Apendagitis pp

3.  Dolor abdominal, de inicio insidioso, hace 24 h. › Tipo cólico, en hemiabdomen inferior derecho, aumento progresivo de intensidad. Le despierta por la noche. › No otra sintomatología asociada.  MAP: Buscapina + Nolotil; sin mejoría. Además. No clínica miccional, pero tira de orina: leucocitos.

4.  TA 145/90, FC 72 lpm; Tº 36,7ºC; FR 17 rpm; Sat O2 98%.  Buen estado general; NC y NH. Eupneica en reposo. COC, sin focalidad neurológica.  ACP: normal.  Abdomen: peristaltismo aumentado; dolor a la palpación en FID y flanco D, con reacción peritoneal. No signos cutáneos.

5.  Hemograma, bioquímica y coagulación: anodinas.  Ecografía abdominal: sin hallazgos. Paracetamol iv escasa mejoría… OBSERVACIÓN

6.  Persiste dolor en FID, con Blumberg +, Rovsing +.  Afebril, estable hemodinámicamente.  Escasa respuesta a Paracetamol + Nolotil.  Ecografía abdominal: Exploración dolorosa en FID sin evidencia de patología. Apéndice no visualizada; no líquido libre peritoneal. Resto normal.  Analítica sin alteraciones.

7.  Nolotil + Paracetamol + Morfina (2 mg/8 horas).  TAC abdómino pélvico: mínimos cambios inflamatorios que podrían estar en relación a leves cambios por apendagitis epiploica. Apéndice de calibre normal.

8.  Al alta.. › Dieta oral progresiva, que tolere. › Ibuprofeno 600 mg/8 horas. › Paracetamol 1 gr/ 8 horas. › Omeprazol 20 mg 1 comp/24 horas. › Si fiebre, dolor abdominal o empeoramiento de los síntomas, volver a urgencias. › NO VOLVIÓ.

10.  Torsión de un apéndice epiplóico sobre sí mismo o trombosis de su vena de drenaje, conduciendo a isquemia o infarto de la estructura adiposa.  +++: colon sigmoide  Autolimitada: 5-7 días.  Infradiagnosticada.  Apendagitis secundaria: consecuencia de otros proceso inflamatorio.

11.

12.  +++: 40-50 años.  Similar frecuencia entre hombres y mujeres.  Factores predisponentes › Obesidad › Actividad física intensa › Comidas copiosas › Hernias

13.  Dolor abdominal de inicio súbito en los cuadrantes inferiores laterales.  Ocasional palpación de masa/zona empastada.  Sin cambios en apetito ni ritmo intestinal.  No nauseas ni vómitos.  Afebril.  Leucocitosis leve. Escaso aumento de reactantes de fase aguda.

14.  Lesión ovoide con densidad de tejido graso, 1-4 cm, adyacente al borde antimesentético del colon.  “Signo del añillo hiperdenso”.  “Signo del punto central”.

15.

16.

17. • Diverticulitis • Apendicitis aguda • Infarto omental • Paniculitis mesentérica • Tumores primarios • Metástasis en el epiplón Menos frecuentes

18.

19.

20.

21.

22.  CONSERVADOR: › Reposo › Dieta blanda › Analgesia + AINEs › No ATB. › No cirugía…a menos que se produzcan complicaciones.

23.  Curso benigno.  Complicaciones… › Torsión del apéndice › Adherencia a otra víscera › Obstrucción › Invaginación › Perforación colónica › Absceso abordaje quirúrgico

24.  Dolor abdominal en cuadranres inferiores.  Proceso inflamatorio de origen vascular secundario a torsión espontánea o trombosis de la vena de drenaje.  Autolimitada.  Infradiganosticada.  La TC es la técnica de elección.  Tratamiento sintomático.

