Límites en el esfuerzo terapéutico y toma de decisiones en UCI

 Límite en el esfuerzo terapéutico
 Experiencia clínica
 Muerte esperada e inesperada en UCI
 Muerte apropiada
 Dicotomías en la limitación de medidas
terapéuticas

 Es preguntarse frente a
un enfermo: “¿Estoy
haciendo con él lo que
me gustaría que
hicieran conmigo, de
ser yo el paciente?”
 médico-robot o
médico-persona?

Maglio F. Ética médica frente al paciente crítico.

 lo que importa es fundamentalmente
aquello que el paciente necesita, siente
que necesita, más allá de nuestras
mediciones y parámetros biológicos

Maglio F. Ética médica frente al paciente crítico.

 quiénes son los más
beneficiados por la
alta tecnología
(diagnóstica o
terapéutica)?
 en qué casos su
resultado es el
bienestar del paciente
y en cuáles es la
ganancia de la
tecnocracia?
 El efecto “enfermar
curando”
Maglio F. Ética médica frente al paciente crítico. ALCMEON 1996

poder que
“Aquella sin dolor,
educación médica
ejercemos triunfalista= “muerte
sobre el como fracaso de la
con lucidez para la paciente medicina”

toma de decisiones
y con capacidad
para recibir y dar “ensañamient irracionalidad en el
uso de los recursos
afectos.” o terapéutico” tecnológicos

Negar el
Prolongación
derecho a
de agonía
muerte digna

Maglio F. Ética médica frente al paciente crítico. ALCMEON 1996

preservación
de la vida

justicia alivio del
distributiva = sufrimiento
recursos inútil e
limitados innecesario

no
postura ética
autonomía hacer
adecuada
daño
respeto por la
dignidad de
la persona
Rev Cubana Med 2003;42(1):5-11

La línea entre la vida y
la muerte en las
unidades de terapia
intensiva es delgada,
motivo por el cual es
importante tomar en
cuenta que la muerte
es un proceso natural
y es el continuo de la
vida.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
2004;18(6):173-191

integrar los cuidados
dar alivio al dolor y
psicológicos y
otros síntomas
espirituales

ayudar a la familia a
dar apoyo al enfermo
comprender y apoyar
para que en el tiempo
al paciente durante su
que viva esté lo más
enfermedad
activo y autónomo
integrándola al equipo
que sea posible
de trabajo
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;18(6):173-191

“Alta tecnología, cuidados curativos y
cuidados paliativos son un continuo y
están estrechamente interrelacionados en
el paciente críticamente enfermo,
independientemente de qué lo haya
llevado a la unidad de terapia intensiva”

Sociedad Americana de Medicina Crítica

2004;18(6):173-191

 Cuando la reversión del
cuadro es imposible no
tiene criterios de ingreso
a UCI
 El Problema: Con
frecuencia al recibir al
paciente no somos
capaces de establecer
claramente estas
distinciones

Romero Fregoso C, Tirado P. dilemas éticos en el paciente crítico. Boletín
médico. UAS. 1998.

 El médico de
intensivos debe
encarnizamiento
tienen obligación
enfermedades
esperanzas de

 Apoyarse en los
severidad SOFA,
TISS
Romero Fregoso C, Tirado P. dilemas éticos en el paciente crítico. Boletín
médico. UAS. 1998.

 El hacer algo por el paciente crítico es
más fácil que desahuciarlo.
 La experticia y firmeza de criterio que
requiere un médico para desahuciar a
un paciente es mayor que la que
necesita para usar los equipos de
soporte vital indiscriminadamente
prolongando así el proceso de morir.

Viloria N. Mora F. dilemas bioéticos presentes en una unidad de cuidaos intensivos_ enfoque multidisciplinario. Congreso Latinoamericano de ingeniería
biomética. Cuba. 2001.

existe diferencia moral,
entre no iniciar un
procedimiento de
sostén de funciones
vitales y el suspenderlo
después de
comenzada su
aplicación, por
considerarlo inútil?


 DERECHOS HUMANOS
› artículo 21° de la Constitución Nacional se
garantiza la igualdad y protección de los
grupos vulnerables tal es el caso de los
pacientes críticos.
› artículo 43° referente a los derechos cibiles
se garantiza la inviolabilidad del derecho a
la vida.


