1. MANEJO DEL DOLOR
EN
CUIDADOS
PALIATIVOS
 Adoración Borrell Gascón
R1 MFYC
 Gloria Rabanaque Mallén:
tutora
 CA Navajas
 Segorbe 30 de Octubre
2013

2.  El alivio del sufrimiento en el proceso de morir es un objetivo tan válido
como la curación o la prolongación de la vida
 El dolor se considera el síntoma que más altera la calidad de vida,
presentándose en un 80% de los enfermos con cáncer.
 Según las guías sobre tratamiento en más del 80% de los casos puede
tratarse de forma eficaz, utilizando la farmacoterapia adecuada.
 En España solo un 10 % de los médicos de Atención Primaria y
Especializada aplican la escala analgésica de la OMS y particularmente
existe una infrautilización de los analgésicos opioides.

3. ¿COMO VALORAR EL DOLOR
 TIPO DE DOLOR
 Nocicéptivo
 Somático: Constante, sordo y bien localizado.
 Visceral: Constante, sordo y peor localizado.
 Neuropático
 Central y periférico: paroxístico distribución por
dermatomos, descargas a nivel de SNC y SNP.

4.  CARACTERISTICAS E INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR
VARIAS ESCALAS
1. Categórica-verbal: leve-moderado-grave-muy grave
2. Numérica: escala del 1 al 10
3. Visual-analógica: EVA es la más utilizada en nuestro
medio
4. Cuestionario breve del dolor CBD

6. SINTOMAS ACOMPAÑANTES DEL
DOLOR
 DOLOR
 DEPRESIÓN
 ANSIEDAD
 CONFUSIÓN
 ASTENIA

7.  DISNEA
 INSOMNIO
 NAUSEAS
 ESTREÑIMIENTO
 DIARREA
 ANOREXIA

8. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Siguiendo las recomendaciones de la OMS el
tratamiento debe hacerse de forma escalonada:
•Utilizando analgesia progresivamente más
potente
•Administración a intervalos regulares
•Utilización de medicación coadyuvante para
minimizar los efectos secundarios

10. MODO DE EMPLEO
Valorar la causa e intensidad del dolor
Valorar los tratamientos recibidos hasta el
momento , su utilidad o ineficacia
Pueden asociarse fármacos del primer y del
segundo escalón

11.  En todos los casos los fármacos analgésicos
se pueden asociar con coadyuvantes
 Los fármacos de primer y segundo escalón
poseen techo terapéutico. Aunque se
incremente la dosis no se produce efecto
analgésico y se incrementan los efectos
tóxicos

12.  Los fármacos opioides mayores pueden
incrementarse progresivamente hasta
alcanzar el control del dolor
 Carecen de techo terapéutico ,pero su
incremento ha de ser progresivo

14. NORMAS PARA EL MANEJO GLOBAL DEL
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
 Evaluación periódica del dolor con la escala EVA
 Uso de la vía oral, mientras sea posible ,alternativa la
transdérmica
 Analgesia pautada y horaria (prevenir el dolor)
 Asociación de analgésicos según la escala de OMS

15. Uso de fármacos coadyuvantes según el tipo de
dolor: neuropático/ATD. Metástasis Oseas/Crt
Analgesia de rescate para el dolor irruptivo
Rotación de los opioides por los efectos
adversos o tolerancia marcada a un opioide
Si ocurre tolerancia oral pasar a la vía
subcutánea

16.  El tiempo de mantenimiento será mientras
dure la causa
 La reducción de dosis se hará de forma
progresiva, individualizada, valorando el
riesgo y beneficio , la posible dependencia
para evitar el síndrome e abstinencia
 Con la reducción se prescribe dosis de rescate
 Medidas preventivas para los efectos
secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos

17. ERRORES MÁS FRECUENTES
 Iniciar con un opioide sin tener en cuenta las características y
circunstancias del paciente
 Utilizar de entrada un opioide en un dolor leve o moderado
 Utilizar cualquier opioide a dosis estándar desde el inicio y sin
titular
 No tener en cuenta las variaciones individuales en la respuesta
 No suministrar al paciente la información adecuada ,así como las
medidas preventivas para el estreñimiento