25.  Angulo E, Mayayo E, Yagüe D. Apendagitis epiploica aguda: hallazgos en la ecografía y la tomografía computarizada. Emergencias. 2010; 22(1):77-8.4.  Cir Cir 2014;82:389-394. artículo original. Apendagitis epiploica, causa poco frecuente de dolor abdominal. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario San Juan de Alicante, España.  González A. García I. Álvarez D. Rizzo A. García JL. Pérez P. Apendagitis epiploica como etiología del dolor abdominal agudo. Rev Esp de Enferm Dig. 2008; 100(11):799-807  Anales de Radiología México 2013;3:182-188

Notes de l'éditeur

Mujer de 54 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por DOLOR ABDOMINAL. Iqx: cataratas bilateral, desprendimiento de retina ojo derecho.
Mujer de 54 años de edad que acude a Urgencias por dolor abdominal: Antecedentes personales: no RAMc, AP: HTA, IQ: cataratas bilaterales, desprendimiento de retina OD. Tto habitual: enalapril 5 mg 1-0-0. Enfermedad actual: hace 24 horas comienza de forma insidiosa con dolor cólico en hemiabdomen derecho con aumento progresivo del mismo, que le despierta por la noche. Esta mañana ha acudido a su MAP quien le ha pautado buscapina y nolitil, objetivándonse en la tira de orina leucocitos, aunque niega clínica miccional asociada. Apetito normal; sin nauseas no vómitos. Afebril desde el inicio de la clínica. Sin alteraciones en hábito deposicional.
TA 145/90, FC 72 lpm; Tº 36,7ºC; FR 17 rpm; Sat O2 98%. Buen estado general; NC y NH. Eupneica en reposo. COC, sin focalidad neurológica. ACP: normal. Abdomen: peristaltismo aumentado; dolor a la palpación en FID y flanco D, con reacción peritoneal. No signos cutáneos. Resto no contributorio para el proceso actual.
En FID no se observan cambios inflamatorios de la grasa ni signos radiológicos sugestivos de colecciones. Se visualiza una estructura tubular que depende de ciego sugestiva de corresponder con el apéndice cecal de diámetro aproximado de 4 cm y ecoestructura normal. No se consigue visualiza el apéndice distal. No se observan cambios inflamatorios adyacentes. No líquido libre peritoneal. Tratamiento recibido en urgencias: Paracetamol 1 gr iv… escasa mejoría. Evolución: dada la clínica de la paciente, con dolor localizado en FID, con escasa respuesta a analgesia, se decide ingresar en Observación, con dieta absoluta, para valorar evolución.
Observación: TAC Refiere que persiste el dolor en FID. Permanece afebril y estable hemodinámicamente. TA 167/87, FC 60, sat 94%, T 35.9º. Abdomen blando y depresible, dolor a la palpación en FID con Blumberg + y Rovsing +. No se palpan masas ni megalias. Ecografía abdominal: hígado, vesícula, y vía biliar sin alteraciones, páncreas sin hallazgos; bazo y riñones sin alteraciones significativas. Exploración dolorosa en FID sin evidencia de patología. Apéndice no visualizada; no líquido libre peritoneal.
Transcurridas 24 horas, y ante la ausencia de mejoría clínica con persistencia del dolor abdominal, se solicita TAC abdómino pélvico. TAC ABDÓMINO PÉLVICO: no derrame pleural ni pericárdico. Hígado de tamaño y morfología normal. Aumento de sus valores densitométricos en relación a hígado esteatósico. No LOES. Vesícula, vía biliar principla, pancreas, bazo, suprarrenales y riñones sin alteraciones significativas. No se aprecian adenopatías mesentéricas, retroperitoneales, pélvicas ni inguinales de tamaño patológico. Mínima cantidad de líquido libre en pelvis. Aumento de tamaño uterino, en probable relación a útero miomatoso. A nivel de FID llama la atención mínimos cambios inflamatorios que podrían estar en relación a leves cambios por apendagitis epiploica. Apéndice de calibre normal. Se realiza IC a cirugía general: paciente que acude por dolor abdominal de 1 día de evolución, de localización en FID, tras acudir a su MAP y tomar buscapina sin cese del dolor. Refiere dolor abdominal continuo, con disminución del apetito y sensación nauseosa. No se asemeja a episodios previos de cólicos nefríticos. No alteraciones deposicionales ni urinarias. No otra clínica acompañante. A la exploración abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Iniciamos tolerancia oral; si tolera, alta.
