2. GENERALIDADES
• Normalmente procede de los capilares pleurales, 20ml en
LÍQUIDO total. El DP se desarrolla cuando la formación del líquido
excede su absorción.
PLEURAL • El LP que se forma durante la ICI, la neumonía o el
embolismo pulmonar se origina en el espacio intersticial
pulmonar.
• La cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de líquido
claro, de color pajizo
LÍQUIDO • En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o
purulento; hemorrágico en neoplasias, tuberculosis,
ASCÍTICO pancreatitis y traumatismos.
• Obstrucción linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis,
filariasis y anormalidades congénitas es quiloso
4. Indicaciones
Toracocentesis diagnóstica:
Derrames de causa desconocida o de evolución tórpida.
Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de
dolor torácico y fiebre.
Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.
Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
Toracocentesis Evacuadora:
Derrame masivo que ocasiona disnea
Paliativo, de forma seriada en etiología maligna.
7. Análisis de líquido pleural
Pruebas indicadas según la apariencia del LP
APARIENCIA PRUEBA INDICADA INTERPRETACIÓN
Sanguinolento Hematócrito <1%: no significativo
1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma
>50% del hematocrito periférico: hemotórax
Turbio Centrifugación Sobrenadante turbio: lípidos elevados
Sobrenadante turbio Niveles de triglicéridos >110 mg/dl: quilotórax
>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar
lipoproteínas
Presencia de quilomicrones: quilotórax
<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:
pseudoquilotórax
Olor fétido Tinción directa y cultivo Posible infección por anaerobios
8. PRUEBA SENSIBILIDAD para ESPECIFICIDAD para
EXUDADO EXUDADO
Criterios de Light (uno o más de los 98 83
siguientes 3)
1- Relación proteínas del líquido 86 84
pleural y proteínas séricas >0,5
2- Relación LDH del líquido 90 82
pleural y LDH sérica >0,6
3- LDH del líquido pleural > 2/3 82 89
por encima del límite normal
del nivel sérico de LDH
Colesterol del líquido pleural >60 54 92
mg/dl (1,55 mmol/l)
Colesterol del líquido pleural >43 75 80
mg/dl (1,10 mmol/l)
Relación colesterol del líquido 89 81
pleural y colesterol sérico >0,3
Albúmina sérica - albúmina del 87 92
líquido pleural <1,2 g7dl
9. Exudado vs Trasudado
Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como
trasudados o como exudados.
Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión
microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la
sangre o de la combinación de ambos:
Las proteínas son inferiores a la mitad de los valores
hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.
La glucosa no está disminuida
La LDH no está aumentada
Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
Colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.
Los exudados son consecuencia de un aumento de la
permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación
de diversa causa.
10. DIFERENCIAS
TRASUDADO EXUDADO
LDH LP/LDH Suero < 0.6 >0.6
LDH LP <2/3 al límite >2/3 al límite
superior de superior de
normalidad del suero normalidad del suero
proteínas LPL / <0,5 >0,5
proteínas
suero
bilirrubina LPL / < 0.6 > 0.6
bilirrubina
suero
Colesterol LPL / < 0.3 > 0.3
colesterol
suero
Albúmina suero / > 1.2 gr/lt < 1.2 gr/lt
albúmina LPL
11. CAUSAS
Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, pero si
es un exudado, se debe investigar su etiología.
TRASUDADO:
– insuficiencia cardíaca
– hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )
– mixedema.
EXUDADO:
– Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra
diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones
infecciosas del SIDA)
– Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma ,
tumores metastásicos, linfomas, tumores ováricos)
– Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames
pleurales secundarios a lesiones cardíacas )
– Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos,
perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis,
manipulaciones quirúrgicas )
12. Análisis de LP: Células
Interpretación
ERITROCITOS Si Hto. LP es > 50% que Hto. Plasma = HEMOTÓRAX
Sugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o TEP
LEUCOCITOS <10(6) leu / ml =Trasudado. > 10(6) leu/ml = Exudado
>10(9) lue/ml = Derrame paraneumónico
NEUTRÓFILOS Reacción inflamatoria aguda. Indica inflamación aguda pleural.
predominan en Neumonías, Pancreatitis, Embolismo pulmonar,
Absceso Subfrénico, Tuberculosis en estadios precoces , LES, DP
Asbestósico, DP maligno en fase inicial.
