2. SITUACIÓN
• Percepción de muerte inminente
• Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador,
profesionales
• Demanda atención frecuente(angustia,
ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y
cambiantes)
• Puesta a prueba capacidad de atención del EAP
• Situación única, irrepetible para cada paciente,
familia y profesionales.
3. Desde el punto de vista del
profesional
• Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a
todos.
• Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia
• Coordinación con Atención Continuada
• Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP
• Implicación/colaboración T. social
• Conflicto en la toma de decisiones respecto a los
cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales,
espirituales, cuidadores.
4. Para establecer objetivos:
• Estudiar situación
• Individualizar:
– Confort
– Prevención y tratamiento de síntomas
– Soporte familiar.
– Soporte emocional
– Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones
¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida?
-Informar de lo que va a venir: angustia, dolor,
confusión,agonía
5. En el medio rural
• Disponer de fármacos para abordar dolor,
vómitos, agitación, confusión, angustia,
estertores.
• Posibilidad de vía subcutánea
• Cuidados de enfermería: boca, defecación,
sondas, úlceras, información-soporte
paciente/familia
• T. social
• Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el
plan de cuidados.
6. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final
de la vida
• Proporcionar cuidados integrales activos,
continuos, individualizados a pacientes y
familiares.
• Garantizar en la Zona la prestación de estos
cuidados por parte de todos los profesionales y
equipos que atienden a pacientes en esta situación:
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
7. POBLACIÓN DIANA. enfermos
oncológicos y no oncológicos con:
• Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final
de la vida.
• Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables.
• Ausencia de otras posibilidades terapéuticas .
• Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m
• Problemas/síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a
paciente y familia.
• Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en
relación con la idea de la muerte.
• Alta demanda y uso de recursos.
9. ZONA DE SALUD SEGORBE
• 16.412 habitantes
• La atención paliativa se debe asumir por:
– Atención Primaria:
• En consulta
• Atención domiciliaria
• CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención
–
–
–
–
–
–
Unidades de Salud Mental
Servicios Hospitalarios
Hospital de Día
En nuestro caso no hay UHD
HACLE (H. Dr. Moliner)
HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos
descompensados
10. NIVELES 0: PACIENTE NO
COMPLEJO
•
•
•
•
en situación temprana,
clínicamente estable.
Pronóstico limitado de vida.
Combina tto específico para su enfermedad y
paliativo simultáneamente.
• E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
11. NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA
COMPLEJIDAD:
•
•
•
•
sintomatología estable,
fácilmente controlable,
buen soporte familiar,
situación emocional conservada o trastornos
emocionales leves,
• que puede requerir puntualmente material, técnicas
y/o fármacos de uso hospitalario.
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
12. NIVEL 2 :PACIENTE DE
COMPLEJIDAD MEDIANA
• Sintomatologia mal controlada
• Trastorno emocional moderado del paciente o
familia
• Elementos de complejidad derivados del equipo,
pluripatología y dependencia
• Problemas de adicción a drogas.
• Podrán ser atendidos por EAP y hospital con
apoyo de servicios de soporte.
• Atención preferente en domicilio, valorando
ingreso puntual en hospital.
13. NIVEL 3: PACIENTE DE
ALTA COMPLEJIDAD
•
•
•
•
Situación clínica inestable
Trastorno emocional severo
Falta de apoyo o claudicación familiar
Síntomas refractarios que requieren intervención
intensiva
• Situación de urgencia.
• Equipo de soporte de departamento valorará su
mejor ubicación para cuidados paliativos
avanzados (domicilio/hospital) contando con
deseos de paciente y familia.
14. LUGAR PREFERENTE DE
ATENCIÓN Y
FALLECIMIENTO
• Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio
• Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan
prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital
Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE)
• Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos
psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre
• Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos
dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente
interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
15. PLAN ASISTENCIAL
• Valoración multidimensional
• Atención integral adaptado a necesidades, valores,
deseos y preferencias:
– Control de síntomas
– Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y
cuidadores
– Valorar necesidades sociales. DVA
– Implementar codificación V66.7
– Plan de Atención Integral (PAI)
16. IDENTIFICAR PACIENTE
SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS
PALIATIVOS
• CP básico (EAP)
• CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE):
paciente/familia identificación precoz de
necesidad de CP nivel de complejidad ó
CP básicos o CP avanzados fallecimiento
del paciente atención al duelo a la familia
si precisa.
17. EN A.P.:
• Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente
susceptibles de CP.
• Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros
de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada
• Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que
garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias.
• Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social.
• Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal
para atención domiciliaria programada. Tb consultas
telefónicas.
• Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP.
