EPU TROUBLES MICTIONNELS
Dr Ambroise Salin
Clinique Saint-Jean Languedoc
Albert
• 63 ans
• 1m78 95 Kg
• HTA … Coaprovel
• Hypercholesterolémie
• Tabac stop 2010
« Docteur, je me lève assez souven...
• Signes obstructifs: VIDANGE
– Dysurie
– Jet intermittent
– Jet faible
– Poussée abdominale
– Gouttes retardataires
• Sig...
Ne pas oublier
• Troubles mictionnels
– Autres:
• Incontinence
• Hématurie macro
• Infections , urétrite, brûlures, douleu...
Diagnostics différentiels de la
pollakiurie
• Polyurie
– Diabétique
– Diurétique
– Syndrome polyuro-polydipsique
(potomani...
Volume/ 24 h; Evaluer les
boissons
Toucher rectal Score IPSS
Score IPSS
0-7 modéré
8-19 moyen
19-35 sévère
Débitmétrie
Échographie réno-vésicale par voie
Suspubienne et prostatique par voie endo-
rectale
Volume prostatique
Echogénicité
Résid...
Biologie
• PSA
– Marqueur très fiable du cancer… traité
– Mais / dépistage (sécrété par la prostate normale):
• Dosage rég...
Fibroscopie
• Sous AL
• ECBU 7j avant
• Indications:
– Discordance examen clinique / symptômes
– Échec du traitement médic...
Autres
• Bilan UroDynamique (BUD): 2e intention
– Si discordance dysurie/ HBP
– Si échec traitements simples / Hyperactivi...
Examens
• Toucher rectal
• Calendrier mictionnel
• Echographie rénale , vésicale , mesure du RPM,
prostatique endorectale
...
Traitement médical
Surveillance
…
Alphabloquants Phytothérapie Inhibiteurs 5AR
Associations
Antioedeméteux
Antiinflammatoi...
Les traitements de l’HBP
• Extraits de plante (Permixon, Tadenan)
– Congestion prostatique
– Pas d’effet II
• Alpha – bloq...
Anticholinergiques et prostate
• Hyperactivité secondaire à l’obstruction
• Souvent les symptômes les plus gênants
• Pas d...
Chirurgie
• Adénomectomie
– Grosses prostates
– Retentions chroniques
• Incision cervicoprostatique
• Résection endoscopiq...
Éjaculation
rétrograde
Pas d’incontinence
urinaire
• Laser Greenlight
• Enucléation laser HoLEP
• Endoprothèses
HBP
Signes Irritatifs
Fibroscopie
Signes Obstructifs
Score IPSS
Débitmètrie
Echographie
Créatininémie
Forme simple Forme c...
Cas clinique n°2
• Véronique, 55 ans, tabagique, vient vous voir
pour des envies d’uriner très pressantes
qu’elle ne retie...
Symptômes de stockage
• Impériosités = urgenturie.
• Pollakiurie
• Fuites par urgenturie
• Que prescrire?
4 grandes étiologies en première
intention
• Infection: ECBU
• Calcul: ECHO
• Tumeur: FIBROSCOPIE
• Hyperactivité vésicale...
Vous pensez à une vessie
hyperactive idiopathique.
Quel sera votre traitement ?
Anticholinergique:
• Activité parasympatholytique
• Diminution la contraction vésicale (muscle lisse)
• Ditropan®, Ceris®,...
Rééducation
• Périnéosphincterienne (peu utilisée / homme)
• Keat men
• Urostim 2
– Stimulation tibiale posterieure (racin...
Neuromodulation S3
Test
Implantation définitive
-/ hyperactivité
-/ dysurie -/ Incontinence anale
Toxine Botulinique A
• Toxine Botulinique A (Botox)
– Indication / neurourologie (200U)
– Indication / hyperactivité idiop...
Cas particulier : cystite
interstitielle
• Tableau:
– PKN et PKD avec de petits volumes
– Mictions très fréquentes
– Doule...
Cas clinique n°3
• Mauricette 83 ans
• Consulte pour envie pressantes avec fuites
immédiates
• « Les couches ca coute cher...
Incontinence de la femme âgée
• Eliminer rétention sur fécalome ou prolapsus
• Eliminer masse pelvienne
• Le plus souvent ...
Traitement
• Mesures hygiéno-comportementale:
restriction hydrique, diurétiques
• Oestrogenothérapie locale+++
• Kiné
• In...
Ballonets Act
Sphincter artificiel
Cas clinique n° 4
Gaston 72 ans
• Atteint d’une maladie de Parkinson
• Traitement par modopar
• Nycturie (3 à 4 levers la ...
