLENS
*Forma inusual de trombosis venosa masiva
proximal(ileofemoral) asociada a alta
morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema,
cianosis, síndrome compartimental con
compromiso arterial y gangrena, seguida de
shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del
miembro o muerte

Diagnósticos diferenciales:
Isquemia crónica crítica
Ateroesclerosis severa
Tromboangeitis obliterante
Vasculitis
Enfermedades del tejido conectivo
Drogas vasopresoras
Síndrome compartimental

Diagnósticos diferenciales causas no
isquemicas:
Gota aguda
Neuropatias
Trauma de tejidos blandos

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