La pompe à insuline
Louis Geoffroy, m.d.
Pédiatre-diabétologue
La pompe, c’est simple!
Qu’est-ce que la
pompe à insuline?
Principes de base de la pompe
• Insuline à action rapide seulement
• Insuline basale assurée par un débit continu
• 24 pro...
Fonctions avancées de la pompe
• Débit temporaire
– Exercice, infection
• Bolus étendu
– Brunch
– Repas gras
• Bolus duo
–...
Avantages de la pompe
On peut tout faire avec une pompe!
Avantages de la pompe
• Flexibilité Accrue
• Amélioration de l’équilibre glycémique
– Moins de fluctuation glycémique
– Di...
Inconvénients de la pompe
• Coût élevé – Non couvert par le régime public
• Risque de cétose / acidose
• Risque d’infectio...
Indications de la pompe
• Indications médicales
– Hypoglycémies sévères ou nocturnes
– Labilité glycémique importante
– Ph...
Contre-indication à la pompe
• Soutien inadéquat de la famille
• Accord de TOUS pour installer une pompe
– Le md, le jeune...
Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Moins de 18 ans lors de la décision médicale
• Doit êtr...
Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Le patient et ses parents s’engage à respecter
chacun d...
Accès gratuit à la pompe
Conditions pour y avoir accès au Québec
• Cet engagement doit être renouvelé au moins une
fois pa...
Les différents modèles de pompe
Comment initier une pompe
• Se rappeler que l’insuline sera plus « efficace »
– Plus sujet aux hypoglycémies dans les prem...
Comment initier une pompe
1. Calculer la dose totale quotidienne
• Calculer la dose totale quotidienne habituelle
• Ajuste...
Comment initier une pompe
2. Calculer les bolus selon les glucides
(1 / 2 )
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit ba...
Comment initier une pompe
2. Calculer les bolus selon les glucides
(2 / 2)
• Instaurer un régime fixe en glucides selon so...
Comment initier une pompe
3. Calculer le débit basal
1/3
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit basal 40-50% / Bolus ...
Comment initier une pompe
3. Calculer le débit basal
3/3
• Répartition optimale quotidienne:
– Débit basal 40-50% / Bolus ...
Comment initier une pompe
4. Calculer le facteur de sensibilité (bolus de correction)
• Règle de 100
– 100 / DTQ
• En géné...
Comment initier une pompe
- Ajuster la dose de la veille de la mise sous pompe -
• Penser à diminuer l’insuline basale de ...
Méthodologie pour ajuster une pompe
Séquence suggérée (ajouter une variable à la fois):
1. Débits de base
– Débit de nuit
...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base -
• Insuline nécessaire pour le métabolisme de base
– Si on ne bouge p...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
• On débute par la période de la nuit
– Pas de collation ava...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
– Voici les glycémies d’Antoine:
– Qu’en pensez-vous?
23.00 ...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de nuit -
– Voici les glycémies de Félix:
– Qu’en pensez-vous?
23.00 3...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Débit de base de jour -
• On débute par la période du matin
– Pas d’activité physiqu...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides –
(1 / 2)
• Bien calculer les glucides
– Une erreur de plus...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides –
(2 / 2)
• Si la glycémie s’élève de plus de 50% à 2 hres ...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides -
– Voici les glycémies de Pierre:
– Son ratio actuel est d...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus selon les glucides -
– Voici les glycémies de Félix:
– Son ratio actuel est de...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus de correction (Facteur de sensibilité) -
• Règle de 100 donne un bon point de ...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Bolus de correction (Facteur de sensibilité) -
– Voici les glycémies de Pierre:
– So...
Méthodologie pour ajuster une pompe
- Autres facteurs à considérer -
• Est-ce que le patient calcule bien ses
glucides?
• ...