Toujours éliminer le SAS
• Syndrome d’apnée du sommeil : SAS maux de tête le matin ,
ronflement, transpiration la nuit, so...
Diagnostic différentiel? Se poser la
question au début des troubles
• AUTRES CAUSES NEURO? : canal cervical etroit? Etc…
•...
Traitements
• SI OBSTRUCTION
– L’alphabloquant est un FDR de mortalité chez le parkinsonien
– Le risque d’hypotension orth...
Traitements
Obstruction
Hyperactivité vésicale
(sans autre cause)
Troubles
comportementaux
Polyurie nocturne
Traitements m...
Groupe des Urologues de l’Est et Sud
Toulousains GUEST
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EPU troubles mictionnnels

  1. 1. EPU TROUBLES MICTIONNELS Dr Ambroise Salin Clinique Saint-Jean Languedoc
  2. 2. Albert • 63 ans • 1m78 95 Kg • HTA … Coaprovel • Hypercholesterolémie • Tabac stop 2010 « Docteur, je me lève assez souvent pour uriner, et on m’a dit qu’il fallait faire un bilan de prostate … » Quel interrogatoire ?
  3. 3. • Signes obstructifs: VIDANGE – Dysurie – Jet intermittent – Jet faible – Poussée abdominale – Gouttes retardataires • Signes irritatifs: STOCKAGE – Pollakiurie diurne et nocturne – urgenturies +/- fuites Obstacle du bas appareil (hypertonie du col , HBP, K prostate, sténose urètre) Lésion intra vésicale (calcul, polype, CIS)
  4. 4. Ne pas oublier • Troubles mictionnels – Autres: • Incontinence • Hématurie macro • Infections , urétrite, brûlures, douleur vessie pleine • ATCDs utiles: – HTA et traitement – Tabac, diabète – Ronflement … SAS – Glaucome – Notion de KP dans la famille – Enurésie tardive / enfance Quels examens ?
  5. 5. Diagnostics différentiels de la pollakiurie • Polyurie – Diabétique – Diurétique – Syndrome polyuro-polydipsique (potomanie,…) • Nychturie: polyurie nocturne Faire un calendrier mictionnel
  6. 6. Volume/ 24 h; Evaluer les boissons
  7. 7. Toucher rectal Score IPSS
  8. 8. Score IPSS 0-7 modéré 8-19 moyen 19-35 sévère
  9. 9. Débitmétrie
  10. 10. Échographie réno-vésicale par voie Suspubienne et prostatique par voie endo- rectale Volume prostatique Echogénicité Résidu Post Mictionnel Signes de lutte Rein-uretère Créatininémie PSA
  11. 11. Biologie • PSA – Marqueur très fiable du cancer… traité – Mais / dépistage (sécrété par la prostate normale): • Dosage régulier • Ratio L/T (+++ entre 4-10) • Influencé/ inflammation, infection, TR… • Corréler / volume prostatique !!! (norme :4) – Dépistage : • 50-75/77 ans • À partir de 45 ans si ATCDs familiaux +++
  12. 12. Fibroscopie • Sous AL • ECBU 7j avant • Indications: – Discordance examen clinique / symptômes – Échec du traitement médical d’une dysurie • Recherche sténose urétrale • Bilan / obstacle prostatique – PK, urgenturies prédominantes: • Recherche tumeur de vessie, Cis • Evaluation vésicale (vessie de lutte…) • Bilan/ obstacle prostatique
  13. 13. Autres • Bilan UroDynamique (BUD): 2e intention – Si discordance dysurie/ HBP – Si échec traitements simples / Hyperactivité vésicale prédominante – Si doute pathologie neurologique (Hernie discale, SEP, Parkinson…) • IRM prostatique: NON – Que si PSA évolutif et/ou anomalie TR Recherche cible pour biopsies ciblées – En cas de K prostate non métastatique prouvé en vue d’un traitement curateur
  14. 14. Examens • Toucher rectal • Calendrier mictionnel • Echographie rénale , vésicale , mesure du RPM, prostatique endorectale • Biologie – PSA total +/- L/T – Créat, Glycémie à jeûn – ECBU • Débitmétrie • Score IPSS • Fibroscopie • Autres: BUD, …
  15. 15. Traitement médical Surveillance … Alphabloquants Phytothérapie Inhibiteurs 5AR Associations Antioedeméteux Antiinflammatoire Efficace sur petites prostates et col Dyséjaculation Traitement le plus utilisé Effet différé Anticholinergiques Symptomes de stockage Action rapide IPDE5 Cialis 5 Action / ZT (>50g) Diminution volume Diminution PSA Diminution risque RAU Impact sexuel
  16. 16. Les traitements de l’HBP • Extraits de plante (Permixon, Tadenan) – Congestion prostatique – Pas d’effet II • Alpha – bloquant: tamsulosine, alfusozine, silodosine Blocage des récepteurs alpha1 au niveau du trigone et du col entraînant une relaxation du col vésical – Effets II : hypotension orthostatique + vertige, éjaculation rétrograde • Inhibiteurs 5alpha réductase: finasteride, dutastéride (Chibroproscar, Avodart) – Diminution de 25 % du volume prostatique – Diminution du PSA ( env. 50 % ) : dépistage KP ! – Effet II : troubles de l’érection et diminution libido Monothérapie en première intention
  17. 17. Anticholinergiques et prostate • Hyperactivité secondaire à l’obstruction • Souvent les symptômes les plus gênants • Pas de contre-indication formelle à un anticholinergique mais prudence… • Risque de rétention++ surtout si dysurique • Privilégier la séquence d’un traitement améliorant le jet puis introduction d’un anticholinergique.
