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                  Infecciones respiratorias virales
Cristina Calvo, Mª Luz García García, *Inmaculada Casas, *Pilar Pérez-Breña.
 Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. *Laboratorio de
Gripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Virología. Majadahonda. Madrid

INTRODUCCIÓN                                                       varios síndromes semejantes, no diferencia-
                                                                   bles clínicamente. Para complicar el panora-
Las infecciones , agudas constituyen las en-
                                                                   ma hay que destacar que la causalidad de las
fermedades infecciosas más frecuentes del
                                                                   infecciones virales es en la mayoría de los ca-
ser humano. Los niños pueden presentar en-
                                                                   sos indemostrable, dado que en la práctica
tre seis y ocho infecciones respiratorias al
                                                                   clínica no disponemos de cultivos virales,
año, muchas de las cuales, sobre todo las que
                                                                   sino de técnicas indirectas de diagnóstico. Y
ocurren en el periodo de lactante, afectan a
                                                                   en el caso de los nuevos virus hay que tener
las vías respiratorias inferiores1,2. En los me-
                                                                   en cuenta que aún no se ha conseguido ni un
nores de dos años, estas infecciones suponen
                                                                   método para el cultivo del virus, ni un mode-
una de las causas más frecuentes de hospita-
                                                                   lo de infección animal y que establecer el pa-
lización, originando numerosas consultas
                                                                   pel causal de un agente específico en una en-
médicas tanto a nivel de Atención Primaria
                                                                   fermedad es un proceso muy complicado, que
como de los servicios de urgencias hospita-
                                                                   requiere múltiples estudios. Esta afirmación
larios.
                                                                   es aplicable a la mayoría de los virus recien-
Los agentes etiológicos que con mayor fre-                         temente identificados, que han permanecido
cuencia se asocian a las infecciones del trac-                     sin detectar por su incapacidad para replicar-
to respiratorio en el niño, son los virus: virus                   se in vitro bajo condiciones estándar, lo que
respiratorio sincitial (VRS), rinovirus (RV),                      impide cumplir los postulados de causalidad
parainfluenza (PIV), virus de la gripe A, B y                      de Koch. Por ello, hablamos siempre de aso-
C, y adenovirus. Así como los más reciente-                        ciación y no de causalidad, aunque cada día
mente identificados metapneumovirus hu-                            existen más datos a favor del papel etiológico
mano 3 (hMPV), bocavirus humano 4                                  de los virus respiratorios en los cuadros que
(HBoV) y los nuevos coronavirus (CoV) 5,6 .                        vamos a relatar. Con las premisas anteriores
La epidemiología de las infecciones víricas es                     haremos un diagnóstico sindrómico asocian-
similar en los países industrializados y en los                    do cada entidad clínica con los principales
que están en vías de desarrollo, afectando                         agentes virales que las ocasionan. Posterior-
fundamentalmente a los niños menores de                            mente se abordará el diagnóstico virológico
cinco años. Las manifestaciones de las infec-                      de forma conjunta.
ciones víricas son muy variables, con un es-
pectro clínico que incluye desde infecciones
leves, que pueden ser atendidas de forma am-                       ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES
bulatoria, a formas más graves que precisan                        RESPIRATORIAS VIRALES
hospitalización de duración variable. Ade-
más, un único agente puede dar lugar a cua-                        Las infecciones de etiología viral afectan a
dros clínicos muy distintos, mientras que va-                      niños de todas las edades, si bien predominan
rios agentes infecciosos pueden dar lugar a                        por debajo de los cinco años y son especial-


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mente prevalentes en menores de dos años.                          virales múltiples, llegando, según las series y
La etiología de las infecciones respiratorias                      los virus, a porcentajes tan altos como el 30%
ha sido muy bien estudiada en niños hospita-                       o incluso el 60% para algunos virus concretos
lizados, conociéndose en la actualidad los                         como el HBoV15. El significado clínico de las
agentes más frecuentemente implicados en                           coinfecciones virales está aún por determinar
las infecciones moderadas o graves que preci-                      siendo un tema de discusión si confieren o no
san ingreso. Así, en los niños por debajo de                       mayor gravedad a los cuadros respiratorios en
dos años los virus más frecuentes son en pri-                      los que se detectan 16,17,18. Es también frecuen-
mer lugar los VRS alcanzando cerca del 50%                         te encontrar infecciones mixtas víricas y bac-
de las infecciones que originan hospitaliza-                       terianas. Queda por aclarar si las infecciones
ción. Les siguen el grupo de los RV, en torno                      virales favorecen la posible sobreinfección
al 30%, adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gri-                         bacteriana19.
pe en porcentajes variables. Los cuadros clí-
                                                                   En la tabla I se describen las características
nicos a los que se asocian son bronquiolitis y
                                                                   de los virus respiratorios detectados en la in-
episodios de sibilancias recurrentes como
                                                                   fancia y los principales cuadros clínicos a los
causas más frecuentes de hospitalización, se-
                                                                   que se asocian.
guidos por neumonías, laringitis, síndromes
febriles o gripales y cuadros catarrales en los
lactantes más pequeños 7,8,9,10 .
                                                                   CUADROS CLÍNICOS
En niños mayores de 2 años, los agentes más                        El objetivo de este protocolo no es estudiar
frecuentemente implicados en la hospitali-                         detalladamente cada uno de los cuadros clí-
zación son el grupo de los RV, seguidos por                        nicos que se comentan a continuación y que
diferentes tipos de adenovirus, y los HBoV y                       merecerían un protocolo cada uno de ellos.
en menor proporción otros virus como los                           Sin embargo definiremos brevemente cada
PIV, gripe y VRS y los cuadros clínicos a los                      cuadro clínico y los principales virus que
que se asocian son fundamentalmente crisis                         suelen ocasionar estas patologías.
asmáticas y neumonías11.
                                                                   Infecciones de vías altas
En los niños con patología respiratoria am-
bulatoria los estudios son menos frecuentes,                       • Infección respiratoria de vías altas
aunque también existen datos al respecto.                          Concepto: rinorrea y/o tos sin sibilancias,
Se han estudiado fundamentalmente los                              disnea o crepitantes ni uso de broncodilata-
lactantes y en ellos los virus más frecuente-                      dores acompañado o no de fiebre.
mente implicados que son, sobre todo, los
RV, seguidos del los VRS, y en menor por-                          El grupo de los RV es el agente causal más
centaje según las series, los CoV, PIV,                            frecuente de las infecciones respiratorias de
hMPV y HBoV. Los cuadros clínicos en pa-                           vías altas, causando en torno al 50% de los
cientes extrahospitalarios son cuadros cata-                       episodios (llegando incluso al 80% en los pi-
rrales de vías altas, bronquiolitis, sibilancias                   cos epidémicos). El segundo agente en fre-
recurrentes y laringitis12,13,14.                                  cuencia son los CoV OC43 y 229E (15-20%
                                                                   de los casos), seguidos por el resto de los vi-
Con el enorme avance de las técnicas diag-                         rus en porcentajes menos importantes.
nósticas de detección e identificación viral se
ha incrementado el número de infecciones


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       Tabla I. Principales virus respiratorios, características y cuadros clínicos más frecuentes

  Virus                      Características                                Cuadros clínicos

  Virus respiratorio         Virus RNA.                                     Estacionalidad: noviembre a enero.
  sincitial                  Familia Paramyxoviridae.                       Edad: lactantes pequeños.
                             Subfamilia Pneumovirinae.                      Bronquiolitis, sibilancias recurrentes, neu-
                             Grupos A y B.                                  monías.
  Rinovirus                  Virus RNA.                                     Estacionalidad: septiembre y abril-mayo.
                             Familia Picornaviridae.                        Edad: todas. Responsable del 50% de las
                             Grupos A y B. Más de 100                       IRVA a todas las edades.
                             serotipos.                                     Lactantes: sibilancias recurrentes, bron-
                                                                            quiolitis, neumonías.
                                                                            Escolares: crisis asmáticas, neumonías.
  Adenovirus                 Virus DNA.                                     Estacionalidad: invierno, primavera y co-
                             Familia Adenoviridae.                          mienzo del verano.
                             51 serotipos.                                  Edad: todas. Cuadros clínicos variados que
                                                                            afectan a múltiples órganos.
                                                                            Infecciones respiratorias: fiebre faringo-
                                                                            conjuntival, bronquiolitis, neumonías, sín-
                                                                            dromes febriles.
  Bocavirus                  Virus DNA.                                     Estacionalidad: invierno.
                             Familia Parvoviridae.                          Edad: < 5 años (75% < 2 años).
                                                                            Sibilancias recurrentes, crisis asmáticas,
                                                                            bronquiolitis, síndromes febriles, neumoní-
                                                                            as.
  Gripe                      Virus RNA.                                     Estacionalidad: invierno.
                             Familia Orthomyxoviridae.                      Edad: todas especialmente < 5 años.
                             Tipos A, B y C.                                Síndromes febriles. Gripe.
                                                                            Lactantes: síndromes febriles, sibilancias
                                                                            recurrentes, bronquiolitis, neumonías.
                                                                            Convulsiones febriles.
  Parainfluenza              Virus RNA.                                     Edad: < de 5 años. PIV 1: otoño, crup e
                             Familia Paramyxoviridae.                       IRVA. PIV2: invierno, croup. PIV3: prima-
                             Género Paramyxovirus: tipos 1 y 3.             vera, verano, bronquiolitis y neumonía en
                             Género Rubulavirus: tipos 2 y 4                lactanates. PIV4: diciembre, enero, sibilan-
                                                                            cias recurrentes, convulsiones febriles.
  Metapneumovirus            Virus RNA.                                     Estacionalidad: febrero a abril.
                             Familia Paramyxoviridae.                       Edad: 50% menores de 12 meses (en gene-
                             Subfamilia Pneumovirinae.                      ral > 2 años).
                             Grupos A y B.                                  Bronquiolitis, sibilancias recurrentes.
  Coronavirus                Virus RNA.                                     OC43 y 229E: responsables de un 15-30%
                             Familia Coronaviridae. Grupo 1:                de los IRVA, finales de invierno, principios
                             229E y NL63. Grupo 2: OC43 y                   de primavera. NL63: enero a marzo, bron-
                             NkU1                                           quiolitis, laringotraqueobronquitis, IRVA.
                                                                            NKU1: invierno, IRVA, bronquiolitis,
                                                                            neumonía y crisis asmáticas.