Outils bibliographiques
• Sur Amazon.ca:
• Pumping insulin, John Walsh, Ruth Roberts, 2012,
323p, $27
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La pompe à insuline en pédiatrie. Ses indications, ses contre-indications. Comment initier une pompe à insuline. Comment ajuster une pompe à insuline

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  • LA difficulté, c’est de se lancer à l’eau. Pas plus long lors des rendez-vous. Photo datant de 1964 ( Dr Kadish) et Auto-Syringe 1979
  • Mime plus la réalité, débits variés utiles pour mimer la réalité; phénomène de l’aurore, petits ont souvent plus besoin d’insuline en fin de soirée, début de nuit, ado en fin de nuit. En général 1 à 4 débits / jour. Calcul des glucides préalables nécessaire? Notion de bolus résiduel
  • Peut-être ne pas enseigner fonctions avancée (duo, étendu) au départ
  • Même sauter en bas du garage… ou monter l’Éverest ou plonger sous l’eau
  • Flexibilité: horaires et qtés variables. Amélioration de l’HbA1c est modeste, surtout après 1 an (routine, moins de proactivité). Diminution des hypoglycémie sévères notable surtout chez les jeunes enfants. Amélioration de la qualité de la vie : point majeur pour les patients. Ne veulent plus revenir en arrière…
  • Certains patient aiment tellement la pompe qu’ils ont le sentiment de ne plus être diabétique: Font moins de gestes(oublis), ne réfléchissent plus…
  • Au début: indications « rigides », essentiellement médicales, maintenant plus souples, considérer la qualité de vie. Indication si HbA1C très élevés? Possiblement: au moins aura son insuline de base de façon automatique et md pourra savoir ce qu’il fait vraiment (bolus omis). Diabète de novo: oui, mais difficile de justifier au gouvernement (pédiatrie)
  • Attention aux familles séparées: Les 2 doivent être d’accord et prêts à suivre l’enseignement
  • Seulement UR implique plus grande biodisponibilité, donc dose moins grande à prévoir
  • Certains ne font que calculer la DTT habituelle et la diminue de 20-30%. Se servir de son jugement avant d’augmenter DTQ. A-t-il une mauvaise A1C pcq les doses théoriques ne sont pas données? Errer du côté de la prudence
  • Dire que souvent en injections s-c, les bolus sont souvent sous-évalués et insuline basale sur-évaluée (car pas de 2 hres pc et ne réalisent pas que déjà haut  se rattrapent par la basale
  • Certains ne font que calculer la DTT habituelle et la diminue de 20-30%. Se servir de son jugement avant d’augmenter DTQ. A-t-il une mauvaise A1C pcq les doses théoriques ne sont pas données? Errer du côté de la prudence
  • Certains ne font que calculer la DTT habituelle et la diminue de 20-30%. Se servir de son jugement avant d’augmenter DTQ. A-t-il une mauvaise A1C pcq les doses théoriques ne sont pas données? Errer du côté de la prudence
  • Arrondir à l’unité sauf si plus fort que 1:2. Ados peut aller ad 1:1
  • Errer du côté de la prudence
  • On ajuste la base en premier puis on ajoute une variable. Pas absolument nécessaire mais souhaitable. Bonne idée de faire cet exercice aux 3-6 mois ou si on constate des difficultés.
  • Réponse: Débit OK! Pas de variation. Ce n’est pas la valeur qui compte mais la constance. Ici, le problème est que la glycémie de départ est élevée. Il faudra voir alors pourquoi (débit de soir?, bolus du souper? grignotte en soirée?)
  • Réponse: Phénomène de l’aube. Augmenter débit à la fin de la nuit 3.00 à 8.00
  • Réponse: S’élève toute la nuit. Augmenter les débits de 23.00 à 8.00
  • Attention aux repas protéiné/gras: si trop calorique: impact indirect sur la glycémie. Réponse: Augmenter débit de toute la matinée
  • Souvent, après un certain temps on coupe les coins ronds dans le calcul des glucides. Indice glycémique est une autre variable probablement importante dans la réponse glycémique.
    Idéalement, faire l’exercice pour chacun des repas.
  • On doit inculquer l’habitude de faire des glycémies 2 hres p.c.
  • Réponse: Bolus insuffisant. Augmenter ratio à 1 u / 8 g
  • Réponse: 2 possibilités: A) Bolus insuffisant. Augmenter ratio à 1 u / 8 g et débit de l’avant-midi trop élevé B) Absorption plus lente de l’insuline. Donner insuline 30-45 minutes avant le repas lorsque possible. On peut en donner une partie stat et une partie avec la fonction bolus étendue. Parfois tour de passe-passe quand impossible de donner insuline 30-45 min. avant: Augmenter bolus, mais couper ++ débit entre 10.00 et 12.00
  • Si la glycémie est très élevée, la normalisation se fera sur 6-8 hres.