18.  No prescribir dosis de rescate
 Suspender el tratamiento cuando aparecen efectos
secundarios graves
 Pensar que no es necesario monitorizar el
tratamiento así como que son fármacos que se
utilizan solo en unidades especificas
 Pensar que son fármacos que desarrollan
rápidamente tolerancia , y que son peligrosos por
causar depresión respiratoria

19. TRATAMIENTO DEL DOLOR
PRIMER ESCALÓN
 PARACETAMOL: dosis máxima 4 gr/24h
 AINES :los menos gastrolesivos
Ibuprofeno, Naproxeno
AINES+ PARACETAMOL pueden asociarse a
opioides de 2- 3 escalón

20. SEGUNDO ESCALÓN opioides en dolor levemoderado
TRAMADOL
Liberación rápida/ 6 h :dosis inicial 12,525mg/6h
Liberación sostenida/cada 12-24 h: dosis
media 150/ 300 mg/día
dosis máxima 400mg/ día

21. TERCER ESCALÓN:
MORFINA
FENTANILO TD
OXICODONA
BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA

22. AGONISTA PARCIAL DE LOS RECEPTORES
OPIODES
Fármaco
Presentaciones
Dosificación
Morfina
Liberación
rápida
(administ
ración
cada
6 horas)
Sevredol
comp
Oramorph
(solución
acuosa de
morfina)
• Sin tratamiento previo opiodes:5
mh/ 4h
• En tratamiento previo opioides :10
mg/24 h
Liberación retardada (administración
cada 12 h)
• Sin tratamiento previo con
opioides . 10-15 mg/12h
• En tratamiento previo con opiodes
2 escalón: 30 mg/24h
Fentanilo
trans
-dérmico
Presentaciones : 12,525-50-75-100 cambio de
parche cada 72 horas
• Sin tratamiento previo con opiodes 12,5 mcg/72
• Tratamiento previo con opiodes 2
escalón:25 mcg/h
• Paciente en tratamiento previo
con morfina :mg de morfina en 24
horas x 0,5 : dosis de fentanilo en
mcg/ h
Fármaco
Presentaciones
Dosificación
Oxicodona
Oxycontin
10,20,40,80 mg
Liberación
retardada,
administración cada
12 horas
•
Presentaciones :
35.52,5 y 70 mcg/h
Cambio de parche
cada 72 h
•
Buprenorfina
transdérmica
•
•
•
Sin tratamiento previo con
opiodes : 5 mcg/12 h
En tratamiento previo con
opiodes 2 escalón: 10 mg/
12 h
Tratamiento previo con
morfina : dosis en mg de
morfina /24 h x 0,5
Sin tratamiento previo con
opiodes : ½ parche de 35
mcg/h
En tratamiento previo con
opiodes 2 escalón : 35 mcg/
h

23. CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Efecto secundario
Fármaco
Dosis
Estreñimiento 1
Laxantes osmóticos
Dosis
•Lactulosa
•Macrogol (Movicol)
2-3 sobres al día
1-2 sobres al día
Nauseas y vómitos
2
Estimulante del peristaltismo
•Bisacodilo (Dulcolaxo)
•Senosidos (Pursenid)
• Haloperidol
• Metroclopramida
1-2 cápsulas al día
1- 2 mg/día ( 10- 20
gotas)
10- 20 mg/8 horas
1 Aparece en todos los pacientes en tratamiento con opioides y no desarrolla tolerancia al mismo,
por lo cual siempre que se prescriba un opioide asociaremos un laxante. Habitualmente es
necesario combinar laxantes con diferentes mecanismos de acción.
2 Suelen aparecer al inicio del tratamiento, desarrollándose tolerancia posteriormente. En caso
de persistencia deberemos plantearnos alternativas a la vía oral (transdermica o subcutánea)