• DVA
18. • Establecer mecanismos de coordinación con
hospital, hospital de día, oncología,
psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera
de gestion de casos.
• Posibilidad de consultas telefónicas.
• Facilitar el acceso de los EAP a medios
instrumentales y farmacoterapeúticos para la
atención al final de la vida.
• Formación en CP a los profesionales del EAP.
Protocolos ágiles de manejo de los principales
síntomas.
19. REFERENTES DE CP
MÉDICO/ENFERMERÍA
• Funciones:
–
–
–
–
–
Organizativa y de coordinación
Motor del programa en el Centro de Salud
Informar y dar a conocer el programa
Consensuar protocolos que se elaboren
Centralizar información de zona: pacientes
incluídos
– Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.
20. EN SERVICIOS DE
ATENCIÓN CONTINUADA
• Tendrán conocimiento de todos los pacientes con
CP de la zona de salud. Cada EAP informará.
• Prestarán atención urgente en periodos sin
cobertura por respectivos EAP, garantizando
continuidad asistencial definida en el plan de
atención integral e individualizado.
• Conocerán los circuitos asistenciales
departamentales para los CP.
21. EN SERVICIOS
HOSPITALARIOS
• Identificar y prestar atención básica en CP
(oncología, medicina interna, neumo, cardio,
neurología..)adecuando la organización de los
servicios.
• En niveles 2 y 3 garantizar continuidad
asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y
HACLE
22. ESCPD
• Funciones de soporte domiciliario (donde
hay UHD) e intrahospitalario
• Multidisciplinar: médicos,
enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera
de enlace o gestión de casos
• Atención compartida: responsable en EAP+
en serv. hospitalario
23. UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo
24. UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo
25. DESDE UHD
•
•
•
•
•
•
Residencia en zona geográfica de cobertura
Existencia de cuidador, soporte familiar
Aceptación paciente/familia
Vivienda adecuada
Situación de complejidad máxima
Complejidad media al menos en dos situaciones
siendo una el mal control de síntomas.
• Intervenciones puntuales en nivel 1
• ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE
PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD
26. IDENTIFICACIÓN DE
ENFERMEDAD PALIATIVA
• ¿Tiene el paciente situación de CP?:
• NO sale del protocolo
• SI informar al cuidador y/o contactar con
dispositivo hospitalario existente
• ¿Qué grado de complejidad tiene?:
• 0-1 en AP
27. Consignar toda información en su
HSAP en hoja de seguimiento de CP
• 2-3:
–
–
–
–
¿hay distintas opciones de tto?
¿Hay DVA?
¿Desea morir en domicilio?
Informar al paciente y cuidador de distintas opciones:
• Manejo paliativo+ específico farmacológico:
– UHD
– Hospital.
– Si no mejora
• Manejo paliativo exclusivo :
– en domicilio
– En hospital
28. • Evaluación de paciente/valoración de
familiares y cuidadores.
• Estimación esperanza de vida(test),
discapacidad, capacidad de autocuidado,
recursos personales y familiares. Dinámica
familiar.
• Codificar atención con V66.7
• Programar una atención integral
consensuada con paciente/cuidador/familia
29. ACTUACIÓN DESDE A.P.
• Paciente atendido en domicilio:
–
–
–
–
–
–
Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS)
Valoración integral del enfermo
Elaboración de protocolos conjuntos
Tramitación de DVA si procede por TS
Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP
Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de
referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)
30. Paciente derivado desde el hospital:
– Al alta el TS del hospital informará al TS de AP
– El servicio de hospitalización informará a AP a
través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP)
– Visita conjunta (med/enf/TS)
– Protocolo de actuación individualizada
31. Funciones del T.Social
. El TS del hospital hará una valoración previa para
determinar la urgencia del caso.
• Se derivará al TS de AP
• Realización de diagnóstico social.
• Visita domiciliaria: capacidad de la familia.
Identificar al cuidador principal.
• Informar sobre recursos institucionales, servicios
especializados, legislación social, derechos
sociales, DVA.
• Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz
Roja
• Tramitar accesibilidad preferente a consultas.
32. UNIDAD DE SALUD MENTAL
• Individualizar la necesidad de atención.
• Situaciones objeto de atención:
– Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo
por el EAP.
– Problemas de comunicación e información
– Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de
silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..)
– Patología psiquiátrica concomitante
– Otras necesidades sentidas por el EAP
33. CIRCUITO ASISTENCIAL
–
–
–
–
–
En hospital: IC a Psiquiatría
En domicilio: IC a USM
En UHD: IC a Psiquiatra de UHD.
Considerar recurso de USM infanto-juvenil y
Psicólogo del Equipo de Soporte.
