Fisiopatologia de la hipertensión intracraneal en TCE grave en niños

1. HIPERTENSION INTRACRANEAL EN TCE EN NIÑOS DR DAVID BARRETO GARCIA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

2. “La hipertensión intracraneal es la primera causa de muerte en el paciente con trauma severo de cráneo, masas intracraneales, y pacientes con edema hemisférico uni o bilateral”

3. Historia Las primeras mediciones de la presión LCR, fueron efectuadas por medio de la punción lumbar, Quincke (1897) y se usaron como medición indirecta de la presión intracraneal.

4. Los pioneros en el desarrollo del monitoreo de la PIC fueron Guillaume y Janny (1951) y Lundberg (1960), estableciendo que la presión del LCR dentro de la cavidad intracraneal es la expresión de la PIC. La presión del LCR tiene un carácter pulsátil, con dos diferentes frecuencias, una sincrónica con las ondas de pulso arterial y otra con la respiración.

5. Producción de LCR El 70% lo produce los plexos coroideos El 30% restante es producido por el parénquima cerebral periventricular y otras fuentes.

6. Funciones del LCR Medio de soporte y amortiguador del SNC Transporte de substancias entre tejido del SNC Eliminador de substancias semejante al sistema linfático Homeostasis del medio interno del SNC

7. Definición de PIC Es la altura en cm de H20 de la columna hidrostática medida en un manómetro, que detiene la salida del LCR cuando este se pone en contacto con la atmósfera mediante una aguja colocada en el espacio subaracnoideo lumbar o mediante un catéter Intraventricular.

8. Limite normal y equivalencias La presión tisular del parénquima cerebral y es similar a la del LCR. En decúbito supino en el adulto sano es de 12 mmHg y en el niño menor de 10 mm Hg. La PIC en niños menores de 1 año es de 3 mmHg y de 5 mmHg en niños menores de 5 años y hasta un año. 1 mm Hg equivale a 13.6 mm H2O y una Kpa a 7.5 mmHg Narayan. Neuroteuma. 2003

9. Registro de la PIC Oscilaciones rápidas: entrada al SNC del flujo sanguíneo Oscilaciones lentas: corresponden a la respiración.

10. Variables que determinan a la PIC en estado de equilibrio Volumen de produccion del LCR(If) Resistencia que ofrece el sistema reabsortivo de cada individuo a la circulación y reabsorción del LCR (Rout) La presión venosa del espacio intracraneal (Pss) PIC= (If x Rout) +Pss

11. Ondas de Lundberg Comúnmente llamadas ondas Plateau por su forma Se caracterizan por incrementos sostenidos de 50 a 100 mm Hg Presentan una duración mínima de 5 y máxima de 20 minutos Representan fin de los mecanismos reguladores cerebrales y evidencian herniación inminente.

12. Ondas irregulares que pueden aparecer cada 1 a 2 minutos y tener una amplitud de hasta 50 mm Hg corresponden a disminución de la compliance. Generalmente evolucionan a ondas tipo A o Plateau

13. Aparecen cada 4 a 8 minutos y tener amplitud de hasta 20 mm Hg tienen amplia relación con la respiración y variaciones de presión sistólica.

14. Componentes intracraneanos Sangre 10% Liquido cefalorraquídeo 10% Tejido celular 80% Teoría de Monroe Kelly

15. Los postulados de Monro (1783) y de Kellie (1824) explicaban la hipertensión intracraneal como la relación entre un continente rígido y su contenido (cerebro y sangre). Posteriormente Burrow (1846) incorpora el LCR como otro componente y desde entonces se conoce como doctrina de Monro – Kellie

16. Teoría de Monroe Kelly Si hay un aumento de volumen dentro del cráneo que no logra ser compensado, aumenta la presión intracraneal.

17. Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media - Presión intracraneana

18. Fisiopatología de la hipertensión intracraneal Aumento de volumen intracraneal Disminución del volumen del LCR por desplazamiento al espacio espinal Disminución del volumen vascular Intento de disminuir el volumen cerebral Incremento de la PIC

19. Análisis de las ondas de Hipertensión intracraneal El análisis de las ondas de presión intracraneana se debe realizar a dos niveles, el de cada onda, equivalente a un latido cardíaco y de su integral en el tiempo.

