Obésité et Anesthésie

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Obésité et Anesthésie

  1. 1. Anesthésie et Obésité Dr Thierry Caps D.A.R HCCB
  2. 2. Source:
  3. 3. Cas clinique Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopie BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 ) ATCD: Diabète insulinodépendant sous insuline HTA Suspicion de SAOS Evaluation préopératoire Schéma anesthésique Analgésie postopératoire
  4. 4. Les objectifs de la prise en charge  Evaluation du risque médical : la consultation d’anesthésie – Le risque cardiovasculaire – Le risque respiratoire – Le risque métabolique – Le risque thromboembolique  Particularités anesthésiques : – Ventilation, intubation – Pharmacologie – Période postopératoire  Schéma anesthésique pour cette chirurgie  Analgésie postopératoire
  5. 5. Consultation d’anesthésie Rechercher les 5 grandes co - morbidités associées: – Angor – HTA – diabète – SAOS – MTEV – Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose hépatique … Chez cette patiente: • 3 co - morbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9 chez l’obèse) • risque augmenté
  6. 6. Installation : particularités Matériel adapté: table, brassard, points appuis (risque accru de rhabdomyolyse et lésions nerveuses) • le patient s’installe lui même, équipe nombreuse
  7. 7. Risque respiratoire – SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les obèses – bilan pneumo selon ATCD et BMI – Evaluation des critères d’intubation: ouverture buccale ,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité – Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15% d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et macroglossie – Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de cormack – Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée avec un grade de Cormack > 3
  8. 8. Risque respiratoire Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance
  9. 9. Le risque respiratoire: Induction Anesthésique  Préoxygénation : • de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90% • en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide inspiratoire. • RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatrique • Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)  Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide  Chariot d’intubation à proximité, manche court, vidéolaryngoscope, Fastrach …
  10. 10. Anesthesiology, 2010
  11. 11. Atélectasies postopératoires
  12. 12. Ventilation peropératoire • Chirurgie colique gauche par coelioscopie • Position trendelenbourg et roulis à droite Majoration des pressions abdominales Diminution du retour veineux • Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvéolaire (attention aux effets hémodynamiques), prévenir le chirurgien • Laparoscopie > laparotomie chez ces patients
  13. 13. PHYSIOPATHOLOGIE • Diminution CRF : – Exponentielle avec l’augmentation du poids – Majorée par décubitus et AG – provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie • Diminution de la compliance du système respiratoire – de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois – et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire • Augmentation résistances système respiratoire. – VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés • Allongement des temps de vidange pulmonaire
  14. 14. PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEES • ASTHME : semble plus fréquent • SAOS : 6X plus fréquent que chez non obèse 70% des patients consultant pour chirurgie bariatrique
  15. 15. INDUCTION • Préoxygénation – Proclive ou demi assis – Fi02 100 % 3 à 5 min étanche – VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O – Objectif : FeO2 > 90%
  16. 16. Induction VSAI mode CPAP En pratique • Mode AI • Δ PAI ≤ 2 • PEP 5 cm H20 • FR sur HS • Tpente à 0
  17. 17. INDUCTION • Induction : – Rapidité : Crush induction – Risque de ventilation au masque facial difficile, risque d’intubation difficile majorés – 2 personnes minimum – Matériel adapté : manche court, taille sonde, LMB, Airtraq – ANTICIPATION +++
  18. 18. ENTRETIEN • Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique – Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse adipeuse – Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé – PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5 pour fe – PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe • Vt de 8ml/kg de poids idéal Taille Homme Femme PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml) 150 48 380 43 340 160 57 450 52 400 170 66 530 61 500 180 75 600 70 560
  19. 19. Quel niveau de PEP ?  PEP : 5 à 10 cm H2O – Améliore oxygénation et prévient les atélectasies – Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O – PEP > 5 cm H2O : Sur prescription médicale
  20. 20. Ventilation en volume contrôlé Rapport I/E correspond à 2/5 Pression plateau reflète la P° alvéolaire < 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme Pression pic = ne reflète pas le risque de barotraumatisme
  21. 21. Que faire en cas de pressions élevées ?  Ppic : RAS  Pplateau > 30 cm H2O  Diminuer VC et adapter FR en fonction CO2exp  Hypercapnie permissive : penser au gradient alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2 élevée ( BPCO..)  Modifier I/E : Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamique  Position proclive , diminuer pression - intra abdominale  Convertir si coelio
  22. 22. Que faire en cas de désaturation ? MANŒUVRE DE RECRUTEMENT Valve APL maxi 40 cm H2O Débit 10l/min Maintient 20s en regardant courbe pression ! TA : diminution retour veineux et bas débit cardiaque avec hypotension Mettre PEP 5 cm H2O : évite le dérecrutement
  23. 23. EXTUBATION ASSISE +++
  24. 24. CPAP BOUSSIGNAC
  25. 25. VNI postopératoire
  26. 26. Le risque cardiovasculaire • Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la demande métabolique • Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque (attention au remplissage)  précharge • HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par  postcharge • Altération des fonctions systoliques et diastoliques • Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )
  27. 27. Le risque cardiovasculaire • Evaluer la réserve cardiaque : deux questions Marche 200-300 m à vive allure Monter deux étages • Consultation cardiologique : Difficilement évaluable: Faible activité physique Patient peu échogène : écho dobutamine non réalisable Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu adapté 40 % des patients obèses présentant une angine de poitrine n’ont pas de lésions identifiables.
