Descripción del conducto arterioso persistente y su tratamiento.

1. Persistencia del Conducto Arterioso Dr. David Enrique Barreto García Intensivista Pediatra CMN La Raza IMSS

2. Antecedentes históricos 1564 Julio Cesare Aranzio Descripciones de Galeno del CA 1587 Leonardo Botallo Redescubrió el CA (“ductus Botalli”) 1757 Reinmann Describió la persistencia del CA 1800’s Carl von Rokitansky Publicó las descripciones anatómicas The AJC. Vol 94. Nov, 2004.

3. 1900 G. A. Gibson Describió las características del soplo (soplo de Gibson) 1907 John Munro Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el cadáver de un niño. 1938 Robert E. Gross Ligadura de PCA en femenino de 7 años. 1967 Porstmann et al. Cierre PCA por cateterismo Antecedentes históricos The AJC. Vol 94. Nov, 2004.

4. ¿Qué es el conducto arterioso? Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo

5. ¿Qué es el conducto arterioso?

6. ¿Qué es el conducto arterioso? Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente

7. Conducto arteriosoCirculación fetal

8. Conducto arteriosoCirculación fetal

9. Conducto arterioso Dos etapas del cierre del CA: El cierre funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracción Posteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.

10. Conducto arterioso Factores que mantienen la permeabilidad del CA Exposición a bajas concentraciones de O2 Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2) Producción local de óxido nítrico Adenosina circulante inmadurez

11. Conducto arterioso Factores que favorecen el cierre del CA Oxígeno Endotelina- 1 Norepinefrina, acetilcolina y bradiquinina

12. Falla en el cierre después del nacimiento Persistencia del conducto arterioso

13. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos a término Recién nacidos pretérmino

14. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Incidencia: 1/2000 RN vivos (10% CC) Cardiopatía constante en la Rubéola Cardiopatía frecuente en el Sx. De Down Mayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1

15. Recién nacidos de término Fisiopatología Su comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicas La repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conducto Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones) Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda Persistencia del conducto arterioso

16. Recién nacidos de término Fisiopatología Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar) Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho Hipertrofia y dilatación de cavidades derechas Dilatación del tronco de la pulmonar Dilatación del anillo pulmonar con insuficiencia valvular (soplo Graham Steell) Incremento de la presión incluso mayor a la sistémica Inversión del flujo (sx Eisenmenger) Persistencia del conducto arterioso

17. Conducto arteriosoCirculación fetal

18. Recién nacidos de término Cuadro clínico Manifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vida Diaforesis importante durante la lactancia En edad escolar son delgadas, no cianóticas, activas Antecedentes de infecciones respiratorias de repetición Persistencia del conducto arterioso

19. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Cuadro clínico Palpación: Pulsos amplios Hiperactividad precordial Frémito paraesternal izquierdo Hepatomegalia de grado variable

20. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Cuadro clínico Auscultación 2º EIC LPEI Generalmente los ruidos son rítmicos Reforzamiento del segundo ruido (2P) En el RN y lactante hay soplo sistólico con refuerzo telesistólico

21. Recién nacidos de término Cuadro clínico Auscultación Soplo continuo al bajar las resistencias vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólico Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor) Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólico Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell) Persistencia del conducto arterioso

22. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Electrocardiograma Los datos varían de la repercusión hemodinámica ECG normal Eje QRS entre 0 y 60° Signos de crecimiento de cavidades izquierdas S profunda en V1 R o QR en V5 y V6 P ancha en D1 o mas-menos en V1 T altas en precordiales izquierdas En aumento de la presión pulmonar Signos de crecimiento biventricular

23. Persistencia del conducto arterioso

24. Recién nacidos de término Radiografía de tórax Puede pasar como normal Crecimiento del perfil izquierdo Con ápex hacia abajo Aumento del flujo pulmonar Si hay hipertensión pulmonar severa incrementa la silueta de VD Persistencia del conducto arterioso

25. Persistencia del conducto arterioso

26. Persistencia del conducto arterioso

27. Persistencia del conducto arterioso

28. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Ecocardiografía Examen más importante para precisar el diagnóstico Permite evaluar las características: morfológicas (posición, longitud, diámetro) Fisiológicas (características del corto circuito y presiones pulmonares)