 DERECHOS DEL MÉDICO
› art 28° de Ley de Ejercicio de Medicina: el
médico no está obligado a mantener
medidas de soporte en pacientes terminales
en quienes ha considerado que sería fútil.
› art 29° se exige evitar el uso injustificado y
dispendioso de medidas en pacientes
terminales.
› art 80° se prohibe expresamente la
eutanasia activa.

el objetivo del médico no es sólo
salvar vidas y curar enfermedades,
también debe reconocer en qué
momento debe renunciar a este
propósito y reorientar sus esfuerzos a
aliviar sufrimiento, consolar al
enfermo y ayudarle a morir con
dignidad.
se considera no ético engañar al
enfermo o familiares ofreciéndoles
alternativas terapéuticas fútiles que
prolongarían inútilmente el proceso
de morir.

 término acuñado en nuestro entorno, no
exento de polémica.
 algunos podrían considerarla peyorativa
y que sería más adecuado hablar de
“ajuste”
 no se trata solo de “dejar de hacer” sino
de una actitud proactiva que incluye
añadir o modificar medidas de acuerdo
a los objetivos terapéuticos del
momento
BONILLA J. Actitudes éticas del personal médico, participación de enfermería y la familia en la toma de decisiones humanizadas en
pacientes con Limitación del Esfuerzo Terapéutico. UNIVERSIDAD LIBRE INTERNACIONAL DE LAS AMERICAS. Ecuador 2010.

posibilidades de
no responde al
existe una beneficiarse de
tratamiento en
posibilidad cierta de cuidados intensivos
un plazo
que las medidas pero si sucede un determinado
implementadas lo evento adicional
mejoren calidad de
(PCR, disfunción de
vida será
recibe todas las otro órgano que
inaceptable
medidas necesarias requiera soporte
artificial), pasa a ser se retiran todas
irreversible y no se las medidas,
justifica implementar salvo las
• Soporte medidas adicionales. destinadas a
total.- proporcionar
máximo
•Soporte con bienestar
•No instauración de
límites pre- medidas
establecidos extraordinarias y
Retiro de medidas
de soporte


 carácter imprescindible frente a cualquier paciente
 contribuyen a su confort y evitan complicaciones
indeseables
 Alimentación, hidratación, aseo, cambio de sábanas,
abrigo, prevención de úlceras por decúbito.
 en el enfermo terminal con compromiso de conciencia y
cuya muerte se espera ocurra en un tiempo breve, no
parece obligatorio ni médicamente adecuado
administrarle siempre alimentación e hidratación por vía
enteral o parenteral.
 analgésicos, antipiréticos, antiespasmódicos, ansiolíticos;
procedimientos tales como la enema evacuante, sonda
nasogástrica, sonda vesical, oxigenoterapia

 técnicas o instrumentos complejos, escasos,
invasivos, de alto costo y cuyo uso expedito
y sostenido requiere un entrenamiento
especializado del equipo médico
 se juzga razonablemente que su uso
redundará en un claro beneficio vital para
el paciente
 no se tiene siempre la obligación técnica y
ética de emplear métodos extraordinarios.


“El médico nunca tiene la obligación de
continuar un tratamiento cuando éste se
ha comprobado que es inefectivo.
Muchas veces sólo después de iniciarlo se
comprueba su ineficacia.
La decisión de terminar un tratamiento
debe basarse en los derechos y bienestar
del enfermo, y en el balance de
beneficios y cargas que supone.


 Innecesario cuando el objetivo deseado se pueda
obtener con medios más sencillos.
 inútil paciente está en una situación demasiado
avanzada para responder al tratamiento.
 inseguro sus complicaciones sobrepasan el
beneficio.
 inclemente la calidad de vida ofrecida no es lo
suficientemente buena para justificar la
intervención.
 insensato consume recursos de otras actividades
que podrían ser más beneficiosas.


Cuáles son las medidas
que pueden ser
omitidas o retiradas en
razón de su utilidad, si
existe el criterio unánime
de la imposibilidad de
recuperación de un
enfermo?


Medidas de soporte hemodiálisis

inotrópicos

monitore
asistencia o invasivo
respiratoria
mecánica
nutrición
antibiotic
oterapia si el paciente no responde a
los tratamientos

su pronóstico está
empeorando

por tanto éstas no
estarían justificadas

 ¿En quiénes?
› Cuando el paciente tiene una completa
dependencia del tratamiento que está
recibiendo
› la afección determinante del cuadro no
puede ser resuelta y compromete toda
posible sobrevida

Homero Bugnulo. Suspensión - limitación de los tratamientos en el paciente crífico. Revista Médica del
Uruguay Val. 15 No3 Diciembre 1999

 Cualquier tratamiento encaminado a
corregir y controlar todo aquello que
pone en riesgo la vida

NEGACIÓN DE TERAPIA
• Situación en la cual una nueva
estrategia terapéutica no se inicia o
una terapia existente no se escala

2004;18(6):173-191

Homeostasis Resucitación cardiopulmonar
circulatoria Vasopresores e inotrópicos
Antihipertensivos
Dispositivos de reemplazo o asistencia
ventricular externa
Dispositivos de reemplazo o asistencia
ventricular implantables
Marcapasos
Desfibrilador cardiaco implantable
Balón de contrapulsación aórtica
Transfusión o productos sanguíneos, albúmina
Administración de cristaloides intravenosos
Monitoreo de presión invasiva