LINFOCITOS > del 50 % en LP hay que sospechar: tuberculosis o enfermedad
maligna. Valorar la realización de biopsia pleural para llegar al
diagnóstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crónica y sarcoidosis.
EOSINÓFILOS >10% puede indicar: aire o sangre en el espacio pleural.
También: Asbestosis, Reacciones a Fármacos, enfermedades
parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis)
Churg Strauss, Hodgkin.
13. Análisis de LP: Bioquímica
Interpretación
GLUCOSA -< 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis
reumatoide.
- DP paraneumónicos complicados < 40 mg/dl son indicación de drenaje.
- En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y
> probabilidad de citología positiva.
PROTEÍNAS Mas altas en exudados que en Trasudados. Albúmina > suero.
LDH Indica el grado de inflamación de la pleura.
AMILASA LP > suero: Enf. Pancreática, rotura esofágica (tipo salivar, determinar
isoenzimas) o neoplasia. DP de Heroinómanos.
TRIGLICÉRIDOS > 110mg/dl= Quilotórax. < 50mg/dl lo descarta.
PH Normal < 7.64. En trasudados es mayor que el PH arterial.
En DP paraneumónico PH < 7.0 = drenaje con tubo de toracostomía.
AC. HIALURÓNICO > 100mg/lt sugiere mesotelioma.
ADA > 45 muestra sensibilidad del 97% para diagnóstico de TBC. Empiemas,
linfomas, mesoteliomas, derrames malignos.
LISOZIMA Relación pleura/suero > 1.2: sugiere Pleuritis tuberculosa.
14. Análisis de LP: Microbiológico y
Citológico
MICROBIOLÓGICO
Estudios de rutina incluyen: tinción de Gram para detectar gérmenes, cultivos en medios de
aerobios y anaerobios.
Cultivos de micobacterias y hongos cuando haya sospecha clínica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae .
También pueden detectarse virus por PCR.
CITOLÓGICO
Permite el diagnóstico en el 50% de pacientes con enfermedad neoplásica pleural.
El rendimiento de la citología puede verse afectado por la extensión de la neoplasia en la
pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario.
Las células mesoteliales reactivas pueden confundirse con células neoplásicas y se
requiere un estudio anatomopatológico para diferenciarlas.
La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleural
orienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.
15. CASO CLÍNICO
Varón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde
hace 1 mes.
Antecedentes personales
Disnea de esfuerzo y edemas maleolares, insuficiencia
cardiaca y en tratamiento con digoxina y tiazidas. Operado
hace 3 años de prostatectomía suprapúbica por adenoma de
próstata.
Joyero de profesión y ya jubilado en la actualidad.
Enfermedad actual:
A su ingreso, a su sintomatología se ha añadido, en los
últimos días dolor en punta de costado derecho y disnea
que ya es de reposo.
16. Exploración física
Consciente y orientado, exploración neurológica normal. A.
respiratoria: abolición de vibraciones vocales en la mitad
inferior del hemitórax derecho, matidez en la misma zona.
El resto de la exploración física por aparatos es normal.
Constantes vitales
TA 120/80; Temp 36,7ºC; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.
Exploración complementaria
- Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores
del hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.
- Bioquímica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;
Fórmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1ª hora;
PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc
y proteinograma normales; LDH 125 UI/l.
17. Toracocentesis:
Se obtienen 2000 ml de líquido de aspecto serohemático
que mostró la siguiente bioquímica: PT 4,3 g/l; Glucosa
0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hematíes 950 mm3; Leucocitos 900
mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau negativo para
células malignas.
- Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen de
engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que
afecta más intensamente a la porción inferior.
- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.
- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formación
tumoral de aspecto maligno que en el estudio histológico
muestra proliferación de células de estirpe epitelial, con
núcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible con
carcinoma metastásico indiferenciado
18. DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS
Evolución posterior
- Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen
de la posible neoplasia primitiva. Se trató con toracocentesis
repetidas durante 9 meses, realizándose posteriormente
instilaciones con tetraciclinas intrapleurales, no habiendo
recidivas posteriores.
- Reingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro
tóxico, con mal aspecto general, signos de desnutrición
avanzada y con importante distensión abdominal.
- Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con la
siguiente bioquímica: PT 4,4 g/l y abundantes células de gran
tamaño con numerosas atipias.
- Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. El estudio
necrópsico mostró una tumoración pleural difusa, con
metástasis múltiples peritoneales y hepáticas. Histológicamente
se trataba de un mesotelioma maligno de tipo epitelial.
20. PARACENTESIS
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
DIAGNÓSTICA: 1. Diátesis hemorrágica no corregida
1) Ascitis de reciente comienzo (diagnosticada 2. Cirugías abdominales previas con
por 1ª vez). sospecha de adherencias
2) Cada nuevo ingreso en el hospital de todo 3. Distensión intestinal severa
paciente cirrótico con ascitis (el 10-27% tienen 4. Celulitis de pared abdominal en el sitio de
una PBE). punción
3) Sospecha de infección: Dolor abdominal, Contraindicaciones relativas
fiebre, leucocitosis, deterioro clínico o de · Quick < 40 - 50 %.
función renal, hipoTA, ? nivel de · Plaquetas < 40.000
conciencia. Contraindicación absoluta
4) Hemorragia digestiva: Por el riesgo de · Signos de CID.
infección.
TERAPEUTICA:
1) Cirróticos con ascitis a tensión (dolor
abdominal, insuf respiratoria
22. Qué solicitar?
Bioquímica:
Determinación rutinaria: Recuento celular total, glucosa, PT,
albúmina para determinar el gradiente sero-ascítico de
albúmina
De modo electivo: LDH, amilasa, TGs, Bilirrubina, ADA y/o
pH.
Microbiología:
Cultivo en dos frascos de hemocultivos (para aerobios y
anaerobios).
23. Interpretación de resultados
Células: Si más de 500 céls / ml y
Predominan PMN: infección bacteriana.
Predominan linfocitos: Proceso inflamatorio crónico, ejTBC
Predominan hematíes o hemorrágico:
- Hematíes 20 %: Hepatocarcinoma, carcinomatosis peritoneal,
inflamación peritoneal por pancreatitis o TBC.
- Hematíes 10 %: Insuficiencia cardíaca congestiva.
Glucosa:
Baja < 60, en origen tumoral o peritonitis 2ª.
Proteínas y gradiente seroascítico de albúmina:
Gradiente > 1.1: Presencia de HTP
Gradiente < 1.1: No HTP.
PT < 1 gr / dl: Indicación de profilaxis de PBE.
Otros: Amilasa, LDH, TGs, BT, ADA, marc. Tumorales.
24. Características LA
ETIOLOGÍA PROTEÍNAS gr/dl GSAA(Gradiente de LEUCOS /mm3
albúmina sero ascítico)
CIRROSIS < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
PBE < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % PMN
PB secundaria > 2.5 > 1.1 > 10.000 PMN
CARDIACA < 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
NEOPLASIA > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly
Gradiente > 1.1 Gradiente < 1.1
o Cirrosis hepática o Carcinomatosis peritoneal
o Metástasis hepáticas o Ascitis pancreática.
o Hepatitis fulminante o TBC peritoneal
o Síndrome de Budd-Chiari o Ascitis biliar (sin cirrosis).
o Hepatitis alcohólica o Síndrome nefrótico
o Mixedema o Serositis.
o Hígado graso del embarazo
o Insuficiencia cardíaca
o Trombosis portal
o Relacionada con la diálisis
25. Caso clínico
Varón de 65 años que consulta por fiebre y alteración del
nivel de conciencia.
Antecedentes personales:
Hábito enólico y tabáquico importante, con criterios clínicos
de bronquitis crónica y varios ingresos por reagudización de
la misma,
Cirrosis hepática de etiología etílica (diagnosticada dos años
antes mediante biopsia hepática) sin episodios previos de
descompensación. Diverticulosis colónica.
Enfermedad actual: Síndrome febril (38-39°C) de 24 horas
de evolución acompañado de alteración del nivel de
conciencia sin otra sintomatología adicional
26. Caso clínico (cont.)
Exploración física: Tinte ictérico, obnubilación, aleteo.