29. Persistencia del conducto arterioso

30. Persistencia del conducto arterioso

31. Recién nacidos de término Cateterismo cardiaco NO se requiere Para evaluar las resistencias vasculares pulmonares Persistencia del conducto arterioso

32. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos de término Historia natural No se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente” Evolución variable Asintomáticos Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo, enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico. Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)

33. Persistencia del conducto arterioso

34. Recién nacidos de término Conducta del médico Todo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerrado Cirugía Cateterismo intervencionista Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámica Persistencia del conducto arterioso

35. Recién nacidos de término Tratamiento quirúrgico Ligadura Sección Perfusión Toracoscopía Persistencia del conducto arterioso

36. Ligadura Persistencia del conducto arterioso

37. Sección y sutura Persistencia del conducto arterioso

38. Toracoscopía Persistencia del conducto arterioso

39. Cateterismo intervencionista Persistencia del conducto arterioso coil Nitt oclud Amplatzer

40. Persistencia del conducto arterioso

41. Persistencia del conducto arterioso

42. Persistencia del conducto arterioso

43. Persistencia del conducto arterioso Nitt oclud

44. Persistencia del conducto arterioso

45. Persistencia del conducto arterioso

46. Recién nacidos pretérmino Incidencia Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH Mayor incidencia por la inmadurez estructural del conducto Mas frecuente entre mas sea la prematurez 32% en edad gestacional de 36 semanas 77% entre las semanas 28 y 30 80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g) Ventilación mecánica Persistencia del conducto arterioso

47. Recién nacidos pretérmino Patología Conductos bastante dilatados Respuesta inadecuada a los estímulos que favorecen su cierre Inmadurez de las arteriolas pulmonares que favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derecha Inmadurez miocárdica Reserva cardiaca disminuida Persistencia del conducto arterioso

48. Recién nacidos pretérmino Patología El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronaria Insuficiencia cardiaca severa Irrigación periférica insuficiente (riñón y vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECN Persistencia del conducto arterioso

49. Recién nacidos pretérmino Cuadro clínico Depende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonares Deterioro del estado general Polipnea Pulsos saltones Hiperactividad cardiaca Hepatomegalia congestiva Soplo sistólico en tercio superior del BPI Persistencia del conducto arterioso

50. Recién nacidos pretérmino Cuadro clínico Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnóstico Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivo Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador Persistencia del conducto arterioso

51. Persistencia del conducto arterioso Recién nacidos pretérmino Cuadro clínico Factores que propician la apertura del conducto arterioso Anemia Sobrecarga de líquidos hipoxia

52. Recién nacidos pretérmino ECG Normal Trastornos inespecíficos Rx de tórax Normal desde el punto de vista cardiovascular ECOTT Confirma el diagnóstico clínico Persistencia del conducto arterioso

53. Persistencia del conducto arterioso

54. Recién nacidos pretérmino Conducta del médico Manejo médico controvertido Corregir problemas que precipitan la apertura Mantener hematócrito arriba del 40% Evitar la hipoxia Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d) Valorar la función renal Persistencia del conducto arterioso

55. Recién nacidos pretérmino Conducta del médico La indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g ) Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámica Persistencia del conducto arterioso

56. Esquema de indometacina por peso Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c 12 h x 3 dosis De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c 8 h x 3 dosis De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c 8 h x 3 dosis Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h x 3 dosis Persistencia del conducto arterioso

57. Esquema de indometacina por edad Menores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg, dosis según peso 8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis según peso Mayores de 15 días: 0.25 mg/kg Posterior a la primera dosis incrementar líquidos a 100-110 ml/kg o administrar furosemide Persistencia del conducto arterioso

58. Contraindicaciones: Sepsis Hemorragia Enterocolitis Alteración de la función renal (Cr >1.5) Persistencia del conducto arterioso

59. Riesgo de apertura con uso de indometacina hasta 33 % en menores de 1,000 g. Persistencia del conducto arterioso J. Ped. 1995. 127(3) 466-471.

60. Ibuprofeno (10 mg/kg) Cierre de conducto hasta en 70% de los casos en el día 3 de vida Menor riesgo de oliguria Eng J Med 2000; 343: 674-81