El término apendagitis deriva del inglés appendage que en español se podría traducir por colgadura, haciendo referencia a la configuración de los apéndices epiploicos. La apendagitis epiploica primaria es un proceso inflamatorio de origen vascular secundario a torsión espontánea o trombosis de la vena de drenaje. La apendagitis epiploica o apendicitis epiploica aguda es una entidad AUTOLIMITADA, caracterizada por la presencia de inflamación secundaria a torsión o trombosis en la vena de drenaje de los apéndices epiploicos. Clínicamente se presenta con dolor abdominal en cuadrantes inferiores que, de acuerdo con su localización, puede simular cuadros agudos de apendicitis o diverticulitis, pero tiene un curso autolimitado, con resolución espontánea en un período de 5-7 días. Es una entidad poco conocida y probablemente infradiagnosticada debido a lo inespecífico de sus síntomas. La incidencia de la misma es de 8.8 casos / millón / año, aunque probablemente mayor que la reportada en la literatura. Cuando la inflamación de un apéndice epiploico ocurre asociada o como consecuencia de otro proceso inflamatorio, tal como diverticulitis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, se denomina apendagitis secundaria.
Los apéndices epiplóicos son pequeñas evaginaciones del peritoneo visceral que contienen grasa y pequeños vasos sanguíneos. Corresponden a entre 50 y 100 estructuras de tejido graso, pediculadas, alineadas en 2 filas separadas, dispuestas delante y por detrás de la tenia de colon libre. Se extienden desde el ciego hasta la unión rectosigmoidea y están cubiertos por peritoneo. Miden entre 0.5 y 5 cm de longitud y de 1-2 cm de espesor. Son más numerosos y de mayor longitud a nivel del colon sigmoide, estando ausentes en el recto. El pedículo de cada apéndice epiploico contiene 1 o 2 pequeñas arterias terminales, ramas de la vasa recta y 1 pequeña vena de drenaje. Su escaso suministro de sangre, su forma pediculada y excesiva movilidad, hace que susceptibles de torsión con infarto hemorrágico o isquémico.
Puede presentarse entre los 12 y los 82 años de edad, aunque aparece con mayor frecuencia (pico de incidencia) entre la cuarta y la quinta década de la vida, presentando una frecuencia similar entre hombres y mujeres, aunque es más frecuente en mujeres obesas. Como factores predisponentes se han descrito la obesidad, la actividad física intensa, comidas copiosas y la existencia de hernias. Se consideran factores de riesgo la obesidad o sobrepeso que aumentan su tamaño, la actividad física intensa que aumenta su movilidad y las comidas copiosas que determinan ectasia venosa esplácnica y trombosis. Se trata de un proceso benigno, poco frecuente que puede ocurrir a cualquier edad incluso en niños, pero es más común en adultos jóvenes, sin predominio de sexo y diagnosticada a menudo en el curso de una laparotomía exploradora. Sin embargo, el aumento de la utilización de técnicas de imagen (ecografía y TC) en el estudio del dolor abdominal agudo, lo ha convertido en un hallazgo cada vez más frecuente
Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor abdominal intenso y localizado en fosa ilíaca izquierda en la gran mayoría de los casos, donde los apéndices epiploicos son de mayor número y tamaño. En general no hay defensa abdominal, aunque sí existe signo de rebote positivo en punto doloroso, palpándose en ocasiones una masa subparietal. Otros síntomas como alteración del tránsito intestinal, náuseas o vómitos son raros. No suele existir fiebre, y de aparecer suele ser de bajo grado. Analíticamente puede aparecer leucocitosis, pero los reactantes de fase aguda no suelen estar muy aumentados. La clínica es inespecífica. El síntoma principal consiste en dolor abdominal súbito, intenso y localizado generalmente en hemiabdomen inferior izquierdo. No suele alterar el estado general ni el tránsito intestinal. En la exploración física se objetiva un dolor localizado, que el paciente señala con el dedo, pudiendo palparse a ese nivel una zona empastada en el flanco o en la fosa iliaca izquierda. La analítica suele ser normal o existir una leve elevación de los leucocitos. Clínicamente suele manifestarse como un dolor abdominal de inicio súbito, de relativa intensidad, muy bien localizado, normalmente a nivel de flanco y fosa ilíaca izquierda, dependiendo de la