IRVA: infección respiratoria de vías altas.



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175                             Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica



• Faringoamigdalitis                                               dos por bronquiolitis desarrollan apnea. En
                                                                   algunos casos la apnea es una de las primeras
Las faringoamigdalitis son de etiología víri-
                                                                   manifestaciones de la enfermedad, constitu-
ca en un importante porcentaje de casos.
                                                                   yendo la prematuridad un factor de riesgo.
Dado que existe un protocolo específico al
respecto, se remite al lector a este tema.                         La bronquiolitis es la infección viral asocia-
                                                                   da a sibilancias más frecuente en la infancia.
• Laringitis                                                       El VRS causa aproximadamente el 60-70%
                                                                   de todas ellas, seguido por RV, HBoV, ade-
Concepto: obstrucción de la vía aérea supe-
                                                                   novirus y hMPV.
rior acompañada de estridor con o sin fiebre.
El PIV tipo 1 es responsable de epidemias de                       • Episodios de sibilancias recurrentes
laringitis en niños de 2 a 5 años. El PIV tipo
2 es numéricamente mucho menos impor-                              Concepto: infección respiratoria con sibi-
tante en niños, pero también se asocia clíni-                      lancias habiendo presentado algún episodio
camente con este cuadro20. Aunque estos vi-                        similar previo, en niños menores de 2 años.
rus son los más frecuentes cualquier otro                          Estos episodios han recibido muy distintas
virus respiratorio puede ser detectado en pe-                      denominaciones, como bronquitis disnei-
queños porcentajes.                                                zante del lactante, bronquitis espástica, etc.
                                                                   Actualmente el término más utilizado y
Infecciones de vías aéreas inferiores                              aceptado es el de episodio de sibilancias aso-
                                                                   ciado a infección vírica. El término asma del
• Bronquiolitis                                                    lactante hace referencia a la presencia de al
Concepto: es una infección aguda de causa                          menos 3 episodios de sibilancias y/o tos en
viral que afecta a las vías aéreas inferiores y                    un marco clínico en el que el diagnóstico de
que tras un período catarral cursa funda-                          asma es el más probable y se han excluido
mentalmente con obstrucción e inflama-                             otros diagnósticos menos frecuentes22.
ción de los bronquiolos terminales inferio-
                                                                   Estos episodios, similares a las bronquiolitis
res. Clínicamente se caracteriza por ser el
                                                                   en su presentación clínica, han sido objeto
primer episodio de taquipnea y disnea espi-
                                                                   de numerosos estudios longitudinales con
ratoria (respiración sibilante) en los 24 pri-
                                                                   respecto a su evolución a largo plazo. La
meros meses de vida o por la presencia de
                                                                   etiología al igual que en las bronquiolitis es
hipoxia (sat < 95%) por pulsioximetría e hi-
perinsuflación en la radiografía de tórax en                       viral y los virus implicados son en primer lu-
ausencia de sibilancias21.                                         gar los VRS (40%) seguidos muy de cerca
                                                                   por el grupo de los RV (30%), adenovirus,
Los síntomas que asocia son congestión na-                         HBoV y hMPV y con menor participación
sal, tos y fiebre en grado variable seguidos de                    el resto de los virus (gripe, PIV y CoV)23,24 .
dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje y
dificultad para la alimentación por vía oral.                      • Neumonía
Solo el 1-2% de las bronquiolitis presentan
suficiente gravedad como para requerir ingre-                      Concepto: infiltrado focal con consolida-
so hospitalario. Un porcentaje no desprecia-                       ción en la radiografía de tórax en ausencia
ble (hasta un 10%) de los lactantes ingresa-                       de sibilancias. Las bronquiolitis o episodios


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Infecciones respiratorias virales                                                                             176



                                                                   VRS y con menor frecuencia otros virus
                                                                   como gripe, PIV y CoV.
de sibilancias recurrentes se acompañan a
menudo de infiltrados radiológicos y/o ate-
lectasias que forman parte del propio cuadro
                                                                   DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO
clínico viral. Hablamos en este apartado
pues de las neumonías sin sibilancias.
                                                                   Muestras clínicas
Es sabido que la etiología viral está presente
                                                                   • Las muestras adecuadas para el diagnósti-
entre un 30 y un 50% de las neumonías de
                                                                     co de las infecciones respiratorias virales
forma aislada o en coinfección con bacte-
                                                                     de origen respiratorio son: el frotis nasal,
rias, siendo más frecuente la asociación con
                                                                     el lavado nasal, el frotis faríngeo y el as-
virus en los niños más pequeños (< 3
                                                                     pirado nasofaríngeo. Todas ellas obteni-
años)25. Los virus implicados son práctica-
                                                                     das preferiblemente en los tres primeros
mente todos los virus respiratorios siendo
                                                                     días después del inicio de los síntomas,
más frecuentes los VRS, adenovirus, RV y
                                                                     dado que posteriormente la cantidad de
HBoV. Sin embargo, el principal problema
                                                                     virus presente en las secreciones del trac-
en las neumonías reside en discriminar en-
                                                                     to respiratorio superior disminuye signifi-
tre etiología vírica y bacteriana. Numerosos
                                                                     cativamente.
estudios se han llevado a cabo para intentar
despejar este problema sin haberse llegado a                       • Es recomendable que los hisopos utiliza-
unos criterios o parámetros únicos26,27. Se re-                      dos sean de poliéster o cualquier otro ma-
comienda al lector acudir al protocolo de                            terial sintético, nunca de algodón o algi-
neumonías.                                                           nato de calcio, que pueden contener
                                                                     sustancias que inhiban la amplificación
• Crisis asmática
                                                                     genómica. También deben evitarse los
Concepto: episodio de sibilancias espirato-                          hisopos con vástagos de madera. Si la si-
rias, acompañadas o no de tos, dificultad                            tuación clínica del paciente lo requiere,
respiratoria y/o dolor torácico en un marco                          son útiles las muestras invasivas como el
clínico en el que el diagnóstico de asma es                          lavado broncoalveolar, el aspirado bron-
probable y se han excluido otros diagnósti-                          quial, el aspirado traqueal y el material de
cos menos frecuentes. Las crisis asmáticas                           biopsias.
pueden acompañarse o no de fiebre.
                                                                   • Transporte y almacenamiento de las
En los últimos años el empleo de técnicas                            muestras: identificar la muestra con el
basadas en la amplificación genómica ha                              nombre del paciente, origen y fecha de la
permitido conocer que la proporción de                               toma. Debido a la labilidad de los virus
exacerbaciones asmáticas asociadas a virus                           implicados en la infección respiratoria, el
es mucho mayor de lo que se pensaba, lle-                            transporte de las muestras al laboratorio
gando al 63% en la serie de Khetsuriani28, al                        debe realizarse de forma inmediata tras la
80% en la serie de Johnston29 o incluso al es-                       toma o, en su defecto, deben ser refrigera-
pectacular 95% en el estudio de Allander et                          das a 4 ºC hasta un máximo de 48 h. En el
al30. Los virus más frecuentemente implica-                          laboratorio la muestra deberá ser alicuota-
dos son el grupo de los RV (50% según las                            da y si el procesamiento no va a efectuar-
series) seguidos de adenovirus, HBoV31,32, los                       se inmediatamente, se deberá almacenar


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   preferiblemente a –80ºC para realizar las                       • Técnicas de diagnóstico rápido por de-
   técnicas de detección molecular.                                  tección de antígeno: las técnicas rápidas
                                                                     de diagnóstico para el estudio de las in-
Métodos de diagnóstico directos
                                                                     fecciones respiratorias agudas, fueron
• Aislamiento viral en cultivo celular: el                           propuestas por la OMS a partir de 1981
  crecimiento viral se detecta por la apari-                         por considerarlas métodos precisos y
  ción de un efecto citopático en la mono-                           esenciales para el cuidado inmediato del
  capa celular tras diferentes días post-ino-                        paciente. De esta manera se posibilita la
  culación, dependiendo del virus presente                           introducción de medidas profilácticas en
  en la muestra. Sin embargo, el cultivo                             salud pública, la prevención de la disemi-
  como método de diagnóstico primario es                             nación de los virus en los hospitales y el
  lento, necesitando un mínimo de 5-7
                                                                     control en la administración de antibió-
  días, y su sensibilidad puede verse afecta-
                                                                     ticos. Entre las técnicas rápidas se inclu-
  da por la labilidad de algunos virus, pues-
  to que la integridad de éstos y su carga                           yen la Inmunofluorescencia (IF), la In-
  son factores limitantes para el buen des-                          munocromatografía (IC) y el
  arrollo de este método diagnóstico. Por                            Enzimoinmunoanálisis (EIA). Todas se
  otro lado, existen virus no cultivables por                        basan en la utilización de anticuerpos
  no conocerse la línea celular adecuada                             monoclonales dirigidos frente a distintos
  (HBoV) o cuyo crecimiento no produce                               antígenos virales, pudiendo detectarse el
  un efecto citopático evidente (CoV, RV,                            virus en un corto periodo de tiempo, in-
  PIV. De modo que, aunque el aislamien-                             cluyendo además determinados virus no
  to viral es el gold estándar para el diag-                         viables presentes en la muestra. En la Ta-
  nóstico viral, su coste y la infraestructura                       bla II se muestran algunos de los kits co-
  necesaria limitan su aplicación en la ma-                          merciales disponibles para el diagnóstico
  yoría de los laboratorios de microbiolo-
                                                                     rápido de virus respiratorios. El principal
  gía. El empleo de técnicas inmunológicas
                                                                     problema es su baja sensibilidad y especi-
  para la detección precoz e identificación
  de los virus crecidos en cultivo celular                           ficidad y el número limitado de anticuer-
  (técnica de shell-vial), ofrece un diag-                           pos monoclonales que no cubre a todos
  nóstico más rápido y sensible (75-92%),                            los virus implicados en los procesos respi-
  en unas 48 horas.33,34.                                            ratorios.