Homeostasis
respiratoria
Ventilación mecánica

Oxígeno suplementario

Vía aérea artificial (Tubo endotraqueal,

traqueostomía, vía aérea orofaríngea)

Oxigenación o eliminación de CO2 con

membrana extracorpórea

Marcapasos diafragmático

Homeostasis Hemodiálisis (continua o intermitente)
renal
Hemofiltración

Diálisis peritoneal

Homeostasis Drenaje de LCR (Puede ser paliativo)
neurológica
Monitoreo de PIC
Esteroides, manitol, hiperventilación
Anticonvulsivantes (Probablemente
continuarían por motivos paliativos)


Homeostasis
endocrinológica Esteroides (Pueden ser paliativos)
Suplementación o supresión hormonal
(Puede ser paliativo)

Homeostasis
nutricional Nutrición parenteral total
Alimentación enteral por medio de sonda
gástrica o yeyunal
Dextrosa intravenosa

Tratamiento Antibióticos, antifúngicos, antiparásitos,
de
infección,
inflamación antivirales (Pueden ser paliativos)
o neoplasia
Antiinflamatorios (Pueden ser paliativos)

Aceleradores inmunes

Citotóxicos (Pueden ser paliativos)

Radioterapia (Puede ser paliativa)


Medidas Flebotomía frecuente para exámenes de laboratorio
de
Medición frecuente de signos vitales
“rutina”
Exámenes radiológicos

Fisioterapia torácica agresiva y aspiración de

secreciones endotraqueales

Colocación de líneas intravenosas y arteriales

Debridamiento de heridas


1. La muerte ocurre como complicación de la enfermedad.
Las medidas de apoyo y confort alivian el sufrimiento del
enfermo no prolongan la muerte.
2. La suspensión de la TAV es un procedimiento médico que
requiere del mismo grado de participación del médico y
calidad como cualquier otro procedimiento.
3. Las acciones que únicamente están encaminadas a
acelerar la muerte (dosis altas de potasio, relajantes
musculares, etc.) son moralmente inaceptables.
4. los analgésicos (opioides) pueden ser usados a las dosis
necesarias para aliviar el dolor aun con el riesgo de sus
efectos colaterales.
5. La negación de los tratamientos es moral y legalmente
equivalente a la suspensión de éstos.

2004;18(6):173-191

6. Cuando una medida es suspendida deberá
de valorarse la suspensión del resto y modificar
la meta del cuidado al confort del paciente.
7. Cualquier tratamiento una vez que haya sido
valorado puede ser suspendido incluyendo
nutrición, líquidos, antibióticos y sangre.
8. Valorar el dolor y el disconfort a traves de
indicadores de dolor y angustia: taquipnea,
taquicardia, diaforesis, uso de músculos
accesorios, gesticulación, aleteo nasal e
inquietud.
2004;18(6):173-191

9. tomar en cuenta que muchos pacientes
desarrollan tolerancia a los sedantes, valorar
de manera cuidadosa las dosis de los
sedantes para evitar el empleo de dosis sub o
supra-terapéuticas.
10. Los pacientes con muerte cerebral no
necesitan sedación durante la suspensión de
la TAV.
11. La TAV deberá suspenderse cuando el
enfermo no tenga efecto de relajantes
musculares y de esta manera valore de
manera adecuada que el enfermo no tienen
angustia, dolor o disconfort.
2004;18(6):173-191

 Resulta de gran utilidad en esta situación permitirles
tiempo a los familiares para estar junto al paciente, antes
de proceder a la suspensión de medidas

 preferible que el retiro se realice en forma paulatina y que
no sea seguido en forma inmediata del fallecimiento

 importante mantener y aun incrementar la sedación para
evitar disnea, disconfort

 evitar procedimientos innecesarios y retirar equipos de la
habitación

 Luego del fallecimiento es importante mantener
nuevamente contacto con los familiares en una o dos
oportunidades

1. Pacientes jóvenes
2. no se cuenta con un diagnóstico preciso
3. hubo una iatrogenia que fue determinante de la
situación actual
4. existe compromiso emocional con el paciente o la
familia, (estadía prolongada, múltiples ingresos,
conocimiento previo del paciente o de su familia)
5. Si recientemente se hubiere instaurado alguna técnica
de soporte o nueva medicación (no deben instaurarse
nuevas medidas mientras el equipo no haya definido la
conducta)
6. Cuando retirar un soporte determinará la muerte en
forma inmediata
7. Cuando se suspende una medida con la cual el equipo
no está familiarizado por no ser de manejo habitual


