El documento habla sobre el tratamiento del dolor en oncología. Resume los diferentes tipos de dolor oncológico (óseo, neuropático, visceral, muscular e intratable) y los fármacos utilizados para cada uno. Luego presenta tres casos de pacientes con dolor oncológico y explica los bloqueos neuroaxiales realizados en cada caso, como bloqueos epidurales, neurolisis del plexo celiaco y bloqueo del plexo hipogástrico superior. Por último, resume cuando se indican diferentes opciones de tratamiento del dolor

1. Dolor en oncología
¿Qué pinta aquí un anestesista?
Ana González Duque
Unidad de Dolor HUC

2. Dolor
Fármaco
Óseo
AINEs, CCs, Bifosfonatos, RT, vertebropla
stia
Neuropático
ADT, ISRS, Anticonv, CCs, antagonistas
NMDA, Ketamina, Capsaicina, Lidocaína
Visceral
Anticolinérgicos, CCs, Somatostatina
Muscular
Relajantes musc, baclofeno, botox
Intratable
????

3. Caso nº 1
• Paciente mujer de 37 años
• AP Ca mama materno
• Ca ductal infiltrante mama dcha
T2N0M0 2001.
• Mastectomía radical modificada
2001
• Qt adyuvante.
• Cirugía reconstructiva mama
posterior.
• 2004: dolor en columna
toracolumbar EVA 6/10, que no le
limita deambulación.
• Dolor se irradia a MII con
parestesias y aumenta con el
movimiento.

4. • Estudio óseo objetivaba: metástasis en pelvis y en
L5.
• En principio, se optó por incrementar el
tratamiento con Oxicodona/naloxona 20/10 cada
12 horas, dejando rescate con OxynormR a dosis
de 10 mgrs (Máximo 4 veces al día).
• A los seis meses de tratamiento, la dosis se había
incrementado a 40/20 cada 12 horas y consumía
la dosis de rescate completa.
• Asoció bloqueo neuroaxial:
– Epidural con tunelizado a bomba externa
– Bomba intratecal implantada (reservorio de 40 cc con
flujo de 0.5 cc/día)

5. Bloqueos
neuroaxiales

6. Bloqueo-infiltración epidural
Indicado en alivio temporal del dolor
vertebral provocado por compresión
nervio 2ª a metástasis vertebral
PCA

7. Neuromodulación

8. • Administración fármacos por vía espinal
(intratecal o epidural) para modificar la
percepción del estímulo doloroso.
• Gold estándar: morfina.
– Hidrofílico, tiempo de latencia más largo: > duración
efecto y eliminación más tardía del LCR.
– Mayor capacidad analgésica con menor dosis y menor
tendencia a tolerancia y dependencia.
– Dosis propuestas NAIVE: 2-4 mgrs epidurales, 0.1-03
intratecales.
– 300 mgrs morfina vo = 100 iv =10 ed = 1 id
– Test de respuesta donde se obtenga un alivio de un
50%.

9. Anestésicos locales
• Uso para:
– Minimizar efectos secundarios opiodes
– Disminuir la tolerancia
– Cuando la respuesta no es completa
• Limitados por:
– Secundarismo: RAO, paresias y parestesias,
interferencia en marcha o hipotensión ortastática.
• Son: bupi, ropi, levo-bupi

10. Agonistas alfa-2 adrenérgicos
• Clonidina
– Analgesia por acción sobre receptores alfa-2
adrenérgicos de médula espinal
– Efecto similar al AL
• Uso limitado a :
– dolor oncológico refractario a opiodes y/o AL
– aparición de tolerancia
– Predominancia dolor neuropático
• Efectos secundarios: sedación, hipotensión,
bradicardia.

11. Otros…
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Baclofeno: espasticidad
Ketamina
Midazolam
Neostigmina
Haloperidol
Ziconotida: en dolores refractarios.

14. Caso 2
• Paciente varón de 70 años de edad
diagnosticado hace 3 meses de
AdenoCa de páncreas con QT
paliativa.
• Presenta Eva 8, con dolor sordo,
profundo a nivel supraumbilical
irradiado a espalda, que aumenta
con ingesta, impide sueño.
• Fentanilo TD 300 mcgrs/h,
Corticoides, AINEs y paracetamol.

