Sesión clínica, depresión, terapia interpersonal

1. Depresión. ¿Es posible la
terapia en Atención
Primaria?
Eric Vives Hidalgo. R4 MFYC

2. Introducción
La depresión ha llegado a situarse en los últimos años entre
los trastornos psicológicos más prevalentes en la población
general y uno de los más incapacitantes (Paykel, Brugha &
Fryers, 2005)
Tanto es así, que la OMS estima que se convertirá en una
de las tres principales causas de discapacidad en todo el
mundo en el año 2030 (Mathers & Loncar, 2006)

3. Introducción
Según datos del estudio ESEMeD, la prevalencia de la
depresión se sitúa en torno al 4% en nuestro país, siendo la
prevalencia vida de un 10.5%.
Según resultados del estudio ESEMeD muestran que la
depresión ocasiona el mayor impacto negativo sobre la
calidad de vida relacionada con la salud y la discapacidad
funcional (más días de trabajo perdidos), superando
incluso el impacto de enfermedades físicas crónicas.

4. Introducción
Trasladando estos datos a cifras económicas, se estima que
en España el gasto anual por depresión es de 5.005 millones
de euros (Codony et al. 2007), lo que representa un coste
medio por paciente deprimido de 3.042,45 euros al año.

5. Introducción
La depresión no siempre aparece de forma aislada, tiene
alta comorbilidad con otras patologías.
En cuanto al riesgo de muerte, según datos recientes
(Bernal et al. 2007) la depresión se muestra como el
trastorno mental más relacionado con las ideas e intentos
de suicidio (en torno a un 28%)

6. Introducción
Todos estos datos han llevado a considerar la depresión
como un importante problema de salud pública que
requiere un adecuado diagnóstico y tratamiento.
No todas las personas deprimidas buscan ayuda pero
aquellas que sí deciden acudir a un servicio de salud, cerca
de un 60% lo hará a los servicios deAtención Primaria.
(Fernandez et al., 2006)

7. Depresión y AP
La prevalencia de depresión en las consultas de atención
primaria se ha situado en un rango entre el 9.6% y el
20.2%. La prevalencia de depresión enAP es muy
superior a la esperada en el conjunto de la población
general.Además, la depresión no siempre aparecerá como
un problema aislado, sino que comúnmente las personas
deprimidas presentaran otros problemas psicológicos y/o
físicos.

8. Depresión y tratamientos
Identificar el tratamiento más efectivo para la depresión ha
sido el objetivo de importante cuerpo de trabajos científicos.
Una buena parte de ellos han comparado el efecto de
tratamiento psicológico con tratamientos farmacológicos y
coinciden en señalar que, si bien ambos tratamientos muestran
resultados similares a corto plazo, los tratamientos psicológicos
presentan mejores resultados a largo plazo, con una menor
tasa de abandonos y recaídas (De Maat et al., 2006; Imel,
Malterer, Mckay, & Wampold, 2008)

9. Depresión y tratamientos
Existe evidencia de que el tratamiento combinado es más
efectivo que el tratamiento psicológico por sí solo únicamente
a corto plazo, pero no a largo plazo (Cuijpers, van Straten,
Warmerdam, &Andersson, 2009).
Los tratamientos psicológicos que han mostrado mayor
efectividad para la depresión incluyen la terapia cognitivo-
conductual, la activación conductual, la terapia interpersonal
o la terapia de solución de problemas (Cuijpers et al., 2009)

10. Tratamiento en AP
En lo que se refiere al ámbito de laAP, el tratamiento
psicológico también ha mostrado ser más efectivo que el
tratamiento convencional.
Asimismo, los tratamientos psicológicos son preferidos a los
farmacológicos por los pacientes deAP (van Schaik et al.,
2004) y no adolecen de los problemas de los psicofármacos
en lo que se refiere a efectos secundarios.

11. Tratamiento en AP
Algunos países han apostado por la implantación de
intervenciones basadas en la evidencia científica. Éste es el caso
de Reino Unido, donde desde 2007 el sistema nacional de salud
trabaja siguiendo el programa ImprovingAccess to
Psychological Therapies (IAPT) (Turpin, Richards, Hope, &
Duffy, 2008), destinado a proporcionar tratamiento psicológico
en atención primaria a trastornos emocionales, especialmente
depresión y ansiedad, y que está obteniendo resultados positivos
en cuanto a su efectividad (Richards & Sukling, 2009).

12. Tratamiento en AP
En esta linea, son diversos los autores que han sugerido que
la implantación de intervenciones psicológicas enAP
puede reducir de forma considerable los costes médicos y
sociales de la depresión (Blount et al., 2007; Pastor, 2008)
La terapia cognitivo-conductual en grupo ha mostrado
una mejor relación coste/efectividad a largo plazo
comparada con los antidepresivos (Hollinghurst, Kessler,
Peters, & Gunnell, 2005)

13. Nuestra realidad…
La saturación de las
consultas de especialistas y
el excesivo coste que supone
hace que, cada vez más, el
peso del tratamiento
recaiga sobreAP.