localización del apéndice afectado. En ocasiones, se puede acompañar de náuseas y distensión abdominal. Habitualmente el estado general está conservado y no se acompaña de vómitos ni de alteraciones del ritmo deposicional. En la exploración física destaca un dolor muy selectivo a la palpación y ocasionalmente con signos de irritación peritoneal. A veces, incluso, se puede palpar una pequeña masa abdominal o zona empastada. Cuando se localiza en el hemiabdomen inferior izquierdo plantea el diagnóstico diferencial con la diverticulitis aguda y cuando se localiza en el lado derecho con la apendicitis aguda. La analítica suele ser normal aunque puede mostrar una discreta leucocitosis y/o elevación de los reactantes de fase aguda. Se caracteriza por dolor abdominal de inicio súbito relativamente intenso, localizado, algunas veces asociado a nauseas y distensión abdominal, pero sin vómitos. La apendagitis es difícil de diagnosticar clínicamente debido a la ausencia de signos clínicos característicos y puede simular un abdomen agudo quirúrgico, confundiéndose con apendicitis o diverticulitis.
Debido a la alta sensibilidad y especificidad que tienen la TAC en el estudio del dolor abdominal agudo, constituye el método de elección para el diagnóstico de apendagitis, aunque eventualmente pueda utilizarse la eco o la RM como métodos alternativos. La ecografía abdominal depende más de la experiencia del explorador y, en pacientes obesos y/o localizaciones profundas, puede ser difícil identificar el foco inflamatorio. Es muy difícil de identificar. Mediante ecografía. Cuando es posible su visualización, consiste en una pequeña masa ecogénica dependiente de la serosa de algún segmento del colon yuxta-intestinal, dolorosa, con resistencia de la pared. La Resonancia magnética podría ser un excelente método diagnóstico para esta entidad debido a su gran resolución por el tejido adiposo, pero su uso se ve limitado debido a la menor disponibilidad en los servicios de urgencias y su coste más elevado. Por este motivo, la TAC abdominal se considera la prueba de elección. Los apéndices epiploicos sanos generalmente no son evidentes por TC debido al tejido graso circundante, sólo se hacen visibles cuando existe líquido libre alrededor o cuando están inflamados. Los hallazgos de la TC son PATOGNOMÓNICOS, presentándose el apéndice afectado como una imagen redondeada, ovoidea de densidad grasa dependiendo de la serosa del colon, rodeado de una fina imagen lineal de 1-2 mm de grosor. En las proximidades existe un halo de tejido adiposo denso en forma de estrías o bandas (1-4). Puede existir o no engrosamiento del peritoneo parietal y/o de la pared del colon. Estos hallazgos pueden persistir después de varias semanas, a lo largo de las cuales disminuye progresivamente su diámetro, se recupera la densidad grasa y pueden llegar a calcificarse. Los ultrasonidos también han sido usados en el diagnóstico de la apendagitis epiploica, presentándose como una masa hiperecogénica en el punto de máximo dolor. Los hallazgos característicos de un apéndice epiploico infartado o inflamado son: 1. Lesión ovoide con densidad de tejido graso, de 1-4 cm, adyacente al borde antimesentérico del colon. (Área oval, menor a 5 cm, pericolónica, de densidad grasa, rodeada de un “fino anillo denso” que representa al peritoneo visceral que recubre al apéndice epiplóico.) “Signo del anillo hiperdenso”: fina hiperdensidad anular de 2-3 mm de grosor que representa el peritoneo visceral inflamado rodeando al apéndice epiploico. (Engrosamiento fascial, del peritoneo parietal por afección inflamatoria directa.) (imagen 1b y 2a) 3. “Signo del punto central”: imagen puntiforme o lineal hiperdensa en el centro de la lesión y representa los vasos centrales engrosados o trombosados (imagen 2b)en ocasiones hay focos de hemorragia o fibrosis que pueden llegar a calcificarse e incluso desprenderse a la cavidad peritoneal y aparecer como un cuerpo extraño libre o fijo a una superficie visceral, recibiendo el nombre de apéndice epiploico parasitário. (“Punto central hiperdenso” dentro del apéndice debido a la trombosis venosa (menos frecuente)) Cuando se afecta más de un apéndice epiploico la lesión puede adoptar una apariencia multilobulada compuesta por varios anillos hiperdensos con contenido graso. (imagen 2c)