24. DOLOR EPISÓDICO
Es la exacerbación transitoria del dolor añadida a un dolor persistente. Para
considerarlo como tal es necesario que el dolor basal este controlado
adecuadamente
Fármaco
Presentaciones
Dosis
Morfina de liberación
rápida
• Sevredol
1/6 de la dosis morfina
administrada en 24 horas
• Oramorph
Citrato de fentanilo oral
• Actiq 200, 400, 600,
800,1.200 mcg
Comenzar con 200 mcg y
titular en transmucosa
(CFOT) en función de la
respuesta

25. ANALGÉSICOS COADYUVANTES
Se asocian a los analgésicos en cualquier escalón
Fármacos
Efectos secundarios
Indicaciones
Gabapentina
•
Somnolencia , nauseas, mareos
Ganancia de peso
•
Dolor neuropático
Dosis
Inicial 300 mg/día , con incrementos
progresivos hasta 1.800-3.600 mg/día.
Inicial 25 mg/ día , incrementos
progresivos hasta 75-100 mg/día.
•
Amitriptilina
Sequedad de boca, hipotensión,
retención urinaria
•
Dolor neuropático
Pregabalina
•
Somnolencia, náuseas, mareos ganancia
de peso y alucinaciones
•
Dolor neuropático
Inicial 75 mg/día , habitual 150 mg/ 12 h.
Máxima 600/día.
•
Duloxetina
Mareos, somnolencia, nauseas
•
Dolor neuropático
Inicio 30 mg/día, hasta 60 mg/día.
•
Dolor óseo, compresión medular,
HIC
8-16 mg/día
•
Dexametasona

26. INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
 AINES
• El uso conjunto de diuréticos y aminoglucósidos aumenta el
riesgo de insuficiencia renal
• Aumenta el efecto de las sulfonilureas y el riesgo de
hipoglucemias secundarias
• Aumenta el riesgo de hemorragias secundarias a los ACO
• Disminuyen los efectos de los diuréticos ,IECA, betabloqueantes en la HTA
• Favorecen la intoxicación por Litio
• Favorecen la ototoxicidad de fármacos como la Vancomicina
Aminoglucósidos y Eritromicina.
• Pueden provocar hipopotasemia

27. OPIODES
 Situaciones especiales en pacientes ancianos o
muy debilitados ,con insuficiencia hepática y
renal es conveniente empezar con dosis del 50%
menos de lo habitual
 Las benzodiazepinas y las fenotiacinas potencian
la depresión respiratoria

28. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
OPIODES
 Vómitos al inicio del tratamiento, sobretodo en personas
mayores (metroclopramida haloperidol)
 Estreñimiento : dieta rica en fibra adecuada y con varios
laxantes (lactulosa, lactitol, sénosidos, parafina liquida)
 Somnolencia : suele ser transitoria al inicio . Si persiste
reducir la dosis al 30 / 50 % durante unos días o asociar
metilfenidato . Si no cede sustituir el opiode
 Alucinaciones : reducción de dosis al 30/ 50 % o cambiar de
opioide

29.  Nuerotoxicidad: mioclonias , delirios, alucinaciones, en
tratamientos prolongados ;sustituir el opioide, es útil la
metadona
 Mioclonias en pacientes con IR que están sujetos a dosis
elevadas ( morfina, oxicodona, tramadol)
 Hipertermia
 Depresión respiratoria , poco frecuente en tratamientos
prolongados , aparece cuando se sustituye un opioide por
otro o se asocian altas dosis de varios

30. VIAS
VIAS
•• ELECCIÓN VIA ORAL
ELECCIÓN VIA ORAL
•• ALTERNATIVAS
ALTERNATIVAS
• • TRANSMUCOSA
TRANSMUCOSA
• • TRANSDÉRMICA
TRANSDÉRMICA
SUBCUTANEA
SUBCUTANEA
•
•
•
EFICAZ
SENCILLA
BUENA
ACEPTACIÓN

31. •• EQUIVALENCIA
EQUIVALENCIA
•• ORAL
ORAL
SUBCUTANEA = 2:1
SUBCUTANEA = 2:1
•• Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la
Dosis de morfina subcutánea = 1/2 de la
dosis oral de morfina en 24 horas
dosis oral de morfina en 24 horas

