L’acidose diabétique en
pédiatrie
Louis Geoffroy, m.d.
Section Diabète
CHU Ste-Justine
Questions:
1. Quel est le mécanisme biochimique
principal responsable de l’acidose
diabétique?
a) La lipolyse
b) La glycog...
Questions:
2. Quelle est la complication pédiatrique la
plus dangereuse de l’acidose diabétique?
a) L’hyperglycémie
b) L’o...
Questions:
3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit
administrer du bicarbonate?
a) 7.1
b) 7.0
c) 6.9
d) Toutes ces réponse...
5
Diabetic Manuel, Elliott Joslin -1924
Rx de l’acidose en 1924!
Acidocétose - pathophysiologie
Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents ; Diabetes Care vol.29
7
Acido-cétose
• Définition:
• Hyperglycémie > 11 mmol/l
• Présence de corps cétoniques
• Sang ou urine
• Acidémie: Ph < 7...
8
Sévérité de l’acidocétose
• Légère: pH <7.3 ou bic <15mmol/L
• Modéré: pH <7.2 ou bic <10mmol/L
• Sévère: pH <7.1 ou bic...
9
Épidémiologie
• Présentation initiale du Db type 1:
• 15 à 83% (~40% au Québec) sont en acidose
• ↑ chez jeunes enfants
...
Acidocétose – Clinique
• «PPP» (Polyurie, Polydypsie, Polyphagie)
– Attention aux < 2 ans: polyurie et polydipsie
non évid...
11
Quel patient est le plus à risque d’acidose?
• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours,
pneumonie
• Adolescente de 14 a...
12
Quel patient est le plus à risque d’acidose?
• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours,
pneumonie
• Adolescente de 14 a...
13
Facteurs de risque
• Omission d’insuline
• Épisodes d’infection ou autres maladies
• infections bactériennes 13%
• infe...
14
Complications de l’acidose ou son traitement
• Oedème cérébral
• Déficit en potassium
– Sec à hypoinsulinémie
– shift t...
15
Œdème cérébral
• Problème uniquement pédiatrique
• 0.3%-1% des cas de DKA
• Incidence inchangée dans derniers 15-20
ans...
16
Œdème cérébral
- Facteurs de risque (1/2) -
•Facteurs démographiques:
• Jeune âge
• Diabète de novo
• Symptomatologie d...
17
Œdème cérébral
- Facteurs de risque (2/2) -
•Intervention médicale
• Administration bicarbonate
(Non, si corrigé pour l...
18
Œdème cérébral
- Signes d’alarme -
• Céphalée en cours de traitement
• Changement de comportement
• Irritabilité
• Agre...
19
Œdème cérébral
- Traitement -
• Si pt développe mal de tête, changement de
comportement:
• Garder le lit à 30º avec têt...
20
• Si pt présente altération de l’état de conscience:
• Garder le lit à 30º avec tête au milieu
• Surveiller Na et état ...
21
Traitement acidose
• Garçon 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR
25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches,
ye...
22
Traitement acidose
• Garçon de 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient,
RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses
sèches,...
23
Vitesse soluté
•1ère
heure:
–Hémodynamiquement instable (choc)
–Rare
•0.9 NaCl 20 cc/kg/h X 1 hre
–Déshydratation sévèr...
24
Type de soluté
• 0.9 NaCl pour 4-6 hres puis 0.45 NaCl
Re: acidose hyperchlorémique
25
Perfusion d’insuline
• Commencer la perfusion d’insuline 1 heure après le début du
soluté à 0.1 unité/kg/h
• 10 unités ...
26
Histoire de cas
Patient avec pH de départ à 7.15
12 heures après le début de la perfusion d’insuline,
le pH est à 7.19....
27
Perfusion de potassium
• KCl, KPo4 ou KCl + KPo4 ???
• KCl seulement à Ste-Justine (moins de risque
d’erreur, ↓Po4 non ...
28
Perfusion de potassium
29
• Tenter de ne pas faire descendre glycémie +
rapidement que 5-6 mmol/hre ???
• Pas de données dans la littérature cepe...
30
Bicarbonate
Patient en acidose
Ph à 6.91
Donnez-vous du bicarbonate?
