1. HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO………………………………… LUGAR DE NACIMIENTO………………………
EDAD……………… GRADO DE INSTRUCCIÓN………………………
FN……/……/……….. OCUPACIÓN……………………………………
EDO CIVIL………………………. RAZA……………………………
DIRECCIÓN……………………………………………..
MOTIVO DE
CONSULTA________________________________________________________________
HEA:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
MADRE……………………..PADRE…………………….HERMANOS………………..HIJOS……………..………….
-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA
ENFERMEDADES CRÓNICAS………..IMPOTENCIA……….ETS……………..
-ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS:
FISIOLÓGICOS:
PATOLÓGICOS:
QUIRÚRGICOS:
TRAUMATOLÓGICOS:
ALÉRGICOS:
GINECOLÓGICOS
MENARCA……….FM……….FUM……/……/……….FPP……….
INICIO VIDA SEXUAL………..N- PAREJAS…………ETS……….VAGINITIS………F.U. CITOLOGÍA………..
ANTICONCEPCIÓN: TIPO……………INICIO……………TIEMPO……………….SUSPENSIÓN…………………….
OBSTÉTRICOS
G___(DESEADO___) P____ CESAREA____A___(PROV__ EXPO__) INTERGENESIA………..
MALFORMACIONES ( )PARTO PREMATURO ( ) DG ( ) HTA ( ) INFECCION( ) ISOINMUNIZACION ( )
OTROS………………………………………………………………………………………………….
ATENCIÓN PRENATAL……………N- DE CONSULTAS…………EXÁMENES COMPLEMENTARIOS…….
ALTERADOS (………………………………………………………………………………………………….)
MEDICACIÓN GESTACIONAL (…………………………………………………………………………………………………)
E.VACUNACIÓN: T-D………INFLUENZA……H.AyB……..F.AMARILLA……* VARICELA…..*RABIA….*
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA B…M…R… №DE HAMBIENTES……°DE HACINAMIENTO….
AGUA……………SANITARIO…………….......ANIMALES………………FAMILIOGRAMA:

2. EXAMEN FÍSICO
-IMPRESIÓN GENERAL……………………………………………………………………………………………………………….
-SIGNOS VITALES: FC…………TA…………….FR………………PULSO………………….T®
-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO
URINARIO
GENITAL
HEMATOLÓGICO
ENDOCRINO
OSTEOMIOARTICULAR
NERVIOSO
SENSORIAL
PSICOSOMÁTICO
-EXAMEN FÍSICO GENERAL
BIOTIPO
DEAMBULACIÓN
DECÚBITO
FACIES
PIEL Y MUCOSAS
FANERAS
TCS
PESO/TALLA
SOMA

3. -EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
COLUMNA
EXTREMIDADES
-EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO
GENITOURINARIO
GINECOLÓGICO
HEMOLINFOPOYETICO
NERVIOSO
PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO
-TERMINACIÓN: ESPONTÁNEA…....CESÁREA ELECTIVA….….NO ELECTIVA……INDUCIDA……
-MEDICAMENTOS USADOS……………………………………………………………………………………………………..

4. -NACIMIENTO: HORA……… DURACIÓN…… -ALUMBRAMIENTO: MANUAL….ESPONTÁNEO…
-PLACENTA: COMPLETA….. INCOMPLETA…..-EPISIOTOMÍA: SI…….. NO………
-DESGARRO: SI….. NO…… -RECIÉN NACIDO: VIVO……… MUERTO…… SEXO:……….
PESO……… TALLA……….. CC…… CA…. APGAR: 1 MINUTO…………….. 5 MINUTOS…………………
PUERPERIO
ESTADO GENERAL
INVOLUCIÓN UTERINA
GLOBO DE PINAR
CUELLO
ENTUERTOS
PERINÉ
VAGINA
LACTANCIA
DIURESIS
DEFECACIÓN
LOQUIOS
-RESUMEN SINDROMICO…………………………………………………………………………………………………
-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
-
-
-
-
DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO……………………………………………………………….............................
-PRONOSTICO:………………………………………………………………………………………………………………….
-TRATAMIENTO:……………………………………………………………………………………………………………………….
-RECOMENDACIONES:
REALIZADO POR: DAVID. A, DIAZ