             Tabla II. Técnicas comerciales para el diagnóstico rápido de virus respiratorios
  Kit comercial                                          Virus                                    Técnica utilizada
  Now Combo Flu A y B                                   Gripe                                      IC
  Flu-OIA test                                          Gripe                                      EIA
  Directigen FLU A/B                                    Gripe                                      EIA
  Cytospin-IFD FLU A                                    Gripe                                      IFD
  Adenovirus Respiratorio Letitest                      Adenovirus                                 IC
IC: Inmunocromatografía, EIA: Reacción inmunoenzimática, IFD: Inmunofluorescencia directa




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• Detección de ácidos nucleicos: los méto-                             ples, ha hecho necesario el diseño de mé-
  dos moleculares de diagnóstico funda-                                todos de PCR múltiple en los que simultá-
  mentados en la detección de ácidos nu-                               neamente se puedan identificar diferentes
  cleicos están basados en la búsqueda y el                            virus35,39 .
  reconocimiento del genoma viral en la                            • PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis:
  muestra clínica o en el cultivo viral. Su-                         consiste en una amplificación cuyos pro-
  ponen una ventaja respecto al cultivo en                           ductos se detectan mediante sondas espe-
  cuanto a mayor sensibilidad, rapidez, es-                          cíficas (PCR-EIA). En la actualidad exis-
  pecificidad y a que no es necesaria la pre-                        te una técnica comercializada basada en
  sencia de virus viables en la muestra clí-                         la PCR-EIA capaz de detectar y diferen-
  nica. En el caso de algunos virus como                             ciar virus influenza A y B, PIV 1, 2, 3 y
  PIV tipo 4, RV, hMPV, HBoV o algunos                               VRS40.
  CoV, la detección de sus ácidos nucleicos
                                                                   • Microarrays o biochips de ADN: son
  constituye el método de elección para su
                                                                     sistemas de detección de productos de
  diagnóstico. Existen diversos métodos:
                                                                     amplificación mediante sondas que se
• Amplificación genómica mediante la                                 encuentran inmovilizadas en una superfi-
  reacción en cadena de la polimerasa                                cie de diferente naturaleza química 41.
  (PCR y RT-PCR): es un método que                                   Solo disponibles en laboratorios especia-
  permite amplificar exponencialmente se-                            lizados.
  cuencias específicas de ADN genómico o
  de cDNA, gracias a la acción enzimática                          Métodos indirectos: técnicas serológicas
  de la ADN polimerasa. El procesamiento
                                                                   • El diagnóstico serológico de los virus res-
  de una muestra para la amplificación de
                                                                     piratorios necesita generalmente de la
  ácidos nucleicos viene determinado por
                                                                     extracción de dos muestras de suero, la
  una serie de etapas: extracción de los áci-
                                                                     primera en la fase aguda de la enfermedad
  dos nucleicos, retrotranscripción en el
                                                                     y la segunda en la fase de convalecencia.
  caso de virus ARN, amplificación y de-
                                                                     Esto representa una de las mayores difi-
  tección del producto final. La diferencia
                                                                     cultades del diagnóstico serológico, ya
  fundamental entre la PCR convencional
                                                                     que muchos de los virus respiratorios ade-
  y la, cada vez más empleada, PCR a tiem-
                                                                     más de ser muy prevalentes producen
  po real lo constituye la fase de detección,
                                                                     reinfecciones, por lo que el paciente pre-
  ya que se realiza al mismo tiempo que la
                                                                     senta una inmunización previa frente a
  amplificación, mientras que en la PCR
                                                                     un determinado virus, que será aumenta-
  convencional la detección se realiza des-
                                                                     da por la reinfección. Por tanto, no se po-
  pués de que el proceso de amplificación ha
                                                                     drá demostrar en muchos casos una ver-
  finalizado completamente. La PCR a tiem-
                                                                     dadera seroconversión, ni un aumento de
  po real permite la cuantificación de las
                                                                     título significativo. Su mayor utilidad
  moléculas diana de manera inmedia-
                                                                     son los estudios seroepidemiológicos. En
  ta35,36,37,38. Por otro lado, la existencia de un
                                                                     la tabla III se indican las características
  elevado número de virus involucrados en
                                                                     de cada una de las técnicas serológicas.
  la patología respiratoria, no siendo infre-
  cuente la detección de infecciones múlti-



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           iiiTabla III. Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudios
                              seroepidemiológicos de la infección respiratoria viral

                              Ventajas                                         Desventajas

                               • Permite demostrar la circula-                 • Baja sensibilidad.
  Fijación del com-                ción de virus de diferentes tipos
                                                                               • Laborioso
  plemento                        (ej. gripe A y gripe B).
                                                                               • Difícilmente reproducible
                               • Establece la presencia de anti-               • Falsos (+) por presencia en el suero
  Inhibición de la                 cuerpos frente a diferentes tipos               de reactantes inespecíficos.
  hemaglutinación                  e incluso subtipos de virus
                                                                               • Realización e interpretación com-
                                  (ej. gripe A H3N2,
                                                                                   pleja y subjetiva.
                                  gripe A H1N1)
                                                                               • Escasa reproducibilidad entre la-
                                                                                   boratorios.
                                                                               • Poco sensible.
  Inmunofluores-               • Técnicas relativamente senci-                 • Numerosas reacciones cruzadas en-
  cencia indirecta y               llas y rápidas.                                 tre virus relacionados por los que su
  ELISA                                                                            aplicación es muy limitada.

  Neutralización               • Los títulos de los anticuerpos                • Sólo aplicable a virus respiratorios
                                   neutralizantes son fiables y re-                capaces de crecer en cultivos celu-
                                   presentan el estado real de pro-                lares.
                                   tección.

OTRAS EXPLORACIONES                                                    incrementan el coste de la asistencia, ex-
COMPLEMENTARIAS                                                        ponen a los niños de un modo innecesario
No existe ninguna otra exploración comple-                             a las radiaciones y aumentan la probabili-
mentaria imprescindible para el diagnóstico y                          dad de emplear antibióticos para una en-
manejo de las infecciones respiratorias virales.                       fermedad viral43. La realización de una ra-
Sin embargo, algunas determinaciones analí-                            diografía de tórax estaría indicada ante la
ticas y radiológicas tienen sus indicaciones.                          presencia de fiebre elevada, hipoxia, nece-
                                                                       sidad de hospitalización y/o sospecha clí-
• Radiología: diversos autores han realizado                           nica de neumonía. En pacientes con larin-
  estudios que ponen de manifiesto la esca-                            gitis y dificultad respiratoria severa puede
  sa utilidad de la radiografía de tórax en las                        estar indicado realizar una radiografía la-
  infecciones virales hasta el punto de que                            teral de cuello para valorar estrechamien-
  el grupo de Schuh llega a la contundente                             to subglótico.
  conclusión de que la radiografía de tórax
  sistemática en las bronquitis sibilantes                         • Analítica: en general no aporta ningún
  agudas sin fiebre ni crepitantes localizados                       dato en casos de sospecha de infección



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Infecciones respiratorias virales                                                                              180



   viral. La realización de hemograma, pro-                           • Imposibilidad de control ambulatorio.
   teína C reactiva y hemocultivo están in-
                                                                      • Lejanía del centro hospitalario.
   dicadas cuando el niño tiene fiebre ele-
   vada, aspecto de enfermedad y cuando se                         En los niños con laringitis se recomienda in-
   objetiva un infiltrado radiológico.                             greso si existe: dificultad respiratoria impor-
                                                                   tante, episodio de apnea o cianosis, trabajo
                                                                   respiratorio intenso, dificultad para la ali-
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN                                       mentación, afectación del estado general,
                                                                   somnolencia o irritabilidad, gran ansiedad
Puesto que existen protocolos específicos de
                                                                   familiar o incapacidad para un correcto tra-
algunas entidades hablaremos solo de los
                                                                   tamiento y vigilancia domiciliaria.
criterios de hospitalización de bronquiolitis,
episodios de sibilancias recurrentes y larin-
gitis. En los dos primeros:                                        INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y
                                                                   MÉTODOS DE AISLAMIENTO
• Criterios mayores:
                                                                   La infección nosocomial ha sido descrita
  • Mal estado general.                                            para todos los virus respiratorios. Su transmi-
  • Necesidad de fluidoterapia para la ali-                        sión se lleva a cabo persona a persona en los
    mentación.                                                     contactos estrechos a través de las gotitas
                                                                   respiratorias o de los fómites. Son conocidas
  • Necesidad de oxigenoterapia (satura-
    ción ≤ 93%).
                                                                   las graves repercusiones de las infecciones
                                                                   nosocomiales en pacientes inmunodeprimi-
  • Niños muy pequeños (≤ 2 meses).                                dos y neonatos44,45,46,47. Por ello es importante
                                                                   la utilización de los test rápidos de diagnósti-
  • Presencia de apneas (es causa de ingre-                        co viral cuando estén disponibles de cara a
    so en UCIP).                                                   realizar un aislamiento de los pacientes con
  • Considerar seriamente ante antece-                             una determinada infección en habitaciones
    dentes personales de: prematuridad,                            o salas separadas. Aunque la positividad de
    cardiopartía, ventilación mecánica en                          un test rápido no garantiza que el paciente
    periodo neonatal, displasia broncopul-                         no tenga otro virus asociado, parece razona-
    monar e inmunodeficiencia.                                     ble intentar separar a los niños en función de
                                                                   los datos etiológicos de que dispongamos.
                                                                   Además hay que mantener las medidas habi-
• Criterios menores:                                               tuales de higiene y lavado de manos.
  • Infiltrado radiológico y edad menor de
    1 año.
                                                                   TRATAMIENTO
  • Persistencia de trabajo respiratorio a
    pesar de tratamiento broncodilatador                           En el momento actual las infecciones respi-
                                                                   ratorias virales en niños inmunocompeten-
    en el caso de episodios de sibilancias
                                                                   tes siguen recibiendo únicamente trata-
    recurrentes.
                                                                   miento sintomático. El tratamiento
  • Escasa confianza en el manejo familiar.                        antibiótico no está justificado salvo que se