14. Psicoterapia
La psicoterapia es una alternativa terapéutica, incluso el
tratamiento de elección en numerosos trastornos mentales,
pero su práctica requiere la formación específica más
propia de profesionales especializados.
Sin embargo, la preocupación por este tema ha llevado al
desarrollo de formatos de tratamiento psicoterapéutico
especialmente pensados para ser aplicados enAP.

15. Psicoterapias en AP
Balint, técnica del “Flash”
Castelnuovo-Tedesco, La
hora de veinte minutos
Klerman et al., Terapia
Interpersonal

16. Terapia interpersonal
La terapia interpersonal paraAtención Primaria (TIP-AP) es
una intervención psicoterapéutica especialmente diseñada para
pacientes que presentan síntomas de ansiedad o depresión en
relación con acontecimientos vitales estresantes y que no tienen
un trastorno mental grave.
Se trata de un tratamiento breve (en torno a 6 sesiones de 30
minutos) localizado en el funcionamiento psicosocial actual del
paciente y que puede ser practicado por profesionales deAtención
Primaria (médicos, enfermeros, trabajadores sociales).

17. TIP-AP
En ella se presta mayor atención a cambios recientes en la
vida del paciente, a situaciones de estrés emocional en el
entorno familiar, laboral, etc., y a dificultades en las
relaciones interpersonales. Se parte de la base de que tales
acontecimientos actúan como factor desencadenante o
mantenedor de los síntomas psíquicos.

18. TIP-AP
El objetivo de la terapia es reducir el estrés y los síntomas,
mejorar el funcionamiento social y, en última instancia,
reducir la utilización inapropiada de los servicios
sanitarios. Esto se lleva a cabo mediante la identificación
de los factores que contribuyen al estrés, que generan
dificultades de adaptación y ayudando al paciente a
encontrar estrategias más eficaces para afrontarlos.

19. TIP-AP
TIP-AP se caracteriza por:
a) estrategias
b) técnicas
c) actitud terapéutica.

20. Estrategias
Estrategias TIP. Tres fases:
Fase inicial
Fase intermedia
Fase de terminación

21. Estrategias. Fases iniciales.
Valoración
Cuatro tareas:
Primera tarea. Ocuparse de la depresión. Una vez
discutido el resultado negativo de las pruebas físicas
realizadas previamente, se lleva a cabo una revisión
minuciosa de los síntomas depresivos. Dar un nombre al
síndrome e instruir al paciente sobre su problema y el
tratamiento. (Evaluar necesidad de medicación)

22. Estrategias. Fases iniciales.
Valoración
Segunda tarea. Señalar la posible relación de los
síntomas con acontecimientos vitales y conflictos en las
relaciones interpersonales y ofrecer la oportunidad de
recibir ayuda para superarlos.

23. Estrategias. Fases iniciales.
Valoración
Tercera tarea. La
información recabada
nos permite reformular el
malestar del paciente en
una de las cuatro áreas
problema y de acuerdo
con esto se plantean los
objetivos de tratamiento.

24. Estrategias. Fases iniciales.
Valoración
Cuarta tarea. Explicar la forma de trabajo conjunto y
hacer un contrato terapéutico con el paciente. Esto es un
elemento esencial en la TIP. En el contrato se deben
explicar: el/las áreas problemas, objetivos del
tratamiento, el lugar, frecuencia y duración de las
visitas y la actitud a tomar ante las vicisitudes
previsibles mientras dure el tratamiento.

25. Estrategias. Fases intermedias
El supuesto básico de la TIP está en considerar que los cuadros
depresivos tienen que ver con problemas que se manifiestan en
una de las cuatro áreas problemas:
Duelo
Disputas interpersonales
Transiciones de rol
Déficits interpersonales

26. Estrategias. Fases intermedias
Duelo.
Los objetivos son: facilitar el proceso de duelo y capacitar al paciente para
restablecer el interés y las relaciones para sustituir lo perdido.
Se consigue a través de una serie de estrategias que incluyen: a) revisión de
los síntomas depresivos; b) relacionar los síntomas con la muerte de la
persona significativa; c) reconstrucción de la relación del paciente con el
fallecido; d) revisión de la secuencia y consecuencia de los acontecimientos
inmediatamente anteriores, durante y después de la muerte; e) exploración
de los sentimientos (positivos y negativos) asociados y f) una consideración
de las posibles maneras de entablar relaciones con otros.

27. Estrategias. Fases intermedias
Disputas interpersonales
Objetivos: a) Identificar la disputa; b) escoger un plan
de acción y c) o modificar los patrones de comunicación
o revaluar las expectativas o ambas cosas a la vez.
El terapeuta no tiene por qué guiar al paciente hacia
ninguna solución en particular y no intenta mantener
relaciones imposibles.