 Lo que se inicia es un tipo diferente de
cuidado
› aliviar el sufrimiento
› brindarle compañía al paciente
› proporcionar un ambiente silencioso
› privilegiar la comunicación con la familia y si
procede con el paciente


 Eliminación de secreciones orales
 Dar cuidados generales de enfermería
 Ofrecer alimentos, agua a los pacientes
alertas.
 Tratamientos antiepilépticos
 Uso de narcóticos, sedantes, antitérmicos
 Fármacos antiinflamatorios no esteroides
 Profilaxis de sangrado gastrointestinal
 Antieméticos.
Guido Sosa Zurita. SITUACIONES BIOÉTICAS EN MEDICINA CRÍTICA. Revista PERSONA. 2004

 LIMITACIÓN DE INGRESO A TERAPIA
INTENSIVA
› Ingreso no necesario
› Ingreso no justificado
 LIMITAR TRATAMIENTOS
› Inutilidad del tratamiento
› Voluntad del paciente competente o del
representante
› proporcionalidad de las medidas terapéuticas
 RETIRADA DE LAS MEDIDAS

 Orden de no Resucitación (ONR)
Constancia explícita, en la hoja de
indicaciones, de no efectuar maniobras
de resucitación en caso de paro
cardiorrespiratorio
 Limitación del nivel de Soporte
 Destete sin retorno


 De acuerdo con esto el paciente es
“destetado” de una medida de soporte
vital: ARM, apoyo inotrópico, etc.,
manteniendo el resto del tratamiento de
modo tal que sus posibilidades de éxito
sean máximas.
 Si el destete es exitoso, se continúa con el
nivel de cuidado óptimo, pero en caso de
que el retiro fracase, el paciente es sedado
y pasa a recibir únicamente medidas de
confort.
Sociedad Australiana de Medicina Intensiva


 A la suspensión de un tratamiento que
resulta demasiado costoso e inútil, bien
sea a petición del enfermo o a juicio del
médico o por decisión de ambos,
siempre que no haya la intención de
quitar la vida


 evitarse todo aquello que aumente la
incomodidad o malestar del paciente
 El mismo proceso de morir puede
acompañarse de alteraciones fisiológicas
como la hipercapnia, la disminución de la
perfusión cerebral, la uremia, etc., las
cuales disminuyen el nivel de consciencia,
la agitación y con ello el sufrimiento.
 La retirada progresiva del soporte de las
funciones respiratoria, hemodinámica, etc.
favorece, por lo tanto, este objetivo.

 Opioides.
 Benzodiacepinas.
 Neurolépticos.
 Anestésico-sedante. Propofol


 Muerte Lenta la vida de un individuo se
va retirando poco a poco y la muerte
avanza gradualmente (va tomando
terreno)
 "la espera prolongada“: permite tanto a
la víctima como a la familia, la
elaboración de sus reacciones emotivas.
 este tipo de muerte es bastante habitual
puesto que se está consiguiendo
"retrasar" el momento de la muerte
MOOS. Human adaptation: coping with life crises. Levington, Mass:D.C. Heath &

MOOS. Human adaptation: coping with life crises. Levington, Mass:D.C. Heath & Co. 1976.

aceptación gradual de
la realidad de la pérdida
se rompen los vínculos
empiezan a sobresalir los con el muerto.
sentimientos funcionamiento vital sin
relacionados con la el ser querido
pérdida.
Letargo o Negación de
sentimientos y Amor intenso por la
separación emocional persona muerta,
de la realidad de la depresión y cólera,
muerte. incapacidad general
para funcionar

MOOS. Human adaptation: coping with life crises. Levington, Mass:D.C. Heath & Co. 1976.

 La muerte es inevitable e inminente (por
ej.: hemorragia intracraneana masiva)
› familia no está preparada por lo repentino
del suceso
› evitar comprometer a una
familia


 La muerte es inevitable (Caso de sepsis
con cuatro o cinco disfunciones
orgánicas)
› La familia está muy perturbada por la
situación, que no había sido discutida con el
paciente
› no parece ser de mayor utilidad, ni al
paciente ni a la familia ni al grupo médico,
comprometer a aquélla en la toma de
decisiones.

 La muerte es inevitable y el equipo
médico ha elaborado la decisión de
retirar soportes.
› Se debe introducir paulatinamente el tema
de manera tal que los familiares puedan
cuestionar, acordar, apoyar, sin cargar con
el peso de la decisión


 La muerte es una condición posible, las
perspectivas de sobrevida son pocas
› la familia aporte su propia opinión así como
la que previamente hubiera referido el
paciente.
› pacientes con patología crónica (EPOC,
SIDA, neoplásicos) que puedan haber
dejado una opinión expresa a sus familiares


Valor es lo que se necesita para
pararse y hablar; valor es también lo
que se necesita para sentarse y
escuchar
Winston Churchil

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