1A) Apéndices epiploicos normales, rodeados de abundante ascitis (flechas). 1B) Apéndice epiploico inflamado, asociado con incremento en la densidad del tejido graso circundante (flecha).
2A) Signo del anillo hiperdenso. 2B) Signo del punto o línea central. 2C) Inflamación de varios apéndices epiploicos contiguos que adopta la morfología multilobulada (flechas).
El diagnostico diferencial debe realizarse con diverticulitis o apendicitis si se localiza en fosa iliaca derecha, aunque también puede confundirse con cuadros poco comunes como infarto omental, mesenteritis esclerosante y tumor primario o metástasis a nivel del mesocolon
Diverticulitis: la diverticulitis son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica en el sitio donde los vasos sanguíneos penetran hacia la pared intestinal, entre las tenias mesentérica y antimesentérica. La diverticulitis ocurre cuando un divertículo se obstruye y desencadena un proceso inflamatorio con distensión diverticular, isquemia localizada y perforación. La perforación de la pared del colon está confinada y deja una inflamación peridiverticular extracolónica, que es más severa que la propia inflamación del colon. Las complicaciones incluyen formación de abscesos, hemorragia, neumoretroperitoneo, fístulas y estenosis posinflamatoria. Al igual que en la apendagitis, la mayor parte de los caso de diverticulitis se localizan en el colon sigmoide y en la porción descendente del colon. ºSigno de la coma (comma sign): engrosamiento, en forma de coma, de la raíz del mesocolon sigmoide (imagen 3a). ººSigno del ciempiés (centipede sign): múltiples vasos mesentéricos dilatados y tortuosos, que nutren el segmento intestinal afectado (imágenes 3b y 3c). Imagen 3. Diverticulitis aguda: A) Signo de la coma (flecha). B) y C) Signo del ciempiés. En C) la flecha señala el proceso agudo diverticular.
La apendicitis es la primera causa de dolor abdominal agudo que requiere tratamiento quirúrgico. Se produce por obstrucción del lumen apendicular por fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos o tumores. Después de la obstrucción mecánica, la secreción continua de moco resulta en distensión luminal, obstrucción venosa, compromiso arterial e isquemia. La multiplicación bacteriana intraluminal e invasión de la pared apendicular causan inflamación transmural. La apendicitis se presenta únicamente en entre 50-60% de los casos con dolor periumbilical que dura menos de 5 días y migra al cuadrante inferior derecho, asociado a irritación peritoneal, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, temperatura alta (37.5ºC) y leucocitosis moderada. Apendicitis aguda por tomografía. A) Imagen axial que muestra un corte transversal del apéndice, voluminoso, de paredes gruesas y rodeado de incremento en la densidad del tejido graso. B) Imagen coronal que precisa la extensión del proceso inflamatorio apendicular. C) Apendicolito en la base de un apéndice con paredes gruesas D) Plastrón apendicular, la anatomía del apéndice no se puede identificar.
- Infarto epiploico: El epiplon mayor actúa como barrera para la diseminación de infecciones o procesos tumorales intraperitoneales. Los infartos epiploicos son ratos debido a la abundante cantidad de vasos colaterales que perfunden al epiplon; sin embargo, se producen cuando el suplemento sanguíneo queda interrumpido, posiblemente por torsión epiploica o insuficiencia venosa secundaria a traumatismo o trombosis espontánea de las venas epiploicas. De todos los casos, el 90% se presenta a la derecha del epiplon, probablemente debido a la mayor movilidad de esta porción y puede simular un cuadro de colecistitis o apendicitis aguda. La mayoría de los casos es idiopática pero se reconocen como factores predisponentes la obesidad, cirugía abdominal reciente, traumatismo abdominal e insuficiencia cardiaca. Usualmente se presenta como dolor abdominal agudo, leucocitosis moderada, fiebre y síntomas como náuseas, vómitos, anorexia y diarrea. - Paniculitis mesentérica: la paniculitis mesentérica forma parte de la mesenteritis esclerosante, y consiste en inflamación crónica no específica y fibrosis del tejido graso del mesenterio intestinal. Dependiendo