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- 38. Figure 15-3: Chest X-ray showing a calcified peripheral nodule in the lower right lung (Gohn’s primary focus)
- 40. Figure 15-4: a: Chest X-ray showing a calcified peripheral nodule in the lower right lung, lymphangitis (encircled in b) and hilar involvement (Ranke’s complex)
- 42. Figure 15-5: Simon nodule in upper lobe of the right lung in an asymptomatic adult. a and b: chest X-ray, c: computerized tomography.
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- 78. SOVETORAX. Consenso de Tuberculosis 2005.
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Notes de l'éditeur
- La transmisión de los bacilos de la tuberculosis se produce casi exclusivamente por medio de núcleos suspendidos en pequeñas gotas que son expulsadas con la expectoración de las personas afectadas por tuberculosis pulmonar. Estas pequeñas gotas pueden permanecer infectantes en el aire durante bastante tiempo y pueden ser inhaladas por otras personas. La infección de los contactos es más probable cuando conviven o permanecen durante un tiempo prolongado cerca del enfermo que está expectorando bacilos y en un ambiente poco ventilado.
- Adenosine deaminase, also known as ADA, is an enzyme involved in the metabolism of purines. Its presence is needed for the breakdown of adenosine from food and for the turnover of nucleic acids in tissues. Many articles and reviews have reported the utility of ADA determination in body fluids (spinal, pleural, ascitic, pericardial) for the diagnosis of tuberculous meningitis (Kashyap 2006, Lopez- Cortes 1995), tuberculous pleurisy (Banales 1991, Goto 2003, Perez-Rodriguez 2000), peritoneal TB (Aston 1997, Gilroy 2006) and pericardial TB (Tuon 2006, Reuter 2006).
- La ácido-alcohol resistencia es la propiedad que tienen las micobacterias de captar en su pared fucsina fenicada (de color fucsia) o auramina (amarillo fluorescente) y retenerla aun con la acción de decolorantes , como la mezcla de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es posible identificar al bacilo de la tuberculosis en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita su visualización Esta propiedad no es específica del bacilo de la tuberculosis , sino que la tienen todos los bacilos del género Mycobacterium, aun las micobacterias ambientales y otros pocos microorganismos. De todas formas, en los países de alta endemia de tuberculosis, una baciloscopia positiva en una muestra respiratoria de un paciente inmunocompetente tiene muy alto valor predictivo para el diagnóstico de tuberculosis. Es decir, es muy bajo el riesgo de equivocarse al diagnosticar tuberculosis por baciloscopia.
- Debe tener las siguientes características: • Boca ancha: de no menos de 50 mm de diámetro • Capacidad entre 30 y 50 ml: para facilitar que el paciente pueda depositar la expectoración con facilidad dentro , sin ensuciar sus manos o las paredes del frasco y para que en el laboratorio se pueda seleccionar y tomar la partícula más adecuada, con comodidad, para realizar el extendido. • Cierre hermético: con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y la producción de aerosoles cuando se abre en el laboratorio. Las tapas a presión generan mayor riesgo de formación de aerosoles y salpicaduras en el momento de ser retiradas • Material plástico transparente, resistente a roturas, para poder observar la calidad de la muestra cuando la entrega el SR, evitar roturas y derrames de material infeccioso y para que pueda ser desechado. No se recomienda lavar y reutilizar frascos de vidrio, para evitar posibles errores en la baciloscopia originados en la transferencia de material de una muestra a otra y minimizar la manipulación de material potencialmente infeccioso.
- Para la recolección de las muestras • elegir un lugar bien ventilado y que ofrezca privacidad. Puede ser una habitación bien ventilada y con acceso de luz natural (sol) o algún lugar abierto no concurrido del patio del Servicio de Salud. Son inadecuados los lugares cerrados o muy concurridos tales como laboratorios, consultorios médicos, salas de espera o baños, ya que éste es el proceso más riesgoso entre todos los necesarios para realizar la baciloscopia. Una buena muestra tiene aproximadamente 3 a 5ml, es generalmente espesa y mucoide. Puede ser fluida con partículas de material purulento. El color es variable (blanco, amarillento y hasta verdoso). A veces son sanguinolentas. Las secreciones nasales, faríngeas o la saliva no son buenas muestras para investigar tuberculosis, aunque es conveniente examinarlas, de todas formas, porque siempre existe la posibilidad de que contengan parte de la expectoración o bacilos expulsados por la tos que hayan quedado en la boca, nariz o faringe.