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181                             Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica



detecte una infección bacteriana concomi-                          boca está contraindicada en la bronquiolitis
tante o se sospeche por los datos clínicos y                       moderada /grave. No se deben usar tiendas
analíticos.                                                        de humedad que pueden causar broncoes-
                                                                   pasmo y dificultan la valoración clínica. La
Al igual que en el caso de los criterios diag-
                                                                   saturación de oxígeno debe mantenerse en
nósticos vamos a mencionar las opciones de
                                                                   valores > 94%.
tratamiento sintomático en las bronquioli-
tis, episodios de sibilancias recurrentes y la-                    – Broncodilatadores (salbutamol y adrena-
ringitis. Las dosis de los fármacos figuran en                       lina). No está demostrado que modifi-
la tabla IV.                                                         quen la evolución natural de los niños
                                                                     con bronquiolitis48. Se recomienda admi-
• Bronquiolitis                                                      nistrar una dosis de prueba de salbutamol
                                                                     (0,15 mg/kg en 3 ml de Suero finológico),
La oxigenoterapia, hidratación y nutrición                           o L-adrenalina 1/1000 (1 ml, máximo 3
adecuadas son las bases del tratamiento.                             ml, y completar hasta 5 ml con Suero fi-
Administrar tomas pequeñas y fraccionadas                            nológico), y valorar la respuesta. Suspen-
si son bien toleradas. La alimentación por                           der el tratamiento si no hay respuesta.

    Tabla iii Fármacos empleados en el tratamiento sintomático de la infección respiratoria viral
           IV.

  Fármaco                    Vía                     Dosis                                                Flujo
  Adrenalina                 Nebulizada               0,5 ml/kg/dosis (máx 5 ml) diluida en              5-10 l/min
                                                      suero fisiológico hasta completar 10               O2 100%
                                                      ml. En bronquiolitis 1 ml diluido en 3
                                                      ml de suero (máximo 3 ml) c/4-6 ho-
                                                      ras.

  Salbutamol                 Nebulizado               0,03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min. 0,2              5-10 l/min
                                                      ml), diluido en 2-4 ml de suero                    O2 100%
                                                      fisiológico c/4-6 h.
                                                      Solución respirador 5 mg/ 5ml.

  Bromuro de                 Nebulizado               250 mcg < 30 kg, 500 mcg > 30 kg/ 20               5-10 l/min O2
  ipratropio                                          min, 1-2 horas y luego c/4-6 horas.                100%
                                                      Solución de inhalación de 250 mcg/2
                                                      ml y 500 mcg/2 ml.
  Metilprednisolo-           Oral o iv                1-2 mg/kg/dosis en bolo seguido de
  na                                                  esta misma dosis repartida c/6-8 h.

  Dexametasona               Oral o iv                0,15 mg/kg. En casos graves 0,6
                                                      mg/kg.
  Budesonida                 Nebulizada               2 mg. Se puede repetir c/ 12 horas.                5-10 l/min
                                                                                                         O2 100%



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 Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Infecciones respiratorias virales                                                                             182



   Aunque no disminuye la duración de la                              mendado es de 6 horas durante un máxi-
   hospitalización los pacientes pueden fa-                           mo de 24-48 horas pasado el cual pierden
   vorecerse de un alivio sintomático.                                su eficacia.
– La nebulización de suero salino al 3% sólo                       – Metilprednisolona: oral o iv, recomenda-
  o como disolvente de fármacos como sal-                            da precozmente en los niños con episo-
  butamol o adrenalina ha demostrado su                              dios de repetición y/o crisis asmáticas mo-
  eficacia en algunos trabajos con un núme-                          deradas o incluso en episodios leves en
  ro pequeño de pacientes. Recientemente                             los que no se logra mantener la mejoría
  se ha demostrado la reducción de un día en                         con broncodilatadores.
  la estancia media hospitalaria con su ne-
  bulización pautada cada 6 horas49.                               • Laringitis
– Corticoides: estudios controlados a doble                        Al igual que en casos anteriores asegurar
  ciego no han demostrado su eficacia50.                           una correcta hidratación del niño. El trata-
                                                                   miento farmacológico encaminado a dismi-
– Ribavirina: su administración rutinaria
                                                                   nuir el edema de la mucosa consiste en:
  no está justificada. Aunque no ha demos-
  trado mejorar el pronóstico ni la insufi-                        – Dexametasona: en dosis única oral (pue-
  ciencia respiratoria, puede valorarse el                           de emplearse iv o im) recomendada in-
  tratamiento con ribavirina en aerosol en                           cluso en laringitis leves (tos, estridor con
  lactantes con un riesgo muy elevado de                             el llanto y/o en reposo pero sin trabajo
  enfermedad grave por VRS (cardiopatías                             respiratorio y con buena ventilación).
  congénitas con repercusión cardiovascu-
                                                                   – Budesonida nebulizada en laringitis mo-
  lar, displasia broncopulmonar, RN pretér-
                                                                     deradas además de la dosis única de dexa-
  mino < 37 semanas, inmunocomprometi-
                                                                     metasona (alternativa prednisolona 3
  dos) en unidades de cuidados intensivos.
                                                                     días). Se consideran moderadas aquellas
                                                                     que presentan estridor en reposo, tiraje
• Episodios de sibilancias recurrentes                               leve e hipoventilación leve con satura-
Se mantienen las indicciones generales del                           ción normal.
grupo anterior en cuanto a hidratación, ali-
                                                                   – Adrenalina nebulizada mas dexametaso-
mentación y oxigenoterapia para mantener
                                                                     na im o iv a dosis más elevadas en larin-
saturación de oxígeno normal (>94%).
                                                                     gitis grave (estridor en reposo, tiraje mo-
– Broncodilatadores: salbutamol nebuliza-                            derado-grave, hipoventilación moderada
  do; es el fármaco de elección a las dosis e                        grave y saturación de oxígeno < 94%).
  intervalos especificados en la tabla 4.
– Anticolinérgicos nebulizados: bromuro
  de ipratropio; en asociación con beta
  adrenérgicos inhalados producen mayor                             BIBLIOGRAFÍA
  broncodilatación que un fármaco solo y
  disminuyen la hospitalizacíón. Se puede                          1. Mulholland K. Global burden of acute respira-
  administrar cada 20 minutos en la prime-                            tory infections in children: implications for in-
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183                             Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica



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 Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
185                             Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica



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                                                                       rax en la bronquioltis ¿es siempre necesaria?
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Infecciones respiratorias virales