  18. 18. Chirurgie • Adénomectomie – Grosses prostates – Retentions chroniques • Incision cervicoprostatique • Résection endoscopique Petites prostates hypertoniques Préservation éjaculation
  19. 19. Éjaculation rétrograde Pas d’incontinence urinaire
  20. 20. • Laser Greenlight
  21. 21. • Enucléation laser HoLEP
  22. 22. • Endoprothèses
  23. 23. HBP Signes Irritatifs Fibroscopie Signes Obstructifs Score IPSS Débitmètrie Echographie Créatininémie Forme simple Forme compliquée Insuffisance rénale Calcul vésical RPM > 100 mL Rétention à répétition Vessie de lutte Tt médical: • Extrait de plante • Alpha bloquant • I- 5alpha réductase Echec Bithérapie Echec CHIRURGIE ?
  24. 24. Cas clinique n°2 • Véronique, 55 ans, tabagique, vient vous voir pour des envies d’uriner très pressantes qu’elle ne retient pas toujours, avec parfois des fuites. Elle urine 15 fois par jour et porte des protections quotidiennes depuis 2 mois. Caractériser les symptômes
  25. 25. Symptômes de stockage • Impériosités = urgenturie. • Pollakiurie • Fuites par urgenturie • Que prescrire?
  26. 26. 4 grandes étiologies en première intention • Infection: ECBU • Calcul: ECHO • Tumeur: FIBROSCOPIE • Hyperactivité vésicale secondaire: Examen neurologique • Toujours penser neuro: SEP, SQC, CCE, …
  27. 27. Vous pensez à une vessie hyperactive idiopathique. Quel sera votre traitement ?
  28. 28. Anticholinergique: • Activité parasympatholytique • Diminution la contraction vésicale (muscle lisse) • Ditropan®, Ceris®, Vesicare®, Toviaz® • Effets secondaires: Bouche sèche, constipation , rétention • Ne pas hésiter: + sulfarlerm + suppo
  29. 29. Rééducation • Périnéosphincterienne (peu utilisée / homme) • Keat men • Urostim 2 – Stimulation tibiale posterieure (racines S2/S3) – Séances de 20 min – Location, achat possible – Achat des électrodes
  30. 30. Neuromodulation S3 Test Implantation définitive -/ hyperactivité -/ dysurie -/ Incontinence anale
  31. 31. Toxine Botulinique A • Toxine Botulinique A (Botox) – Indication / neurourologie (200U) – Indication / hyperactivité idiopathique (50-100U) (depuis mai 2014) Risque de recours aux autosondages Réinjection: délai 6-9 mois Pas d’injection dans les 3 mois - ≥ 8 mictions/j - Incontinence - Echec thérapies et rééducation
  32. 32. Cas particulier : cystite interstitielle • Tableau: – PKN et PKD avec de petits volumes – Mictions très fréquentes – Douleur vésicale prémictionnelle soulagée par la miction sans brûlure mctionnelle – ECBU neg, Vessie stable au BUD • Hydrodistension et biopsies vésicales (éliminer Cis) … pétéchies, déchirures muqueuses • Traitements: – Medical: blocage anti histaminique, Elmiron° (ATU) – Chirurgical: cystectomie (dernier recours)
  33. 33. Cas clinique n°3 • Mauricette 83 ans • Consulte pour envie pressantes avec fuites immédiates • « Les couches ca coute cher! » Que faire?