  • Réponse: Facteur de sensibilité insuffisant. Augmenter à 1 / 2 mmoles
  • Ajuster l’insuline est la chose facile…mais il y a d’autres variables à considérer parfois moins évidentes ou plus difficiles à gérer. Souvent une accumulation de petites variables qui ont un impact total significatif.
  • La pompe à insuline

    1. 1. La pompe à insuline Louis Geoffroy, m.d. Pédiatre-diabétologue
    2. 2. La pompe, c’est simple!
    3. 3. Qu’est-ce que la pompe à insuline?
    4. 4. Principes de base de la pompe • Insuline à action rapide seulement • Insuline basale assurée par un débit continu • 24 programmations différentes possibles / jour • Aussi peu que 0.05 u/hre possible. • Bolus ajusté selon les glucides et la glycémie - Aussi souvent que l’on veut • Calculateur intégré • Bolus résiduel intégré
    5. 5. Fonctions avancées de la pompe • Débit temporaire – Exercice, infection • Bolus étendu – Brunch – Repas gras • Bolus duo – Portion programmable « rapide », portion « étendue»
    6. 6. Avantages de la pompe On peut tout faire avec une pompe!
    7. 7. Avantages de la pompe • Flexibilité Accrue • Amélioration de l’équilibre glycémique – Moins de fluctuation glycémique – Diminution des hypoglycémie sévères – Amélioration de l’HbA1C? • Diminution des injections • Meilleure gestion de l’exercice • Amélioration de la qualité de la vie
    8. 8. Inconvénients de la pompe • Coût élevé – Non couvert par le régime public • Risque de cétose / acidose • Risque d’infection cutanée • Sensation de ne plus être diabétique! – On perd les réflexes essentiels à la gestion du diabète
    9. 9. Indications de la pompe • Indications médicales – Hypoglycémies sévères ou nocturnes – Labilité glycémique importante – Phénomène de l’aube – Préconception/grossesse – Très jeunes enfants / diabète néonatal – Sport de compétition • Indications moins « rigides » – Qualité de vie • Et les patients avec très mauvais contrôle? • Indication dès le diagnostic?
    10. 10. Contre-indication à la pompe • Soutien inadéquat de la famille • Accord de TOUS pour installer une pompe – Le md, le jeune, les DEUX parents…
    11. 11. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Moins de 18 ans lors de la décision médicale • Doit être fait à l’intérieur d’un centre désigné • Au moins une indication médicale: – Hypoglycémies nocturnes ou sévères récurrentes – Incapacité à percevoir les signes et symptômes d’hypoglycémie – Contrôle glycémique (HbA1C) suboptimal malgré le respect des consignes thérapeutiques. – Labilité glycémique malgré le respect des consignes thérapeutiques. – Difficulté importante ou impossibilité à assurer la réalisation de l’injection d’insuline à la garderie ou l’école
    12. 12. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Le patient et ses parents s’engage à respecter chacun de ces critères: – Participer à un programme de formation de pompe – Glycémies au minimum avant chaque repas et au coucher – Consigner les glycémies sur une base régulière – Maîtriser les concepts de calcul avancé des glucides et les appliquer – Offrir à l’enfant le soutien, la supervision et l’encadrement requis pour une utilisation appropriée et sécuritaire de la pompe – Se présenter pour un suivi régulier avec une équipe de soins multidisciplinaire en diabète ( minimum de 3 visites/an)
    13. 13. Accès gratuit à la pompe Conditions pour y avoir accès au Québec • Cet engagement doit être renouvelé au moins une fois par an, même à l’âge adulte par un médecin désigné – Lors du transfert nous transmettons au gouvernement qui suivra ce patient et ce md sera autorisé à remplir les formulaires. • Pompe et fournitures payées à 100% – Si assurance privée: la compagnie demeure le premier agent payeur
    14. 14. Les différents modèles de pompe
    15. 15. Comment initier une pompe • Se rappeler que l’insuline sera plus « efficace » – Plus sujet aux hypoglycémies dans les premiers jours – Errer du côté de la prudence – Prévoir réduire la dose sous-cutanée de la veille • Calcul initial: 1: Dose totale quotidienne 2: Bolus selon les glucides 3: Débit basal 4: Facteur de sensibilité • Prévoir une stabilité lors des deux premières semaines – Repas fixes en glucides – Pas de sport – Pas de correction si glycémie < 15 mmol/L
