2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*Incidencia: 1,92/1000 hab./año. Más frecuente en
el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos
con la edad
*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por
enfermedad tromboembólica por año en EEUU
*El 10-50% de las TVP se complican en TEP
*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y
muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)
3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*En el 50% de los casos de TVP hay más de una
condición subyacente asociada.
*Dentro de las condiciones: cáncer(48%),
hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma
mayor(6%);en el 48% de los casos no tenían ninguna
de las anteriores.
*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de
recurrencia es del 7-8%/año.
4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Factores de riesgo para TVP:
Adquiridos:
*Cáncer
*Trauma
*Trauma en extremidad inferior
*Cirugía, especialmente ortopédica
*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama
*Embarazo-puerperio
*Drogas: tamoxifeno
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Insuficiencia cardiaca
*Síndrome nefrótico
*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia
esencial
*Síndrome antifosfolipídico
*Enfermedad inflamatoria intestinal
*Hemoglobinuria paroxística nocturna
5. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Factores de riesgo para TVP:
Trombofilia hereditaria:
*Mutación del Factor V de Leiden
*Mutación del gen de protrombina
*Deficiencia de proteina S
*Deficiencia de proteina C
*Deficiencia de antitrombina
*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia
6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas
*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son
erróneos:
Dilema: sin anticoagulación: TEP;
con anticoagulación: sangrado grave
*Es necesario de estudios complementarios para
confirmar el diagnóstico
9. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El número de válvulas en cada
segmento venoso condiciona la
frecuencia del compromiso y su
tendencia embolígena
*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los
suboclusivos.
*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.
10. TROMBOSIS VENOSA
Hallazgos clínicos:
*No hay correlación entre localización
de los síntomas y el sitio de trombosis
(Proximal vs. Distal)
*Edema unilateral
*Dolor
*Cordón venoso palpable
*Signo de Homans ( no específico ni sensible)
*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la
tuberosidad tibial es predictivo de TVP
*Eritema
*Dilatación de venas superficiales
11. TROMBOSIS VENOSA
Antecedentes de importancia:
*Cirugía previa
*Cáncer/Síntomas constitucionales
*Hospitalización
*Trauma
*Embarazo-puerperio
*Insuficiencia cardíaca
*Inmovilidad
*TVP-TEP previa
*Antecedente familiar
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Abortos recurrentes
*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,
enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.
12. SCORE DE WELLS PARA TVP
Característica Clínica Puntos
__________________________________________________________
Cáncer activo ( trat. dentro de los 1
6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización 1
de extremidad inferior
Reposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1
(dentro de las 4 semanas)
Inflamación localizada a lo largo del 1
sistema venoso profundo
Edema de cadera y pantorrilla 1
Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1
Asintomático (a 10 cm debajo de la
tuberosidad tibial)
Edema (mayor en la pierna sintomática) 1
Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1
en la pierna sintomática solamente
Diagnóstico alternativo de probabilidad -2
igual o mayor que el de TVP
13. SCORE DE WELLS PARA TVP
SCORE INTERPRETACION
____________________________________________________
< a 0 Bajo
1 ó 2 Moderado
>3 Alto
_______________________________________________________________
14. TROMBOSIS VENOSA
Determinar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells
Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad
Dimero D Ecografía
Negativo Positivo Positiva Negativa
TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D
Negativa Negativo Positivo
TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana
15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dimero D: producto de degradación de la
fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con
test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml
16. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Ecografia venosa de miembros inferiores:
Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del
89-96 % y especificidad del 94-99%
En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la
especificidad permanece alta.
17. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujo
Ausencia de respuesta a la maniobra de Valsalva
Visualización de imagen intraluminal compatible
con trombo (sensibilidad 50%)
27. TROMBOSIS VENOSA
Diagnósticos diferenciales:
*Celulitis química o bacteriana
*Edema de miembro paralizado
*Ruptura de quiste de Baker
*Insuficiencia venosa crónica
*Tromboflebitis superficial
*Eritema nodoso
*Patología de la rodilla
*Ruptura de fascículo interno de los gemelos
*Linfedema/linfangitis
*Edema por drogas
*Distrofia simpática refleja
*Tumores de tejidos blandos y óseos
30. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia cerulea dolens
*Forma inusual de trombosis venosa masiva
proximal(ileofemoral) asociada a alta
morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema,
cianosis, síndrome compartimental con
compromiso arterial y gangrena, seguida de
shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o
muerte
34. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental:
El edema local puede elevar la presión compartimental
por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión
llevando a la isquemia del miembro
En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit
funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10
hs.
35. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental:
Manifestaciones:
Palidez
Dolor
Parestesias
Disminución de temperatura
Parálisis
Déficit del pulso
Cianosis
Necrosis
38. TROMBOSIS VENOSA
Objetivos del tratamiento:
*Prevenir la extensión del trombo
*Prevenir el TEP
*Reducir el riesgo de recurrencia de trombosis
*Tratar la flegmasia cerulea dolens
*Limitar el desarrollo de complicaciones tardías:
síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa
crónica
39. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*Iniciar tratamiento anticoagulante con :
heparina de bajo peso molecular, heparina sódica
no fraccionada o fondaparinux.
*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5
días y superponer la anticoagulación oral por al
menos 4-5 días.
40. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse
simultáneamente con la heparina.
*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el
RIN se mantiene estable por dos días consecutivos
en rango terapéutico(RIN 2-3).
41. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El filtro de vena cava inferior esta recomendado
si hay contraindicación o falla la terapia
anticoagulante.
También se hay TEP recurrente a pesar de
adecuada anticoagulación, TEP recurrente
con hipertensión pulmonar.