“ O juste, subtil et puissant Opium !
Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche,
Pour les blessures qui ne cicatriseront ...
Cas
Clinique
 Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue
 ATCD médicaux :
syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie,
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 Traitement en cours :
Tahor ; Glucophage ; Victoza;
Hytacand
Dafalgan jusqu’à 4g/jr
Tramadol LP 200 mg/jr
Parfois Profen...
 Indication opératoire : Arthroplastie du genou G
 CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA
Morphine
 Pro...
 EVA rapidement sup à 7, malgré les injections
répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5
min
 Doses totales reçues : 25 ...
Première Question :
Quelle est la dose limite ?
Concept de dose d’Alerte :
20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg
Comment s’appelle ce phénomène observé
en SSPI pour cette patiente ?
L’Hyperalgésie induite par les
Opioïdes
L’hyperalgésie secondaire
• Expression d’une sensibilisation
centrale ( hyperexcitabilité centrale
), témoin d’une plastic...
Relation intensité de
stimulation/ réponse douloureuse
Hyperalgésie péricicatricielle
Douleur postopératoire
= Douleur inflammatoire
Hyperalgésie
Périphérique Centrale
Seuils nociceptifs – Von Frey
Zone péricicatricielle
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy
Rémif 0.05 ! g...
Existent – ils des facteurs
prédictifs ?
Facteurs de variabilité de
l’hyperalgésie centrale
• Individuels (génotype?).
• Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)?
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Gl/Go-coupJed
mu•opioid
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(lnh•bltory)
Gs-caupled
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Morphiniques et sensibilisation
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Morphiniques
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Présynaptique
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Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.
Postoperative
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Postoperative pain
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Residual pain after
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Relation surface d’hyperalgésie
et douleur à 6 mois
Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.
Quelles mesures auraient pu être
prises pour éviter cette escalade ?
Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
• Utilisation des substances antinociceptives et
antihyperalgésiantes:
- ...
Substances analgésiques
• Antinociceptives
- hyperalgésiantes: morphiniques
- antihyperalgésiantes: paracétamol
AINS
néfop...
Inhibiteurs de COX-2
AINS et COX-2 centrale
Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.
PGE2:
prono-
ciceptive
Effet présy-
naptique:
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Néfopam
Néfopam – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
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Néfopam
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expérimentaux d’hyperalgésie
!Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie
(...
Néfopam – Prévention de
l’hyperalgésie morphinique
Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.
Néfopam et Titration de Morphine
Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74
Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
Place de l’ALR
Allodynie péricicatricielle
Laparotomie
Anesthésie péridurale
Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20
Place de ...
Antagonistes NMDA
Kétamine – Réduction de
l’hyperalgésie péricicatricielle
Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.
5 méta analyses
• Schmid et al. Pain 1999;82:111-25.
• McCartney et al. Anesth
Analg 2004;98:1385-400.
• Elia N, Tramer MR...
Kétamine: prévention des
douleurs chroniques
postchirurgicales, avec un
effet qui dure au delà des 5
½ vies d’élimination !
*P < 0.05
De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.
G1: Control
G3: IV intraop
Ket (0.5 mg/kg
4
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Kétamine IV + APD -
Thoracotomie
Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.
Gabapentine (Neurotin*)
• Antiépileptique (1990)
• Traitement des douleurs neuropathiques
(1996)
• Traitement de la DPO (2...
Gabapentine – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
AMPA NMD
A
CCVD
CSVD
CSVD
CCVD
Gabapent...
Canaux calciques: sous unités "2#
Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307.
Gabapentin
19 études postopératoires
Etudes La veille
au soir
Le matin
1-2 h avt la chir
Postop
12 - 2 = 300, 2 = 600
6 = 1200, 1 = 1...
Gabapentine - DPO
• Epargne morphinique (-30%, [IC 95%
33-26] P < 0,0001)
• Réduction des vomissements (OR =
0,58 [IC 95% ...
Trois méta analyses
• Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461-
9.
• Hurley et al. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:237-47.
•...