20. Cada onda de PIC presenta 3 componentes: percusión (P1), dícrota (P2) y corriente (P3), Se ha postulado que corresponden a: presión sistólica, la distensibilidad o compliance cerebral y a la presión diastólica respectivamente. Wijdicks E., Diringer M., et al. Essentials of management of critically ill patients with acute neurological disorders en Critical care neurology. Continuum 1997; 3: 7-65

21. En rangos fisiológicos, la amplitud de ellas va disminuyendo de izquierda a derecha. Cuando aumenta la PIC esta onda presenta dos cambios: 1. La amplitud de toda la onda aumenta. 2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace mayor a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota)

22. COMPLIANCE CEREBRAL Complacencia se refiere a la relación que existe entre el volumen intracraneano y presión intracraneana (PIC). PIC PUNTO DE INFLEXION VOLUMEN INTRACRANEAL

23. Los aumentos progresivos de volumen disminuyen la tolerancia y acaban por eliminar la autorregulación cerebral (Jennett) Las oscilaciones de amplitud de mas de 10 mmHg nos hablan de llegada inminente al punto de inflexión. PIC PUNTO DE INFLEXION

24. Presión de perfusión cerebral Flujo cerebral es de 50 ml por 100 g por minuto Variación es de 40 – 80 ml El mínimo para que no haya muerte celular es de: 20 ml 100 g por minuto El área de penumbra requiere al menos de 18 ml por 100 g de tejido Por debajo de 18 ml hay degeneración y muerte celular

25. RELACION ENTRE PAM, PIC Y PPC PPC = PAM - PIC SI AUMENTA LA PIC Y LA PAM SE MANTIENE CONSTANTE: LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL DISMINUYE Y POR LO TANTO EL FSC

26. SI DISMINUYE LA PAM Y LA PIC SE MANTIENE CONSTANTE:

27. SI LA PAM Y LA PIC SE MANTIENEN CONSTANTES:

28. Acción del CO2 sobre la regulación cerebral FSC PCO2

29. FSC PO2 FLUJO SANGINEO CEREBRAL Y PO2

30. FSC PAM FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y PAM

31. RELACION FSC Y BARBITURICOS FSC DOSIS CRECIENTE DE TIOPENTAL

32. EDEMA CEREBRAL

33. DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL ESTADO GENERAL DEL LACTANTE HIPOREXIA VOMITO IRRITABILIDAD A COMA CONVULSIONES CRANEO Y OJOS FONTANELA PLENA DISTENSION DE VENAS DE LA PIEL DE LA CABEZA HIPOTENSION SIGNOS VITALES ALTERADOS EDEMA PULMONAR

34. NIÑO ANOREXIA Y NAUSEA VOMITO LERGIA A COMA CONVULSIONES HIPERTENSION EDEMA PULMONAR DATOS CLINICOS DEL NIÑO CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

35. Deterioro Rostro – caudal

36. Causas de hipertensión intracraneal en UTIP Traumatismo de cráneo, sus complicaciones como son edema postraumático y hemorragias intracraneanas. Edema cerebral Infecciones de sistema nervioso central Tumores intracraneanos Ruptura de aneurismas

37. Fenómeno de Kocher En un paciente con enfermedad grave neurológica presencia de hipertensión arterial sistémica sin causa aparente.

38. MONITOREO DE LA HIPERTENSION ENDOCRANIANA

39. INDICACIONES DE MONITOREO Clínicas: Trauma Craneoencefálico Grave. Trauma Craneal Moderado, que por alguna causa no neurológica es necesario sedar y ventilar. Imaginológicas: Cisternas de la base comprimidas o ausentes Desplazamiento de la línea media de más de 5 mm. Lesiones con efecto de masa (volumen ≥ 25 cc) y signos de herniación cerebral.