del tipo predominante de tejido en la lesión mesentérica, la mesenteritis esclarosante puede ser categorizada en 3 subgrupos: paniculitis mesentérica (si predomina la inflamación sobre la fibrosis), lipodistrofia mesentérica (si la necrosis grasa es el proceso predominante) y la mesenteritis retráctil si la fibrosis y la retracción son predominantes. La mesenteritis retractil es considerada el estado más invasivo de la paniculitis mesentérica complicada con fibrosis y retracción, y puede ser difícil diferenciarla de un proceso neoplásico. La mayoría de los casos de paniculitis mesentérica se presenta en hombres mayores de 60 años; puede ser completamente asintomática, pero las manifestaciones clínicicas pueden estar relacionadas con la inflamación o el efecto masa, e incluyen dolor abdominal agudo, fiebre, nauseas y vómitos, diarrea y pérdida de peso. Se han descrito asociaciones a enfermedades autoinmunes, traumatismos, cirugía previa, enfermedad inducida por drogas, infección trombosis de los vasos mesentéricos o como parte de un síndrome paraneoplásico. La calcificación es infrecuente y puede relacionarse con la necrosis grasa. Las complicaciones mayores de la paniculitis mesentérica se relacionan con la fibrosis progresiva que produce acortamiento del mesenterio, compresión de los vasos mesentéricos y estenosis de las asas intestinales. *El signo del anillo graso aparece como grasa de baja densidad que rodea los vasos y nódulos dentro la masa mesentérica y represen- ta preservación de la densidad grasa normal (imagen 5). - Tumores peritoneales primarios y metastásicos: se incluyen en el diagnóstico diferencial aquellos tumores con densidades de tejido graso como liposarcoma, tumor dermoide, carcinoide, lipoma, metástasis epiploicas. Ante el antecedente de neoplasia primaria el diagnóstico de apendagitis se debe consideras sólo ante un cuadro de dolor, sin evidencia de metástasis abdominales. En general, todas las neoplasias tienen un aspecto más complejo, con presencia de densidades de tejido sólido, mayormente vascularizado. La infiltración tumoral del epiplon mayor se caracteríza por pequeños implantes nodulares de tejido blando que, cuando son numerosos, dan el aspecto de epiplón en coraza (“omental cake”. )
El tratamiento es conservador a base de reposo, analgesia y dieta ligera no siendo necesaria la utilización de antibióticos, ni el tratamiento quirúrgico.
El cuadro clínico no suele prolongarse más de dos semanas aunque los hallazgos radiológicos pueden persistir desde semanas hasta varios meses. El pronóstico es excelente, aunque han sido descritos potenciales complicaciones como torsión del apéndice inflamado, adherencia a otra víscera ocasionando obstrucción o formación de abscesos. Suele tener un curso benigno con un pronóstico excelente, ya que la curación es la norma. Excepcionalmente puede llegar a complicarse en forma de obstrucción, invaginación o perforación colónica y precisar entonces un abordaje quirúrgico.
La apendagitis epiploica es una entidad patológica autolimitada, que se manifiesta con dolor abdominal a veces sugestivo de un cuadro quirúrgico de apendicitis aguda o diverticulitis. La tomografía es el método de elección para la evaluación de este tipo de pacientes y es de gran importancia que los radiólogos conozcan con precisión los signos característicos de la apendagitis, para diferenciarla de otras entidades y para evitar procedimientos invasivos innecesarios. En conclusión, la apendagitis epiploica es una entidad relativamente infrecuente pero que debe tenerse presente dentro del diagnóstico diferencial del dolor agudo en el hemiabdomen inferior, especialmente en el hombre joven. Creemos que su conocimiento por parte del médico de familia es importante ya que –a parte de la posible confusión semántica con la apendicitis- una vez realizado el diagnóstico mediante pruebas de imagen, permite informar sobre su curso autolimitado y realizar el seguimiento desde la atención primaria. La apendagitis epiploica puede imitar un abdomen agudo quirúrgico y es una condición de manejo médico, por lo que resulta imperativo que los radiólogos puedan reconocer y comprender sus manifestaciones.

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