Gabapentine – DPO repos/0-4h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
Gabapentine – DPO repos/20-24h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
Gabapentine – Epargne
morphinique
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
Gabapentine – Somnolence
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
Gabapentine: prévention
des douleurs chroniques
postchirurgicales
Substances antihyperalgésiques:
place dans une analgésie
multimodale
• En association avec des:
- AINS
- morphiniques
Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes
Recours à l’ALR
Autres méthodes d’anxiolyse
Revoir le protocole AG et maitrise d...
Merci !
L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique
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L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique
L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique
L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique
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L'Hyperalgésie secondaire expliquée à partir d'un cas clinique

  1. 1. “ O juste, subtil et puissant Opium ! Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche, Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )
  2. 2. Cas Clinique
  3. 3.  Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue  ATCD médicaux : syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie, hyperuricémie et obésité ) HTA Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche devenue très invalidante  Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32  ATCD chirurgicaux : Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la patiente ) Cure chirurgicale de varices sous ALR
  4. 4.  Traitement en cours : Tahor ; Glucophage ; Victoza; Hytacand Dafalgan jusqu’à 4g/jr Tramadol LP 200 mg/jr Parfois Profenid ( mais sensibilité gastrique )
  5. 5.  Indication opératoire : Arthroplastie du genou G  CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA Morphine  Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/ Sevoflurane  Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20 mg  SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV selon protocole et surveillance habituelle ( score de Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )
  6. 6.  EVA rapidement sup à 7, malgré les injections répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5 min  Doses totales reçues : 25 mg de Morphine  Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires sans désaturation  Sortie SSPI retardée et Transfert en USC
  7. 7. Première Question : Quelle est la dose limite ?
  8. 8. Concept de dose d’Alerte : 20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg
  9. 9. Comment s’appelle ce phénomène observé en SSPI pour cette patiente ?
  10. 10. L’Hyperalgésie induite par les Opioïdes
  11. 11. L’hyperalgésie secondaire • Expression d’une sensibilisation centrale ( hyperexcitabilité centrale ), témoin d’une plasticité neuronale • Définition: sensibilité accrue à un stimulus nociceptif • Elle est associée à une allodynie (douleur produite par un stimulus non nociceptif).
  12. 12. Relation intensité de stimulation/ réponse douloureuse
  13. 13. Hyperalgésie péricicatricielle
  14. 14. Douleur postopératoire = Douleur inflammatoire Hyperalgésie Périphérique Centrale
  15. 15. Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielle Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy Rémif 0.05 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 + Ket: 2 ! g.kg-1.min-1/48 h * P < 0.01
  16. 16. Existent – ils des facteurs prédictifs ?
  17. 17. Facteurs de variabilité de l’hyperalgésie centrale • Individuels (génotype?). • Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)? • Préopératoires: hyperalgésie préopératoire, douleur (durée, intensité), morphinique. HIO démontrée pour de petites doses équivalent morphine ( 42 mg ) • Peropératoires: type de chirurgie, dose de morphinique. Les phénomènes de sensibilisation se déclenchent en per -op
  18. 18. Gl/Go-coupJed mu•opioid r œptot (lnh•bltory) Gs-caupled mu·oploid r ceptor {excitatory}
  19. 19. Morphiniques et sensibilisation centrale Morphiniques - + Présynaptique Glutamate Chirurgie + R ! R NMDA Ca2+ + PKC NOS COX 2 NO PG + + +
  20. 20. Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.
  21. 21. Postoperative periincisional hyperalgesia Increases Postoperative pain Opioid requirements Residual pain after 6 months (De Koch et al. Pain 2001) Still present three months after surgery (Ilkjaer et al. Pain 2000) Implication clinique de l’hyperalgésie péricicatricielle
  22. 22. Relation surface d’hyperalgésie et douleur à 6 mois Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.
  23. 23. Quelles mesures auraient pu être prises pour éviter cette escalade ?
  24. 24. Hyperalgésie postopératoire Moyens de prévention • Utilisation des substances antinociceptives et antihyperalgésiantes: - AINS - Paracétamol - Tramadol/néfopam • Dans le cadre d’une analgésie multimodale : justification de l’Analgésie balancée ou équilibrée et ALR
  25. 25. Substances analgésiques • Antinociceptives - hyperalgésiantes: morphiniques - antihyperalgésiantes: paracétamol AINS néfopam tramadol • Antihyperalgésiantes et non antinociceptives: kétamine gabapentine anesthésiques locaux clonidine adénosine néostigmine
  26. 26. Inhibiteurs de COX-2
  27. 27. AINS et COX-2 centrale Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.