28. Estrategias. Fases intermedias
Disputas interpersonales
Estrategías: a) se revisan los sintomas depresivos; b) se
ponen en relación con la disputa abierta o encubierta con
otro significativo con el que el paciente está comprometido y
c) se determina la fase en la que está la disputa.
Si la disputa esta en fase de impasse se intentará llevar a
fase de renegociación, si está en fase de disolución se
trabajará como un duelo.

29. Estrategias. Fases intermedias
Se trata de ayudar al paciente a entender como las
expectativas no recíprocas se relacionan con la disputa e
iniciar los pasos que pueden conducir a la resolución de
la disputa y negociación de roles.
Se trabajan tanto aspectos prácticos como aspectos
paralelos de relaciones previas o consecuencias de
numero de alternativas antes de pasar a la acción.

30. Estrategias. Fases intermedias
Transiciones de rol
Objetivos: a) facilitar el duelo
y aceptación de la perdida del
antiguo rol; b) propiciar una
visión más positiva del nuevo
y c) restaurar la autoestima
desarrollando un sentimiento
de dominio de los nuevos roles.

31. Estrategias. Fases intermedias
Estrategias: a) revisión síntomas depresivos; b) relacionar los
síntomas depresivos con las dificultades para desenvolverse
frente a algún cambio vital reciente; c) revisión de los aspectos
positivos y negativos de los roles antiguos y nuevos; d)
exploración de los sentimientos ante lo que se ha perdido; e)
ante el cambio mismo, y f) una exploración de las
oportunidades que brinda el nuevo rol; g) evaluar
realistamente lo perdido; h) animar a una adecuada liberación
de afectos e i) propiciar el desarrollo del sistema de apoyo y
nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol.

32. Estrategias. Fases intermedias
Soledad y/o aislamiento social (Suelen ser los pacientes
más graves y los más difíciles de trabajar con esta técnica)
Objetivos: reducir el aislamiento social del paciente y
animar a la formación de nuevas relaciones.

33. Estrategias. Fases intermedias
Estrategias: a) revisar sintomas depresivos; b) relacionar
síntomas con problemas de aislamiento o desengaño
social; c) revisar relaciones significativas del pasado
(incluyendo aspectos positivos y negativos); d) explorar
pautas repetitivas en las relaciones pasadas o fracasadas;
e) analizar los sentimientos positivos y negativos del
paciente hacia el terapeuta (que es frecuentemente en
estos casos la única relación vigente) y buscar paralelos en
otras relaciones anteriores o en curso.

34. Estrategias. Fase de terminación
Muchos pacientes pueden haber mejorado considerablemente antes
de terminar las sesiones programadas y no se debe forzar su
consecución si esto sucede con el fin de prevenir la dependencia y la
sobreutilización de servicios.
Para facilitar la terminación, al menos en la última entrevista
revisar lo que ha sucedido en terapia y el estado actual del paciente.
Se debe reconocer esta terminación como un momento de posible
duelo, llamar la atención del paciente sobre sus logros y reforzar su
autonomía.

35. Estrategias. Fase de terminación
Si el paciente no se siente
capaz de terminar se le
puede ofrecer una sesión
más pero dejando
transcurrir un periodo de
dos semanas para
comprobar que
verdaderamente lo necesita.

36. Técnicas
La TIP la caracterizan sus estrategias, no sus técnicas
Técnicas especificas utilizadas en la TIP, agrupadas en 7
grandes grupos: a) técnicas exploratorias, b) propiciación
de los afectos; c) clarificación; d) análisis comunicacional;
e) uso de la regulación terapéutica; f) modificación de
conducta y g) técnicas auxiliares

37. Actitud terapéutica
El terapeuta actúa como abogado del paciente, no es
neutral.
La relación terapéutica no es una relación de amistad, se
puede ser próximo pero no un amigo.
El terapeuta es activo a la hora de ayudar.

38. Un caso interesante tratado con TIP
Psicoterapia enAtención
Primaria: a propósito de un
caso de trastorno
somatomorfo tratado con
terapia interpersonal.

39. Bibliografía
AMF. Salud Mental. Volumen 11 Numero 5 Mayo 2015
Antonio Cano Vindel, Jose Martín Salguero, Cristina Mae Wood, Esparanza Dongil y Jose
Miguel Latorre. La depresión enAtención Primaria: prevalencia, diagnóstico y tratamiento.
Papeles del Psicólogo, 2012, Vol 33 (1), pp 2-11.
E. Zamarono Bayarri y R. Casquero Ruiz. Recomendaciones de manejo de la depresión en
Atención Primaria. EMERGEN. 2007 ; 33(6): 332-6
Francisca Guerra Cabrera y María Diéguez Porres. Psicoterapia enAtención Primaria: a
propósito de un caso de trastorno somatomorfo tratado con terapia interpersonal.Aten
Primaria. 2011, 43 (8): 440-446
M. Diéguez Porres, B. Rodríguez Vega,A. Fernández Liria. Psicoterapia enAtención
Primaria: consejo interpersonal para la depresión. MEDIFAM 2001; 156-162

40. Gracias por vuestra atención