La Gonarthrose

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INDICATIONS THERAPEUTIQUES EN 2012
Docteur Didier D’HONDT
Et Docteur Arnaud CLAVE
Clinique Saint George Nice

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La Gonarthrose

  1. 1. INDICATIONS THERAPEUTIQUES EN 2012 Docteur Didier D’HONDT Et Docteur Arnaud CLAVE Clinique Saint George Nice
  2. 2. ETIOPATHOLOGIE
  3. 3. ü 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans (obésité)
  4. 4. ü  Des déformations fémoro-tibiales ü  Des altérations des surfaces articulaires ü  Des séquelles traumatiques osseuses (cal vicieux , AVP ) ü  Des méniscectomies ü  Des ruptures ligamentaires (LCA) ,Accident Sportif La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : Parallèlement, altérations biochimiques dans le cartilage et perte des propriétés mécaniques (Intérêt de viscosupplémentation???)
  5. 5. EXAMEN CLINIQUE
  6. 6. aggravation du varus en unipodal à gauche ! pas à droite !
  7. 7. ü  Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment ü  L’usure accentue la déviation
  8. 8. ü Douleurs statiques ü Douleurs mécaniques ü Hydarthrose : ponction ? ü Instabilité Ne pas hésiter à ponctionner un genou très liquidien Intéret dianostic : analyse macro. analyse micro. analyse bacterio.
  9. 9. ü Goutte filante : rassurant ü Goutte coulante : septique ?
  10. 10. BILAN D’IMAGERIE INDISPENSABLE
  11. 11. ü  Face charge schuss (flexion 30°) ! ü  Profil ü  Incidence fémoro-patellaire ü  Goniométrie ü  Hanches RX STANDARTS
  12. 12. CLICHÉS EN CHARGE SCHUSS !!! appui bipodal schuss profil
  13. 13. ü Goniométrie en charge ü Angle HKA ü Angle F ü Angle T ü Interligne Nécessaire pour le chirurgien!
  14. 14. RX BASSIN : douleurs projetées au genou !!! Docteur j’ai mal aux genoux !
  15. 15. BILAN D’IMAGERIE INUTILE : IRM, SCANNER, SCINTIGRAPHIE ( si RX standards positifs ! )
  16. 16. - SCANNER . . . - R.M.N. . . . - ARTHROGRAPHIE . . . - ( SCINTIGRAPHIE ? ) INUTILE !
  17. 17. ü Règles hygiéno-diététiques ( illusoires ? ) ü Antalgiques - A.I.N.S. ü Cannes – Repos relatif ü Physio-kiné ü Infiltration cortisone ? ü Viscosupplémentation ? GONARTHROSE TRAITEMENT MEDICAL
  18. 18. REPONSE : RAREMENT ! A réserver aux périodes hyper-algiques rebelles avec hydarthrose après certitude diagnostique ( ponction diagnostique ) GONARTHROSE TRAITEMENT MEDICAL QUESTION : INFILTRATION CORTICOÏDES ?
  19. 19. REPONSE : RESULTAT INCONSTANT ! A réserver au tout début de la chondrolyse sur un genou asséché (pour améliorer la lubrification) GONARTHROSE TRAITEMENT MEDICAL QUESTION : VISCOSUPPLEMENTATION (acide hyaluronique)
  20. 20. TRAITEMENT CHIRURGICAL GONARTHROSE
  21. 21. ARTHROSCOPIE ? RAREMENT UTILE :les fissures d’ un ménisque dégénératif ne sont pas une indication chirurgicale : risque d’AGRAVATION de l’ARTHROSE après méniscectomie
  22. 22. TRAITEMENT CHIRURGICAL : OSTEOTOMIE DE REAXATION du Membre Inferieur
  23. 23. Osteotomie de Valgisation dans le Genu Varum
  24. 24. ü Langlais Vielpeau : 81 % après 5 ans ü Bouharras Hoet et Watillon : 74 % après 5 ans et 64 % après 10 ans ü Lootvoet : 71 % après 8 ans (193 cas) ü Coventry : 60 % après 10 ans et 15 ans ( Yasuda & all.) ü Hernigou : sur 93 genoux, il y avait 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % après 20 ans.
  25. 25. ü sujet jeune (-65 ans) ü varus tibial ü bon interligne externe ü LCA et LLI normaux ü Pincement l’interligne < 50% ü Pas de surcharge pondérale Profil du bon candidat à une ostéotomie Chondrolyse > 50% Mauvaise indication! RARES INDICATIONS ! !
  26. 26. INDICATIONS ?
  27. 27. - RESURFACAGE LIMITE - LIGAMENTS INTACTS è  ESPOIR DE « RESTITUTIO AD INTERGRUM »
  28. 28. - GRANDS ESPOIRS * Très bons résultats - GRANDES DESILLUSION * Espérance de vie limitée beaucoup d’échec après 8 ans PROTHESES UNI-COMPARTIMENTAIRES