    16. 16. Comment initier une pompe 1. Calculer la dose totale quotidienne • Calculer la dose totale quotidienne habituelle • Ajuster cette dose selon le contrôle glycémique – Si HbA1c <8% ou hypos fréquentes: ↓ DTQ de 20% – Si HbA1c 8-9% : ↓ DTQ de 10% – Si HbA1c >9% : ↑ DTQ de 10% ? • Pierre a le régime insulinique habituel suivant – 1 unité d’UR/10 gm à chaque repas :Habituellement 8 UR am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30 Lantus au coucher. – HbA1c habituelle: 7.5% – Donc DTQ = 48 unités (60 unités X 80%)
    17. 17. Comment initier une pompe 2. Calculer les bolus selon les glucides (1 / 2 ) • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Calcul des bolus selon les glucides – Utiliser les ratios déjà utilisés – Si aucun ratio utilisé: Règle de 500 • 500/DTQ – Ados: ratio souvent plus important le matin • Pierre recevra 48 unités d’insuline par jour – 500/48 = 10. Donc 1 unité/10 g de glucide • De façon générale: – Très jeunes enfants: 1unité / 25-30 g – Enfants prépubaires: 1unité / 15-20 g – Adolescents: 1unité / 5-10 g
    18. 18. Comment initier une pompe 2. Calculer les bolus selon les glucides (2 / 2) • Instaurer un régime fixe en glucides selon souhait du patient • Pierre souhaite manger 60 g au déjeuner et 80 gm au dîner et 100 g au souper. • Son ratio a été calculé à 1 unité/10 g. Il recevra donc 6 unités le matin, 8 au dîner et 10 au souper • Il aura donc 50% de son insuline totale sous forme de bolus (24 unités / 48 unités)
    19. 19. Comment initier une pompe 3. Calculer le débit basal 1/3 • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Répartir par tranche horaire – Un débit au départ? • Penser au phénomène de l’aube chez les ados
    20. 20. Comment initier une pompe 3. Calculer le débit basal 3/3 • Répartition optimale quotidienne: – Débit basal 40-50% / Bolus 50-60% • Répartir par tranche horaire – Un débit au départ? • Penser au phénomène de l’aube chez les ados • Pierre a besoin d’une DTQ de 48 unités et 24 unités ont été donnés en bolus. Il reste donc 24 unités à donner en débit basal. • Donc: 24 unités / 24 hres = 1 unité à l’heure
    21. 21. Comment initier une pompe 4. Calculer le facteur de sensibilité (bolus de correction) • Règle de 100 – 100 / DTQ • En général: – Adolescents : 1:2 (1 unité fait descendre le glycémie de 2) – Pré-ados : 1:3 (1 unité fait descendre le glycémie de 3) – Jeunes enfants 1:5 à 1:10 : (1 unité fait descendre le glycémie de 5 à10) • Ne pas utiliser au départ le bolus de correction si glycémie < 15 mmol • Pierre a une DTQ de 48 unités. Donc 100/48 = facteur de sensibilité de 2
    22. 22. Comment initier une pompe - Ajuster la dose de la veille de la mise sous pompe - • Penser à diminuer l’insuline basale de la veille • Si le patient est sous Lantus ou Levemir: – Réduire la basale du soir de 50% – Mettre un débit temporaire à 70% le premier jour de la pompe • Si le patient est sous NPH. – Penser à mettre un débit temporaire à 70-80% pour les premiers 12 à 24 heures de la pompe • Pierre a le régime insulinique habituel suivant: – Habituellement 8 UR am, 10 UR midi, 12 UR souper et 30 Lantus au coucher. – Donc réduire la Lantus de la veille à 15 unités – Mettre un débit temporaire à 70% ( recevra donc 0.7 unités/hre pour les premiers 24 heures au lieu de 1 unité à l’heure)
    23. 23. Méthodologie pour ajuster une pompe Séquence suggérée (ajouter une variable à la fois): 1. Débits de base – Débit de nuit – Débit du matin – Débit de l’après-midi – Débit du soir 2. Bolus selon les glucides – Bolus du matin – Bolus du midi / souper 3. Bolus selon la glycémie (facteur de sensibilité)
    24. 24. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base - • Insuline nécessaire pour le métabolisme de base – Si on ne bouge pas, si on ne mange pas • Si le débit est bien ajusté il y aura peu de variation de la glycémie – On accepte une variation de +/- 1.5 à 2 mmoles • Si changement à faire: – augmenter le débit de 0.1 à 0.2 unités à l’heure si débit autour de 1 unité/hre – augmenter le débit de 0.05 à 0.1 unités à l’heure si débit autour de 0.5 unité/hre Glycémie doit demeurer stable
    25. 25. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - • On débute par la période de la nuit – Pas de collation avant le coucher, pas de sport en soirée – Faire glycémies h.s., 3 hres am et au lever – Tenter d’analyser 3 nuits différentes 23.00 3.00 8.00 13 14 12 11 10 11 12 10 11 Voici les glycémies de Pierre: Qu’en pensez-vous?