- Orina • Número de muestras: mínimo tres y máximo seis. • Cantidad y momento de recolección: previa higiene externa con agua, el paciente debe recoger no menos de 50 ml del segundo chorro de la primera micción de la mañana. Se desecha la primera parte para disminuir la carga de gérmenes contaminantes. Envase: de 300-500 ml, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la recolección directa. • Conservación: la muestra debe ser procesada inmediatamente porque el pH ácido afecta la viabilidad del bacilo. Si se debe transportar hasta otro laboratorio, se recomienda enviar el sedimento de toda la orina centrifugada durante 15 minutos a 3.000 g, neutralizado con 1 mg de bicarbonato de sodio o fosfato trisódico anhidro y, si es necesario, conservado entre 4 y 9ºC por no más de 12 horas hasta el momento del envío. Debe recordarse que la baciloscopia positiva del sedimento de orina no necesariamente es diagnóstico concluyente de tuberculosis, por cuanto existen micobacterias saprófitas en el tracto urinario que pueden producir resultados falsos positivos. El diagnóstico debe ser completado con cultivo e identificación del bacilo observado Líquidos pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros La obtención de estos materiales está reservada al personal médico. • Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente • Envase: estéril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra Uso de anticoagulante: puede agregarse tres gotas de citrato de sodio al 10% o EDTA (ácido etilén diamino tetraacético) por cada 10 ml de muestra. • Conservación: enviar lo más rápido posible al laboratorio que realizará el cultivo, eventualmente conservar en refrigeración por no más de 12 horas. Toda vez que se tomen muestras de líquido pleural para investigación de adenosina deaminasa (ADA), se debe aprovechar la oportunidad de investigar por baciloscopia y cultivo el precipitado de la muestra. Pus • Envase: estéril Es preferible no usar hisopos para evitar la desecación. En caso de utilizarlos, antes de la toma de muestra deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada estéril. • Conservación: La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que hace el cultivo o ser conservado refrigerado y al abrigo de la luz hasta su envío Sangre La investigación de sangre está indicada para pacientes con inmunosupresión severa, como en casos con infección por HIV con bajo recuento de linfocitos totales o CD4, y con baciloscopias de muestras respiratorias reiteradamente negativas. • Cantidad y momento de recolección: dos muestras de 10 ml de sangre venosa en días consecutivos. • Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel del área donde se efectuará la extracción con alcohol iodado. • Anticoagulantes: utilizar jeringas con heparina. • Envase: transferir la sangre a un tubo plástico seco estéril con tapa a rosca de cierre hermético. • Conservación: Si no puede ser enviada la muestra inmediatamente al laboratorio que la procesará, colocar la sangre recién extraída en un frascoampolla conteniendo 50 ml de medio de cultivo para sangre (caldo cerebro-corazón (BHI) con anticoagulante). Incubar a 37º C hasta el momento del envío al laboratorio.
- Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente analizar más de una muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis. La primera muestra puede detectar aproximadamente el 80% de los casos positivos, la segunda agrega un 15% y la tercera un 5% más.