  34. 34. Incontinence de la femme âgée • Eliminer rétention sur fécalome ou prolapsus • Eliminer masse pelvienne • Le plus souvent Incompétence du sphincter – Un des symptômes typiques c’est la fuite à la marche alors que pas de fuites à la toux. – Fuites a l’orthostatisme – Fuites nocturnes – Fuites insensibles • Parfois associées à une urgenturie à l’orthostatisme : c’est une urgenturie urétrale.
  35. 35. Traitement • Mesures hygiéno-comportementale: restriction hydrique, diurétiques • Oestrogenothérapie locale+++ • Kiné • Injection intra-urétrale?
  36. 36. Ballonets Act
  37. 37. Sphincter artificiel
  38. 38. Cas clinique n° 4 Gaston 72 ans • Atteint d’une maladie de Parkinson • Traitement par modopar • Nycturie (3 à 4 levers la nuit) • PKD dysurie et gouttes retardataires. • Urgenturie • Au TR prostate de 50 grammes souple. • Que faire ?
  39. 39. Toujours éliminer le SAS • Syndrome d’apnée du sommeil : SAS maux de tête le matin , ronflement, transpiration la nuit, somnolence diurne • Toute maladie neurologique augmente le risque de SAS de 2à 3. • Attention on peut avoir des SAS sans ronflement. • Le bilan c’est Calendrier Mictionnel+ECBU+ Echographie RV + PSA • Fibro + cytologie + bilan urodynamique à la recherche d’une hyperactivité du detrusor
  40. 40. Diagnostic différentiel? Se poser la question au début des troubles • AUTRES CAUSES NEURO? : canal cervical etroit? Etc… • Parkinson : pathologie neurodégénérative du système extrapyramidal. 5-10% de la population de plus de 65 ans – 80% des syndromes extrapyramidaux . – Surtout troubles moteurs , syndrome dépressif au début, constipation – Troubles mictionnels apparaissents 3-4 ans après les troubles moteurs et plutôt sur un versant hyperactivité vésicale (Nycturie >60%, Impériosités 30-50% , Pollakiurie) • Il y a d’autres syndromes extrapyramidaux (20%) les MSA (multi system atrophy) – Shydrager, aopc ,degenerescnce strionigrique ,demznce à coprs de lewy ,dégénérescence corticobasale paralysie supranucleaire. – Qui débutent le plus souvent debute avec des troubles micitonnels. – Apparition précoce des troubles dysautonomiques : troubles urinaires puis hypotension puis troubles sexuels. – Dans ce cas là la dysurie est le symptôme le plus fréquent… par vessie acontractile
  41. 41. Traitements • SI OBSTRUCTION – L’alphabloquant est un FDR de mortalité chez le parkinsonien – Le risque d’hypotension orthostatique apparaît après 4 à 5 ans d’évolution du parkinson. Donc risque de syncope. – Toujours RECHERCHER une hypotension ORTHOSTATIQUE – Plutôt privilégier les 5ARI si grosse prostate • SI IRRITATIF – Oxybutinine : JAMAIS mauvaise tolérance sur le plan cognitif – Vesicare ou Toviaz – Mirabegron+++: mais non remboursé – Eventuellement NS3 • Si NYCHTURIE: demander au neurologue une supplémentation dopaminergique la nuit (modopar le soir). • Pas de chirurgie avant d’être certain qu’il ne va pas être incontinent (évaluation du sphincter et de la vessie par BUD) . Utiliser le test avec prothèse prostatique++ • Dans la MSA – c’est plutôt une vessie acontractile avec dysurie franche. – La chirrugie les dégrade le plus souvent avec incontinence++++ – Si vessie acontractile organiser les AutoSondagesIntermittents • TOUJOURS revenir au stade la maladie: – Si évolué étuipénien ou couches chez la femme
  42. 42. Traitements Obstruction Hyperactivité vésicale (sans autre cause) Troubles comportementaux Polyurie nocturne Traitements médicaux Traitements chirurgicaux Adénome Hypertonie col Sténose échec Signes gravité RPM, infection, Insuff renale, IPP3 Dysurie +++ échec Rééducation Urostim2 Trt med Anticholinergique Toxine Botulinique ANS3 ou Diminution boissons Eviter diurétiques le soir Rechercher et traiter: SAS si polyurie nocturne Diabète Trt médical / Minirinmelt échec polyurie
  43. 43. Groupe des Urologues de l’Est et Sud Toulousains GUEST UROlogique www.urologique.fr MERCI

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