• Etudes cliniques: Aucun bénéfice rapporté
• Acid...
31
Que pensez-vous de ce diabétique de 2 ans?
Ph 7.05, Glycémie 60, Na 139, K+ 6.1, Amylase 325
• Acidose sévère
• Forteme...
32
Critères pour les soins intensifs
• Altération de l’état de conscience
• Signes ou symptômes suggestifs d’œdème
cérébra...
Questions:
1. Quel est le mécanisme biochimique
principal responsable de l’acidose
diabétique?
a) La lipolyse
b) La glycog...
Questions:
2. Quelle est la complication pédiatrique la
plus dangereuse de l’acidose diabétique?
a) L’hyperglycémie
b) L’o...
Questions:
3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit
administrer du bicarbonate?
a) 7.1
b) 7.0
c) 6.9
d) Toutes ces réponse...
36
Merci!
1923
Avant et après traitement à l’insuline
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Acidose diabétique en pédiatrie

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L'acidose diabétique en pédiatrie: Ses particularités, ses pièges, son traitement.

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  • Voici pourquoi je vous ai parlé initialement de l’utilité de l’insuline dans la physiologie du contrôle de la glycémie afin de mieux comprendre la pathophysiologie de l’acidocétose
    Quand il n’y a pas suffisamment d’insuline ou qu’un stress ou encore une infection voici ce qu’il se produit :
    Diminution de l’utilisation du glucose en périphérie
    Augmentation de la protéolyse et une augmentation des substrats pour la gluconéogenèse
    Augmentation du la glycogénolyse
    Tout ceci mène à une hyperglycémie
    Égalment il y a une augmentation de la lipolyse donc une augmentation des acides gars libres donc production de cétones et tampon des réserves alcalines donc acidocétose
  • La production de cétones entraine une acidose, diminution de la perfusion splanchnique donc entraîne un iléus : V et douleur abdomiale.
  • Bic: Non, si on corrige en fonction de la variable acidose (J. Edge, ISPAD 2010):
  • Acidose diabétique en pédiatrie

    1. 1. L’acidose diabétique en pédiatrie Louis Geoffroy, m.d. Section Diabète CHU Ste-Justine
    2. 2. Questions: 1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique? a) La lipolyse b) La glycogénolyse c) La protéolyse Réponse à la fin du diaporama
    3. 3. Questions: 2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique? a) L’hyperglycémie b) L’oedème cérébral c) L’hypokaliémie d) La déshydratation Réponse à la fin du diaporama
    4. 4. Questions: 3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate? a) 7.1 b) 7.0 c) 6.9 d) Toutes ces réponses e) Aucune de ces réponses Réponse à la fin du diaporama
    5. 5. 5 Diabetic Manuel, Elliott Joslin -1924 Rx de l’acidose en 1924!
    6. 6. Acidocétose - pathophysiologie Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents ; Diabetes Care vol.29
    7. 7. 7 Acido-cétose • Définition: • Hyperglycémie > 11 mmol/l • Présence de corps cétoniques • Sang ou urine • Acidémie: Ph < 7.30 ou Bic. < 15 meq/l
    8. 8. 8 Sévérité de l’acidocétose • Légère: pH <7.3 ou bic <15mmol/L • Modéré: pH <7.2 ou bic <10mmol/L • Sévère: pH <7.1 ou bic <5mmol/L
    9. 9. 9 Épidémiologie • Présentation initiale du Db type 1: • 15 à 83% (~40% au Québec) sont en acidose • ↑ chez jeunes enfants • Prévalence de 1 à 8% par année chez diabétiques connus • Db type 2: • 6-33% • 5% des diabétiques responsables de 25% des acidoses • Mortalité dans l’acidose: 1-5%
    10. 10. Acidocétose – Clinique • «PPP» (Polyurie, Polydypsie, Polyphagie) – Attention aux < 2 ans: polyurie et polydipsie non évidente. Souvent en acidose. • Déshydratation • Nausée , vomissements • Douleur abdominale • Compensation respiratoire : Küssmaul • Haleine fruitée