  • 1. 19 Infecciones respiratorias virales Cristina Calvo, Mª Luz García García, *Inmaculada Casas, *Pilar Pérez-Breña. Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. *Laboratorio de Gripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Virología. Majadahonda. Madrid INTRODUCCIÓN varios síndromes semejantes, no diferencia- bles clínicamente. Para complicar el panora- Las infecciones , agudas constituyen las en- ma hay que destacar que la causalidad de las fermedades infecciosas más frecuentes del infecciones virales es en la mayoría de los ca- ser humano. Los niños pueden presentar en- sos indemostrable, dado que en la práctica tre seis y ocho infecciones respiratorias al clínica no disponemos de cultivos virales, año, muchas de las cuales, sobre todo las que sino de técnicas indirectas de diagnóstico. Y ocurren en el periodo de lactante, afectan a en el caso de los nuevos virus hay que tener las vías respiratorias inferiores1,2. En los me- en cuenta que aún no se ha conseguido ni un nores de dos años, estas infecciones suponen método para el cultivo del virus, ni un mode- una de las causas más frecuentes de hospita- lo de infección animal y que establecer el pa- lización, originando numerosas consultas pel causal de un agente específico en una en- médicas tanto a nivel de Atención Primaria fermedad es un proceso muy complicado, que como de los servicios de urgencias hospita- requiere múltiples estudios. Esta afirmación larios. es aplicable a la mayoría de los virus recien- Los agentes etiológicos que con mayor fre- temente identificados, que han permanecido cuencia se asocian a las infecciones del trac- sin detectar por su incapacidad para replicar- to respiratorio en el niño, son los virus: virus se in vitro bajo condiciones estándar, lo que respiratorio sincitial (VRS), rinovirus (RV), impide cumplir los postulados de causalidad parainfluenza (PIV), virus de la gripe A, B y de Koch. Por ello, hablamos siempre de aso- C, y adenovirus. Así como los más reciente- ciación y no de causalidad, aunque cada día mente identificados metapneumovirus hu- existen más datos a favor del papel etiológico mano 3 (hMPV), bocavirus humano 4 de los virus respiratorios en los cuadros que (HBoV) y los nuevos coronavirus (CoV) 5,6 . vamos a relatar. Con las premisas anteriores La epidemiología de las infecciones víricas es haremos un diagnóstico sindrómico asocian- similar en los países industrializados y en los do cada entidad clínica con los principales que están en vías de desarrollo, afectando agentes virales que las ocasionan. Posterior- fundamentalmente a los niños menores de mente se abordará el diagnóstico virológico cinco años. Las manifestaciones de las infec- de forma conjunta. ciones víricas son muy variables, con un es- pectro clínico que incluye desde infecciones leves, que pueden ser atendidas de forma am- ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES bulatoria, a formas más graves que precisan RESPIRATORIAS VIRALES hospitalización de duración variable. Ade- más, un único agente puede dar lugar a cua- Las infecciones de etiología viral afectan a dros clínicos muy distintos, mientras que va- niños de todas las edades, si bien predominan rios agentes infecciosos pueden dar lugar a por debajo de los cinco años y son especial- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 2. 173 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica mente prevalentes en menores de dos años. virales múltiples, llegando, según las series y La etiología de las infecciones respiratorias los virus, a porcentajes tan altos como el 30% ha sido muy bien estudiada en niños hospita- o incluso el 60% para algunos virus concretos lizados, conociéndose en la actualidad los como el HBoV15. El significado clínico de las agentes más frecuentemente implicados en coinfecciones virales está aún por determinar las infecciones moderadas o graves que preci- siendo un tema de discusión si confieren o no san ingreso. Así, en los niños por debajo de mayor gravedad a los cuadros respiratorios en dos años los virus más frecuentes son en pri- los que se detectan 16,17,18. Es también frecuen- mer lugar los VRS alcanzando cerca del 50% te encontrar infecciones mixtas víricas y bac- de las infecciones que originan hospitaliza- terianas. Queda por aclarar si las infecciones ción. Les siguen el grupo de los RV, en torno virales favorecen la posible sobreinfección al 30%, adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gri- bacteriana19. pe en porcentajes variables. Los cuadros clí- En la tabla I se describen las características nicos a los que se asocian son bronquiolitis y de los virus respiratorios detectados en la in- episodios de sibilancias recurrentes como fancia y los principales cuadros clínicos a los causas más frecuentes de hospitalización, se- que se asocian. guidos por neumonías, laringitis, síndromes febriles o gripales y cuadros catarrales en los lactantes más pequeños 7,8,9,10 . CUADROS CLÍNICOS En niños mayores de 2 años, los agentes más El objetivo de este protocolo no es estudiar frecuentemente implicados en la hospitali- detalladamente cada uno de los cuadros clí- zación son el grupo de los RV, seguidos por nicos que se comentan a continuación y que diferentes tipos de adenovirus, y los HBoV y merecerían un protocolo cada uno de ellos. en menor proporción otros virus como los Sin embargo definiremos brevemente cada PIV, gripe y VRS y los cuadros clínicos a los cuadro clínico y los principales virus que que se asocian son fundamentalmente crisis suelen ocasionar estas patologías. asmáticas y neumonías11. Infecciones de vías altas En los niños con patología respiratoria am- bulatoria los estudios son menos frecuentes, • Infección respiratoria de vías altas aunque también existen datos al respecto. Concepto: rinorrea y/o tos sin sibilancias, Se han estudiado fundamentalmente los disnea o crepitantes ni uso de broncodilata- lactantes y en ellos los virus más frecuente- dores acompañado o no de fiebre. mente implicados que son, sobre todo, los RV, seguidos del los VRS, y en menor por- El grupo de los RV es el agente causal más centaje según las series, los CoV, PIV, frecuente de las infecciones respiratorias de hMPV y HBoV. Los cuadros clínicos en pa- vías altas, causando en torno al 50% de los cientes extrahospitalarios son cuadros cata- episodios (llegando incluso al 80% en los pi- rrales de vías altas, bronquiolitis, sibilancias cos epidémicos). El segundo agente en fre- recurrentes y laringitis12,13,14. cuencia son los CoV OC43 y 229E (15-20% de los casos), seguidos por el resto de los vi- Con el enorme avance de las técnicas diag- rus en porcentajes menos importantes. nósticas de detección e identificación viral se ha incrementado el número de infecciones © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 3. Infecciones respiratorias virales 174 Tabla I. Principales virus respiratorios, características y cuadros clínicos más frecuentes Virus Características Cuadros clínicos Virus respiratorio Virus RNA. Estacionalidad: noviembre a enero. sincitial Familia Paramyxoviridae. Edad: lactantes pequeños. Subfamilia Pneumovirinae. Bronquiolitis, sibilancias recurrentes, neu- Grupos A y B. monías. Rinovirus Virus RNA. Estacionalidad: septiembre y abril-mayo. Familia Picornaviridae. Edad: todas. Responsable del 50% de las Grupos A y B. Más de 100 IRVA a todas las edades. serotipos. Lactantes: sibilancias recurrentes, bron- quiolitis, neumonías. Escolares: crisis asmáticas, neumonías. Adenovirus Virus DNA. Estacionalidad: invierno, primavera y co- Familia Adenoviridae. mienzo del verano. 51 serotipos. Edad: todas. Cuadros clínicos variados que afectan a múltiples órganos. Infecciones respiratorias: fiebre faringo- conjuntival, bronquiolitis, neumonías, sín- dromes febriles. Bocavirus Virus DNA. Estacionalidad: invierno. Familia Parvoviridae. Edad: < 5 años (75% < 2 años). Sibilancias recurrentes, crisis asmáticas, bronquiolitis, síndromes febriles, neumoní- as. Gripe Virus RNA. Estacionalidad: invierno. Familia Orthomyxoviridae. Edad: todas especialmente < 5 años. Tipos A, B y C. Síndromes febriles. Gripe. Lactantes: síndromes febriles, sibilancias recurrentes, bronquiolitis, neumonías. Convulsiones febriles. Parainfluenza Virus RNA. Edad: < de 5 años. PIV 1: otoño, crup e Familia Paramyxoviridae. IRVA. PIV2: invierno, croup. PIV3: prima- Género Paramyxovirus: tipos 1 y 3. vera, verano, bronquiolitis y neumonía en Género Rubulavirus: tipos 2 y 4 lactanates. PIV4: diciembre, enero, sibilan- cias recurrentes, convulsiones febriles. Metapneumovirus Virus RNA. Estacionalidad: febrero a abril. Familia Paramyxoviridae. Edad: 50% menores de 12 meses (en gene- Subfamilia Pneumovirinae. ral > 2 años). Grupos A y B. Bronquiolitis, sibilancias recurrentes. Coronavirus Virus RNA. OC43 y 229E: responsables de un 15-30% Familia Coronaviridae. Grupo 1: de los IRVA, finales de invierno, principios 229E y NL63. Grupo 2: OC43 y de primavera. NL63: enero a marzo, bron- NkU1 quiolitis, laringotraqueobronquitis, IRVA. NKU1: invierno, IRVA, bronquiolitis, neumonía y crisis asmáticas. IRVA: infección respiratoria de vías altas. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 4. 