Auscultación CP normal. Abdomen reveló dolor a la palpación de
forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen
inferior, ascitis no a tensión, borde hepático a 3-4 cm de reborde
costal y ruidos intestinales disminuidos. Edemas pretibiales con
fóvea.
Pruebas complementarias:
Hemograma: hb 10 g/dl, (VCM) 105; leu: 12.430 x mm3, con
desviación a la izquierda; plaquetas 90.000
Bioquímica sérica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3
mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4
mEq/l; proteínas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; Estudio de
coagulación: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg,
fibrinógeno 650 mg/dl.
27. Caso clínico (cont.)
Orina: normal
Rx de tórax: signos de broncopatía crónica
Rx de abdomen dilatación de asas intestinales.
Ecografía abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensión
portal y ascitis moderada.
Paracentesis diagnóstica. El análisis del líquido reveló la
presencia de 800 (PMN)/mm3; proteínas 6,4 g/dl; glucosa
40 mg/dl, LDH 450 UI/l. El líquido ascítico se envió a
microbiología y anatomía patológica.
28. VARIANTES DE PB CARACTERÍSTICAS
Peritonitis bacteriana espontánea PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en
ausencia de otra causa que determine aumento de
neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis
peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
Peritonitis bacteriana con cultivo negativo PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en
ausencia de otra causa que determine aumento de
neutrófilos en líquido ascítico (carcinomatosis
peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
Bacterioascitis PMN < 250/mm3. Cultivo de líquido ascítico
positivo
Bacterioascitis polimicrobiana PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la
tinción de Gram o en el cultivo. Suele ser
consecuencia de la punción de un asa intestinal
durante la paracentesis
Peritonitis bacteriana secundaria PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se
trata de la infección del líquido ascítico como
consecuencia de un foco séptico abdominal
30. Encefalopatía hepática secundaria a peritonitis bacteriana.
Se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima, vitamina K
y lactulosa. No se apreció mejoría del cuadro en las primeras
12-18 horas de tratamiento empírico
Se realizó nueva paracentesis diagnóstica con los siguientes
resultados en la que se evidenció células 2.700 PMN/mm3;
glucosa 5 mg/dl; proteínas 11 g/dl, LDH 650 UI/l.
31. En base al curso clínico
y los nuevos datos analíticos
¿cuál sería la actitud diagnóstica?
32. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido
ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.
El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en líquido ascítico
superior a 250/mm3.
En la mayoría de los casos, las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios
gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente.
Debemos sospechar una PB secundaria por:
Criterios de sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
en el análisis del líquido ascítico
Al menos dos de los siguientes
datos
• Proteínas > 10 g/l
• Glucosa < 50 mg/dl
• LDH en líquido ascítico > valor normal en plasma
• Ausencia de mejoría en el recuento de neutrófilos en el líquido
ascítico a las 48 horas de tratamiento antibiótico
• Flora polimicrobiana en el líquido ascítico
33. ¿Qué prueba diagnóstica estaría
indicada?
Se realizó TAC del abdomen en la que se apreció
neumoperitoneo en espacio inframesocólico, plastrón en raíz
de mesenterio y perforación colónica de probable origen
diverticular. El cultivo del líquido ascítico reveló crecimiento
de flora polimicrobiana.
¿Cuál sería el tratamiento de elección?
El paciente fue sometido a intervención quirúrgica y el
resultado de la anatomía patológica fue confirmatorio
del diagnóstico clínico.
34. Comentario
En los pacientes con cirrosis hepática es importante descartar un foco
infeccioso intraabdominal (perforación, infección localizada con o sin
absceso).
La presencia de fiebre, dolor abdominal, encefalopatía o deterioro de
la función renal en los pacientes cirróticos puede hacernos pensar
inicialmente en una PBE, dada la frecuencia y gravedad de esta
complicación en ellos.
No obstante, es muy importante en su diagnóstico diferencial la
peritonitis bacteriana secundaria, cuyo tratamiento suele requerir
cirugía. Por el contrario, el tratamiento de la PBE es siempre médico.
En ocasiones, cuando hay datos poco sugestivos de uno de estos
diagnósticos en una primera valoración, se requiere vigilancia y
evaluaciones repetidas del enfermo, que permitan finalmente un
diagnóstico del proceso.