    11. 11. 11 Quel patient est le plus à risque d’acidose? • Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie • Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures • Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse • Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures
    12. 12. 12 Quel patient est le plus à risque d’acidose? • Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie • Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures √√√ • Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse • Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures • Jusqu’à preuve du contraire, tout diabétique qui vomit est en acidose
    13. 13. 13 Facteurs de risque • Omission d’insuline • Épisodes d’infection ou autres maladies • infections bactériennes 13% • infections virales 18% • Dysfonction de pompe à insuline • Adolescentes, ♀ péripubères • Taux élevé de l’HbAIC • Faible statut socioéconomique • Problèmes psychiatriques • Problèmes familiaux
    14. 14. 14 Complications de l’acidose ou son traitement • Oedème cérébral • Déficit en potassium – Sec à hypoinsulinémie – shift transcellulaire sec à hypertonicité • Hypophosphatémie – Sec à perte urinaire (diurèse osmotique) • Hypocalcémie – hypomagnésémie – Sec. à Rx de hypophosphatémie • Hypoglycémie – Iatrogénique
    15. 15. 15 Œdème cérébral • Problème uniquement pédiatrique • 0.3%-1% des cas de DKA • Incidence inchangée dans derniers 15-20 ans… • Mortalité: 21-24% • Morbidité neurologique permanente: 21- 26% • Se développe le + souvent 4 à 12 hres post intro du tx • 50-80% de tous les décès chez jeunes diabétiques
    16. 16. 16 Œdème cérébral - Facteurs de risque (1/2) - •Facteurs démographiques: • Jeune âge • Diabète de novo • Symptomatologie de longue durée •Paramètres cliniques ∀ ↓ pCO2 ∀ ↓ NaHCO3 ∀ ↑ Urée • Na sérique qui n’augmente pas durant traitement
    17. 17. 17 Œdème cérébral - Facteurs de risque (2/2) - •Intervention médicale • Administration bicarbonate (Non, si corrigé pour l’acidose) • Intubation avec hyperventilation (PCO2 < 22) • Plus grands volumes dans les 4 premières heures • Insuline débutée dans la première heure •Augmente les risques 4X
    18. 18. 18 Œdème cérébral - Signes d’alarme - • Céphalée en cours de traitement • Changement de comportement • Irritabilité • Agressivité • Altération de l’état de conscience en cours de traitement • Changement signes vitaux ∀ ↑ TA ↓ TA • Bradycardie / tachycardie • Papillo-oedème
    19. 19. 19 Œdème cérébral - Traitement - • Si pt développe mal de tête, changement de comportement: • Garder le lit à 30º avec tête au milieu • Surveiller Na et état de conscience ∀ ↓ soluté au besoin entretien • Ct-Scan après
    20. 20. 20 • Si pt présente altération de l’état de conscience: • Garder le lit à 30º avec tête au milieu • Surveiller Na et état de conscience ∀↓ soluté au besoin entretien • + O2 par masque • Mannitol 0.25 g/kg/IV (pour ↑ osmolarité) (1.25 ml/kg/dose de 20% soluté en 10-30 minutes q 2 h au besoin) • Si Glasgow < 10 • Comme précédemment + …. • Intubation à séquence rapide (utiliser les agents anesthésiques pour prévenir ↑ PIC (eg lidocaïne) • Assurer une ventilation pour maintenir pCO2 à 35-40 Œdème cérébral - Traitement -
    21. 21. 21 Traitement acidose • Garçon 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK Quelles sont les ordonnances « nursing »? • Glucomètre, corps cétoniques, signes vitaux et signes neurologiques q.30 min. X 3 ensuite q. 1hre, bande de rythme Quelles sont les ordonnances « labo » initiales? • Glycémie, électrolytes, urée, créatinine, gaz veineux, FSC, Ca