175 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica • Faringoamigdalitis dos por bronquiolitis desarrollan apnea. En algunos casos la apnea es una de las primeras Las faringoamigdalitis son de etiología víri- manifestaciones de la enfermedad, constitu- ca en un importante porcentaje de casos. yendo la prematuridad un factor de riesgo. Dado que existe un protocolo específico al respecto, se remite al lector a este tema. La bronquiolitis es la infección viral asocia- da a sibilancias más frecuente en la infancia. • Laringitis El VRS causa aproximadamente el 60-70% de todas ellas, seguido por RV, HBoV, ade- Concepto: obstrucción de la vía aérea supe- novirus y hMPV. rior acompañada de estridor con o sin fiebre. El PIV tipo 1 es responsable de epidemias de • Episodios de sibilancias recurrentes laringitis en niños de 2 a 5 años. El PIV tipo 2 es numéricamente mucho menos impor- Concepto: infección respiratoria con sibi- tante en niños, pero también se asocia clíni- lancias habiendo presentado algún episodio camente con este cuadro20. Aunque estos vi- similar previo, en niños menores de 2 años. rus son los más frecuentes cualquier otro Estos episodios han recibido muy distintas virus respiratorio puede ser detectado en pe- denominaciones, como bronquitis disnei- queños porcentajes. zante del lactante, bronquitis espástica, etc. Actualmente el término más utilizado y Infecciones de vías aéreas inferiores aceptado es el de episodio de sibilancias aso- ciado a infección vírica. El término asma del • Bronquiolitis lactante hace referencia a la presencia de al Concepto: es una infección aguda de causa menos 3 episodios de sibilancias y/o tos en viral que afecta a las vías aéreas inferiores y un marco clínico en el que el diagnóstico de que tras un período catarral cursa funda- asma es el más probable y se han excluido mentalmente con obstrucción e inflama- otros diagnósticos menos frecuentes22. ción de los bronquiolos terminales inferio- Estos episodios, similares a las bronquiolitis res. Clínicamente se caracteriza por ser el en su presentación clínica, han sido objeto primer episodio de taquipnea y disnea espi- de numerosos estudios longitudinales con ratoria (respiración sibilante) en los 24 pri- respecto a su evolución a largo plazo. La meros meses de vida o por la presencia de etiología al igual que en las bronquiolitis es hipoxia (sat < 95%) por pulsioximetría e hi- perinsuflación en la radiografía de tórax en viral y los virus implicados son en primer lu- ausencia de sibilancias21. gar los VRS (40%) seguidos muy de cerca por el grupo de los RV (30%), adenovirus, Los síntomas que asocia son congestión na- HBoV y hMPV y con menor participación sal, tos y fiebre en grado variable seguidos de el resto de los virus (gripe, PIV y CoV)23,24 . dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje y dificultad para la alimentación por vía oral. • Neumonía Solo el 1-2% de las bronquiolitis presentan suficiente gravedad como para requerir ingre- Concepto: infiltrado focal con consolida- so hospitalario. Un porcentaje no desprecia- ción en la radiografía de tórax en ausencia ble (hasta un 10%) de los lactantes ingresa- de sibilancias. Las bronquiolitis o episodios © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 5. Infecciones respiratorias virales 176 VRS y con menor frecuencia otros virus como gripe, PIV y CoV. de sibilancias recurrentes se acompañan a menudo de infiltrados radiológicos y/o ate- lectasias que forman parte del propio cuadro DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO clínico viral. Hablamos en este apartado pues de las neumonías sin sibilancias. Muestras clínicas Es sabido que la etiología viral está presente • Las muestras adecuadas para el diagnósti- entre un 30 y un 50% de las neumonías de co de las infecciones respiratorias virales forma aislada o en coinfección con bacte- de origen respiratorio son: el frotis nasal, rias, siendo más frecuente la asociación con el lavado nasal, el frotis faríngeo y el as- virus en los niños más pequeños (< 3 pirado nasofaríngeo. Todas ellas obteni- años)25. Los virus implicados son práctica- das preferiblemente en los tres primeros mente todos los virus respiratorios siendo días después del inicio de los síntomas, más frecuentes los VRS, adenovirus, RV y dado que posteriormente la cantidad de HBoV. Sin embargo, el principal problema virus presente en las secreciones del trac- en las neumonías reside en discriminar en- to respiratorio superior disminuye signifi- tre etiología vírica y bacteriana. Numerosos cativamente. estudios se han llevado a cabo para intentar despejar este problema sin haberse llegado a • Es recomendable que los hisopos utiliza- unos criterios o parámetros únicos26,27. Se re- dos sean de poliéster o cualquier otro ma- comienda al lector acudir al protocolo de terial sintético, nunca de algodón o algi- neumonías. nato de calcio, que pueden contener sustancias que inhiban la amplificación • Crisis asmática genómica. También deben evitarse los Concepto: episodio de sibilancias espirato- hisopos con vástagos de madera. Si la si- rias, acompañadas o no de tos, dificultad tuación clínica del paciente lo requiere, respiratoria y/o dolor torácico en un marco son útiles las muestras invasivas como el clínico en el que el diagnóstico de asma es lavado broncoalveolar, el aspirado bron- probable y se han excluido otros diagnósti- quial, el aspirado traqueal y el material de cos menos frecuentes. Las crisis asmáticas biopsias. pueden acompañarse o no de fiebre. • Transporte y almacenamiento de las En los últimos años el empleo de técnicas muestras: identificar la muestra con el basadas en la amplificación genómica ha nombre del paciente, origen y fecha de la permitido conocer que la proporción de toma. Debido a la labilidad de los virus exacerbaciones asmáticas asociadas a virus implicados en la infección respiratoria, el es mucho mayor de lo que se pensaba, lle- transporte de las muestras al laboratorio gando al 63% en la serie de Khetsuriani28, al debe realizarse de forma inmediata tras la 80% en la serie de Johnston29 o incluso al es- toma o, en su defecto, deben ser refrigera- pectacular 95% en el estudio de Allander et das a 4 ºC hasta un máximo de 48 h. En el al30. Los virus más frecuentemente implica- laboratorio la muestra deberá ser alicuota- dos son el grupo de los RV (50% según las da y si el procesamiento no va a efectuar- series) seguidos de adenovirus, HBoV31,32, los se inmediatamente, se deberá almacenar © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 6. 177 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica preferiblemente a –80ºC para realizar las • Técnicas de diagnóstico rápido por de- técnicas de detección molecular. tección de antígeno: las técnicas rápidas de diagnóstico para el estudio de las in- Métodos de diagnóstico directos fecciones respiratorias agudas, fueron • Aislamiento viral en cultivo celular: el propuestas por la OMS a partir de 1981 crecimiento viral se detecta por la apari- por considerarlas métodos precisos y ción de un efecto citopático en la mono- esenciales para el cuidado inmediato del capa celular tras diferentes días post-ino- paciente. De esta manera se posibilita la culación, dependiendo del virus presente introducción de medidas profilácticas en en la muestra. Sin embargo, el cultivo salud pública, la prevención de la disemi- como método de diagnóstico primario es nación de los virus en los hospitales y el lento, necesitando un mínimo de 5-7 control en la administración de antibió- días, y su sensibilidad puede verse afecta- ticos. Entre las técnicas rápidas se inclu- da por la labilidad de algunos virus, pues- to que la integridad de éstos y su carga yen la Inmunofluorescencia (IF), la In- son factores limitantes para el buen des- munocromatografía (IC) y el arrollo de este método diagnóstico. Por Enzimoinmunoanálisis (EIA). Todas se otro lado, existen virus no cultivables por basan en la utilización de anticuerpos no conocerse la línea celular adecuada monoclonales dirigidos frente a distintos (HBoV) o cuyo crecimiento no produce antígenos virales, pudiendo detectarse el un efecto citopático evidente (CoV, RV, virus en un corto periodo de tiempo, in- PIV. De modo que, aunque el aislamien- cluyendo además determinados virus no to viral es el gold estándar para el diag- viables presentes en la muestra. En la Ta- nóstico viral, su coste y la infraestructura bla II se muestran algunos de los kits co- necesaria limitan su aplicación en la ma- merciales disponibles para el diagnóstico yoría de los laboratorios de microbiolo- rápido de virus respiratorios. El principal gía. El empleo de técnicas inmunológicas problema es su baja sensibilidad y especi- para la detección precoz e identificación de los virus crecidos en cultivo celular ficidad y el número limitado de anticuer- (técnica de shell-vial), ofrece un diag- pos monoclonales que no cubre a todos nóstico más rápido y sensible (75-92%), los virus implicados en los procesos respi- en unas 48 horas.33,34. ratorios. Tabla II. Técnicas comerciales para el diagnóstico rápido de virus respiratorios Kit comercial Virus Técnica utilizada Now Combo Flu A y B Gripe IC Flu-OIA test Gripe EIA Directigen FLU A/B Gripe EIA Cytospin-IFD FLU A Gripe IFD Adenovirus Respiratorio Letitest Adenovirus IC IC: Inmunocromatografía, EIA: Reacción inmunoenzimática, IFD: Inmunofluorescencia directa © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 7. Infecciones respiratorias virales 178 • Detección de ácidos nucleicos: los méto- ples, ha hecho necesario el diseño de mé- dos moleculares de diagnóstico funda- todos de PCR múltiple en los que simultá- mentados en la detección de ácidos nu- neamente se puedan identificar diferentes cleicos están basados en la búsqueda y el virus35,39 . reconocimiento del genoma viral en la • PCR acoplada a enzimoinmunoanálisis: muestra clínica o en el cultivo viral. Su- consiste en una amplificación cuyos pro- ponen una ventaja respecto al cultivo en ductos se detectan mediante sondas espe- cuanto a mayor sensibilidad, rapidez, es- cíficas (PCR-EIA). En la actualidad exis- pecificidad y a que no es necesaria la pre- te una técnica comercializada basada en sencia de virus viables en la muestra clí- la PCR-EIA capaz de detectar y diferen- nica. En el caso de algunos virus como ciar virus influenza A y B, PIV 1, 2, 3 y PIV tipo 4, RV, hMPV, HBoV o algunos VRS40. CoV, la detección de sus ácidos nucleicos • Microarrays o biochips de ADN: son constituye el método de elección para su sistemas de detección de productos de diagnóstico. Existen diversos métodos: amplificación mediante sondas que se • Amplificación genómica mediante la encuentran inmovilizadas en una superfi- reacción en cadena de la polimerasa cie de diferente naturaleza química 41. (PCR y RT-PCR): es un método que Solo disponibles en laboratorios especia- permite amplificar exponencialmente se- lizados. cuencias específicas de ADN genómico o de cDNA, gracias a la acción enzimática Métodos indirectos: técnicas serológicas de la ADN polimerasa. El procesamiento • El diagnóstico serológico de los virus res- de una muestra para la amplificación de piratorios necesita generalmente de la ácidos nucleicos viene determinado por extracción de dos muestras de suero, la una serie de etapas: extracción de los áci- primera en la fase aguda de la enfermedad dos nucleicos, retrotranscripción en el y la segunda en la fase de convalecencia. caso de virus ARN, amplificación y de- Esto representa una de las mayores difi- tección del producto final. La diferencia cultades del diagnóstico serológico, ya fundamental entre la PCR convencional que muchos de los virus respiratorios ade- y la, cada vez más empleada, PCR a tiem- más de ser muy prevalentes producen po real lo constituye la fase de detección, reinfecciones, por lo que el paciente pre- ya que se realiza al mismo tiempo que la senta una inmunización previa frente a amplificación, mientras que en la PCR un determinado virus, que será aumenta- convencional la detección se realiza des- da por la reinfección. Por tanto, no se po- pués de que el proceso de amplificación ha drá demostrar en muchos casos una ver- finalizado completamente. La PCR a tiem- dadera seroconversión, ni un aumento de po real permite la cuantificación de las título significativo. Su mayor utilidad moléculas diana de manera inmedia- son los estudios seroepidemiológicos. En ta35,36,37,38. Por otro lado, la existencia de un la tabla III se indican las características elevado número de virus involucrados en de cada una de las técnicas serológicas. la patología respiratoria, no siendo infre- cuente la detección de infecciones múlti- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 8. 