    26. 26. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - – Voici les glycémies d’Antoine: – Qu’en pensez-vous? 23.00 3.00 8.00 4 5 12 8 9 13 7 8 15
    27. 27. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de nuit - – Voici les glycémies de Félix: – Qu’en pensez-vous? 23.00 3.00 8.00 4 8 12 8 13 16 7 10 13
    28. 28. Méthodologie pour ajuster une pompe - Débit de base de jour - • On débute par la période du matin – Pas d’activité physique, pas de déjeuner! • On peut utiliser les fins de semaines chez les ados… • Si impossible de sauter un repas: repas protéiné / gras (œufs avec bacon!) – Glycémies à 8.00, 10.00, 12.00 8.00 10.00 12.00 5 6 9 5 9 14 4 9 13 Voici les glycémies de Pierre: Qu’en pensez-vous? • Même principe pour le reste de la journée
    29. 29. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides – (1 / 2) • Bien calculer les glucides – Une erreur de plus de 10 grammes par repas peut engendrer de mauvais résultats • Se baser sur au moins 3 journées • Ne pas utiliser le bolus de correction au moment de l’analyse – Analyser des repas où la glycémie de départ est entre 4 et 10 • Faire un test 2 hres p.c. – Si la glycémie a.c est entre 4 et 7, le 2 hres p.c. devrait être entre 6 et 10 mmoles/L – En général on accepte une glycémie ad 50% plus élevée
    30. 30. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides – (2 / 2) • Si la glycémie s’élève de plus de 50% à 2 hres p.c., penser à augmenter le bolus • Si la glycémie est identique ou plus basse 2 hres p.c., penser à réduire le bolus • Utiliser la formulation 1 unité / x g et non x unités / 10 g • Échelle d’ajustement suggérée: – 1/5gr 1/8 1/10 1/12 1/15 18  1/20 1/25 1/30 Glycémie ne doit pas ↑ de plus de 50% à 2 hres p.c.
    31. 31. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides - – Voici les glycémies de Pierre: – Son ratio actuel est de 1u / 10 g – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 4 9 11 5 10 11 4 10 12
    32. 32. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus selon les glucides - – Voici les glycémies de Félix: – Son ratio actuel est de 1u / 10 g – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 4 8 4 5 10 5 4 10 4
    33. 33. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus de correction (Facteur de sensibilité) - • Règle de 100 donne un bon point de départ – 100 / dose totale quotidienne • Choisir des moments où la glycémie est élevée – ….sans être trop élevée (ex: entre 9 et 13) – Faire une glycémie 4 hres plus tard • La glycémie devrait être normalisée 4 hres plus tard La glycémie devrait diminuer 4 hres plus tard
    34. 34. Méthodologie pour ajuster une pompe - Bolus de correction (Facteur de sensibilité) - – Voici les glycémies de Pierre: – Son facteur de sensibilité est: • 1 u / 3 mmoles – Qu’en pensez-vous? 8.00 10.00 12.00 13 12 11 15 14 13 12 11 10 Échelle d’ajustement suggérée: 1 / 1.5  1 / 2  1 / 3  1 / 5 1 / 7  1 / 10
    35. 35. Méthodologie pour ajuster une pompe - Autres facteurs à considérer - • Est-ce que le patient calcule bien ses glucides? • Quel type de glucides? (indice glycémique) • Est-ce qu’il mange entre les repas sans bolus associé? • Est-ce que les cathéters sont changés à la bonne fréquence? • Est-ce que l’insuline est donné correctement (omis, pc) ?
    36. 36. Outils bibliographiques • Sur Amazon.ca: • Pumping insulin, John Walsh, Ruth Roberts, 2012, 323p, $27 • Putting your patients on the pump, Karen Bolderman, 2003, 91p, $28 • Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, Louis Geoffroy, Monique Gonthier, 2012, 638p., $26

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