40. EN NIÑOS De manera ideal en trauma severo de cráneo, definido como Glasgow menor de 8 mm Hg. Trauma moderado de cráneo con ventilación mecánica por cualquier patología no neurológica. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

41. Fundamentos de la medición de la PIC Pobre estado clínico al egreso de los pacientes de TCE severo que no llevaron acabo medición de la PIC. Mejor egreso clínico de los pacientes con TCE grave que recibieron monitoreo de la PIC.

42. Requerimientos de los sistemas de medición de la PIC The Association for the Advancement of Medical Instrumentation American Nacional Standard for intracranial Pressure Monitoring Rango de presión de 0 a 100 mmHg Precisión de ±2 mmHg, en un rango de 0 a 20 mmHg Máximo error de 10% en rango de 20 a 100 mmHg.

43. Tipos de sensores para medir PIC

44. Sensor intraventricular. Es una medida de presión estándar para la PIC Es considerado el “gold standard” en las mediciones de la PIC y se puede drenar LCR en un evento de hipertensión intracraneal. Presenta potenciales riesgos de desplazamiento del catéter, infección, hemorragia y obstrucción.

45. La infección es la complicación más frecuente El riesgo de ventriculitis-meningitis es de 0-22%, con una tasa promedio de 10% La preocupación fundamental es la detección precoz.

46. Sin embargo, en la literatura no existe una claridad para la definición de infección del LCR y se sugiere tomar muestra de LCR diariamente y cultivar 3 veces por semana, dando importancia al aumento en la celularidad.

47. Sensor subdural Es menos confiable que el catéter ventricular y que los sistemas intraparenquimatosos Su instalación es fácil, al igual que la calibración, se conecta a monitores multimodales sí requiere de un pabellón para su instalación, lo que aumenta su bajo costo de base y pierde precisión con los días, en mayor porcentaje que otros sistemas.

48. Los monitoreos intraparenquimatosos, se refiere básicamente a equipos como: Fibra óptica de Camino El microsensor de Codman Catéter de Spiegelberg y cada uno de ellos tiene principios propios en su funcionamiento.

49. Fibra óptica camino Puede colocarse intraperenquimatoso, ventricular y subdural Nos da con mejor presición la PIC, y temperatura cerebral su coste es alto. No requiere de campo quirúrgico para su colocación.

53. Microsensor Codman Puede ser adaptado a cualquier monitor de presión invasiva. Puede colocarse en diferentes camaras. Alto costo y ya no se puede calibrar.

56. El monitor de Spiegelberg Difiere de los anteriores en que tiene su transductor de presión en el monitor y el catéter tiene en su punta un balón que se llena de aire y el sistema asegura que la presión de aire al interior del reservorio es equivalente a la presión a su alrededor, sea intraparenquimatosa, subdural o intraventricular. Es el único de los sistemas actuales de monitoreo de PIC que tiene la capacidad de autocalibrarse cada 1 hora, lo que aseguraría una mayor estabilidad en la información de la PIC.

60. MANEJO DE LA HIC

61. OBJETIVOS Mantener la PIC menor de 20 mmHg. < 15 mmHg en niños y adolescentes < 10 mmHg en recién nacidos y lactantes Obtener una presión de perfusión cerebral > 30 mmHg en niños pretérmino > 40 mmHg en neonatos > 50 mmHg en lactantes > 60 mmHg niños y adolescentes

62. MEDIDAS MEDICAS ELEVACION DE CABEZA A 15 - 30 GRADOS MANTENER CABEZA EN POSICION NEUTRA MINIMO ESTIMULO

63. Hemodinámica Euvolemia Líquidos que nos mantengan estabilidad hemodinámica Isosmolaridad Control de la temperatura

67. Solución salina hipertónica Iniciar con bolo de solución salina al 3% de 5-10 ml/kg/dosis 3% Continuar con 0.1- 1.2 ml/kg/hr No rebasar 180 mEq/L de sodio en plasma Mantener PIC < 20 mmHg. No rebasara osmolaridad en 360 mOsm/L