179 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica iiiTabla III. Características diferenciales de las técnicas utilizadas en los estudios seroepidemiológicos de la infección respiratoria viral Ventajas Desventajas • Permite demostrar la circula- • Baja sensibilidad. Fijación del com- ción de virus de diferentes tipos • Laborioso plemento (ej. gripe A y gripe B). • Difícilmente reproducible • Establece la presencia de anti- • Falsos (+) por presencia en el suero Inhibición de la cuerpos frente a diferentes tipos de reactantes inespecíficos. hemaglutinación e incluso subtipos de virus • Realización e interpretación com- (ej. gripe A H3N2, pleja y subjetiva. gripe A H1N1) • Escasa reproducibilidad entre la- boratorios. • Poco sensible. Inmunofluores- • Técnicas relativamente senci- • Numerosas reacciones cruzadas en- cencia indirecta y llas y rápidas. tre virus relacionados por los que su ELISA aplicación es muy limitada. Neutralización • Los títulos de los anticuerpos • Sólo aplicable a virus respiratorios neutralizantes son fiables y re- capaces de crecer en cultivos celu- presentan el estado real de pro- lares. tección. OTRAS EXPLORACIONES incrementan el coste de la asistencia, ex- COMPLEMENTARIAS ponen a los niños de un modo innecesario No existe ninguna otra exploración comple- a las radiaciones y aumentan la probabili- mentaria imprescindible para el diagnóstico y dad de emplear antibióticos para una en- manejo de las infecciones respiratorias virales. fermedad viral43. La realización de una ra- Sin embargo, algunas determinaciones analí- diografía de tórax estaría indicada ante la ticas y radiológicas tienen sus indicaciones. presencia de fiebre elevada, hipoxia, nece- sidad de hospitalización y/o sospecha clí- • Radiología: diversos autores han realizado nica de neumonía. En pacientes con larin- estudios que ponen de manifiesto la esca- gitis y dificultad respiratoria severa puede sa utilidad de la radiografía de tórax en las estar indicado realizar una radiografía la- infecciones virales hasta el punto de que teral de cuello para valorar estrechamien- el grupo de Schuh llega a la contundente to subglótico. conclusión de que la radiografía de tórax sistemática en las bronquitis sibilantes • Analítica: en general no aporta ningún agudas sin fiebre ni crepitantes localizados dato en casos de sospecha de infección © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 9. Infecciones respiratorias virales 180 viral. La realización de hemograma, pro- • Imposibilidad de control ambulatorio. teína C reactiva y hemocultivo están in- • Lejanía del centro hospitalario. dicadas cuando el niño tiene fiebre ele- vada, aspecto de enfermedad y cuando se En los niños con laringitis se recomienda in- objetiva un infiltrado radiológico. greso si existe: dificultad respiratoria impor- tante, episodio de apnea o cianosis, trabajo respiratorio intenso, dificultad para la ali- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN mentación, afectación del estado general, somnolencia o irritabilidad, gran ansiedad Puesto que existen protocolos específicos de familiar o incapacidad para un correcto tra- algunas entidades hablaremos solo de los tamiento y vigilancia domiciliaria. criterios de hospitalización de bronquiolitis, episodios de sibilancias recurrentes y larin- gitis. En los dos primeros: INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y MÉTODOS DE AISLAMIENTO • Criterios mayores: La infección nosocomial ha sido descrita • Mal estado general. para todos los virus respiratorios. Su transmi- • Necesidad de fluidoterapia para la ali- sión se lleva a cabo persona a persona en los mentación. contactos estrechos a través de las gotitas respiratorias o de los fómites. Son conocidas • Necesidad de oxigenoterapia (satura- ción ≤ 93%). las graves repercusiones de las infecciones nosocomiales en pacientes inmunodeprimi- • Niños muy pequeños (≤ 2 meses). dos y neonatos44,45,46,47. Por ello es importante la utilización de los test rápidos de diagnósti- • Presencia de apneas (es causa de ingre- co viral cuando estén disponibles de cara a so en UCIP). realizar un aislamiento de los pacientes con • Considerar seriamente ante antece- una determinada infección en habitaciones dentes personales de: prematuridad, o salas separadas. Aunque la positividad de cardiopartía, ventilación mecánica en un test rápido no garantiza que el paciente periodo neonatal, displasia broncopul- no tenga otro virus asociado, parece razona- monar e inmunodeficiencia. ble intentar separar a los niños en función de los datos etiológicos de que dispongamos. Además hay que mantener las medidas habi- • Criterios menores: tuales de higiene y lavado de manos. • Infiltrado radiológico y edad menor de 1 año. TRATAMIENTO • Persistencia de trabajo respiratorio a pesar de tratamiento broncodilatador En el momento actual las infecciones respi- ratorias virales en niños inmunocompeten- en el caso de episodios de sibilancias tes siguen recibiendo únicamente trata- recurrentes. miento sintomático. El tratamiento • Escasa confianza en el manejo familiar. antibiótico no está justificado salvo que se © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 10. 181 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica detecte una infección bacteriana concomi- boca está contraindicada en la bronquiolitis tante o se sospeche por los datos clínicos y moderada /grave. No se deben usar tiendas analíticos. de humedad que pueden causar broncoes- pasmo y dificultan la valoración clínica. La Al igual que en el caso de los criterios diag- saturación de oxígeno debe mantenerse en nósticos vamos a mencionar las opciones de valores > 94%. tratamiento sintomático en las bronquioli- tis, episodios de sibilancias recurrentes y la- – Broncodilatadores (salbutamol y adrena- ringitis. Las dosis de los fármacos figuran en lina). No está demostrado que modifi- la tabla IV. quen la evolución natural de los niños con bronquiolitis48. Se recomienda admi- • Bronquiolitis nistrar una dosis de prueba de salbutamol (0,15 mg/kg en 3 ml de Suero finológico), La oxigenoterapia, hidratación y nutrición o L-adrenalina 1/1000 (1 ml, máximo 3 adecuadas son las bases del tratamiento. ml, y completar hasta 5 ml con Suero fi- Administrar tomas pequeñas y fraccionadas nológico), y valorar la respuesta. Suspen- si son bien toleradas. La alimentación por der el tratamiento si no hay respuesta. Tabla iii Fármacos empleados en el tratamiento sintomático de la infección respiratoria viral IV. Fármaco Vía Dosis Flujo Adrenalina Nebulizada 0,5 ml/kg/dosis (máx 5 ml) diluida en 5-10 l/min suero fisiológico hasta completar 10 O2 100% ml. En bronquiolitis 1 ml diluido en 3 ml de suero (máximo 3 ml) c/4-6 ho- ras. Salbutamol Nebulizado 0,03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min. 0,2 5-10 l/min ml), diluido en 2-4 ml de suero O2 100% fisiológico c/4-6 h. Solución respirador 5 mg/ 5ml. Bromuro de Nebulizado 250 mcg < 30 kg, 500 mcg > 30 kg/ 20 5-10 l/min O2 ipratropio min, 1-2 horas y luego c/4-6 horas. 100% Solución de inhalación de 250 mcg/2 ml y 500 mcg/2 ml. Metilprednisolo- Oral o iv 1-2 mg/kg/dosis en bolo seguido de na esta misma dosis repartida c/6-8 h. Dexametasona Oral o iv 0,15 mg/kg. En casos graves 0,6 mg/kg. Budesonida Nebulizada 2 mg. Se puede repetir c/ 12 horas. 5-10 l/min O2 100% © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 11. Infecciones respiratorias virales 182 Aunque no disminuye la duración de la mendado es de 6 horas durante un máxi- hospitalización los pacientes pueden fa- mo de 24-48 horas pasado el cual pierden vorecerse de un alivio sintomático. su eficacia. – La nebulización de suero salino al 3% sólo – Metilprednisolona: oral o iv, recomenda- o como disolvente de fármacos como sal- da precozmente en los niños con episo- butamol o adrenalina ha demostrado su dios de repetición y/o crisis asmáticas mo- eficacia en algunos trabajos con un núme- deradas o incluso en episodios leves en ro pequeño de pacientes. Recientemente los que no se logra mantener la mejoría se ha demostrado la reducción de un día en con broncodilatadores. la estancia media hospitalaria con su ne- bulización pautada cada 6 horas49. • Laringitis – Corticoides: estudios controlados a doble Al igual que en casos anteriores asegurar ciego no han demostrado su eficacia50. una correcta hidratación del niño. El trata- miento farmacológico encaminado a dismi- – Ribavirina: su administración rutinaria nuir el edema de la mucosa consiste en: no está justificada. Aunque no ha demos- trado mejorar el pronóstico ni la insufi- – Dexametasona: en dosis única oral (pue- ciencia respiratoria, puede valorarse el de emplearse iv o im) recomendada in- tratamiento con ribavirina en aerosol en cluso en laringitis leves (tos, estridor con lactantes con un riesgo muy elevado de el llanto y/o en reposo pero sin trabajo enfermedad grave por VRS (cardiopatías respiratorio y con buena ventilación). congénitas con repercusión cardiovascu- – Budesonida nebulizada en laringitis mo- lar, displasia broncopulmonar, RN pretér- deradas además de la dosis única de dexa- mino < 37 semanas, inmunocomprometi- metasona (alternativa prednisolona 3 dos) en unidades de cuidados intensivos. días). Se consideran moderadas aquellas que presentan estridor en reposo, tiraje • Episodios de sibilancias recurrentes leve e hipoventilación leve con satura- Se mantienen las indicciones generales del ción normal. grupo anterior en cuanto a hidratación, ali- – Adrenalina nebulizada mas dexametaso- mentación y oxigenoterapia para mantener na im o iv a dosis más elevadas en larin- saturación de oxígeno normal (>94%). gitis grave (estridor en reposo, tiraje mo- – Broncodilatadores: salbutamol nebuliza- derado-grave, hipoventilación moderada do; es el fármaco de elección a las dosis e grave y saturación de oxígeno < 94%). intervalos especificados en la tabla 4. – Anticolinérgicos nebulizados: bromuro de ipratropio; en asociación con beta adrenérgicos inhalados producen mayor BIBLIOGRAFÍA broncodilatación que un fármaco solo y disminuyen la hospitalizacíón. Se puede 1. Mulholland K. Global burden of acute respira- administrar cada 20 minutos en la prime- tory infections in children: implications for in- ra hora. Posteriormente el intervalo reco- terventions. Pediatr Pulmonol 2003;36:469-74. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 12. 183 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica 2. Garcia Garcia ML, Ordobas GM, Calvo RC, 10. Calvo C, García-García ML, Blanco C, Pozo Gonzalez AM, Aguilar RJ, Arregui SA, et al. F, Casas I, Perez-Breña P. Rhole of rhinovirus Infecciones virales de vías aéreas inferiores en in hospitalized infants with respiratory tract lactantes hospitalizados: etiología, característi- disease in Spain. Pediatr Infect Dis J. cas clínicas y factores de riesgo. An Esp Pediatr 2007;26:904-8. 2001;55:101-7. 11. Calvo Rey C, García García ML, Casas Fle- 3. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, cha I, Sánchez Mateos MF, Rodrigo García Kuiken T, de GR, Fouchier RA, et al. A newly G, de Cea Crespo JM, Pérez-Breña P. Papel discovered human pneumovirus isolated from del rinovirus en las infecciones respiratorias young children with respiratory tract disease. de los niños hospitalizados. An Pediatr (Barc) Nat Med 2001;7:719-24. 2006; 65:205-10. 4. Allander T, Tammi MT, Eriksson M, Bjerkner 12. Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffermez A, Tiveljung-Lindell A, Andersson B. Clo- C, kuehni CE, Latzin P et al. Viral etiology of ning of a human parvovirus by molecular scre- acute respiratory infections with cough in in- ening of respiratory tract samples. Proc Natl fancy: a community-based birth cohort study. Acad Sci U S A 2005;102:12891-6. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 100-5. 5. van der Hoek L, Pyrc K, Jebbink MF, Vermeu- 13. Kusel MMH, de Klerk NH, Holt PG, Kebad- len-Oost W, Berkhout RJ, Wolthers KC, et al. ze T, Johnston SL, Sly PD. Role of respiratory Identification of a new human coronavirus. viruses in acute respiratory tract illness in the Nat Med 2004;10:368-73. first year of life. A birth cohort study. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25:280-6. 6. Woo PC, Lau SK, Chu CM, Chan KH, Tsoi HW, Huang Y, et al. Characterization and 14. Bueno Campaña M, Calvo Rey C, Vazquez complete genome sequence of a novel corona- Alvarez MC, Parra Cuadrado E, Molina virus, coronavirus HKU1, from patients with Amores A, Rodrigo García G, Echávarri Ola- pneumonia. J Virol 2005;79:884-95. varría F, Valverde Cánovas J, Casas Flecha I. Infecciones virales de vías respiratorias en los 7. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Perez-Brena P, primeros 6 meses de vida. An Pediatr (Barc): De Cea JM, Acosta B, Casas I. Prevalence and 2008;69;400-5. clinical characteristics of human metapneu- movirus infections in hospitalized infants in 15. Pozo F, García-García ML, Calvo C, Cuesta I, Spain. Pediatr Pulmonol 2006;41:863-71. Pérez-Breña P, Casas I. High incidence of hu- man bocavirus infection in children in Spain. 8. Calvo Rey C, Garcia Garcia ML, Casas F, I, J Clin Virol. 2007;40:224-8. Martin d, V, Centeno JM, Perez-Brena P. In- fecciones por virus de la gripe en menores de 16. Calvo C, García-García ML, Blanco C, Váz- dos años. An Pediatr (Barc ) 2005;63:22-8. quez MC, Frías ME, Pérez-Breña P, Casas I. Multiple simultaneous viral infections in in- 9. Garcia-Garcia ML, Calvo C, Martin F, Perez- fants with acute respiratory tract infections in Brena P, Acosta B, Casas I. Human metapneu- Spain. J Clin Virol. 2008; 42:268-72. movirus infections in hospitalized infants in Spain. Arch Dis Child 2006;91:290-5. 17. Aberle JH, Aberle SW, Pracher E, Hutter HP, Kundi M, Popow-Kraupp T. Single versus dual respiratory virus infections in hospitali- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 13. Infecciones respiratorias virales 184 zed infants. Impact on clinical course of dise- 25. Juvén T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, ase and interferon-gamma response. Pediatr Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of Infect Dis J 2005; 24: 605-10. community-acquired pneumonia in 254 hos- pitalized children. Pediatr Infect Dis J 18. Semple MG, Cowel A, Dove W, Greensill J, 2000;19:293-8. McNamara PS, Halfhide C, Shears P, Smyth RL, Hart CA. Dual infection of infants by 26. Korppi M. Non-specific host response mar- human metapneumovirus and human respi- kers in the differentiation between pneumo- ratory syncytial virus is strongly associated coccal and viral pneumonia: what is the most with severe bronchiolitis. J Infect Dis 2005; accurate combination? Pediatr Int 2004; 46: 191: 382-386. 545-50. 19. Lehtinen P, Jarti T, Virkki R, Vuorien T, Lei- 27. Del Castillo Martín F, García Miguel MJ, nonen M, Peltola V et al. Bacterial coinfec- García S. Manejo racional de la neumonía de tions in children with viral wheezing. Eur J la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51. 609- Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 463-9. 16. 20. Marx A, Torok TJ, Holman RC, Clarke MJ, 28. Khetsuriani N, Kazerouni NN, Erdman DD, Anderson LJ. Pediatric hospitalizations for Lu X, Redd SC, Anderson LJ, Teague WG. croup (laryngotracheobronchitis): biennial Prevalence of viral respiratory tract infec- increases associated with human parainfluen- tions in children with asthma. J Allergy Clin za virus 1 epidemics. J Infect Dis Immunol 2007;119:314-21. 1997;176:1423-7. 29. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, 21. McConnochie K. Bronchiolitis. What’s in Smith S, Lampe F, Josephs L, Symington P, the name? Am J Dis Child 1983; 137:11-13. O'Toole S, Myint SH, Tyrrell DA, et al. Community study of role of viral infections in 22. Warner JO, Naspitz CK , Cropp GJA . Third exacerbations of asthma in 9-11 year old chil- international pediatric consensus statement dren. BMJ 1995;310:1225-9. on the management of chidhood asthma. Pe- diatric Pulmonology 1998; 25:1-17. 30. Allander T, Jartti T, Gupta S, Niesters HGM, Lehtinen P, Österback R, et al. Human boca- 23. Vesa S, Kleemola M, Blomqvist S, Takala A, virus and acute wheezing in children. Clin Kilpi T, Hovi T. Epidemiology of documented Infect Dis 2007;44:904-10. viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of children followed from 31. Calvo C, García-García ML, Pozo F, Carva- two to twenty-four months of age. Pediatr In- jal O, Pérez-Breña P, Casas I. Clinical charac- fect Dis J 2001;20:574-81. teristics of human bocavirus infections com- pared with other respiratory viruses in 24. Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, Osterback Spanish children. Pediatr Infect Dis J. 2008; R, van den Hoogen B, Osterhaus AD, Ruus- 27:677-80. kanen O. Respiratory picornaviruses and res- piratory syncytial virus as causative agents of 32. Rodrigo García G, García-García ML, Car- acute expiratory wheezing in children. Emerg vajal del Castillo O, Vázquez Alvarez MC, Infect Dis 2004;10:1095-101. Pérz Breña P, Pozo F, Casas I, Calvo Rey C. Infecciones respiratorias por bocavirus en ni- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 14. 185 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica ños hospitalizados: dos años de experiencia. 40. Kehl SC, Henrickson KJ, Hua W, Fan J. Eva- An Pediatr (Barc); 2007:66 Supl 3:217. luation of the Hexaplex assay for detection of respiratory viruses in children. J Clin Micro- 33. Dunn JJ, Woolstenhulme RD, Langer J, Ca- biol 2001;39:1696-701. rroll KC. Sensitivity of respiratory virus cul- ture when screening with R-mix fresh cells. J 41. Lee WM, Grindle K, Pappas T, Marshall DJ, Clin Microbiol 2004;42:79-82. Moser MJ, Beaty EL, et al. High-throughput, sensitive, and accurate multiplex PCR-mi- 34. Weinberg A, Brewster L, Clark J, Simoes E. crosphere flow cytometry system for large- Evaluation of R-Mix shell vials for the diag- scale comprehensive detection of respiratory nosis of viral respiratory tract infections. J viruses. J Clin Microbiol 2007;45:2626-34. Clin Virol 2004;30:100-5. 42. García García ML, Calvo Rey C, Quevedo 35. Brittain-Long R, Nord S, Olofsson S, Westin Teruel S, Martinez Pérez M, Sánchez Ortega J, Anderson LM, Lindh M. Multiplex real- F, Martín del Valle F et al. Radiografía de tó- time PCR for detection of respiratory tract rax en la bronquioltis ¿es siempre necesaria? infections. J Clin Virol 2008;41:53-6. An Pediatr (Barc) 2004; 61:219-25. 36. Maertzdorf J, Wang CK, Brown JB, Quinto 43. Schuh S, Lalani A et al. Evaluation of the JD, Chu M, de Graaf M, et al. Real-time re- utility of radiography in acute bronchiolitis. J verse transcriptase PCR assay for detection of Pediatr 2007; 150: 429-33. human metapneumoviruses from all known genetic lineages. J Clin Microbiol 44. Thwaites R, Piercy J. Nosocomial respiratory 2004;42:981-6. syncytial virus infection in neonatal units in the United kingdom. Acta Paediatr Suppl. 37. Neske F, Blessing K, Tollmann F, Schubert J, 2004; 93: 23-5. Rethwilm A, Kreth HW, et al. Real-time PCR for diagnosis of human bocavirus infec- 45. Diniz EM, Vieira RA, Ceccon ME, Ishida tions and phylogenetic analysis. J Clin Mi- MA, Vaz FA. Incidence of respiratory viruses crobiol 2007;45:2116-22. in preterm infants submitted to mechanical ventilation. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 38. Templeton KE, Scheltinga SA, Beersma MF, 2005; 47: 37-44. Kroes AC, Claas EC. Rapid and sensitive me- thod using multiplex real-time PCR for diag- 46. Calvo C, García-García ML, Blanco C, San- nosis of infections by influenza a and influen- tos MJ, Pozo F, Pérez-Breña P, Casas I. Human za B viruses, respiratory syncytial virus, and bocavirus infection in a neonatal intensive parainfluenza viruses 1, 2, 3, and 4. J Clin Mi- care unit. J Infect. 2008;57:267-71. crobiol 2004;42:1564-9. 47. Thorburn K, Kerr S, Taylor N, van Saene 39. Coiras MT, Aguilar JC, Garcia ML, Casas I, HK. RSV outbreak in a paediatric intensive Perez-Brena P. Simultaneous detection of care unit. J Hosp Infect 2004; 57: 194-2001. fourteen respiratory viruses in clinical speci- 48. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators mens by two multiplex reverse transcription for bronchiolitis. Cochrane Database Syst nested-PCR assays. J Med Virol 2004;72:484- Rev.2006 Jul 19;3:CD001266 95. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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