32. • POTENCIA DE LA MORFINA SEGÚN LA VIA
•• RECTAL 1:1
RECTAL 1:1
•• MORFINA ORAL
MORFINA ORAL
•• SUBCUTANEA 2:1
SUBCUTANEA 2:1
•• INTRAVENOSA 3:1
INTRAVENOSA 3:1
•• DIAMORFICA
DIAMORFICA
Subcutánea 3:1
Subcutánea 3:1

33. • DOSIS DE RESCATE VIA SUBCUTANEA
•• CLORURO MORFICO SUBCUTANEA
CLORURO MORFICO SUBCUTANEA
1/6 DE LA DOSIS
1/6 DE LA DOSIS
TOTAL
TOTAL
DE MORFINA VIA
DE MORFINA VIA
SUBCUTANEA 24
SUBCUTANEA 24
HORAS
HORAS
RESCATES ::
RESCATES
••Oral 30 minutos
Oral 30 minutos
••Intravenosa< 5 minutos
Intravenosa < 5 minutos
••Subcutánea10- 15 minutos
Subcutánea 10- 15 minutos

34. • CONVERSIÓN FTD X MORFINA
ORAL
•• FT td mcg //h x 2 = Morfina oral 24 horas
FT td mcg h x 2 = Morfina oral 24 horas
•• 100 mcg Fentanilo trasdérmico
100 mcg Fentanilo trasdérmico
•• 200 mg Morfina //24 horas oral
200 mg Morfina 24 horas oral
•• 1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea
1/2 100 mg Morfina mg /24 h vía subcutánea

35. NUEVOS FÁRMACOS
• OXICODONA / NALOXONA
 No supone un avance terapéutico y no presenta ventajas
frente a las alternativas actuales.
 El coste es superior a la administracción morfina u oxicodona
junto con laxantes
 El efecto analgésico es comparable la asociación a la
monoterapia
 La asociación no se ha comparado frente a un opiode +
laxante profiláctico y un % importante requieren además
laxantes adicionales
CADIME INT 2012 OXICODONA+NALOXONA Boletín terapéutico de la junta de Andalucía S. Andaluz de salud

36. • TAPENTADOL:
No se disponen ensayos clínicos aleatorios que lo
comparen con otros opioides como la morfina,
oxicodona, fentanilo
Perfil de seguridad es similar a otros opioides
Se han efectuado comparaciones en EC frente a
placebo
La información es escasa y poco concluyente en
términos de eficacia y seguridad del Tapentadol
en el tratamiento del dolor crónico intenso

CADYME 2012 TAPENTADOL: boletín terapéutico de la junta de Andalucía Servicio Andaluz de salud

37. • Contemplar esa hoja muerta con toda su belleza y
color, es darse cuenta ,comprender muy
profundamente lo que la propia muerte tiene que
ser,no en el final sino en el comienzo mismo.
• La muerte no es alguna cosa horrenda ,algo que
deba eludirse, posponerse, sino más bien algo para
estar con ello día a día. Y de eso surge un sentido
extraordinario de inmensidad.
Diario II El último diario
J.Krishnamurti

38. BIBLIOGRAFIA
 www.svmfyc.org/ayudaenconsultas/fichas.php. Atención al
paciente / paliativos/terminal/at. domiciliaria
 CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.
Servicio Andaluz de salud . OXICODONA/NALOXONA
 CADYME 2012 Boletín terapéutico de la Junta de Andalucía.
Servicio Andaluz de salud. TAPENTADOL
 Manual de Urgencias y Emergencias : Luis Jiménez Murillo 4
edición. Dolor oncológico capitulo 109
 Davies A. Dolor irruptivo oncológico. Madrid: Mayo ;2008
 Atención Primaria 3 edición :Concepto y Practica clínica. Martin
Zurro 2011. El enfermo terminal
 B I T Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra.
Volumen 12 Octubre del 2004
 CADYME 2007 Volumen 23 Uso de opioides en el tratamiento
del dolor