  28. 28. Mortalité
  29. 29. Le risque cardiovasculaire Conduite de votre anesthésie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire éviter hypotension attention au remplissage lutte contre l’hypoxie et hypercapnie Normothermie Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal perfusé et difficilement évaluable
  30. 30. Autres risques : Thrombo - emboliques: Augmentation du risque TE veineux et d’embolie pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité fibrinolytique .. Bas de contention dès le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h) Infectieux: Antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35 (conférence d’actualisation SFAR 2010)
  31. 31. Obésité Quelles conséquences sur la fonction rénale?
  32. 32. “In recent years, there has been an alarming rise in the prevalence of chronic kidney disease that has parralleled the increase in the prevalence of obesity....” Source:Ting et coll. Nephron Clin Pract 2009
  33. 33. Source: Hall et collAm J Med Sci 2002
  34. 34. “Bien que la prévalence des maladies rénales en relation avec l’obésité ne soit pas clairement définie, plusieurs études récentes ont montré une corrélation significative entre l’IMC d’une part, et la survenue d’une protéinurie ou d’une insuffisance rénale d’autre part” Source: Mathieu et coll. Rev Med Suisse 2006
  35. 35. •“Overweight (BMI > 25) at age 20 was associated with a significant three-fold excess risk for chronic renal failure.” Source: Ejerblad et coll. JAm Soc 926 case patients and 998 control subjects Suède
  36. 36. Obesity-related glomerulopathy PAS x300 Source: Kambham et coll. Kidney PAS x250 discrète sclérose mésangiale focale et lésions “diabétoïdes”
  37. 37. Obesity-related glomerulopathy ME x2’500 Source: Kambham et coll. Kidney ME x2’500 épaississement focal de la membrane basale
  38. 38. “Obesity has not only been suggested to cause renal disease but also to accelerate its deterioration.” Source: Prof G.Wolf Contribution to Nephrology 2006
  39. 39. Obésité augmente réabsorption tubulaire du sodium... ↑Tubular NaCl Reabsorptio n Source: Hall JE Hypertension 2003
  40. 40. “Les cytokines sécrétés par le tissu adipeux (adipokines), induisent une hyperactivité sympathique par le biais de la leptine, et un état inflammatoire de bas grade qui contribue au développement de lésions de sclérose glomérulaire, d’autant qu’il existe une résistance à l’adiponectine.” Source: Prof M. Laville NephroTher 2011
  41. 41. “17-year-old girl with morbid obesity (BMI 56.8) and ORG presenting with nephrotic range proteinuria, who failed to improve following treatment with diet, exercise andACEi/ARB therapy. Laparoscopic gastric bypass surgery was performed, and within 2 weeks following the surgery, the patient had lost 5.7 kg body weight and showed a remarkable decrease in protein excretion to one tenth of pre-surgery levels.”Source: Fowler et coll. Pediatr Nephrol 2009
  42. 42. “Obese patients with renal failure can safely undergo bariatric surgery and that bariatric surgery may have a role in treating chronic kidney disease in select morbidly obese patients..” Source:Tafti et coll. Obes Surg 2009
  43. 43. Conduite de l’Anesthésie : monitorage ++
  44. 44. Conduite de l’anesthésie
  45. 45. Conduite de l’Anesthésie • Propofol: BIS ++ – induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé (poids idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre • Morphiniques : – Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC (surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal – Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée, absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++ Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour femme
  46. 46. Conduite de l’anesthésie • Entretien : propofol ou agents halogénés, desflurane ou sévoflurane, peu de différence • Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle de Schnider (BIS) • Curares: –  de l’activité des pseudocholinestérases (proportionnelle au poids), calculer la dose de célocurine sur le poids total – Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal • Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque d’accumulation +++ et sédation prolongée
  47. 47. Protocole Anesthésique chez notre patiente • Induction: – Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ?? – Rémifentanyl ou sufentanyl ? – Célocurine dose ?? – Cisatracurium (monitorage) • Entretien – Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane – Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer les doses, doses basées sur le poids idéal
  48. 48. Période postopératoire: les objectifs  Période de réveil marquée par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cadiaque  Limiter la consommation d’oxygène avant l’extubation : Transport sous O2 en SSPI Normothermie Analgésie suffisante et anticipée Décurarisation complète Position demi-assise Traiter hypoglycémie/hyperglycémie
  49. 49. Analgésie postopératoire: multimodale • Chez cette patiente, que proposez vous ? Paracétamol, Acupan en per opératoire Tramadol Morphine , titration sur le poids idéal théorique, objectif EVA = 3 PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie IV Technique par laparoscopie Infiltration des orifices et cicatrices Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie bariatrique, diabète, HTA, RGO …
  50. 50. Titration morphine chez l’obèse
  51. 51. Titration morphine chez l’obèse • Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV • Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables • Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie multimodale complémentaire comportant des antalgiques non morphiniques et/ou de la kétamine • Relais PCA en augmentant l'intervalle entre les injections (> 8 min) + introduction d'une dose maximale/4h • Renforcement des mesures de surveillance Contre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit surveillé en secteur de soins intensifs
  52. 52. Ventilation non invasive
  53. 53. En conclusion :  Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire  Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation  Perturbation pharmacologique : ++modification Vd, fixation protéique, élimination, monitorage ++  Administrer les Agents en fonction du poids idéal théorique  Matériel et environnement adaptés  Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++  Agents anesthésiques à cinétique rapide  Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance  Analgésie multimodale
  54. 54. Merci !

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