15. Dolor carcinoma de páncreas:
• Neuropático:
– Invasión perineural,
– Infiltración nervios peripancreáticos,
– Compresión medular
• Somático:
– Incremento presión intradultal, ulceración u distensión cápsula pancreática
– Metástasis óseas
• Visceral:
– Isquemia secundaria a trombosis vena porta o de la AMS
– Obstrucción vía biliar
– Invasión estructuras vecinas
• Es mediado por fibras aferentes simpáticas viscerales que hacen relevo en
el plexo celíaco dirigiéndose a los nervios esplácnicos entrando en la
médula espinal a nivel de los segmentos 5 a 10 toráx.

16. Neurolisis del plexo celiaco
•El plexo celiaco es el mayor de los plexos del SNS.
Situado en región infradiafragmática anterior y lateral
a aorta abdominal, a altura del tronco celiaco.
•Recibe aferencias viscerales de varios órganos
abdominales, incluyendo páncreas, tracto biliar
hepático, pelvis renal, uréter, bazo e intestino hasta la
primera parte del colon transverso.
•La inyección de neurolítico alrededor del plexo
celiaco ha sido muy usada en cáncer páncreas, pero
tb sirve para tumores GI (gástrico, esófago,
colorrectal, metástasis hepáticas, vesícula biliar y
colangiocarcinoma)

17. Técnica
• Acceso al plexo por vía posterior es la más
utilizada. Habitualmente, fluoroscopia.
• Paciente en decúbito prono con almohada.
• Línea que une las intersecciones de las 12ª
costillas con paraespinales –> L2.
• A este nivel, a 7.5 cms de línea media, 60º y
15º en dirección cefálica hasta contactar con
L1 (inmediatamente posterior a aorta (izq) y
lateral en dcho)
• Agujas de 10-15 cms de largo, con calibre 20G

20. Complicaciones
• 30% hipotensión: pérdida tono simpático y
vasodilatación esplácnica. (1ªs 12 horas)
• 60%:
diarrea
por
prevalencia
tono
parasimpático (48 horas)
• Excepcional: paraplejia por lesión directa de
médula espinal o x infarto secundario espinal
a espasmo arteria espinal. (RF – estimulación
previa permite lugar más seguro)
• Eficacia 70-90% en un tiempo de 3 meses.

21. Caso nº 3
• Paciente de 60 años
• Carcinoma epidermoide de
vejiga
• Cistectomía parcial + RT
paliativa.
• Dolor sordo, mal localizado
en zona inferior abdomen.
• Tratamiento actual: NolotilR
2 grs cada 8 horas

22. Modificaciones
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•
EVA 9/10
Tapentadol 25 mgrs cada 12 horas.
Fentanilo intranasal 50 mcgrs 1 pulso si dolor.
Seguimos con Nolotil
Programamos para bloqueo plexo hipogástrico
superior

23. Bloqueo plexo hipogástrico superior
•El plexo hipogástrico superior lleva aferencias de la vejiga, útero,
vagina, próstata, testículos, uretra ,colon descendente y recto.
•Puede aliviar el dolor pélvico
•Abordaje posterior es el más frecuente.
Complicaciones:
Inyección intravascular
Infección

24. Bloqueo ganglio impar

25. Indicado en:
• Procesos avanzados pelvis y periné
• Postcirugía resección abdomino-perineal
• Técnica de elección: proctitis postradiación.

27. ¿Cómo lo indico?

28. • Expectativa de vida <1 mes: bloqueos y
neurolisis
• Expectativa 1-6 meses: bloqueos epidurales
con bomba de perfusión externa.
• Expectativa > 6 meses: Sistemas totalmente
implantables.
• Neuroestimuladores: dolores refractarios de
tipo:
– Radicular por infiltración de plexos
– Neuritis postirradiación
– Dolor postoracotomía y resección radical de
tumores pélvicos si no eficacia anteriores.