  28. 28. PGE2: prono- ciceptive Effet présy- naptique: glutamate
  29. 29. Néfopam
  30. 30. Néfopam – Sites d’action antihyperalgésique Présynaptique Postsynaptique GluSP AMPA NMD A CCVD CSVD CSVD CCVD Néfopam
  31. 31. Effets du néfopam sur des modèles expérimentaux d’hyperalgésie !Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie (Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601). !Modèlede l’incision plantaire: 20 16 12 8 4 0 Patte non incisée Patte incisée + NaCl Patte incisée + néfopam J0 0 30 60 90 120 Temps à J 1 (min) Girard et al. Pharmacol Res 2001;44:541-5 Inc. Néf DélaideRetrait(s) Effet antihyperalgésique du néfopam
  32. 32. Néfopam – Prévention de l’hyperalgésie morphinique Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.
  33. 33. Néfopam et Titration de Morphine Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74
  34. 34. Hyperalgésie postopératoire Moyens de prévention Place de l’ALR
  35. 35. Allodynie péricicatricielle Laparotomie Anesthésie péridurale Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20 Place de l’APD Per Post G1 IV IV G2 IV Péri G3 Péri Péri G4 Péri IV
  36. 36. Antagonistes NMDA
  37. 37. Kétamine – Réduction de l’hyperalgésie péricicatricielle Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.
  38. 38. 5 méta analyses • Schmid et al. Pain 1999;82:111-25. • McCartney et al. Anesth Analg 2004;98:1385-400. • Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomised trials. Pain 2005;113:61- 70. • Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain (Review). The Cochrane Collaboration, 2006. • Himmelseher, Durieux. Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology 2005;102:211-20.
  39. 39. Kétamine: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales, avec un effet qui dure au delà des 5 ½ vies d’élimination !
  40. 40. *P < 0.05 De Kock et al. Pain 2001;92:373-80. G1: Control G3: IV intraop Ket (0.5 mg/kg 4 ! g.kg-1.min-1) No residual pain at 6 months in the G3 group
  41. 41. Kétamine IV + APD - Thoracotomie Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.
  42. 42. Gabapentine (Neurotin*) • Antiépileptique (1990) • Traitement des douleurs neuropathiques (1996) • Traitement de la DPO (2002) Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)
  43. 43. Gabapentine – Sites d’action antihyperalgésique Présynaptique Postsynaptique GluSP AMPA NMD A CCVD CSVD CSVD CCVD Gabapentine
  44. 44. Canaux calciques: sous unités "2# Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307. Gabapentin
  45. 45. 19 études postopératoires Etudes La veille au soir Le matin 1-2 h avt la chir Postop 12 - 2 = 300, 2 = 600 6 = 1200, 1 = 1800 1 = 300, 600, 900, 1200 - 1 400 400 - 2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j 1 400 400 400 x 3/j/10j 1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h 1 - 1200 1200 à 24 et 48 h N = 1835 patients Doses en mg
  46. 46. Gabapentine - DPO • Epargne morphinique (-30%, [IC 95% 33-26] P < 0,0001) • Réduction des vomissements (OR = 0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008) • Augmentation de l’incidence de la sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P < 0,0001) et des vertiges (OR = 1,80 [1,14-2,82] P = 0,01). 17 études Bossard et al. AFAR 2006;25:S136.
  47. 47. Trois méta analyses • Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461- 9. • Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47. • Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.
  48. 48. Gabapentine – DPO repos/0-4h Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  49. 49. Gabapentine – DPO repos/20-24h Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  50. 50. Gabapentine – Epargne morphinique Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  51. 51. Gabapentine – Somnolence Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.
  52. 52. Gabapentine: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales
  53. 53. Substances antihyperalgésiques: place dans une analgésie multimodale • En association avec des: - AINS - morphiniques
  54. 54. Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes Recours à l’ALR Autres méthodes d’anxiolyse Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription d’opioïdes per – op Utilisation d’agents anti – NMDA
  55. 55. Merci !

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