- El tratamiento de la tuberculosis comprende dos fases: una inicial intensiva que dura entre 2 y 3 meses y otra de consolidación que dura de 4 a 5 meses, dependiendo de la categoría del paciente y del esquema adoptado por el PNCT. La disminución paulatina y sostenida en la escala de positividad hasta la negativización de la baciloscopia evidencia buena evolución del paciente Independientemente del esquema, se aconseja examinar por baciloscopia una muestra por mes de cada paciente de tuberculosis pulmonar con baciloscopia inicial positiva. Si esto no es posible, se debe examinar por lo menos una muestra MATINAL al final de la fase intensiva. Si la baciloscopia es negativa, coincidiendo con mejoría clínica y cumplimiento del tratamiento, se pasa a la segunda fase de tratamiento. Si por el contrario, la baciloscopia continúa positiva, sera enviada para cultivo para el caso en que se requiera prueba de sensibilidad y se evaluará si el paciente puede pasar a la fase de continuación o si debe extenderse la primera fase. Luego se debe tomar al menos otra muestra para microscopía al finalizar el 4º mes para controlar la evolución del paciente y detectar un posible fracaso del tratamiento, y una al finalizar el tratamiento para confirmar la curación. La detección del fracaso de tratamiento es más seguro cuando se basa en reiterados resultados positivos de baciloscopias en sucesivas muestras del paciente. Algunos pacientes que inician su tratamiento con baciloscopia altamente positiva y estan respondiendo bien al tratamiento pueden seguir presentando baciloscopia positiva al finalizar la fase intensiva, aunque con menor grado de positividad. Es posible también que expectoraren bacilos muertos que son vistos en el examen microscópico. El cultivo permite determinar si son bacilos vivos o no viables (no cultivables o muertos). Si la mayor parte o todos los bacilos vistos son no viables, el cultivo presentará escasas colonias o será negativo, a pesar de la baciloscopia positiva y esto coincidirá con una evolución clínica favorable.
- Para evitar la transmisión de tuberculosis intrahospitalaria el paciente bacilífero que, excepcionalmente, requiera ser internado deberá permanecer en aislamiento hasta que la baciloscopia de tres muestras de esputo tomadas en días sucesivos resulte negativa.
- Figura 11. Baciloscopia directa de esputo por la técnica de Ziehl-Neelsen. M. tuberculosis se ve como pequen˜ os bastones de rojo oscuro sobre fondo azulado
- Figura 12. Cultivo en medio so´ lido de Löwenstein-Jensen evidenciando crecimiento de colonias (rugosas, en miga de pan) de M. tuberculosis.
- El llamado complejo M. tuberculosis es un taxón continuo que comprende a varios agentes etiológicos de tuberculosis. M. tuberculosis, M. africanum que se presenta con variantes o subtipos regionales, y “M. canetti” (nombre propuesto para algunos aislamientos raros por sus colonias lisas y por algunos marcadores genéticos) son primariamente patógenos en el hombre. M bovis y M microti causan tuberculosis primariamente en animales. Algunos aislamientos peculiares hallados en cabras y focas o lobos marinos han sido llamados “M. caprae” y “M. pinnipedii” Desde el punto de vista de la salud pública, M. tuberculosis y M. africanum son las especies de micobacterias más importantes porque son altamente patógenas para el hombre y muy transmisibles de individuo a individuo por medio de aerosoles expulsados por la tos de los pacientes con lesión pulmonar. Tal como su nombre lo indica, M. africanum es patógeno frecuente en el continente africano, aunque, obviamente su dispersión en otras áreas geográficas es posible de la mano de las corrientes migratorias. M. bovis causa tuberculosis en el ganado bovino y en una gran variedad de animales salvajes y domésticos, eventualmente también en los que viven en zoológicos. Desde el animal, normalmente del bovino, puede ser transmitido al hombre. A pesar de que todavía existe una cantidad no desdeñable de rebaños infectados por este microorganismo en Latinoamérica, las medidas de sanidad animal y las aplicadas a los alimentos han llevado al descenso la incidencia de la zoonosis. En áreas ganaderas se puede esperar que M bovis cause a lo sumo el 1-2% del total de casos de tuberculosis con cultivo positivo. Afecta muy distintivamente a quienes están en contacto con el ganado (trabajadores rurales, de establecimientos que procesan carne para consumo, habitantes de áreas ganaderas), clínicamente es indistinguible de M tuberculosis. M microti fue identificado como el causante de tuberculosis en roedores y en un numero muy limitado de mamíferos. Muy excepcionalmente se han descrito casos de enfermedad causada por esta micobacteria en humanos que se sospecha adquirida desde los animales Como el bacilo de la tuberculosis, las micobacterias ambientales pueden integrarse fácilmente en los aerosoles, pero en este caso son los que se generan por movimientos de agua y aire en la naturaleza. Los aerosoles son aspirados por el hombre y ésa es la vía por la que más frecuentemente lo infectan, aunque también lo pueden hacer por vía digestiva o penetrar por alguna lastimadura de la piel o heridas. Normalmente colonizan el árbol respiratorio o el tracto digestivo o urogenital sin causar daño alguno. Más aún, el encuentro puede ser inmunológicamente efectivo y conferir protección contra las especies de micobacterias altamente patógenas. Muy excepcionalmente un individuo inmunocompetente es vulnerado por estas micobacterias ambientales, el riesgo aumenta cuando ha sufrido enfermedades pulmonares crónicas (tuberculosis, enfermedad obstructiva crónica, asbestosis, silicosis, etc.). Las micobacterias ambientales tienen capacidad para subsistir en soluciones o instrumentos de uso hospitalario y prótesis, elementos que pueden ser vehículo de serias infecciones posquirúrgicas. No existe evidencia de que las micobacterias ambientales sean transmisibles de hombre a hombre.