  29. 29. Avantages des prothèses à plateau mobile??
  30. 30. - Arthrose UNI - compartimentaire -  Genou stable ( LCA intact ) -  Varus tibial épiphysaire < 5% - Chirurgien (très) expérimenté
  31. 31. ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE ISOLEE !
  32. 32. TRAITEMENT MEDICAL : - Patience ! - AINS ! - Infiltrations(s) ! - Kiné : STRETCHING ! Pas de musculation !
  33. 33. NON CHIRURGICAL le + souvent ! Si nécessaire, PFP ou PTG ?
  34. 34. - SEMI-CONTRAINTE (ne conservant pas les ligaments croisés) -  RESURFACAGE . . . -  Plateau fixe ou mobile ?
  35. 35. all poly metal back Fixe
  36. 36. PLATEAUX MOBILES :ptg SIGMA rotatoire Multidirectionels Monodirectionels
  37. 37. - Impératifs techniques +++ -  Chirurgien expérimenté . . . -  Bonne prothèse … -  … avec de bons instruments … -  Navigation pas indispensable !!!
  38. 38. H A K
  39. 39. J.N. INSALL Espace en flexion = Espace en extension Resections osseuses
  40. 40. T.R.A.M. Tige de Repérage de l’Axe Mécanique
  41. 41. Whiteside line Tram en place
  42. 42. Balance Ligamentaire en Extension avec relachement stress Varus stress Valgus
  43. 43. Spacer en Extension
  44. 44. Distracteur fixée au TRAM
  45. 45. ETAT GENERAL ? QUEL AGE ?
  46. 46. * GONARTHROSE * POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :patient plus jeune * ETAT GENERAL ? - Chondrolyse > 50 % - > 60 ans
  47. 47. * BILAN MEDICAL GLOBAL OK ! * ANESTHESIE +/- 90’ * GAROT PNEUMATIQUE ? * AUTOTRANSFUSION ? •  Bilan de COAGULATION •  Récupération sanguine
  48. 48. - GENOU NON DOULOUREUX - AXE RESTAURE - GENOU STABLE - MOBILITE 0° - > 110°
  49. 49. * BONNE PROTHESE - BIEN MISE > 90 % à 20 ans * BONNE PROTHESE - MAL MISE +/- ? % à < 8 ans
  50. 50. CONTRE - INDICATIONS ? GENERALES :problème cardio-vasculaire Psychique P.T.G.
  51. 51. CONTRE-INDICATIONS LOCALES ? - Cutanées - Infections locales - Artérite - Varices + + + P.T.G.
  52. 52. - AB -THERAPIE PREVENTIVE : 1 JOUR - A.I.N.S. - H.B.P.M. P.T.G. : POST OP. IMMEDIAT ( HÔPITAL )
  53. 53. REEDUCATION - KINE - Repos : 48 h. (kinetec ?) - Mobilisation : 0 > 90° - Marche : cannes (?) P.T.G. : POST OP. IMMEDIAT
  54. 54. -  > 90° FLEXION : +/- 7/10 jours -  CENTRE DE REEDUCATION ou … - … RETOUR DOMICILE P.T.G.
  55. 55. MOBILISATION SOUS RACHI
  56. 56. - A.I.N.S. - H.B.P.M. J + 30 à 35 … - KINE ! - VIE NORMALE ! P.T.G. : POST OP. DOMICILE
  57. 57. * GROS GENOU ? - Fréquent ! - Glace ! - Ponction ? NON P.T.G. : POST OP. DOMICILE
  58. 58. * DOULEURS + + + PERMANENTE * DIMINUTION DE MOBILITE P.T.G. : POST OP. IMMEDIAT - DOMICILE SUSPECT D’INFECTION Jusqu’à preuve du contraire…
  59. 59. INFECTION AIGUE ? P.T.G. : POST OP. IMMEDIAT - DOMICILE
  60. 60. * TRES RARE * BIOLOGIE : - VS. CRP. FIBRI. - LEUCOCYTOSE * PAS D’A.B. (sauf . . .) * AVIS CHIRURGICAL
  61. 61. * INFECTION TARDIVE - Aiguë - Chronique P.T.G. : SURVEILLANCE TARDIVE
  62. 62. * PAS D’A.B. * AVIS CHIRURGICAL URGENT ! * PONCTION : Sucre - G.B. - Germes - A.B. Gramme
  63. 63. La guérison ne peut être obtenue que par lambeaux musculaires Ne pas espérer de cicatrisation par soins locaux, sepsis certain
  64. 64. * INFECTION TARDIVE ! P.T.G. : SURVEILLANCE TARDIVE CHIRURGIE !
  65. 65. * ABLATION P.T.G. * REIMPLANTATION 1 TEMPS * REIMPLANTATION 2 TEMPS
  66. 66. ü  SCINTIGRAPHIE ! ü  CALCITONINE ü  A.I.N.S. ü  KINE : TOUT DOUX ! ü  ANXIOLYTIQUES ! ALGODYSTROPHIE ? Diagnostic possible si SEPSIS éliminé….
  67. 67. DESCELLEMENT ! P.T.G. : SURVEILLANCE TARDIVE
  68. 68. * REMPLACEMENT PROTHETIQUE * PAS TROP TARD car risque de perte de substance osseuse autour de la prothése
  69. 69. INDISPENSABLE COLLABORATION . . . P.T.G. : CONCLUSIONS
  70. 70. - AVANT - APRES . . . P.T.G. : CONCLUSIONS INDISPENSABLE COLLABORATION . . . . . . MEDECIN DE FAMILLE - CHIRURGIEN

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