    22. 22. 22 Traitement acidose • Garçon de 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK Degré de déshydratation? • Difficile à évaluer (5-10%?) Quelle sera la vitesse du soluté dans la première heure? • Dépend de son état hémodynamique Dans les prochaines heures? • Réparti également sur 48 heures
    23. 23. 23 Vitesse soluté •1ère heure: –Hémodynamiquement instable (choc) –Rare •0.9 NaCl 20 cc/kg/h X 1 hre –Déshydratation sévère: •0.9 NaCl 10 cc/kg/h X 1-2 h • Par la suite: –5 cc/kg/h pour 48 heures • (maximum 250 cc/h)
    24. 24. 24 Type de soluté • 0.9 NaCl pour 4-6 hres puis 0.45 NaCl Re: acidose hyperchlorémique
    25. 25. 25 Perfusion d’insuline • Commencer la perfusion d’insuline 1 heure après le début du soluté à 0.1 unité/kg/h • 10 unités d’insuline régulière dans 100 ml 0.9 NaCl La perfusion en cc/h = poids du pt • e.g. si pt de 15 kg: 0.1 unité/kg/h = 0.1 unité X 15 kg = 1.5 unités • donc le soluté « perfusion insuline » (10 unités par 100ml) = 1.5 X 100/ 10 = 15 ml donc le débit doit être de 15 cc/h
    26. 26. 26 Histoire de cas Patient avec pH de départ à 7.15 12 heures après le début de la perfusion d’insuline, le pH est à 7.19. Que faites-vous? • Vérifier si l’ordonnance est exacte… – Refaire le mélange et le calcul • Augmenter la concentration de la perfusion d’insuline par pallier de 20% • Vérifier si relié à acidose diabétique – Re: acidose hyperchlorémique • Anion gap Na – (Cl+Hco3); Normale = 12 ± 2
    27. 27. 27 Perfusion de potassium • KCl, KPo4 ou KCl + KPo4 ??? • KCl seulement à Ste-Justine (moins de risque d’erreur, ↓Po4 non cliniquement important, KPo4 = ↓Ca possible) • Combien? • Toujours en déficit intra-cellulaire • 40 mmol/L indépendamment du K+ • Remplacement K+ maximal: 0.5 mmol/kg/hre • Si hyperkaliémique, attendre diurèse • Faire bande rythme si K+ élevé ou Ø de valeur (re onde T pointue)
    28. 28. 28 Perfusion de potassium
    29. 29. 29 • Tenter de ne pas faire descendre glycémie + rapidement que 5-6 mmol/hre ??? • Pas de données dans la littérature cependant qiui démonter que c’est dommageable • Si glycémie ↓ ≤ 16 mMol/l • Ajouter dextrose 5% • Si glycémie ↓ ≤ 11 mMol/l • Ajouter D 10% Glycémie
    30. 30. 30 Bicarbonate Patient en acidose Ph à 6.91 Donnez-vous du bicarbonate? • Etudes cliniques: Aucun bénéfice rapporté • Acidose paradoxale SNC possible • Produit très osmolaire • Si bicarbonate considéré (<6.9), 1-2 mmol/Kg sur 1 heure.
    31. 31. 31 Que pensez-vous de ce diabétique de 2 ans? Ph 7.05, Glycémie 60, Na 139, K+ 6.1, Amylase 325 • Acidose sévère • Fortement hyperosmolaire (350)  2x(Na+K) + Glycémie • Fortement hypernatrémique (157) Na+ faussement ↓ re: Hyperglyc → mvt liquide intra vers extracellulaire → dilue Na → ↓Na+ Lipolyse → hyperlipidémie → Na bas de la fraction lipidique du sérum → ↓ Na+  NaC = Na + ((glucose – 5) / 3) • Probablement en déficit de potassium • ↑ Amylase ou lipase chez 40% des enfants avec DKA (40-80% chez adultes) signification inconnue pancréatite clinique est rare
    32. 32. 32 Critères pour les soins intensifs • Altération de l’état de conscience • Signes ou symptômes suggestifs d’œdème cérébral • Osmolarité calculée >330 – 2X (Na+K) + glycémie • Ph <7.0 • < 2 ans
    33. 33. Questions: 1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique? a) La lipolyse b) La glycogénolyse c) La protéinolyse
    34. 34. Questions: 2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique? a) L’hyperglycémie b) L’oedème cérébral c) L’hypokaliémie d) La déshydratation
    35. 35. Questions: 3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate? a) 7.1 b) 7.0 c) 6.9 d) Toutes ces réponses e) Aucune de ces réponse
    36. 36. 36 Merci! 1923 Avant et après traitement à l’insuline

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