- Ogawa y Lowenstein a base de huevo, Ogawa es el más barato. Puede demorar hasta 8 semanas si la cantidad de bacilos es escasa o si las medidas de descontaminación previas para prevenir crecimiento de bacterias han sido muy enérgicas Middelbrook a base de agar, es un medio líquido.
- Chest radiography is useful to evaluate persons who have negative sputum smears to attempt to find evidence for pulmonary tuberculosis and to identify other abnormalities that may be responsible for the symptoms. With regard to tuberculosis, radiographic examination is most useful when applied as part of a systematic approach in the evaluation of persons whose symptoms and/or findings suggest tuberculosis, but who have negative sputum smears.
- Figura 15. Radiografı´a de to´ rax de un paciente de 42 an˜ os que evidencia lesiones tı´picas de tuberculosis primaria, con adenopatı´as hiliares derechas e infiltrado parahiliar. Diagno´ stico de tuberculosis confirmado por cultivo del esputo.
- In most individuals, however, primary TB infection causes no apparent symptoms and the infection stays latent for life or until reactivation (Bates 1980, Melo 1993, Lima 1993). Chest X-rays can present several manifestations. The classical presentation is known as the primary Ranke’s complex, including a calcified peripheral lung nodule (Gohn’s primary focus), lymph tracts toward the hilus (lymphangitis), and enlarged local lymph nodes (Figures 15-3 and 15-4).
- In the initial phase of M. tuberculosis infection, some tubercle bacilli can reach the upper lobes of the lungs, creating small metastatic foci referred to as Simon foci, visible on chest X-ray (Figure 15-5)
- It is crucial to perform the diagnosis in the initial phase of this type of presentation in patients with recent symptoms (less than four weeks) (Figure15-6). If diagnosis is delayed, the disease may evolve rapidly, destroying the pulmonary parenchyma (Figures 15-7 and 15-8). The parenchymal infiltrates from post-primary TB in adults resemble a pyramid, with the base towards the lung periphery and the apex looking at the hilar area. In the past, it was recognized as a sign of the tubercle bacilli seeking a route for airborne dissemination (Figure 15-7).
- Esta proyeccio´ n permite apreciar un no´ dulo, en lo´ bulo superior derecho, que no se habı´a podido objetivar en la proyeccio´ n postero-anterior ni lateral, al confluir la imagen del no´ dulo con la clavı´cula. El cultivo del esputo confirmo´ el diagno´ stico de tuberculosis.
- Pleural tuberculosis This is the most common form of extrapulmonary TB, and can either result from the rupture of a primary sub-pleural lung focus (evident or not on conventional chest X-ray) or be secondary to lymphohematogenic dissemination. The presence of a pleural TB effusion has also been related to hypersensitivity (Light 1990). Most cases occur several months after the primary infection, and frequently the patient relates having contact with an active pulmonary TB case in the two years preceding the current episode. The simultaneous presence of active pulmonary TBmay be related to recent infection followed by disease. The onset of the disease may be insidious or abrupt, with fever, systemic complaints, dyspnea, dry coughs, and pleuritic thoracic pain. The physical examination shows signs characteristic of pleural effusion. With regard to diagnosis, the result of the TST may be negative at the diagnosis of the disease and become positive during anti-tuberculosis treatment. The pleural effusion is generally unilateral and moderate, and can easily be detected by conventional chest X-ray examination (Figure 15-12). In one third of cases, an underlying lung infiltrate can be observed. Thoracocentesis and puncture pleural biopsy should be indicated. The pleural liquid has a typically citrine yellow aspect and sometimes may be sero-hemorrhagic. It is generally an exudate with a predominance of lymphomononuclear cells, often negative for acid-fast bacilli (AFB) on microscopic examination. The etiological diagnosis is confirmed by the isolation of M. tuberculosis by culture of the fluid An important auxiliary method in the diagnosis of pleural TB is the determination of adenosine deaminase (ADA), an enzyme liberated by activated lymphocytes. This examination has a sensitivity and specificity above 90 %. Thus, ADA activity above the cut-off level in the pleural liquid is highly suggestive of pleural TB
- Figura 41. Visio´ n al microscopio de un granuloma con necrosis caseosa, tı´pico de tuberculosis. En algunas ocasiones la TB se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en muestras obtenidas mediante diversas técnicas de biopsias de o´rganos (bronquial, pulmonar transbronquial, pulmonar por toracotomı´a, hepa´tica, ganglionar, médula o´sea, etc.). En general, se trata de casos de difı´- cil interpretacio´n, con bacteriologı´a repetidamente negativa (diseminaciones hemato´genas, localizaciones extrapulmonares), o ante la sospecha de enfermedad neopla´sica, pudiendo ser el diagno´stico una sorpresa para el clı´nico; por ejemplo, un no´dulo pulmonar solitario que resulta ser un tuberculoma En cualquier caso, es diagno´stico de alta probabilidad, que justifica iniciar tratamiento si el cuadro clı´nico y radiolo´gico es sugestivo, en espera de los cultivos.
- 4. Este lı´mite no es aceptado una´nimemente, ya que algunas sociedades cientı´ficas de prestigio han establecido este lı´mite de viraje en 6 o´ 12 mm. En cualquier caso, este hecho supone la adquisicio´n de la infeccio´n tuberculosa, si previamente se ha descartado el efecto “booster”.
- MDR TB occurs when a Mycobacterium tuberculosis strain is resistant to isoniazid and rifampin, two of the most powerful first-line drugs. To cure MDR TB, healthcare providers must turn to a combination of second-line drugs, several of which are shown here. Second line drugs may have more side effects, the treatment may last much longer, and the cost may be up to 100 times more than first-line therapy. MDR TB strains can also grow resistant to second-line drugs, further complicating treatment
- XDR TB occurs when a Mycobacterium tuberculosis strain is resistant to isoniazid and rifampin, two of the most powerful first-line drugs, as well as key drugs of the second line regimen—any fluoroquinolone and at least one of the three inyectable drugs shown above. XDR TB strains may also be resistant to additional drugs, greatly complicating therapy
- Several new types of TB drugs currently under development are shown here with their mechanisms of action. NIAID has supported the development of two of these compounds, SQ-109 and PA-824, which are denoted by asterisks (*) above.
- Figure 15-14: Enlargement of left hilar lymph node in an HIV-infected patient. a and b: chest Xray, c: computerized tomography. This is the second most common form of extrapulmonary TB in HIV seronegative patients and the most frequent in patients living with HIV/AIDS. The preferential localization is the anterior cervical lymph node chain with little predominance of the right side chain. Initially, lymph nodes grow slowly, and are painless and mobile. Later on, as their volume increases, they tend to coalesce and some develop fistulas (Figure 15-13). Patients mainly complain of fever and the increasing volume of lymph nodes, but other symptoms may be absent. In general, the TST is strongly positive, except in immunosuppressed patients The images are similar to those described in primary TB in children: enlargement of hilar and mediastinal lymph nodes (Figure 15-14). The etiological diagnosis can be made by aspiration puncture biopsy, which is AFB positive in only 10 % to 25 % of cases, but M. tuberculosis may be isolated by culture in 50 % to 85 % of cases. Cytopathology may be suggestive of the disease if there is a high proportion of Langhans cells. The histopathological analysis of the lymph node biopsy is usually conclusive, showing granuloma with caseous necrosis in 91 % to 96 % of cases (Lester 1980, Light 1990, Kang'ombe CT 2004, Greco 2004).
- Se recomiendan los cuatro fármacos usados en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han encontrado tasas de recaídas más altas que las obtenidas con esquemas de mayor duración. La isoniacida difunde por todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas alcanza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre. La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera hematoencefálica destruyendo ésta última los bacilos intracelulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la estreptomicina.